[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

29.4.15

Leña al fuego, donde el fuego está en un polvorín (Baltimore)

John Crawford, Michael Brown, Eric Garner, Tamir Rice y Freddie Gray.
En común tienen haber sido asesinados por la policía en 2014-2015 en Estados Unidos. En común tienen que si creemos vivir en una sociedad “sin color” y omitimos detalles en las noticias pueden parecer incidentes aislados de brutalidad policial. Y aquí está el problema, la brutalidad policial es “solo” un síntoma de dos cosas: (1) algo anda mal en las fuerzas opresoras del estado cuando pueden matar impunemente con pocas consecuencias; (2) un problema mayor de desigualdad estructural, donde una buena parte de la sociedad es sistemáticamente (mas) oprimida.

¿De dónde proviene esa desigualdad estructural? Este articulo da algunas ideas. Desde las esclavitud, pasando por los anos de “Jim Crow” (leyes discriminatorias explicitas), los anos de “Separate but Equal” (leyes que daban derechos similares pero forzaban a la segregación, haciendo que los derechos no fueran precisamente similares), hasta la época actual delas encarcelaciones masivas. No hay esclavitud, pero las condenas por posesión de crack son ordenes de magnitud mayores a las condenas por posesión de cocaína (adivinemos donde se centra el consumo de crack); no hay leyes discriminatorias explicitas pero un afroamericano puede esperar ser cacheado con mucha mayor probabilidad que un blanco (véase las prácticas de ‘Stop and Frisk’, parar y cachear, en Nueva York); no hay segregación legal pero en la practica la segregación es enorme.

Las agencias de crédito, constructores, ayuntamientos, compañías de abastecimiento de agua y electricidad, todas se aliaron en redes de segregación a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, marcando que partes de la ciudad iban para blancos, que partes se dejaban para negros. Por si esto no hubiera sido suficiente, lo que Jane Jacobs denomino la muerte de la gran ciudad americana, derivada de las políticas de urbanismo en los años 50, donde cada soldado de vuelta de la segunda guerra mundial tenia opciones de crédito prácticamente gratis para comprar una casa en el Suburbio (extrarradio de las ciudades) desde donde conducir su coche producido en Detroit. Por supuesto, estas políticas mantuvieron el espíritu de prácticas previas y solo se dieron en la práctica a soldados blancos, o si se daban a soldados negros era única y exclusivamente para su uso en zonas no-blancas. Esto creo el fenómeno conocido como la ‘huida blanca’ (White flight), o el abandono de las ciudades por la emergente ‘clase media’ blanca que obtenía los mejores trabajos en la creciente industria manufacturera. Mientras tanto, los centros de las ciudades se quedaban desabastecidos. Los flujos migratorios escapando del sur (un Apartheid virtual, o más bien completamente real) en busca de trabajos manufactureros del norte aumentaron la población afroamericana en las ciudades industriales (Baltimore, Cleveland, Detroit, etc.) , donde solo se les permitía instalarse en los centros de las ciudades (las denominadas ‘Inner Cities’).

En un país donde la principal fuente de ingresos de los ayuntamientos está en el impuesto de propiedad, las zonas que decaen generan pocos impuestos y por lo tanto poco interés. En un país donde las escuelas públicas son pagadas por los ayuntamientos, esa falta de ingresos lleva a que el sistema educativo público en los barrios desfavorecidos sea como mínimo nefasto. Añadido a una política de extracción de los mejores niños a “magnet schools”, lleva a que todo niño que destaca se vea extraído de su escuela, con la consecuente pérdida para todo el mundo (os suena? Bachillerato de excelencia?).

Por si todo esto no fuera suficiente, los años 70 fueron testigos del inicio de la “Guerra sobre las Drogas”, una política estricta de control policial sobre las drogas. Aumento de la presencia policial en barrios, aumento de las penas por tráfico de drogas y, más importante, establecimiento de penas mínimas por posesión de drogas. Es decir, varios años de cárcel por cualquier posesión de cualquier droga. Ahora bien, como decía antes, la pena es muy diferente si lo que llevas encima es cocaína, o si lo que llevas encima es crack o heroína. Además, la facilidad con la que la policía efectúa cacheos es diferente según el color de tu piel. Esto ha llevado a una “epidemia de encarcelaciones”, “encarcelaciones masivas”, etc. Es decir, una situación en la que un tercio de todos los jóvenes (18-30 años) afroamericanos en Baltimore están en prisión o en la condicional. Ni que decir que la situación en otros estados tiene todavía toques más perversos, con el establecimiento de cárceles privadas (buen resumen acá).

En un país donde el ser un convicto te elimina tus derechos de voto, tus derechos de acceso a ayudas sociales, a vivienda pública, donde en muchos estados uno está obligado a decir si ha estado en prisión previamente, etc., estas situaciones se vuelven no triviales. Cuando 1/3 de los jóvenes Afroamericanos de Baltimore están excluidos totalmente de cualquier oportunidad, la brutalidad policial es solo un síntoma más del problema.

Os dejo con un mapa muy sencillo. Esperanza de vida por barrio en Baltimore. La estrellita marca el lugar donde más concentraciones ha habido, al lado del barrio donde vivía Freddie Gray. Los números son las esperanzas de vida media en cada barrio. Sabemos que Madrid tiene diferencias de hasta 4 años en esperanza de vida entre el barrio más longevo (Salamanca) y el menos (Villa de Vallecas). Sabemos que en Londres, cuando uno va en la línea de metro Jubilee, se pierde 1 ano de esperanza de vida por parada entre Westmister y Canning Town, en total 5 años y medio. En Baltimore, los 5 kilómetros que separan Roland Park de Upton-Druid Heights suponen 20 años de esperanza de vida de diferencia. Estados Unidos tenía 20 años de esperanza de vida menos que ahora en 1938.

(Nota: en unos días intentare producir unos mapas mas exhaustivos de la evolucion de las desigualdades estructurales con el tiempo)


Los primeros pasos de la lxs médicxs con la industria farmacéutica: consejos de quienes ya dieron esos pasos

by pkuczy 

Durante la carrera de medicina te pasaste rotaciones enteras esquivando a los representantes de la industria farmacéutica, intentaste pillar por banda todo lo que te llegaba sobre formación médica independiente, leíste nuestras entradas sobre las relaciones entre lxs médicxs y la industria farmacéutica e incluso compartiste con algunxs colegas de facultad algunos párrafos como estos:

Desde un primer momento dije a los representantes de la industria que no les iba a recibir, les explique mis motivos y lo cierto es que desde el primer mes disminuyeron notablemente los intentos por mostrarme su publici... información. De esta negativa al contacto he hecho mi bandera que he tenido la oportunidad de exponer y debatir allá por donde he ido (centro de salud, hospital, centros de especialidades...).

Este camino en busca de la independencia como principio rector de mi formación me habrá llevado, seguramente, a perderme comidas en restaurantes de postín (también llamadas "simposio de actualización de noséqué) y semanas en la play...en congresos científicos que, siendo sinceros, no me interesaban lo más mínimo. A cambio, es este camino el que me ha llevado a millones de fuente de formación e información que no dependen de tener que sonreír a nadie.

Hiciste el MIR, elegiste una plaza y, cuando te tocaba enfrentarte al comienzo de una especialidad y al ejercicio de la medicina como médicx, no solo como estudiante, te diste cuenta de que "uy, sí, todo esto muy bien, pero... ¿de verdad voy a tener la capacidad para formarme sin mantener relaciones de compadreo con la industria farmacéutica?"... hoy desempolvamos nuestra microvocación de servicio público para explicitar en 10 puntos algunos aspectos que pueden serte de ayuda a la hora de cómo encarar en el día a día tus relaciones con la industria ahora que has dejado de ser "el pardillo del estudiante" para pasar a ser "el residente pardillo" (no creas que la evolución ha dado para mucho más):

1. Sí, se puede. Nuestro colega Miguel (@mldelpueyo) preparó y publicó una maravillosa sesión (enlace aquí) donde recopila un montón de fuentes de información independientes. Ojéalas, hojéalas y hazte tu entorno personal de aprendizaje... picotea y comparte.

2. Siempre es más sencillo construir una postura desde el principio que romper unas relaciones diseñadas para hacerte cada vez más dependiente. Siempre hemos creído que lxs compañerxs que tras años de relación con la industria farmacéutica se planteaban romper esos lazos y labrarse una formación y práctica clínica independientes merecían muchísima más admiración que la que merecíamos lxs que desde un inicio tomamos ciertas posturas. No se trata de ir contándole al primero que conozcas que tú has decidido tal o cual, pero es mucho más sencillo si desde el principio vas construyendo una manera normal de interaccionar con este tema que se salga de estridencias y contradicciones que te puedan hacer sentir incómodx.

3. Determinadas estrategias para explicar por qué haces lo que haces acaban resultando contraproducentes. Si dejas de relacionarte con la industria o autofinanciarte porque crees que es lo mejor o porque crees que es lo mejor para tus pacientes, no tiene sentido que lo hagas desde el desdén a tus compañeros o desde hacer identidad de esas diferencias. En vez de demostrar que existen formas distintas de formarse más allá del discurso hegemónico y crear un espacio de cuestionamiento de lo establecido, contribuyes a crear una espiral de competitividad que no será corrupta, pero es igual de tóxica.

4.  El vegetariano que se comió un filete. En el libro "Eating animals" el autor comentaba que él era vegetariano pero a veces comía algo de carne o pescado, de la misma manera que tenía amigxs que eran generosxs pero a veces cometían actos egoístas... no hay característica del ser humano -por lo general- que tenga porqué mantenerse perpetuamente. Aplicado a nuestro entorno, uno tiene que saber dónde está, cuál es su lugar en su lugar de trabajo y cuáles son sus principios y valores; a partir de ahí, la postura que uno tome acerca de no mantener relaciones comerciales con la industria farmacéutica no tiene porqué verse afectada por el hecho de acudir un día a una charla-eventoculinario organizado por una farmacéutica o empresa de dispositivos sanitarios. No te fustigues y sé crítico contigo mismo pero sin que la crítica sea una losa en el pecho.

5. Prepara tu argumentario. Si vas a empezar una rotación y cuando viene un representante tú no te muestras entusiasmado por ir a escuchar sus bolis y recibir sus anuncios lxs médicxs adjuntxs con lxs que estés puede que te pregunten del porqué de tu actitud. La mejor forma de aclarar la postura de unx mismo sobre un tema es preguntarse cómo se lo explicaría a lxs demás... Este texto que escribimos en APXII puede ayudarte a encontrar algunos argumentos más o menos esquematizados, pero probablemente seas tú quien deba organizarse su cabeza para poder explicarle a la gente por qué haces algo que se sale un poco de la tónica general de lo que hacen tus compañerxs.

6. Te preguntarás (y, sobre todo, te preguntarán) mil veces cómo vas a formarte si no te pagan noséqué congreso de la Sociedad Española de XXXXXlogía. Si lo que te preocupa es la formación, tranquilx, los congresos, generalmente,  solo son nichos de socialización, y eso se puede conseguir infinitamente mejor en cualquier lugar que no cueste 500€ cada inscripción; si lo que te preocupa es que no vayas a conseguir puntos para la bolsa de trabajo, puedes estar aún más tranquilx: las bolsas de trabajo cada vez sirven para menos y, sobre todo, puedes conseguir esos puntos con actividades formativas que sean mucho más provechosas -tres congresos de esos son el importe de algún máster o experto-. Algún pero a esto podríamos encontrar en alguna especialidad quirúrgica, donde algunas empresas farmacéuticas monopolizan las plazas de algunos cursos; afortunadamente cada vez son más las Comunidades Autónomas y Sociedades Científicas que van organizando cursos de este tipo. Como aquí no vamos a darle a nadie soluciones mágicas, no vamos a ir más allá, solo decir que las respuestas del tipo "no me queda más opción" no suelen ser la correcta y esconden pensamientos autocomplacientes que son tan legítimos como falaces.

7. Las exigencias de ir a contracorriente. Las posturas contrarias al establecimiento de relaciones comerciales entre la industria farmacéutica y lxs profesionales sanitarios (aún) no son la tónica habitual. Cuando estas posturas se toman siendo médicx residente, en muchas ocasiones se pone en duda el interés profesional (igual que el mítico "si no te quedas después de la guardia es que no tienes interés por aprender") o la capacidad de aprendizaje... probablemente por eso mismo el nivel de exigencia profesional sea mayor. No solo tendrás que demostrar que puedes rendir lo mismo que cualquier otrx residente, sino que, además, tendrás de probar que no incurres en fallos que otros pueden permitirse porque siempre podrán ser achacados a que "claro, como vas de independiente".

8. Los argumentos del tipo "pues en mi época la industria sí que...." o "si a mí con tu edad se me hubiera ocurrido actuar como tú" podéis decir que se los metan en el mismo lugar donde fueron engendrados (sí, la basura).

9. Por donde tú has pasado ya lo ha hecho mucha otra gente antes. La gente de farmacriticxs o nogracias no son más que dos ejemplos de que en todo momento se construye sobre un terreno ya abonado. No tengas miedo a decir qué piensas, pero piensa lo que vas a decir (y cómo, por favor, piensa cómo, que la inmediatez de las comunicaciones actuales parece que en ocasiones elimina cierta reflexión al respecto de las formas). Tener ideas propias (incluso si esas ideas son una defensa a ultranza del statu quo de relaciones con la industria) ayuda a forjar una independencia que puede tener su expresión en otros aspectos de tu actividad profesional.

y 10. Los principios no suelen ser una guía práctica, pero ayudan a recordar cuáles son las directrices del camino...


25.4.15

Ignorancia de ojos verdes


De lo que nunca nos dijeron y es todo cuanto debían decir.



Mi hijo también ha entrado en Medicina.
                                                                Doctor, ¿Qué me ocurre?

Muchos quisieran estar en su lugar.
                                                       No lo sé.

Estudiáis cómo curar.
                                  ¿Me curaré?

Los pacientes confiarán sus vidas en vosotros.
                                                                        No lo sé.

Elegirá una especialidad.
                                     Sabe, yo no elegí esta enfermedad.

Me gusta Cirugía Endotelial del Saco Espermático.
                                                                Si me opero ¿mejoraré?

Podrás saberlo todo sobre el semen.
                                                       Lo siento, no podemos saberlo.

Siempre tendrá respuestas.
                                        No se si merece la pena vivir así...

Y se vive muy bien, eso es calidad.
                                                      ¿volveré a hablar?

La privada siempre es una salida, ¿verdad?

                                                                  
                                                                         -Me temo que no. Algo más sobre... la enfermedad?

Puedo preguntarle... ¿Qué ha aprendido durante tantos años?
- No lo sé.

Doctor tengo miedo...¿veré a mi hijo acabar la carrera?
- No lo sé. Realmente no sabemos como de rápido...

Estaré sólo? Y el dolor?
- Sólo no. Tenemos remedios para el dolor, aunque sufrirá.

¿Ahora sí sabe?
- Sí.

Me gustaría que mi hijo fuera buen médico, como usted. ¿Su especialidad?

   - ¿No lo vio en la puerta? Me dedico a asumir mi ignorancia y a compartirla. Entre tanto, acompaño. No se lo recomiendo para su hijo. Hay países donde la especialidad no está reconocida y no tiene privada.

23.4.15

Psicosis en la adolescencia, otras historias de terror y cinco minutos sagrados

Y es que es francamente complicado.

Si hace unas semanas tocaba exprimir hasta la náusea qué rasgos “excesivamente normales”(sic) del piloto podían haberle llevado a estrellar el avión, esta es la semana monográfica del linchamiento al adolescente psicótico medio. Porque, total, pararse a pensar que si una psicosis puede ser devastadora en un momento avanzado de la vida, su versión infantil/adolescente resulta extraordinariamente dolorosa no vende tantos titulares ni genera tantos comentarios de bar, así que “prudencia periodística” parece el nombre en latín de un pájaro extinto.

Haciendo un esfuerzo owenjonesiano de superación del odio al cuñarcado periodístico y de a pie, hemos de decir que aunque los comentarios desafortunados de expertos exprés sean lo que primero crispa, también somos conscientes de que infinitamente más graves son los problemas estructurales que se destapan. Léase encontrarnos con un programa de detección de la violencia propuesto de la noche a la mañana a golpe de titular, por un grupo político que está a cuatro semanas de unas elecciones.

Antes de seguir no me queda otra que recordar las premisas básicas para poder hablar de cualquier concepto relacionado con salud mental:

Ley nº 1: que la imagen de la locura que tiene la población general sigue secuestrada por la ficción y aún no está generalizado el entender que una persona con síntomas psicóticos es alguien repleto de angustia, extremadamente vulnerable y que lo que precisa es cuidado

Ley nº 2: que la premisa anterior parece muy sencilla, PERO también hay que entender que los cuidados a cualquier población extremadamente vulnerable (en este caso psicótica) muchas veces se hacen de una forma tan invasiva y tiránica que en vez de cuidados resultan agresiones (tanto por parte del sistema sanitario, como del judicial, como de las propias familias).

Ley nº 3: que conceptos como “psicosis” o “trastorno mental grave” no son comparables a conceptos como “apendicitis” o “glaucoma”, porque están muchísimo más entremezclados con aquello que es Irrepetible de un individuo a otro, la subjetividad, y tienen una implicación hondísima, tanto en el origen como en la biografía posterior, que las patologías del cuerpo no tienen (sin por ello negar la trascendencia de las enfermedades físicas en la vida de uno, que ya hemos dicho que queremos huir del simplismo).

Ley nº 4: que cuando se trabaja sin tiempo (valgan como ejemplo las consultas de psiquiatría infantil en las compañías de seguros, que duran diez minutos (en la seguridad social (a su vez innegablemente saturada) duran una hora) en las que se supone que hay que poder historiar, explorar (explorar en psiquiatría implica una entrevista semiestructurada que no es precisamente corta), diagnosticar, intervenir y si procede, poner tratamiento) todo ese proceso queda reducido a un diagnóstico exprés y una respuesta farmacológica. Cómo voy a enterarme en diez minutos de la historia traumática de juanito; mejor me fijo en si cumple criterios de esquizofrenia y le casco un neuroléptico.

Ley nº 5: en la cultura del disease mongering y de la MacDonaldización del sufrimiento hay una tendencia poblacional hacia el autodiagnóstico de enfermedad mental para explicar situaciones dolorosas y extremadamente injustas, pero que no tienen que ver con la cordura-o-no del que sufre sino con la injusticia del sistema. Y que lo primero que sale del profesional ante alguien que por una insatisfacción con su situación vital  pretende un seguimiento exhaustivo en el circuito público de salud mental (incluso verbalizando que lo merece más que alguien con una enfermedad mental grave) es cabrearse (de un modo análogo al “la gente viene a urgencias por cualquier chorrada, verás como se les quita la tontería si les ponen un copago”, ejemplo clásico de razonamiento ramplón y Clasista); pero hay que hacer el esfuerzo de entender que es el sistema el que empuja esos “códigos Z” a la consulta y no ellos mismos.

Ley nº 6: Y esto, que no pasaría de lo anecdótico, o incluso de buen método para cribar profesionales-que-miran-más-allá-de-sus-narices, facilita extraordinariamente el trabajo a una Industria cuya prosperidad depende de crear enfermedades y venderte la salud como producto de consumo, pasando por encima de lo que sea preciso. Es decir, que si en salud mental dejas lugar a la creación de un sobrediagnóstico HABRÁ SOBREDIAGNÓSTICO.

Si a eso añadimos el estigma que genera un “falso positivo” en un diagnóstico psicótico; la idea de que a golpe de gesto grandilocuente-compra-votos se vaya a poner el sello de PREPSICÓTICO a un montón de adolescentes vulnerables da TERROR.

(aprovechamos para agradecer a los lectores que hayan llegado hasta aquí, ya hemos avisado de que el tema era complejo)

Da terror porque si trabajas con adolescentes estás harto de rechinar los dientes porque los profesores estén vivísimos para notificar suspensos pero no se den cuenta de que tienen a alguien al borde de la desesperación delante de sus narices. Dejar a los adolescentes psicóticos a su suerte es terrible, pero asumir que todo adolescente con comportamiento anómalo tienen que ir a la cola de recibir neuroléptico (y ya hemos advertido de que en condiciones precarias, es Fácil caer en esa dinámica: ley nº6) es criminal.

Pero esto también es simplista. Es fácil caer en responsabilizar al profesorado del abandono humano de los alumnos. Pensar que en este mundo neoliberal que nos rodea lo único que les importa es producir futuros trabajadores y por eso Educación funciona así.

Pero luego uno puede pararse a pensar que si la respuesta del análisis es tan plana es que otra vez el análisis lo está haciendo un cuñado, y uno puede tener en cuenta cosas como que en los institutos tienen 45 minutos al trimestre para hacer la evaluación de 30 alumnos; y ese es el tiempo oficialmente destinado a detectar problemas en el niño/adolescente e invocar a los equipos de orientación psicopedagógica, que son los que tienen posibilidad de intervenir. Que hasta hace unos años esa cutrez de tiempo se compensaba con coordinaciones espontáneas entre clase y clase, donde fluía la información de forma más ágil. Hasta que por un vacío legal se suprimieron los cinco minutos de diferencia entre ambas clases y toda la práctica docente se rigidificó con un solo objetivo: aumentar las horas lectivas, a costa de lo que fuera. Que a día de hoy se depende del celo profesional de cada orientador y de las filigranas que puedan hacer los profesores para hacer algo tan extravagante como coincidir físicamente para poder pensar juntos qué le puede pasar a Gutierrez, la de 2º D, que lleva unas semanas callada y ojerosa. Y esos cinco minutos que no verás en los titulares de periódicos ni en las conversaciones de bar, salvo quizá para decir lo vagos que son los profesores, eran lo que permitía al de lengua comentar con la de matemáticas lo de Gutiérrez y constatar que no habían sido imaginaciones suyas; y hablar con el de educación física y pensar entre todos que a lo mejor Gutiérrez está rara porque le pasa algo. Sea un principio de cuadro psicótico, sea que su familia está al borde del deshaucio, sea que ha entendido de golpe que lo que hacía su tío Julián cuando iba a verla a su habitación por la noche no estaba bien, o sea que en su habitación se ha estrellado un meteorito. Cinco minutos de mierda, que no generan opinión pública, pero lubricaban al sistema y lo hacían funcionar. 

Y es que ese es el problema. Si en Educación no tienen tiempo de hacer cosas de humanos (léase, ver a la persona que tienen delante y hablar con ella, tenga la edad que tenga), Educación se convierte en una máquina Fordiana de tragar carne y escupir títulos en la que los que traen buenas cartas (sociales, familiares, afectivas, azarosas) pasan y salen convertidos en carne apta para la maquinaria laboral, y los que no las tienen se quedan tirados en la cuneta. En todas las instituciones vinculadas de alguna forma al cuidado existen fenómenos equivalentes a esos “cinco minutos”, que la mayoría de los trabajadores utilizan para que el sistema no colapse. Y existen golpes en mesas de despachos que destrozan todo ese trabajo sin ni tan siquiera medir las consecuencias. Los mismos que dan esos golpes que desbaratan la institución aparecen en portada con soluciones mágicas.

Y en cada periódico (con honrosas excepciones), en cada bar, en cada cháchara, se intoxicará acerca de un caso concreto y de miles de casos diferentes a ese que tienen la mala fortuna de compartir etiqueta, se alabarán las medidas electoralistas, se dirá “ya iba siendo hora de que alguien hiciera algo con esto” ignorando las redes que ya existen y que si no pueden funcionar es principalmente por las trabas que se les ponen; y cundirá la estupidez y reinará el simplismo sobre el fin de los tiempos. Salvo para quienes quieran de verdad intentar entender el tema y vean que, en efecto, es complejo y extremadamente delicado.

Se puede concluir que si la psicosis infantojuvenil y sus implicaciones humanas se te escapan, al menos haz algo que ya sabes: huir del simplismo.


Al final no he escrito sobre la psicosis en la adolescencia sino un post acerca de por qué hay que ver The Wire. Ya lo siento, oigan.


22.4.15

Delinquiendo contra la salud pública




A finales de 2013, según datos del Instituto Nacional de Estadística, España tenía 52 738 personas reclusas en las cárceles del estado. 12 350 (casi un 25% del total) lo estaban por delitos contra la salud pública. 

Fuente: Artículo de lamarea.com, escrito por Antonio Maestre.



Delitos contra la salud pública... el nombre llama la atención y nos llama la atención que haya tantísima gente atentando contra la salud de la población (así, en general)... si miramos a qué tipo de delitos se refiere podemos ver que se trata de los relacionados con protección de la salud en el ámbito de la alimentación y en temas relacionados con las drogas ilegales.

Esta visión de la "salud pública" de los delitos contra la salud pública se aleja mucho del concepto de salud pública del que siempre hablamos en este blog... nunca hemos terminado de entender por qué  bajar salarios, abaratar el despido, reducir las becas de estudios, permitir desahucios o cortes de suministros básicos, disminuir la cobertura sanitaria, aumentar los copagos, quitar fondos del mantenimiento de parques y jardines o de la red de protección a mujeres víctimas de violencia de género... no eran considerados delitos contra la salud pública...

Diversos estudios han relacionado el desempleo con un aumento de la mortalidad general (OR 1.63 a 10 años -Roelf DJ-, OR 2.13 a 5 años -Morris JK-) y cardiovascular (OR 1.82 -Stuckler D-). La temporalidad laboral se ha asociado con un riesgo de tener una salud percibida mala o regular del 500% con respecto a las personas con trabajo estable (OR 4.95; IC95% 2.10-11.69 -Pirani E-).

Estar inmerso en un proceso de desahucio se ha relacionado con aumento de la tasa de depresión (OR2.95 -Gili M-), al igual que la situación de pobreza energética (OR 1.37 -Vries R-).

En lo relacionado con el nivel de educación formal, se ha observado que un bajo nivel educativo se asocia con una mayor mortalidad cardiovascular tanto en hombres (RR 1.64) como mujeres (RR 1.31) -estudio MORGAN- (1)


Los responsables de que en España se haya trabajado en contra de las recomendaciones de la Comisión para la Reducción de las Desigualdades en Salud (como repasamos en un post hace unos meses) seguramente hayan hecho mucho más daño contra la salud pública que muchas de las personas encarceladas bajo la cruzada de la "War On Drugs" (sobre los efectos negativos para la salud pública de la "Guerra Contra las Drogas" se ha escrito mucho, por ejemplo "The war on drugs: threatening public health, spreading disease and death" o, ya en 1995, un texto de Richard Smith en el BMJ "The war on drugs").

Cada vez que oigamos hablar de "delitos contra la salud pública" seguiremos dejando que nuestra cabeza piense que se refieren a esos delitos que hacen que las desigualdades en el acceso a unos buenos determinantes sociales de salud (educación, empleo, vivienda, red social, sistema sanitario,...) sean cada vez mayores en nuestro país... mientras siguen siendo encarcelados los que se encuentran en las esquinas, las salas de estar de los pobres -este artículo de Antonio Maestre explicando esto último es una maravilla-.


(1) Los datos están extraídos de una tabla que forma parte de un artículo sobre "Repercusiones de la pobreza en la salud" que se publicará próximamente... en él podréis encontrar los intervalos de confianza así como las referencias bibliográficas completas y mucho más.


13.4.15

Las venas abiertas de la Atención Primaria



"Ahora la sanidad es, para el mundo, nada más que los hospitales; nosotros habitamos, a lo sumo, una sub sanidad, una sanidad de segunda clase, de nebulosa identificación. Es Atención Primaria, el nivel asistencial de las venas abiertas."
(Adaptación del fragmento de Eduardo Galeano que da nombre al libro "Las venas abiertas de América Latina") 

Hoy se celebra el Día de la Atención Primaria (para leer una gran reflexión y unos enlaces que valen la pena os recomiendo que os paséis por el blog de Miguel); manifiestos con olor a cerrado se intercalan con recuerdos de lo-que-fue-y-tal-vez-nunca-sea y escritos llenos de crítica/motivación/todo-en-uno/...

Mientras leíamos mil y una noticias y textos sobre este ínclito día nos enterábamos de la muerte de Eduardo Galeano, escritor uruguayo y oráculo personal (con esas palabras lo definí al citar un texto suyo en el discurso de la graduación en mi hospital de prácticas al terminar la carrera); qué mejor que utilizar algunas citas de su libro políticamente más célebre (Las venas abiertas de América Latina) para dar un breve recorrido por el nivel asistencial que hoy celebra su día.


"El subdesarrollo no es una etapa del desarrollo. Es su consecuencia. El subdesarrollo de América Latina proviene del desarrollo ajeno y continúa alimentándolo. Impotente por su función de servidumbre internacional, moribunda desde que nació, el sistema tiene pies de barro. Se postula a sí mismo como destino y quisiera confundirse con la eternidad."

Cuando los recursos son finitos (y este texto de Repullo nos hace pensar que no van a ser menos finitos en los próximos años) hay que tomar elecciones. Las elecciones tomadas en el sistema sanitario en los últimos años están claras: más hospital, más medicamentos, menos atención primaria, menos salud pública, menos trabajadores/as (de todos los niveles asistenciales), más orden y menos justicia.

El subdesarrollo de la Atención Primaria tiene un relato construido a partir de los sobredesarrollos de otros ámbitos de actuación, especialmente relacionado con el modelo de ladrillazo sanitario que tanto ha gustado en algunas zonas de nuestro país, consistente en comprar agrados populares con hospitales de bajo calibre (poca dotación y menor necesidad) y desmontar los tejidos locales de Atención Primaria haciendo que estos giraran en torno a estos centros. Esto, condimentado con unas buenas dosis de trasplantecentrismo, chiringuiteo en forma de "móntese su unidad de hospitalización-domiciliaria/osteoporosis/menopausea/riesgo-cardiovascular/_________" y desmanes político-farmacéuticos dan para explicar una parte importante del subdesarrollo de la atención primaria de nuestro país; un subdesarrollo que no parte tanto de un sistema organizativo fallido (aunque tenga mucho que tocarse y destruirse ahí), sino de una desnutrición restrictiva crónica.

Los pies de barro de los que habla Eduardo Galeano son la Atención Primaria. Unos pies de barro que al derrumbarse podrían terminar con la sanidad que alguna vez creímos conocer, y no para dar lugar a un sistema más equitativo, efectivo o eficiente.

"La ficción de la legalidad amparaba al indio; la explotación de la realidad lo desangraba."

La frase "la Atención Primaria es el eje del sistema" devuelve más de 2800 resultados en Google, y "la Atención Primaria es la base del sistema" más de 9800.

La ficción de la legalidad de Galeano se convierte en la ficción del discurso político, que ampara a la Atención Primaria como el lugar a partir del cual construir el sistema sanitario; sin embargo la realidad es tozuda y se encarga de desangrar a la Atención Primaria, que apenas se revuelve porque todos sus reclamos obtienen promesas vacías y discursos que se sorprenden de la situación actual, como si esta fuera un terrible desastre meteorológico sin que los que empuñan ciertos discursos hubieran tenido ninguna responsabilidad en la situación actual.

La única posibilidad de que podamos comprar el discurso de que la Atención Primaria es el eje del sistema es porque mientras todo gira y se mueve, el eje permanece inmóvil, ajeno al movimiento en torno a él y sin poder hacer mucho. Determina los cambios en el movimiento de los demás, pero solo cuando cambia él mismo... y eso en la Atención Primaria no parece que ocurra...

"El bienestar de nuestras clases dominantes, dominantes hacia dentro, dominadas desde fuera es la maldición de nuestras multitudes condenadas a una vida de bestias de carga."


Hoy la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha tuiteado lo siguiente:






Llama la atención lo mismo que motivó que el otro día terminara mi intervención en el Congreso de Médicos Jóvenes de la siguiente manera:


Los órganos de representación (micro-meso-macro) de la Atención Primaria están a años luz en mil y un aspectos de lo que es el grueso de la Atención Primaria, y eso, en nuestra opinión, les resta cierta legitimidad. Si uno lee el decálogo del Foro de Médicos de Atención Primaria puede ver cómo palabras como burocracia o profesional aparecen 2 y 3 veces respectivamente mientras que es imposible encontrar términos como reforma, precariedad o jóvenes; ni siquiera una mención a otros ámbitos como la comunidad o los domicilios. Son reclamaciones pensadas desde una situación de estabilidad laboral, con la mayor parte del total de la vida laboral conjugada en pasado y con poca penetración de vivencias ajenas al discurso hegemónico del varón-cincuentañero-conplazafija, que pueden tener un discurso validísimo... pero no puede ser el único que represente la voz de los/as médicos/as de atención primaria, ni el único que genere discurso.

El bienestar de las clases dominantes (en el discurso y la representación) de la Atención Primaria no puede ser la tumba ni de la Atención Primaria ni de los jóvenes que se ven precarizados (o simplemente, expulsados) por un sistema sanitario convertido en la mayor empresa de trabajo temporal de nuestro país.

"¿Tenemos todo prohibido, salvo cruzarnos de brazos? La pobreza no está escrita en los astros; el subdesarrollo no es el fruto de un oscuro designio de Dios."

Y esta acción no se hace presente solo desde la Atención Primaria, también desde las personas que trabajan en otros niveles asistenciales y que tienen un compromiso muy sólido con el sistema y los pacientes, así como, principalmente, desde la sociedad, la comunidad...

No podemos hablar de la defensa de la sanidad pública y de la Atención Primaria si no articulamos un discurso que tenga en cuenta el territorio como aspecto clave. En un momento en el que lo líquido e inconexo parece protagonizar todos los discursos, lo conectado y pegado al territorio tiene la fuerza de construir lo común.

"Los pueblos no disfrutan nunca de más libertad que aquella que su audacia consigue arrebatar al pueblo"; esa frase de Stendhal abre el prefacio al libro "common wealth"de Hardt y Negri... la libertad de pensar el sistema no se va a ganar sola...


Y por último, aunque no sea de "Las venas abiertas de América Latina", tenemos que cerrar con una frase de Galeano que resume a la perfección la esencia de la Atención Primaria -y de su micromundo que es la medicina familiar y comunitaria-:

"Los científicos dicen que estamos hechos de átomos, pero un pajarito me dijo que estamos hechos de historias".

Y para historia de Atención Primaria, ésta que escribió Roberto Sánchez y que es un tratado de Medicina de Familia y Atención Primaria comprimido en unos cientos de palabras. 

10.4.15

Sin mujeres no hay discurso médico

“La medicina está feminizada”

Esa frase se escucha en todos los foros en los que se habla sobre la profesión médica. Generalmente la dicen (decimos) hombres, porque para demostrar que está muy feminizada casi nunca se invita a mujeres a hablar de ellos.

Ayer participé (en esta ocasión voy a escribir el post en primera persona del singular) en una mesa en el IIICongreso de Médicos Jóvenes, organizado por la Organización Médica Colegial. En la mesa estábamos cuatro hombres y una mujer, Mónica, que era la moderadora. La mesa estuvo muy bien, diferentes perspectivas, tocando temas diversos… pero, al igual que la grandísima mayoría de los congresos médicos (y de otros ámbitos, pero estamos en lo que estamos) -la relación hombres/mujeres en el último Congreso Nacional de Hospitales fue de auténtica vergüenza, por ejemplo-, ausencia de discursos enarbolados por mujeres; no hablo de discursos feministas –que eso daría para otro post-, sino de mujeres teniendo el papel que les corresponde por capacidad-representatividad-presencia-…- y sobre todo por justicia.

El mes pasado se difundió una iniciativa por la que los firmantes se comprometían a no participar durante el mes de marzo en eventos en los que no existiera representación femenina. En mi caso, más allá de ese mes, creo que deberíamos empezar a tomar ese tipo de medidas, no como acto de confrontación con las organizaciones de los eventos de formación y debate sanitario, sino principalmente como una invitación a visibilizar a las que suponen la inmensa mayoría de nuestro colectivo. Siempre he defendido las cuotas dentro de un marco de justicia concreto para obligar a pensar en cierta parte de la sociedad que por la estructura social y de legitimación que tenemos suele quedarse en un segundo plano mientras los hombres nos arrogamos la función de ponerle voz al mundo; sin embargo en este caso no es un tema estrictamente de cuotas, sino de ver que no podemos seguir invisibilizando a las mujeres mientras mantenemos discursos en torno a la feminización de la profesión médica… sin mujeres no existe legitimidad en la construcción del discurso médico.

En mi caso ya he declinado un par de invitaciones a participar en alguna mesa por no existir ninguna mujer entre los participantes (no siempre cuando a uno lo invitan sabe quién va a ir a la mesa); a partir de ahora me comprometo a que esa sea una de mis “condiciones para participar” de forma apriorística; si esta fuera una condición que pusiéramos todOs los que fuéramos invitadOs a algún evento a lo mejor era más sencillo que el abanico de personAs en las que se piensa al organizar alguna charla fuera más amplio.


Os dejo la diapositiva que cerró mi intervención en la mesa de ayer, haciendo una analogía con la famosa frase de Akasha Hull… (obviamente son muchas más de las que están en la foto, pero el espacio y la disponibilidad de fotos con caras era la que era ;)).


P.S: Sobre decir que éste no es un problema concreto de un congreso o de otro, sino estructural y tremendamente enquistado en una estructura masculinizada hasta en la concepción vertical de la comunicación científica... el congreso de ayer estuvo genial y agradecemos mucho a Mónica y a la OMC la invitación... ;)

6.4.15

A vueltas con la cobertura sanitaria y los "mínimos" indispensables.



En los últimos días ha vuelto a saltar al debate público la cobertura sanitaria de la que deben disfrutar los inmigrantes indocumentados que residan en España; esto ha ocurrido porque el gobierno ha decidido otorgarles la posibilidad de acceder a la Atención Primaria, mientras que Ciudadanos ha insistido en que darle cobertura sanitaria en calidad de asegurados a los inmigrantes indocumentados les "parece del todo inviable desde el punto de vista económico si queremos mantener un mínimo de calidad en nuestro sistema sanitario. Luego la gente hace una cola de seis meses".

Sobre la medida del gobierno ya escribimos el otro día ("Inmigrantes indocumentados y Atención Primaria: 6 motivos para la indignación") y sobre la postura de Ciudadanos también comentamos algo hace unas semanas ("La sanidad universal como sujeto político") -no vamos a decir nada sobre la falacia de que las colas de espera se deban a la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados, cosa que deja caer Carolina Punset, de Ciudadanos, en un ejercicio de ignorancia/manipulación/todas-las-anteriores-son-ciertas-. La intención de este post es recoger algunas preguntas y respuestas sobre la cobertura sanitaria universal, que probablemente tengamos desperdigadas por diferentes textos pero que nos parece que puede estar bien juntar y complementar con algunos textos que aclaren algunos argumentos que recurrentemente se traen con alusión a fuentes erróneas y razonamientos cuestionables.

¿Universal quiere decir... de todo el universo? 
"Lo que no puede ser España es un coladero. Cuando decimos que la sanidad en España es universal no es para el universo mundo, es para los españoles y los que residen aquí" (Alfonso Alonso, ministro de Sanidad -ahí lo llevas-).

La Organización Mundial de la Salud define la cobertura sanitaria universal como la situación en al cual todas las personas reciben servicios sanitarios de calidad que den respuesta a sus necesidades sin ser expuestos a dificultades financieras para sufragarlos (OMS; 2014).

Es decir, según la definición más utilizada la cobertura sanitaria universal no implica la gratuidad en el punto de asistencia pero sí la accesibilidad en lo referente a los costes de los servicios prestados, intoduciendo el concepto de "necesidades", que difícilmente se pueden definir exclusivamente desde el proveedor de servicios sin contar con la persona que las presenta.

Universal no quiere decir "de todo el universo", y es preciso articular los mecanismos por los cuales se otorga el derecho a la asistencia, qué documento va a regular dicho acceso (y, desgraciadamente, con "regular" queremos decir "obstaculizar", debiendo elegir la manera menos restrictiva para mejorar la accesibilidad y garantizar el derecho a la asistencia) y de qué manera se van a solventar aquellas situaciones en las que una persona precise asistencia pero no forme parte del "universo" de personas cubiertas por nuestro sistema sanitario. Si ese "universo" queda definido por "ser español o residir en España" (como dice Alfonso Alonso) entonces no nos debe quedar ninguna duda de que los inmigrantes indocumentados deberían tener pleno acceso al sistema sanitario mientras que, por ejemplo, un turista alemán con problema de cataratas no lo tendría. En esa gente sin derecho a la asistencia habrá que garantizar una asistencia adecuada a los problemas urgentes que pueden surgir en un desplazamiento temporal mientras que a los otros, las personas que residen aquí y forman parte de la comunidad de personas que integramos la sociedad a la que el Sistema Nacional de Salud da servicio, deberíamos dejarlos fuera de debates manipulados en relación con el turismo sanitario y demás.

Servicios sanitarios de calidad a un coste que se pueda sufragar. Punto. Todo ello de acuerdo a las necesidades. Eso es lo que dice la OMS, ni más ni menos.


Pero Ciudadanos dice que la OMS apoya (mejor dicho, fundamenta) lo que ellos proponen...

Tanto el Partido Popular en su momento como Ciudadanos hacen alusión a un conjunto mínimos de servicios que deberían garantizarse a cualquier persona y atribuyen a la Organización Mundial de la Salud dicho listado (que sería, al parecer, atención en emergencias, maternoinfantil y pediátrica); tras una búsqueda ni-muy-amplia-ni-todo-lo-contrario no hemos dado con la referencia de la OMS comentara por los dos partidos que se oponen a que los inmigrantes indocumentados tengan acceso a la tarjeta sanitaria (y la condición de asegurado), pero sí hemos encontrado algunas otras referencias (1):

"La asistencia sanitaria emergente debe estar disponible para los migrantes irregulares y los países deben tratar de proveer una asistencia sanitaria más holística, teniendo en cuenta, en particular, las necesidades específicas de grupos vulnerables tales como los niños, las personas con discapacidad, las mujeres embarazadas y los ancianos."
Resolución 1509 (2006) sobre los Derechos Humanos de los migrantes irregulares. Consejo de Europa. (enlace)

"Deberá prestarse asistencia sanitaria de emergencia y tratamiento básico para las enfermedades que padezca. (...) deberá prestarse especial atención a las personas más vulnerables." Y considera que dentro del colectivo de "vulnerables" se hayan "menores, menores no acompañados, personas con discapacidad, personas mayores, mujeres embarazadas, m/padres solos con niños menores y personas que han sido sometidas a tortura, violación u otras formas de violencia psicológica, física o sexual". 
Directive 2008/115/EC of the European Parliament and of the Council. On common standars and procedures in Member Stater for returning illegally staying third-country nationals. (enlace)

"La obligación de respectar el derecho a la salud requiere que los Estados, entre otras cosas, deben evitar denegar o limitar el acceso igualitario para todas las personas, incluyendo prisioneros o detenidos, minorías, buscadores de asilo e inmigrantes ilegales, a los servicios sanitarios preventivos, curativos y paliativos; deben abstenerse de reforzar como política de Estado prácticas discriminatorias, así como abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación a la salud y las necesidades de las mujeres.
Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Informe especial sobre el derecho de todas las personas al disfrute de el estándar más elevado de salud física y mental. (enlace
Como se puede observar existen diferentes fuentes que parecen guiar  la cobertura sanitaria que debe darle un Estado a los inmigrantes indocumentados que residan en su territorio; la actitud de muchos Estados ante esta situación la ilustra bien Gray en un artículo titulado "Asistencia sanitaria para inmigrantes indocumentados: abordajes europeos".
"Además de la complejidad legal que presentan los migrantes indocumentados, también suponen un dilema moral para los proveedores, que pueden tener que elegir entre dar una asistencia que está en contra de las regulaciones nacionales o violar derechos humanos reconocidos y sus estándares morales. Algunos pueden adoptar una estrategia denominada de "ignorancia funcional", en la cual los proveedores no van a comprobar el status legal de la persona que pide asistencia.
Gray BH. 2012. Issues in international health policy. (enlace

Entonces... ¿todo para todos? ¿qué es "todo"? ¿quiénes son "para todos"?

En el año 2014 la Organización Mundial de la Salud publicó un texto llamado "Tomando decisiones justas hacia la cobertura sanitaria universal" (Making fair choices towards universal health coverage) donde se analizan los diferentes componentes de la cobertura sanitaria y se hacen propuestas para lograr una cobertura universal efectiva y duradera sin que esto dañe la equidad en los países en los que se implementen dichas medidas.

Las medidas propuestas son generales para países con diferentes niveles de cobertura, pero algunos aspectos compartidos por la mayoría de dichas medidas pueden sernos de utilidad para entender cómo se debe extender la cobertura sanitaria y cómo se deben retocar y monitorizar en los países con altos niveles de cobertura:


  • Es recomendable dividir las prestaciones que se quieren incluir (o que ya están incluidas) según una escala de prioridades que tenga en cuenta criterios relacionados con la coste-efectividad, la necesidad de los más desfavorecidos o la protección frente a gastos catastróficos
  • La expansión de la cobertura siempre debe hacerse comenzando por los servicios más prioritarios. Esto incluye eliminar los copagos y enfatizar la necesidad de incrementar los pre-pagos (vía impuestos en el caso de nuestro país).
  • Mientras llevas a cabo estas medidas es importante comprobar que no estamos dejando atrás a los grupos más desaventajados, lo cual incluye, frecuentemente, a las personas con rentas bajas y a los habitantes de zonas rurales.

La cobertura sanitaria universal se posiciona como un objetivo de primer orden en la escena sanitaria internacional y los pasos que va dando no son hacia la limitación del concepto "universal" (como parecen querer algunos), sino hacia la expansión de las personas que han de tener acceso a la sanidad y hacia la no diferenciación entre grupos de población en función de su origen o la titularidad de otros condicionantes documentales (así se manifiesta, por ejemplo, en este documento sobre migración publicado por la Organización Mundial de la Salud).

Volvemos a rescatar el párrafo de Martha Nussbaum (en "Las fronteras de la justicia") acerca de la necesidad de expandir los marcos dentro de los cuales pensamos los derechos...

"... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

Mientras repensamos el marco (o mientras, como dice Leonard Cohen en la frase que abre este post, el escenario se desvanece), habrá que seguir insistiendo en que en el marco hegemónico actual tampoco hay razones para limitar la asistencia a los inmigrantes indocumentados.



(1) El texto que sí hemos encontrado procedente de la Organización Mundial de la Salud es un artículo que forma parte del documento de constitución de la OMS en el que se afirma que "el disfrute de la mejor salud posible es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición social o económica.