La wikipedia, aunque acusada en repetidas ocasiones de tener "cierto" tinte sionista, a veces nos depara Grandísimas sorpresas... hoy es este caso.
Si en la wikipedia se teclea en el cajón de búsqueda el nombre comercial de un fármaco (p. ej. gelocatil, lyrica) el buscador nos redirige de forma automática al nombre del Principio Activo...curioso y reconfortante.
30.3.09
Infartos, género y Cochrane
Hace un par (o algún año más) la Cochrane (biblioteca que aglutina gran parte de la Evidencia Médica, por explicarlo someramente) publicó un análisis sobre un artículo realizado en Andalucía sobre el tratamiento dispensado a mujeres y hombres con Infarto Agudo de Miocardio.
Conclusiones:
- a pesar de haber diferencias entre las características de hombres y mujeres que se infartan, en el estudio se realizó una estratificación para eliminar este error.
- se realizan menos cateterismos, menos revascularizaciones y menos cirugías de by-pass coronario a mujeres.
- las mujeres llegan al hospital con mayor gravedad, lo que presupondría una mayor tasa de tratamientos agresivos, aunque se ve que no es así.
Seguramente este artículo ya se comentara en su momento, y su representatividad tal vez no exceda lo anecdótico...o tal vez sí... lo cierto es que el estudio no muestra que sea al revés... Yo he descubierto el texto hoy y aquí os lo dejo...
Os pego el artículo aquí abajo, con sus pertinentes referencias:
¿Sesgo de género en la actuación hospitalaria frente al síndrome coronario agudo?
Resumen
Preguntas de investigación
¿Existen diferencias en el esfuerzo diagnóstico-terapéutico (angiografías, angioplastias y by-pass) que reciben mujeres y varones ingresados en hospitales públicos andaluces con un síndrome coronario agudo (IAM o angina inestable)?
Método
Las autoras dispusieron de información clínica resumida al alta, codificada y grabada en el Conjunto de Datos Básicos (CMBD), de todos estos centros, durante el periodo 2000-2003. Excluyendo los casos de fallecimiento al ingreso, traslados a otros hospitales o no urgentes, estudian la experiencia de 46.007 personas (16.391 mujeres y 29.616 varones). Analizan la probabilidad diferencial de recibir los citados procedimientos, controlando por el efecto de la edad, de la comorbilidad (índice de Charlson -en el que puntúan situaciones como antecedentes de infarto, insuficiencia cardiaca o diabetes), de la patología (angina-IAM) o localización del infarto. Emplean el análisis por estratos y la regresión logística multivariante.
Resultados y discusión
Las mujeres presentan una edad media superior, mayor carga de comorbilidad -especialmente diabetes- y relativamente más angina, sin que existan diferencias importantes en la localización del infarto. Tras ajustar por estas variables, en cualquier grupo de edad, nivel de comorbilidad o ubicación del infarto, las mujeres recibieron menos intervenciones que sus equivalentes varones. La odds ratio de las mujeres respecto a los varones fueron de 0,68 (0,64-0,72) para el cateterismo; 0,61 (0,57- 0,66) para la angioplastia y 0,38 (0,29-0,50) para el by-pass coronario. En los casos de ingresos programados se da una situación parecida y detectan una menor probabilidad de ingreso urgente en unidades de cuidados intensivos (32% de los varones, 24% de las mujeres). Como principal limitación se relatan las inherentes a la fuente estudiada (CMBD) que no aporta información suficiente (ya sea clínica, de factores sociales o de los profesionales, etc.) para permitir un análisis más calibrado y ampliar los matices explicativos.
Conclusiones
Las mujeres reciben procedimientos cardiacos intervencionistas con menor frecuencia que los hombres.
Comentario
Es sabido que la mortalidad poblacional por IAM en mujeres es algo menos de la mitad (referencia obvia: varones). Esta ventaja se pierde una vez que ha ocurrido un primer infarto: presentan mayor letalidad. No es una verdad universal: existe una fuerte correlación inversa entre incidencia de coronariopatías y razón de mortalidad mujeres/varones. En los países del sur de Europa hay baja incidencia y alta razón de mortalidad mujer/varón (1).
Entre los primeros síntomas del infarto y el fallecimiento (horas, meses o años después); muchas son las diferencias de género. Las autores contemplan el periodo hospitalario, pero las mujeres fallecen más en el camino y llegan con más demora y gravedad. Una explicación es la "atipicidad" de los síntomas. Cabría reflexionar sobre cómo las investigadoras llegan a las tipificaciones: el estudio WISE está "retipificando" cuestiones como los signos electrocardiográficos.
Llegan más graves al hospital (medidas en la escala de Killip), ¿requieren mayor intervención? Las autoras señalan que ocurre lo contrario. Otros, con información clínica más apropiada (estudio PRIAMHO II) pero menos generalizable -sólo unidades coronarias o de cuidados intensivos- matizan esta afirmación: no habría -al menos en UCIs- diferencias ajustando por gravedad clínica y otros factores, pero señalan que, dado el peor pronóstico a priori (Odds ratio ajustado de muerte: 1,36), las mujeres necesitarían un enfoque más intervencionista (2).
Como demostró el estudio IBERICA, el hospital de ingreso, y dentro de éste, el servicio, condiciona el grado de intervencionismo y resultado (3). Esto podría explicar la discrepancia arriba señalada. El CMBD dispone de esta información (hospital y servicio) y, quizás, las autoras podrían reanalizarlo para ver si en Andalucía se mantiene este problema y hasta qué punto afecta a las mujeres: ¿qué parte de lo encontrado se debe a diferentes itinerarios de género entre hospitales y/o entre servicios?, ¿cuánto sería atribuible a un posible sesgo de género intraservicio? Estos matices son importante para dirigir actuaciones gestionables.
Hay que señalar, finalmente, que el presente trabajo del grupo de Variaciones en la Práctica Médica de Andalucía anticipa algunos contenidos del que será un nuevo número del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud y en el que se reúnen datos de 14 Comunidades Autónomas.
Referencias:
(1) Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59:264-74.
(2) Reina A, Colmenero M, Aguayo de Hoyos, E, Arós F, Martí H, Claramonte R, Cuñat J on behalf of the PRIAMHO II Investigators. Gender differences in management and outcome of patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2006. Disponible en edición electrónica.
(3) Álvarez-León E, Elosua R, Zamora A, Aldasoro E, Galcerá J, Vanaclocha H, Segura A et al. Recursos hospitalarios y letalidad por infarto de miocardio. Estudio IBERICA. Rev Esp Cardiol. 2004;57:514-23.
Julián Librero
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
REFERENCIAS
Aguado-Romeo MJ, Márquez-Calderón S, Buzón-Barrera ML; por los investigadores del grupo VPM-IRYSS-Andalucía Diferencias entre mujeres y varones en el acceso a procedimientos cardiovasculares intervencionistas en los hospitales públicos de Andalucía Rev Esp Cardiol 2006;59:785-93.
Conclusiones:
- a pesar de haber diferencias entre las características de hombres y mujeres que se infartan, en el estudio se realizó una estratificación para eliminar este error.
- se realizan menos cateterismos, menos revascularizaciones y menos cirugías de by-pass coronario a mujeres.
- las mujeres llegan al hospital con mayor gravedad, lo que presupondría una mayor tasa de tratamientos agresivos, aunque se ve que no es así.
Seguramente este artículo ya se comentara en su momento, y su representatividad tal vez no exceda lo anecdótico...o tal vez sí... lo cierto es que el estudio no muestra que sea al revés... Yo he descubierto el texto hoy y aquí os lo dejo...
Os pego el artículo aquí abajo, con sus pertinentes referencias:
¿Sesgo de género en la actuación hospitalaria frente al síndrome coronario agudo?
Resumen
Preguntas de investigación
¿Existen diferencias en el esfuerzo diagnóstico-terapéutico (angiografías, angioplastias y by-pass) que reciben mujeres y varones ingresados en hospitales públicos andaluces con un síndrome coronario agudo (IAM o angina inestable)?
Método
Las autoras dispusieron de información clínica resumida al alta, codificada y grabada en el Conjunto de Datos Básicos (CMBD), de todos estos centros, durante el periodo 2000-2003. Excluyendo los casos de fallecimiento al ingreso, traslados a otros hospitales o no urgentes, estudian la experiencia de 46.007 personas (16.391 mujeres y 29.616 varones). Analizan la probabilidad diferencial de recibir los citados procedimientos, controlando por el efecto de la edad, de la comorbilidad (índice de Charlson -en el que puntúan situaciones como antecedentes de infarto, insuficiencia cardiaca o diabetes), de la patología (angina-IAM) o localización del infarto. Emplean el análisis por estratos y la regresión logística multivariante.
Resultados y discusión
Las mujeres presentan una edad media superior, mayor carga de comorbilidad -especialmente diabetes- y relativamente más angina, sin que existan diferencias importantes en la localización del infarto. Tras ajustar por estas variables, en cualquier grupo de edad, nivel de comorbilidad o ubicación del infarto, las mujeres recibieron menos intervenciones que sus equivalentes varones. La odds ratio de las mujeres respecto a los varones fueron de 0,68 (0,64-0,72) para el cateterismo; 0,61 (0,57- 0,66) para la angioplastia y 0,38 (0,29-0,50) para el by-pass coronario. En los casos de ingresos programados se da una situación parecida y detectan una menor probabilidad de ingreso urgente en unidades de cuidados intensivos (32% de los varones, 24% de las mujeres). Como principal limitación se relatan las inherentes a la fuente estudiada (CMBD) que no aporta información suficiente (ya sea clínica, de factores sociales o de los profesionales, etc.) para permitir un análisis más calibrado y ampliar los matices explicativos.
Conclusiones
Las mujeres reciben procedimientos cardiacos intervencionistas con menor frecuencia que los hombres.
Comentario
Es sabido que la mortalidad poblacional por IAM en mujeres es algo menos de la mitad (referencia obvia: varones). Esta ventaja se pierde una vez que ha ocurrido un primer infarto: presentan mayor letalidad. No es una verdad universal: existe una fuerte correlación inversa entre incidencia de coronariopatías y razón de mortalidad mujeres/varones. En los países del sur de Europa hay baja incidencia y alta razón de mortalidad mujer/varón (1).
Entre los primeros síntomas del infarto y el fallecimiento (horas, meses o años después); muchas son las diferencias de género. Las autores contemplan el periodo hospitalario, pero las mujeres fallecen más en el camino y llegan con más demora y gravedad. Una explicación es la "atipicidad" de los síntomas. Cabría reflexionar sobre cómo las investigadoras llegan a las tipificaciones: el estudio WISE está "retipificando" cuestiones como los signos electrocardiográficos.
Llegan más graves al hospital (medidas en la escala de Killip), ¿requieren mayor intervención? Las autoras señalan que ocurre lo contrario. Otros, con información clínica más apropiada (estudio PRIAMHO II) pero menos generalizable -sólo unidades coronarias o de cuidados intensivos- matizan esta afirmación: no habría -al menos en UCIs- diferencias ajustando por gravedad clínica y otros factores, pero señalan que, dado el peor pronóstico a priori (Odds ratio ajustado de muerte: 1,36), las mujeres necesitarían un enfoque más intervencionista (2).
Como demostró el estudio IBERICA, el hospital de ingreso, y dentro de éste, el servicio, condiciona el grado de intervencionismo y resultado (3). Esto podría explicar la discrepancia arriba señalada. El CMBD dispone de esta información (hospital y servicio) y, quizás, las autoras podrían reanalizarlo para ver si en Andalucía se mantiene este problema y hasta qué punto afecta a las mujeres: ¿qué parte de lo encontrado se debe a diferentes itinerarios de género entre hospitales y/o entre servicios?, ¿cuánto sería atribuible a un posible sesgo de género intraservicio? Estos matices son importante para dirigir actuaciones gestionables.
Hay que señalar, finalmente, que el presente trabajo del grupo de Variaciones en la Práctica Médica de Andalucía anticipa algunos contenidos del que será un nuevo número del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud y en el que se reúnen datos de 14 Comunidades Autónomas.
Referencias:
(1) Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59:264-74.
(2) Reina A, Colmenero M, Aguayo de Hoyos, E, Arós F, Martí H, Claramonte R, Cuñat J on behalf of the PRIAMHO II Investigators. Gender differences in management and outcome of patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2006. Disponible en edición electrónica.
(3) Álvarez-León E, Elosua R, Zamora A, Aldasoro E, Galcerá J, Vanaclocha H, Segura A et al. Recursos hospitalarios y letalidad por infarto de miocardio. Estudio IBERICA. Rev Esp Cardiol. 2004;57:514-23.
Julián Librero
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
REFERENCIAS
Aguado-Romeo MJ, Márquez-Calderón S, Buzón-Barrera ML; por los investigadores del grupo VPM-IRYSS-Andalucía Diferencias entre mujeres y varones en el acceso a procedimientos cardiovasculares intervencionistas en los hospitales públicos de Andalucía Rev Esp Cardiol 2006;59:785-93.
29.3.09
"Los abrazos rotos" y la sanidad pública
Hoy he visto "los abrazos rotos", la última película de Pedro Almodóvar...no se si sera que tengo un umbral de reacción muy bajo ante la denigración de la sanidad pública o si realmente lo que he percibido como una visión negativa sobre al sanidad pública es real.
No creo destrozar nada de la película (que por otro lado me ha gustado bastante) si explico a qué me refiero... al principio de la película se ve como al padre de la protagonista (Penélope Cruz) le dan de alta de un hospital porque "el cirujano se toma las vacaciones en julio", acto seguido el padre pasa una mala noche, agudizándose su enfermedad y Penélope Cruz pide ayuda a su jefe, que le contesta "tranquila, lo llevaremos a un hospital privado para que lo atiendan" y una vez allí le insiste al médico en que haga todo lo necesario, que el dinero no es un impedimento, contestando el médico (con aire ofendido) que hará su trabajo, que eso es su obligación...
Desconozco si es que no se pueden realizar grabaciones cinematográficas en hospitales públicos y por eso ha recurrido a los privados; desconozco también si estos hospitales le habrán pagado por salir, dado que aparecen sus nombres (sale más de uno a lo largo de la película) y por lo que he visto existen hospitales así llamados en Madrid y Barcelona... pero más allá de esto el planteamiento de contraste de la sanidad pública frente a la privada me ha parecido algo llamativo...
¿susceptible? seguramente...
No creo destrozar nada de la película (que por otro lado me ha gustado bastante) si explico a qué me refiero... al principio de la película se ve como al padre de la protagonista (Penélope Cruz) le dan de alta de un hospital porque "el cirujano se toma las vacaciones en julio", acto seguido el padre pasa una mala noche, agudizándose su enfermedad y Penélope Cruz pide ayuda a su jefe, que le contesta "tranquila, lo llevaremos a un hospital privado para que lo atiendan" y una vez allí le insiste al médico en que haga todo lo necesario, que el dinero no es un impedimento, contestando el médico (con aire ofendido) que hará su trabajo, que eso es su obligación...
Desconozco si es que no se pueden realizar grabaciones cinematográficas en hospitales públicos y por eso ha recurrido a los privados; desconozco también si estos hospitales le habrán pagado por salir, dado que aparecen sus nombres (sale más de uno a lo largo de la película) y por lo que he visto existen hospitales así llamados en Madrid y Barcelona... pero más allá de esto el planteamiento de contraste de la sanidad pública frente a la privada me ha parecido algo llamativo...
¿susceptible? seguramente...
17.3.09
Instrucciones para crear la Estrella de la Muerte de la manipulación
En la revista e-ras han publicado un artículo de nuestra miembra Adrastea_Quiesce, Marta para los que la conocemos más allá de los teclados.
Y el artículo es el siguiente (léanlo, merece la pena...esperemos que no nos "secuestren" el blog por alojar a semejante personaja en él...)
La norma de oro: por encima de cualquier otra cosa: considera al ciudadano medio como un auténtico idiota, que siempre preferirá una pantalla de plasma en la habitación a que el autoclave funcione.
Instrucciones para crear la Estrella de la Muerte de la manipulación
*
Ten siempre en la recámara un potencial consejero guapo. En tiempos adversos no habrá mejor escudo.
*
Convence al ciudadano medio de que la cantidad es más importante que la calidad. Y de que todo aquello que traiga la palabra público es, por definición, malo. Y de paso no le cuentes que la cantidad de hospitales sube, pero la de camas baja. Al fin y al cabo la cantidad que tú revistes de bombo y platillo es la que importa.
CONTINUAR LEYENDO
Y el artículo es el siguiente (léanlo, merece la pena...esperemos que no nos "secuestren" el blog por alojar a semejante personaja en él...)
La norma de oro: por encima de cualquier otra cosa: considera al ciudadano medio como un auténtico idiota, que siempre preferirá una pantalla de plasma en la habitación a que el autoclave funcione.
Instrucciones para crear la Estrella de la Muerte de la manipulación
*
Ten siempre en la recámara un potencial consejero guapo. En tiempos adversos no habrá mejor escudo.
*
Convence al ciudadano medio de que la cantidad es más importante que la calidad. Y de que todo aquello que traiga la palabra público es, por definición, malo. Y de paso no le cuentes que la cantidad de hospitales sube, pero la de camas baja. Al fin y al cabo la cantidad que tú revistes de bombo y platillo es la que importa.
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10.3.09
Más sobre la vacuna del VPH y blog interesante
Hace unos días nos dejaban un comentario para que entráramos en un blog en el que había un artículo sobre la afamada vacuna del VPH...
ahí va el link:
http://www.terceraopinion.net/2009/02/15/la-vacuna-del-miedo/
y ahí el blog entero, que merece la pena: www.terceraopinion.net
Que aproveche...
ahí va el link:
http://www.terceraopinion.net/2009/02/15/la-vacuna-del-miedo/
y ahí el blog entero, que merece la pena: www.terceraopinion.net
Que aproveche...
9.3.09
El diagnóstico médico: arte y (poca) ciencia.
Resumen a cargo de Juan Gérvas del primero de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria del año. Disfrútenlo.
Diagnosticar es atribuir una categoría a una situación/problema de salud. En esta definición se incluye tanto el asignar un nombre o etiqueta como el proceso mental y técnico que lleva a la inclusión en una categoría previamente definida.
La etiqueta es importante puesto que conlleva información fácilmente entendible por los profesionales (y a veces por los legos) y porque habitualmente se asocia a ciertos procedimientos terapéuticos, a un pronóstico probable y en muchos casos a una situación social (cobro de un seguro, por ejemplo).
Pese a su importancia, sabemos poco sobre el proceso mental y técnico que lleva a la selección de una etiqueta para la situación/problema de salud concreto considerado. Además, diagnosticar es cuestión cultural en un contexto determinado, pues las categorías a elegir para la etiqueta son las aceptadas en un tiempo, lugar y comunidad. Así, por ejemplo, la definición de diabetes ha cambiado con el tiempo, como lo ha hecho la de úlcera gástrica, la de “niño inquieto” o la de colon irritable; la homosexualidad puede ser en algunos lugares normalidad, en otros enfermedad y en algunos delito.
En cualquier caso, los métodos y las tecnologías diagnósticas se desarrollan y difunden sin el rigor de la evaluación metodológica a que se someten las pruebas terapéuticas. Ello puede llevar a lo que irónicamente se ha definido como “tratamiento riguroso de diagnósticos inciertos”.
Diagnosticar es mucho más que determinar la existencia de una enfermedad en un paciente pues la categorización puede abarcar desde la salud a la muerte. Es decir, gran parte de la actividad diagnóstica se emplea en la atribución de categorías no definidas como enfermedad. Ello es más frecuente para el médico general/de familia, o para el médico de urgencias, gran parte de cuya labor se centra específicamente en determinar quién está sano, por cuanto su problema de salud es tan sólo una variación de la normalidad. Atribuir salud o enfermedad a una situación/problema de salud es cuestión central en atención primaria y en urgencias, pero la forma de trabajo es muy distinta en ambos casos. El médico de cabecera suele determinar la “normalidad” por mecanismos no bien comprendidos, mediante su conocimiento previo del paciente y su entorno (datos blandos) y una simple anamnesis y exploración física más o menos superficial. En urgencias la normalidad se suele definir mediante anamnesis y exploración complementadas con pruebas técnicas cuyos datos “duros” ayudan a definir la no presencia de enfermedad (más que la normalidad). Los especialistas suelen trabajar con métodos similares, con la notable excepción de los psiquiatras.
Aceptada la anormalidad de la situación/problema (establecido un umbral de diagnóstico tipo “hay un problema que vale la pena llegar a diagnosticar”), el proceso diagnóstico avanza hasta determinar la inclusión en una categoría médicamente aceptable, que suele implicar el tratamiento correspondiente. Por ejemplo, en el dolor abdominal, apendicitis, colon irritable, neoplasia hepática, rotura de aneurisma de aorta, gastroenteritis aguda y demás. Entre los clínicos se valora en mucho la capacidad de diagnosticar acertada y rápidamente, pero sorprende la escasa sistematización que hay respecto al proceso, a su enseñanza y a su análisis.
Sabemos que es fundamental se incluya el diagnóstico final en el primer momento del establecimiento de las hipótesis diagnósticas (casi en los segundos iniciales de la entrevista clínica). También sabemos que el clínico va considerando intuitivamente las probabilidades pre-prueba de las distintas hipótesis y que llega un momento en que tiene el diagnóstico final, bien por descartar algunas hipótesis bien por aceptar otras sin demasiadas dudas. En otros casos, cuando la duda es razonable, decide emplear algunas técnicas diagnósticas para confirmar/excluir determinadas hipótesis. La probabilidad de que los resultados de estas pruebas ayuden al diagnóstico depende críticamente de la probabilidad pre-prueba de la enfermedad considerada. Sin otro conocimiento, la prevalencia de la enfermedad antes de las pruebas da idea de esta probabilidad pre-prueba. De ahí el distinto uso de las pruebas diagnósticas en atención primaria (donde las probabilidades son bajas) y en atención especializada (donde las probabilidades son altas si hay una organización sanitaria que filtre los pacientes). Puesto que los estudiantes y residentes reciben su formación casi exclusivamente de los especialistas hospitalarios, es lógico que imiten su proceso diagnóstico incluso cuando lo aplican a entornos de baja prevalencia de enfermedad.
Por todo ello, el proceso diagnóstico es expresión final de la estructura sanitaria y social en que están inmersos los médicos, del resultado de la distinta influencia de los actores y lugares en que se definen cuestiones clave como qué sea salud, cómo se remunera el trabajo médico, o dónde se forman los estudiantes y residentes. Vale la pena, pues, analizar estas cuestiones en profundidad.
Diagnosticar es atribuir una categoría a una situación/problema de salud. En esta definición se incluye tanto el asignar un nombre o etiqueta como el proceso mental y técnico que lleva a la inclusión en una categoría previamente definida.
La etiqueta es importante puesto que conlleva información fácilmente entendible por los profesionales (y a veces por los legos) y porque habitualmente se asocia a ciertos procedimientos terapéuticos, a un pronóstico probable y en muchos casos a una situación social (cobro de un seguro, por ejemplo).
Pese a su importancia, sabemos poco sobre el proceso mental y técnico que lleva a la selección de una etiqueta para la situación/problema de salud concreto considerado. Además, diagnosticar es cuestión cultural en un contexto determinado, pues las categorías a elegir para la etiqueta son las aceptadas en un tiempo, lugar y comunidad. Así, por ejemplo, la definición de diabetes ha cambiado con el tiempo, como lo ha hecho la de úlcera gástrica, la de “niño inquieto” o la de colon irritable; la homosexualidad puede ser en algunos lugares normalidad, en otros enfermedad y en algunos delito.
En cualquier caso, los métodos y las tecnologías diagnósticas se desarrollan y difunden sin el rigor de la evaluación metodológica a que se someten las pruebas terapéuticas. Ello puede llevar a lo que irónicamente se ha definido como “tratamiento riguroso de diagnósticos inciertos”.
Diagnosticar es mucho más que determinar la existencia de una enfermedad en un paciente pues la categorización puede abarcar desde la salud a la muerte. Es decir, gran parte de la actividad diagnóstica se emplea en la atribución de categorías no definidas como enfermedad. Ello es más frecuente para el médico general/de familia, o para el médico de urgencias, gran parte de cuya labor se centra específicamente en determinar quién está sano, por cuanto su problema de salud es tan sólo una variación de la normalidad. Atribuir salud o enfermedad a una situación/problema de salud es cuestión central en atención primaria y en urgencias, pero la forma de trabajo es muy distinta en ambos casos. El médico de cabecera suele determinar la “normalidad” por mecanismos no bien comprendidos, mediante su conocimiento previo del paciente y su entorno (datos blandos) y una simple anamnesis y exploración física más o menos superficial. En urgencias la normalidad se suele definir mediante anamnesis y exploración complementadas con pruebas técnicas cuyos datos “duros” ayudan a definir la no presencia de enfermedad (más que la normalidad). Los especialistas suelen trabajar con métodos similares, con la notable excepción de los psiquiatras.
Aceptada la anormalidad de la situación/problema (establecido un umbral de diagnóstico tipo “hay un problema que vale la pena llegar a diagnosticar”), el proceso diagnóstico avanza hasta determinar la inclusión en una categoría médicamente aceptable, que suele implicar el tratamiento correspondiente. Por ejemplo, en el dolor abdominal, apendicitis, colon irritable, neoplasia hepática, rotura de aneurisma de aorta, gastroenteritis aguda y demás. Entre los clínicos se valora en mucho la capacidad de diagnosticar acertada y rápidamente, pero sorprende la escasa sistematización que hay respecto al proceso, a su enseñanza y a su análisis.
Sabemos que es fundamental se incluya el diagnóstico final en el primer momento del establecimiento de las hipótesis diagnósticas (casi en los segundos iniciales de la entrevista clínica). También sabemos que el clínico va considerando intuitivamente las probabilidades pre-prueba de las distintas hipótesis y que llega un momento en que tiene el diagnóstico final, bien por descartar algunas hipótesis bien por aceptar otras sin demasiadas dudas. En otros casos, cuando la duda es razonable, decide emplear algunas técnicas diagnósticas para confirmar/excluir determinadas hipótesis. La probabilidad de que los resultados de estas pruebas ayuden al diagnóstico depende críticamente de la probabilidad pre-prueba de la enfermedad considerada. Sin otro conocimiento, la prevalencia de la enfermedad antes de las pruebas da idea de esta probabilidad pre-prueba. De ahí el distinto uso de las pruebas diagnósticas en atención primaria (donde las probabilidades son bajas) y en atención especializada (donde las probabilidades son altas si hay una organización sanitaria que filtre los pacientes). Puesto que los estudiantes y residentes reciben su formación casi exclusivamente de los especialistas hospitalarios, es lógico que imiten su proceso diagnóstico incluso cuando lo aplican a entornos de baja prevalencia de enfermedad.
Por todo ello, el proceso diagnóstico es expresión final de la estructura sanitaria y social en que están inmersos los médicos, del resultado de la distinta influencia de los actores y lugares en que se definen cuestiones clave como qué sea salud, cómo se remunera el trabajo médico, o dónde se forman los estudiantes y residentes. Vale la pena, pues, analizar estas cuestiones en profundidad.
2 frases sobre médicos e incertidumbres...
"No puedo soportar la incertidumbre" dicho por un médico de familia (de formación) que trabaja en un hospital.
"la medicina defensiva es una forma de asumir que no se puede lidiar con la incertidumbre" dicho (no recuerdo bien por quién) en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria el viernes pasado.
y es que el manejo de la incertidumbre y la medicina tienen mucho que ver, especialmente en ambientes como el del médico de familia, con escasez de medios técnicos (que se supone que aportan certezas, aunque a veces eso sea dudoso) y abundancia de circunstancias y pacientes distintos.
"la medicina defensiva es una forma de asumir que no se puede lidiar con la incertidumbre" dicho (no recuerdo bien por quién) en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria el viernes pasado.
y es que el manejo de la incertidumbre y la medicina tienen mucho que ver, especialmente en ambientes como el del médico de familia, con escasez de medios técnicos (que se supone que aportan certezas, aunque a veces eso sea dudoso) y abundancia de circunstancias y pacientes distintos.
4.3.09
Medicamentos compasivos y coste de oportunidad
Poco correcto desde el punto de vista político es la opinión que voy a verter, no cabe duda (y el que avisa no es traidor).
En el día de hoy asistí a una sesión clínica llamada "Fármacos biotecnológicos: biosimilares", una de las cosas de las que en ella se habló fueron las enormes cantidades gastadas año tras año en mi hospital en fármacos que poco diferían los unos de los otros molecularmente (y para qué hablar de clínicamente) y que fundamentalmente se encuadraban dentro del campo de la oncología (tómense 5 letras al azar, agítense y colóquense antes del sujijo -umab o -ecept).
El coste de estos fármacos es elevadísimo y no siempre han demostrado resultados "eficientes" en términos de alargar la vida o eliminar el sufrimiento (que al fin y al cabo viene a ser lo que interesa, más allá de variables analíticas et al). Cuando a uno se le ocurre decir que el sistema sanitario público tiene que tener cuidado con lo que hace con sus recursos, que hay que tener en cuenta que el dinero que se utiliza para ello no se está utilizando para otras cosas (coste de oportunidad), etc... el argumento de contraposición suele aludir a que hay que hacer lo imposible por alargar la vida de ciertos pacientes (casos de personas jóvenes con enfermedades muy agresivas), que nunca se sabe lo que ese fármaco puede suponer para esa persona concreta...
El problema es que las decisiones de gestión de medicamentos a este respecto hay que tomarlas sobre individuos específicos pero con la cabeza pensando en la colectividad...
La sanidad (como concepto) vive esclavizada por el "salvar vidas" en vez de resguardarse en el cuidar vidas, empoderar vidas, darle calidad a las vidas...
el equilibrio es imposible...
y es que se tiene más impacto en salud enseñando a los médicos en urgencias que pueden administrar morfina a los pacientes con dolores oncológicos que gastándose n-mil euros en el utimamoleculadelmercadumab...
hay quien dirá que se pueden hacer las dos cosas, en efecto, pero cuando sólo se hace la segunda se da lo que se llama "coste de oportunidad", que hace referencia a lo que se deja de hacer porque se dedican los recursos a realizar otra cosa...
compleja cuestión...
dejémoslo abierta, como tantas frases...
En el día de hoy asistí a una sesión clínica llamada "Fármacos biotecnológicos: biosimilares", una de las cosas de las que en ella se habló fueron las enormes cantidades gastadas año tras año en mi hospital en fármacos que poco diferían los unos de los otros molecularmente (y para qué hablar de clínicamente) y que fundamentalmente se encuadraban dentro del campo de la oncología (tómense 5 letras al azar, agítense y colóquense antes del sujijo -umab o -ecept).
El coste de estos fármacos es elevadísimo y no siempre han demostrado resultados "eficientes" en términos de alargar la vida o eliminar el sufrimiento (que al fin y al cabo viene a ser lo que interesa, más allá de variables analíticas et al). Cuando a uno se le ocurre decir que el sistema sanitario público tiene que tener cuidado con lo que hace con sus recursos, que hay que tener en cuenta que el dinero que se utiliza para ello no se está utilizando para otras cosas (coste de oportunidad), etc... el argumento de contraposición suele aludir a que hay que hacer lo imposible por alargar la vida de ciertos pacientes (casos de personas jóvenes con enfermedades muy agresivas), que nunca se sabe lo que ese fármaco puede suponer para esa persona concreta...
El problema es que las decisiones de gestión de medicamentos a este respecto hay que tomarlas sobre individuos específicos pero con la cabeza pensando en la colectividad...
La sanidad (como concepto) vive esclavizada por el "salvar vidas" en vez de resguardarse en el cuidar vidas, empoderar vidas, darle calidad a las vidas...
el equilibrio es imposible...
y es que se tiene más impacto en salud enseñando a los médicos en urgencias que pueden administrar morfina a los pacientes con dolores oncológicos que gastándose n-mil euros en el utimamoleculadelmercadumab...
hay quien dirá que se pueden hacer las dos cosas, en efecto, pero cuando sólo se hace la segunda se da lo que se llama "coste de oportunidad", que hace referencia a lo que se deja de hacer porque se dedican los recursos a realizar otra cosa...
compleja cuestión...
dejémoslo abierta, como tantas frases...
2.3.09
Yo, el zurdo
En mi última guardia un paciente me dijo:
"Hay que ver, con todo lo que estudian ustedes y todo lo que escriben y que usted no haya sido capaz de aprender a escribir con la derecha"
...sin palabras...
"Hay que ver, con todo lo que estudian ustedes y todo lo que escriben y que usted no haya sido capaz de aprender a escribir con la derecha"
...sin palabras...
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