Mutuas, funcionariado, periodistas y poder: Sanidad Pública Universal para otros.

Hace unas semanas la Asamblea de Madrid aprobó algo tan tremendamente radical como eliminar el acuerdo por el cual le paga una mutua sanitaria privada a los socios de la Asociación de Prensa de Madrid que así lo desearan (aquí explican qué ofrece la mutua ellos mismos). Es decir, lo mismo que se hace con los funcionarios (MUFACE) o los jueces (MUGEJU) pero en versión periodistas de Madrid.

La Asamblea de Madrid ha decidido destinar la partida presupuestaria habitualmente utilizada en esta mutualidad para implantar un programa de atención bucodental para población infantil y personas de rentas bajas. Bocas de niños y pobres frente a mutuas sanitarias privadas para periodistas... no nos cabe duda de que lo más sensato para la Asociación de Prensa de Madrid habría sido aceptar el golpe y mantenerse callados, pero no han pensado que esa dicotomía de financiación fuera suficiente para callarles, por lo que se han lanzado a defender "lo-que-es-nuestro". (esta ""noticia"" en la web de la Asociación de la Prensa de Almería describe bien el papel de cada cual en este asunto)

Esto podría no ser más que una anécdota en un contexto de priorización de partidas presupuestarias en un momento en el que el partido en el gobierno de la comunidad de Madrid (PP) no cuenta con mayoría absoluta y se aprueban cosas en contra de su voto. Sin embargo tiene un análisis bastante más profundo: las élites de poder público y de la construcción de los discursos presentes en los medios de comunicación no tienen ningún problema con la sanidad pública... porque no usan la sanidad pública.

Para no perdernos en bucles argumentales vamos a tratar de apuntar algunas notas al respecto de forma listada:

1. La existencia de colectivos concretos de trabajadores y trabajadoras públicos o no que tengan acceso a una cobertura por parte de una mutua privada financiada con dinero público, no tiene una justificación económica sólida y llegan a incurrir en aberraciones desde el punto de vista del derecho a la salud como es la selección de riesgos, denegando pólizas por motivos de existencia previa de enfermedad. Un buen y resumido texto sobre esto lo publicó Vicente Ortún hace unos años.

2. Desde la Asociación de la Prensa de Madrid (al igual que desde otros colectivos a los que se ha otorgado un régimen mutualista especial) se argumenta que lo que ellos ofrecen a sus asociados es sanidad pública, nada privado, solo que lo gestionan a través de unos proveedores específicos. Esto es una falacia. Sin más.  

3. Suele argumentarse que las mutualidades presentan una cápita (gasto por habitante) inferior a la sanidad pública del régimen general. Lo que no se suele hacer es comparar estos datos ajustándolos por edad, nivel socioeconómico o gravedad y complejidad de enfermedad. Las mutualidades tienen una cápita inferior principalmente porque 1) tratan a pacientes que suelen enfermar menos (suele haber más mutualistas en Pozuelo que en San Cristobal) y 2) tienen cierta capacidad para llevar a cabo procedimientos de selección de riesgos desechando a los pacientes potencialmente "caros".

4. Si un asegurado en la mutua de la Asociación de la Prensa de Madrid presenta un gasto sanitario anual de XXX euros y uno del régimen general de la sanidad pública un gasto sanitario anual de 100 euros superior (XXX + 100 €) no quiere decir que al incorporar al mutualista al régimen general éste vaya a pasar a incrementar el gasto sanitario anual del régimen general en XXX + 100 ni en XXX; cualquier cálculo apriorístico y hecho a base de titular es probable que sea falso, pero especiamente si no tiene en cuenta que la heterogeneidad de las personas cubiertas por la sanidad pública general es mucho mayor que la cubierta por los regímenes mutualistas y que, además, el coste de incrementar en 1 persona (o en Y, siendo Y el número de mutualistas que pasarían de un régimen a otro) el total de población cubierta no es igual en un sistema que en otro. 

5. Hasta ahora casi ninguna voz dentro del panorama político se posicionaba de forma clara a favor de la eliminación de estos regímenes mutualistas. Básicamente lo hacían guiados por la idea de que políticamente es poco sabio tomar medidas que perjudican mucho a pocos (los asegurados en estas mutuas) y benefician poco a muchos (los presentes en el régimen general de la sanidad pública); este aspecto de estrategia política, conjuntamente con unos sindicatos débiles que enarbolaban los seguros sanitarios privados como un privilegio y no como algo que evitar para poder defender todos a una la sanidad pública, y gracias a que los colectivos "afectados" tenían cierta capacidad de alzar la voz (funcionariado, periodistas, Banco de España,...) ha hecho que estos regímenes de aseguramiento se hayan mantenido sin que se evaluaran de forma muy decidida (y metiendo bajo la alfombra las tímidas evaluaciones que decían que tal vez no tenían mucho sentido dentro de nuestro sistema sanitario en su conjunto) y sin que nadie haya querido enfrentarse a su desmantelamiento de forma clara.

6. No podemos hablar de universalidad del sistema sanitario público sin hablar de la inclusión en el régimen general de la sanidad pública de los colectivos que actualmente gozan de mutualidades privadas pagadas con dinero público. La fragmentación de los proveedores financiados con fondos públicos es una debilidad para los sistemas sanitarios, especialmente cuando estos se complejizan y quieren que igualmente se complejicen sus políticas y modos de gestión.

7. Los defensores del mutualismo suelen defender que la gran mayoría del funcionariado elige MUFACE/MUGEJU/ISFAS frente a la sanidad pública cuando les llega el turno de elegir. Al hacer esta afirmación (que es cierta) suelen obviarse tres aspectos: a) La sanidad pública no hace publicidad para que los pacientes la elijan, mientras que las mutuas privadas sí que la hacen, 2) La sanidad pública está sometida a recortes importantes en épocas de crisis, mientras que las mutualidades no, como muestra este artículo de Juan Simó y que viene a recalcar lo que ya sabemos, que en nuestro país las colaboraciones público-privadas con modos de que lo público asuma riesgos financieros para la estabilización de las cuentas de resultados de lo privado, y 3) En los países con Atención Primaria que ejerce la función de puerta de entrada al sistema, las clases pudientes han hecho que el acceso directo al especialista hospitalario se haya convertido en la "diferenciación de clase" de la asistencia sanitaria; al gozar de esa "diferenciación de clase", los mutualismos se revisten de un halo de calidad que, no obstante, está bastante alejado de lo que dice la literatura científica al respecto del acceso directo al especialista y los resultados en salud y en desempeño del sistema.

Podemos aceptar que la arquitectura actual de nuestro sistema sanitario bastante bien está para ser el resultado de equilibrios de poder en una transición hecha con la política del "no miren atrás, patadón p'alante" en el que era preferible "fragmentar y contentar" que hacer un ejercicio potente de pedagogía político-sanitaria. Ahora bien, el momento de arreglar los desarreglos de ese pasado es ahora, y hay que hacerlo sin contando con la opinión de todos los actores implicados pero sabiendo que el rumbo debe ser claro: abrir nuestro sistema sanitario a una universalidad más amplia de la actual, aprovechando para hacer pedagogía acerca de que lo que hasta ahora se ha concebido como un privilegio no era más que la subvención pública de un modelo de provisión beneficioso para unxs pocxs y sin resultados de mejora en resultados en salud para lxs muchxs que lo elegían año tras año, fragmentando más y más un sistema que, hoy más que nunca, necesita ser fortalecido y necesita dentro de él a todas las fuerzas de nuestra sociedad.

[hace unas semanas mantuvimos una discusioncilla con la cuenta de twitter de la Asociación de la Prensa de Madrid, pero ahora mismo no la encontramos... cuando lo hagamos la enlazamos, aunque no aporta nada más -a su favor- de lo que señalan en los enlaces puestos en este texto-]

4 retos en salud y sanidad para el gobierno que venga...

Hace unos meses, tras las elecciones andaluzas, publicamos un post titulado "4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía", donde resaltábamos la importancia de afrontar los siguientes cuatro retos:

• Integración del abordaje de los determinantes sociales de salud dentro de una perspectiva amplia de salud en todas las políticas.
• Afrontamiento de los focos epidemiológicos de exceso de morbimortalidad en Huelva y Cádiz, sin caer en eslóganes de inferencia causal y contando con actores fundamentales como los reseñados por la Sociedad Española de Epidemiología en su informe sobre la situación epidemiológica en el Campo de Gibraltar.
• Incrementar una financiación que de forma repetida se colocaba a la cola de gasto sanitario por habitante en nuestro país y que no permitía que se abordaran importantes reformas que precisaban de músculo económico.
• Reconciliarse con unos profesionales que habían acabado por normalizar la precarización laboral y que habían colocado a las administraciones públicas como un enemigo más que como un empleador preocupado por sus condiciones de trabajo. El gerencialismo introducido para mejorar la gestión había convertido al empleador público en patrón y había desligado a lxs trabajarores de la gestión de su propio trabajo.

Ahora, en el día en el que se conocerán unos resultados electorales que probablemente no nos digan quién va a gobernar de forma inmediata, aprovechamos para esbozar muy brevemente los que creemos que serán 4 de los temas fundamentales para el nuevo gobierno en materia de salud (aunque podríamos decir 40 temas y nos seguirían quedando algunos fuera).

1. La cobertura sanitaria universal.

Tras el gobierno del Partido Popular en la última legislatura y su aprobación del RD 16/2012 se colocó la cobertura sanitaria en el centro de los problemas de nuestro sistema. Pasamos de un sistema que caminaba hacia la universalización real a otro sistema que se alejaba de ésta.

La universalización de la cobertura sanitaria es uno de los puntos centrales para los próximos años dentro de la agenda sanitaria internacional, y son tres los aspectos que deberán afrontarse a este respecto en los próximos años:

• ¿Universal para quién?: mantener colectivos excluidos de nuestro sistema sanitario es injusto y además ineficiente (como nos recuerda la evidencia cada vez que alguien se pone a estudiar esto). Es preciso recuperar la senda de la expansión de la cobertura y hacerlo de la mano con los colectivos que van a ser incluidos en esta cobertura, para que cosas como el empadronamiento u otros documentos acreditativos del acceso al derecho de cobertura no sean barreras sino puertas abiertas.
• ¿Universal sobre qué?: la sanidad no es sino una parte de lo que determina nuestra salud, por lo que si buscamos una universalizar la cobertura en salud tenemos que ir más allá de la cobertura sanitaria universal. Llevar la universalidad real a aspectos como los suministros energéticos, el acceso a zonas verdes o instalaciones deportivas, así como el acceso a la educación es trabajar por universalidad la cobertura en salud.
• ¿Universal también "por arriba"?: uno de los aspectos clave en la destrucción de la universalidad es conseguir que nunca sea real y que las personas que más aportan (o deberían aportar -impositivamente-) no vean ningún valor en seguir dentro del sistema; es por ello que la universalidad también se rompió "por arriba", sacando de la misma a aquellas personas con rentas mayores a 100.000 euros anuales que no procedieran de rentas del trabajo y es por ello que tenemos un sistema de varias velocidades en el cual las élites funcionariales (funcionariado del estado, judicatura)  y de construcción del discurso (periodistas afiliados a la Asociación de la Prensa de Madrid) gozan de la posibilidad de escoger una mutua privada pagada por fondos públicos como alternativa al sistema común (que es el que, además, ha mostrado mejores resultados en salud, mayor eficiencia, etc). Esto se complementa con la medida de última hora del gobierno del PP (apoyada por CiU y con tibieza en el posicionamiento por parte de Ciudadanos) de impulsar la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida regresiva y que supone una agresión contra el sistema público de salud, como reseña la OCDE en su informe recientemente publicado "Fiscal sustainability of Health Systems".

2. Dejar de ser un "Ministerio de Sanidad".

La sanidad tiene un valor importante en la salud de la población, y detro de las políticas públicas tiene un papel fundamental por la complejidad de su gestión y su capacidad para absorber recursos de todo tipo. Sin embargo, una sanidad que no esté al servicio de una estructura superior (a la que podremos denominar "Salud Pública") no maximizará nunca sus posibilidades y, además, tendrá mucho más difícil garantizar la sostenibilidad del sistema.

Ahora mismo tenemos una estructura sanitaria en la cual el hospital centra la mayor parte de la financiación, los esfuerzos de gestión y el protagonismo político-mediático, la atención primaria es el actor secundario de un sistema que la llena de alabanzas pero no le da lo necesario para subsistir y, por último, unos servicios de salud pública de cuya financiación sólo nos acordamos en momentos de excepción (gripe A, ébola,...), condenándolos a la infrafinanciación y al estrangulamiento funcional.

Darle la vuelta a esta pirámide y convertir al sistema sanitario en un activo en salud (huyendo del "sistema nacional de enfermedad" en el que actualmente nos desenvolvemos) es uno de los retos. Sino, dentro de 4 años habrá cambiado muy poco el panorama de retos y dificultades que se dibuja actualmente.

3. Abrir puertas y ventanas.

El gobierno actual ha sido capaz de llegar a acuerdos importantes con la industria farmacéutica y, sin embargo, le ha costado una infinidad llegar a acuerdos con movimientos sociales y colectivos profesionales.

El ministerio de sanidad actual es una institución que interacciona de forma más cómoda con otras instituciones con poder financiero que con las personas que son realmente las titulares de su poder: la población a la que sirve y que lo legitima.

Abrir puertas y ventanas de información para que no solo se liberen datos precocinados sino también datos para que la población desborde al propio ministerio en la generación de información. Generar cauces para que la participación real de la población brote de abajo y vaya impregnando los diferentes lugares de toma de decisiones. No molestar ni impedir el desarrollo de espacios de participación que crecen al margen de las instituciones y que generalmente tienen mucha mayor capacidad que éstas para generar cambio. Y por último, no apropiarse del lenguaje propio de los procesos participativos, como suelen hacer las instituciones... Ya no valen políticas verticales diseñadas desde despachos despegados de la realidad; las políticas deberán co-construirse dentro y fuera de las instituciones para que posteriormente estas puedan desempeñar su función.

4. ¿Y las innovaciones qué?

Los problemas en la financiación y acceso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C han inaugurado en la prensa un problema que hace tiempo que ya estaba en los círculos de discusión de la política farmacéutica.

Veníamos de un escenario en el que se aprobaban muchos medicamentos de precios moderados y sin aportar apenas ningún valor añadido y ahora nos encontramos con un escenario de medicamentos con precios disparatados (e inasumibles por un sistema sanitario) que aparentemente aportan cambios importantes en materia de efectividad (y tal vez en aspectos de seguridad) y que son moderadamente coste-efectivos pero suponen un impacto presupuestario muy importante.

El reto a este respecto se encuentra en la moderada capacidad de los gobiernos de establecer políticas a nivel nacional y autonómico para gestionar esta situación, dado que todo se basa en un modelo de innovación global claramente defectuoso. La situación la ha dibujado perfectamente la plataforma noessano y las alternativas van poniéndose en la mesa de los organismos supranacionales, desde políticas de desligamiento de la I+D y la comercialización (delinkage) hasta iniciativas basadas en la creación de fondos de patentes o políticas push-pull-pool.

Introducir prestaciones, hacerlo de forma sostenible y, sobre todo, lograr que las innovaciones lleguen a la población de forma equitativa es uno de los retos más complicados para los próximos gobiernos por los diferentes niveles políticos y jurídicos implicados en esta tarea.

esto y mucho más...

Estos son solo 4 puntos esbozados brevemente. Acercar la financiación a las necesidades, rendir cuentas ante la población, profesionalizar la gestión de los servicios de salud, poner las desigualdades sociales en el centro, afrontar el cambio organizativo que supone la centralidad de los cuidados frente a la centralidad de los tratamientos,...

mil y una cosas más que deberán conjugarse con la equidad como valor transversal y la eficiencia y participación como patas auxiliares.

Y en 4 años veremos como vamos...

Esas cosas que mejoran la salud de la sociedad: incluyendo el voto.

Votar a un partido que apueste por cuidar tu sistema sanitario y por implementar políticas de mejora de los determinantes sociales de salud. Participar activamente en los movimientos sociales de tu barrio y comunidad para mejorar las condiciones de vida de tu entorno. Fomentar las redes de apoyo mútuo. Decir #NoAlTTIP. Comer saludablemente (siempre que el presupuesto lo permita). Formarte y estudiar. Llevar a cabo comportamientos que promuevan un desarrollo sostenible y respetuoso con el medio ambiente. No votar a nadie y hacer abstencionismo activo. Revisarte los privilegios de cisheterotío-con recursos-etc. Hacer objeción de conciencia ante leyes injustas (el RD 16/2012, por ejemplo). No tratar de forma condescendiente a las mujeres por el hecho de serlo. No tratar de forma condescendiente a nadie. Participar en grupos que promuevan un nuevo modelo de innovación en el ámbito del medicamento. Tomar el transporte público e ir caminando a los sitios que puedas. Preocuparte por los cuidados de tus vecinxs.

Votar a un partido que apueste por cuidar tu sistema sanitario y por implementar políticas de mejora de los determinantes sociales de salud.

La primera y la última son cosas que puedes hacer este domingo para mejorar tu salud y la de tu comunidad. El resto puedes hacerlas todos los días del año o al menos intentarlo (porque puede que algunas no estén en tu mano).

Ojalá en las próximas elecciones no tengamos que mirar con cara de revival este post que escribimos con Rafa Cofiño en 2011.

Lo que realmente importa: TTIP y sistemas de salud.

En estas semanas leemos (o incluso emitimos) propuestas sobre políticas de salud de cara a las elecciones, se resaltan respuestas a las preguntas más inverosímiles y se elucubra con quiénes serían los responsables de las carteras ministeriales si gobernara tal o cual partido.

Sin embargo existe una pregunta que rara vez sale en los debates o entrevistas sobre política sanitaria y que probablemente sea la llave que abra o cierre el acceso a la posiblidad de llevar a cabo las políticas de salud prometidas en los diferentes documentos de propuestas de gobierno: ¿cuál es la postura de su partido frente al TTIP (Acuerdo Transatlántico para el Comercio y la Inversión, que se trata de un acuerdo comercial entre la Unión Europea y los Estados Unidos de América)?

Hace algo más de un año publicamos en eldiario.es un artículo titulado "El TTIP: ¿una amenaza para los sistemas sanitarios públicos?" donde comentábamos algunas de las repercusiones que dicho acuerdo podría tener sobre la privatización de los servicios de salud, así como en la legislación en materia de protección de la salud. Los párrafos finales de dicho artículo decían:

En resumen los efectos que el TTIP puede tener en el sector sanitario son, principalmente, dos: 1) Incrementar la apertura y facilidades para que empresas aseguradores de los Estados Unidos puedan implantarse en los países miembros de la Unión Europea, otando sus inversiones de una mayor seguridad jurídica y disminuyendo la soberanía en la gestión de ciertos setores por parte de los países de la Unión. 2) Blindar los procesos de liberalización y privatización emprendidos en los últimos años en los países de nuestro entorno. Afirmar que estos serán los efectos del TTIP no es un ejercicio de adivinación, sino la consecuencia directa de observar quiénes han sido los que han diseñado e interferido en la redacción de sus medidas. Como se puede ver en la web de Corporate Europe Observatory, el 92% de las reuniones de la Comisión Europea fueron con lobbies empresariales privados, y solo el 4% con representantes de los intereses públicos; además, las empresas del sector sanitario y farmacéutico se encuentran en el top 10 de las qe más presión han ejercido durante la redacción del TTIP.

El TTIP puede ser una de esas medidas que Mckee y Stuckler (Mckee 2011) señalaban como claves para destruir la universalidad de los servicios públicos, estando ausente del debate público y siendo complicado adelantar los efectos que tendrá en el medio plazo.

Recientemente, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) ha emitido un informe de posicionamiento sobre el posible efecto del TTIP sobre la salud pública; uno de los aspectos más comentados en dicho documento es el papel que desempeñará el denominado "inversor-to-state dispute settlement", un arbitraje encaminado a proteger al inversor extranjero frente al resto de actores (inversores nacionales, estados miembros y la propia Unión Europea). El problema que esto trae consigo es lo que comenta el informe de SESPAS:

"...la experiencia demuestra que el arbitraje puede acabar afectando a la potestad regulatoria de los gobiernos. Es más, en los últimos años se aprecia una preocupante tendencia. Los inversores extranjeros están utilizando impropiamente este mecanismo, no sólo para blindar sus expectativas de ganancia y conseguir una indemnización del Estado, sino también para intentar que los árbitros internacionales dejen sin vigencia y paralicen las leyes emanadas de la soberanía popular."

Un ejemplo de dichas leyes puede estar en relación con las iniciativas de los diferentes partidos en materia de transparencia sanitaria relacionada con la investigación realizada por empresas privadas. Uno de los aspectos que presumiblemente traería consigo el TTIP sería un incremento de los tiempos de exclusividad en la ocultación de los datos de investigaciones realizadas en la Unión Europea. Ese monopolio de datos, que supone un problema en materia de seguridad y ética (exposición de pacientes a ensayos clínicos con incertidumbres posiblemente solucionables con peno acceso a datos existentes pero ocultos por motivos comerciales y estratégicos) podría tratar de paliarse con leyes de transparencia sanitaria (o leyes de transparencia en general) a nivel estatal dentro de los estados miembros de la Unión Europea, pero difícilmente esa legislación podría salir adelante en el marco de un TTIP que blindara los derechos de las industrias que realicen investigación y desarrollo en este ámbito.

Eso mismo es aplicable a las posturas sobre gestión pública, privatización de servicios auxiliares no clínicos, estatus jurídico de los profesionales sanitarios, incrementos de las partidas presupuestarias para sanidad,...

Se pueden plantear mil y una propuestas, pero si ante la pregunta de "¿piensa su partido apoyar la firma del TTIP?" la respuesta no es de oposición al mismo, es probable que el resto de propuestas sean, en gran parte, fuegos de artificio a merced de un marco jurídico superior que no sabemos muy bien cómo articulará el papel de los estados miembros para actuar y legislar en su ámbito interno de actuación.

¿Por qué la sanidad no apareció en el debate electoral?

Una pregunta recorre las redes sociales de las personas que trabajamos en la sanidad... ¿por qué ayer en el debate electoral entre PODEMOS-Cs-PSOE-PP no se habló de sanidad?

Las quejas de la gente suelen caminar entre la incompresión y la sensación de desprecio hacia un servicio público esencial que hemos visto cómo queda fuera de los debates de forma repetida... sin embargo, en nuestra opinión, tal vez existan motivos más concretos y comprensibles para que esto sea así.

Hace unas semanas nos pidieron opinión de Gaceta Médica a este respecto, publicándola en un artículo llamado "El 'politainment', la nueva marca electoral donde la sanidad no es clave"; ahí se recoge algún párrafo que salió de nuestras teclas como:

"Así lo considera (...) Javier Padilla (...). En su opinión, no existe una gran profundización en los discursos por parte de las caras más visibles de los grandes partidos, aunque sí ahondan en las áreas sectoriales de salud y sanidad.

Este vacío sanitario en la campaña está ligado, a juicio de Padilla, a que la sanidad es un tema con una gran sensibilidad desde el punto de vista mediático y personal, "de modo que una frase desafortunada puede tener una importante repercusión". Por otra parte, es un servicio público esencial, muy técnico, no solo en lo que concierne a su práctica clínica, sino también a la gestión en los diferentes niveles -micro, meso, macro-. Por ello, Padilla cree que esta complejidad hace que se quiera profundizar más en él. 

En sanidad existe un nivel superficial de debate que ha centrado la política mediática durante muchos años, protagonizado fundamentalmente por la dicotomía público-privado o los indicadores de infraestructura (número de hospitales, número de camas,...) ; sin embargo, en términos técnicos el debate se ha posicionado en otros ámbitos de forma notablemente acusada, cambiando la infraestructura por la medición de resultados o los repartos de financiación, y la dicotomía público-privada por las discusiones sobre modelos organizativos tipo unidades de gestión clínica, gestión por competencias,etc. Esta complejización de los discursos técnicos ha agrandado la brecha entre el discurso político mainstream y los derroteros por los que se mueve el debate en ámbitos sanitarios.

Por otro lado, mientras que la educación es un servicio público esencial por donde todo el mundo pasa (aunque sea por la privada, existe conciencia de haber pasado por el sistema educativo), en sanidad cuando se pasa siempre se suele hacer arrastrando una marca de padecimiento o historia personal e intransferible que le capacita a uno para hablar con autoridad de la macrogestión de los sistemas de salud. Esa personalización de la experiencia sanitaria hace que encontrar discursos profundos que logren sumar masas a su favor sea más complicado y el riesgo en el que se incurra sea mayor (por aquello de que la imposibilidad de profundizar pueda dejar discursos complejos a medias y puedan ser fácilmente manipulables las ideas que realmente quedan debajo de esos discursos).

Es cierto que no se habló de sanidad, pero lo que nos debería preocupar alarmantemente es que tampoco se habló de salud. Todos los partidos han pretendido hacer suyo el lema de "Salud en Todas las Políticas", por lo que no debería ser necesario hablar de sanidad para hablar de salud. Esa salubrización de la sanidad es, posiblemente, la siguiente evolución dentro de los discursos técnicos, y ojalá ahí encontremos ese ansiado punto de confluencia entre los discursos técnicos, los discursos ciudadanos y los discursos políticos (aunque estos últimos deberían ser el resultado de la suma de los anteriores: discurso técnico + discurso socialmente participado).

Claro que creemos que la sanidad (y el papel de la sanidad pública) debería tener un papel importante en los debates electorales más allá de los debates sectoriales (aquí uno, por cierto), pero creemos que es más provechoso para conseguir que en un futuro sea así analizar los porqués en vez de abrazar explicaciones simplificadoras. La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, la universalidad del sistema, el uso de concesiones y conciertos con empresas privadas para dar un servicio público, el papel de lxs profesionales sanitarios en el sistema, la financiación, qué hacer con la salud pública además de recortarle sus recursos hasta morir de inanición, cómo articular políticas de medicamentos que permitan introducir innovaciones sin hipotecar el futuro presupuestario... todos esos son aspectos de debate donde sería maravilloso encontrar discursos y debates estructurados en los grandes medios en horario de máxima audiencia... pero a día de hoy creo que es imposible por lo que hemos explicado anteriormente.

La espectacularización de la política deja a un lado la tecnificación de los discursos e impide que estos se enriquezcan a partir de la participación. La espectacularización de la política tal vez hace que ésta llegue a más gente, pero tal vez hace que sea menos política.

PS: En las últimas elecciones autonómicas tampoco fue una arena de batalla electoral muy notable, por lo que no creemos que el reparto autonómico de transferencias sea el argumento que pueda explicar mayormente este tema.

Gasto sanitario: ¿euros por habitante o % del PIB?

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue de 1309 euros por habitante.

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue del 5.6% del Producto Interior Bruto.

Andalucía es la última comunidad de España en gasto sanitario por habitante.

Madrid es la última comunidad de España en gasto sanitario como porcentaje del PIB.

Elaboración propia. Datos: Estadística de Gasto Sanitario Público. MSSSI. España.

Y así podemos seguir hasta el infinito, sin tener muy claro qué es preferible, medir el gasto sanitario como % del PIB o como euros gastados por habitante.

Como todo, depende para qué, pero desde el principio adelantamos que aquí somos bastante defensores de hablar en euros por habitante en vez de en % del PIB, especialmente por los siguientes motivos:

1. El PIB es un mal medidor de la riqueza de un país, de la capacidad del estado para gastar en sanidad y políticas de salud y es un parámetro que raramente es bien comprendido por quien lo usa (lo cual no suele ser obstáculo para usarlo con fruición).
2. Vincular el gasto sanitario a un porcentaje del PIB ("vamos a subir el gasto sanitario hasta el 7% del PIB) nos aboca a relacionar el gasto en sanidad con un valor macro que difícilmente podemos ligar a las necesidades en salud de la población; mientras hablamos de empezar a pagar según el valor añadido en medicamentos o en gestión de profesionales, nos desmarcamos vinculando el gasto sanitario a algo que de relacionarse con la salud de la población lo hace de forma inversamente proporcional (aunque la existencia de relación tampoco está muy clara).
3. Si establecemos objetivos más o menos fijos de gasto sanitario como % del PIB, estamos diciendo que en momentos de contracción económica desfinanciaremos el sistema sanitario y en momentos de crecimiento económico incrementaremos su financiación; si realmente nos creemos aquello que nos dice la evidencia de que los sistemas públicos de salud pueden tener capacidad para amortiguar las desigualdades sociales en salud, la actitud de financiación que deberíamos llevar a cabo tendría que ser contracíclica, incrementando su financiación (con especial hincapié en que nadie quede atrás) en los momentos de crisis y manteniendo o reduciendo relativamente en momentos de crecimiento.
4. A día de hoy tenemos unos sistemas de información que deberían darnos la posibilidad de asignar recursos en función de las necesidades y establecer objetivos de financiación en función de éstas. Si la carga de enfermedad es mayor en Extremadura que en Navarra, ¿cómo establecer objetivos de financiación ligados a su Producto Interior Bruto en vez de a sus necesidades?

El gasto sanitario por habitante no es la panacea, está claro; si no ajustamos por algún parámetro relacionado con los precios (poder de paridad de compra o algo parecido) y las necesidades estaremos comparando Suecia y Grecia como si con 100 euros se pudieran obtener los mismos servicios en un sitio y en otro, sin embargo en comparaciones en pequeños entornos (entre Comunidades Autónomas o en una misma región de forma longitudinal) lo vemos más útil, más explicable y menos manipulable en función de variaciones de un factor cuyas variaciones nos suelen ser bastante ajenas (el PIB). Además, hablar en % del PIB viene revestido de ese aire de mira-cómo-manejo-terminología-económica-aunque-no-sepa-ni-lo-que-forma-el-PIB que tanto elitiza los debates y que, una vez más, muestra que cuando tenemos dos formas de comunicar datos siempre elegimos la que es conceptualmente más abstracta.

Hemos hablado de gasto sanitario, pero en realidad esto es aplicable a gasto público, en general, y de políticas de salud, en particular; políticas de salud en las que incluimos políticas de alimentación saludable, urbanismo o igualdad. Al final, todo el discurso que tenemos construido sobre sanidad debería servirnos para abrir el agujero metodológico-discursivo que parece que no logramos trascender a la hora de introducir la salud en todas las políticas.

Incrementar la financiación para tener músculo económico para innovar. Integrar lo social y lo sanitario para dar respuestas conjuntas a problemas complejos. Blindar los apartados más débiles de los sistemas integrados para que los hospitales y lo sanitario no se lleve toda la financiación. Construir un nuevo modelo de respuesta pública en salud para que no sigamos alimentando un monstruo que  de hipertrofiarse se volvió enfermo y enfermante.