Mutuas, funcionariado, periodistas y poder: Sanidad Pública Universal para otros.

Hace unas semanas la Asamblea de Madrid aprobó algo tan tremendamente radical como eliminar el acuerdo por el cual le paga una mutua sanitaria privada a los socios de la Asociación de Prensa de Madrid que así lo desearan (aquí explican qué ofrece la mutua ellos mismos). Es decir, lo mismo que se hace con los funcionarios (MUFACE) o los jueces (MUGEJU) pero en versión periodistas de Madrid.

La Asamblea de Madrid ha decidido destinar la partida presupuestaria habitualmente utilizada en esta mutualidad para implantar un programa de atención bucodental para población infantil y personas de rentas bajas. Bocas de niños y pobres frente a mutuas sanitarias privadas para periodistas... no nos cabe duda de que lo más sensato para la Asociación de Prensa de Madrid habría sido aceptar el golpe y mantenerse callados, pero no han pensado que esa dicotomía de financiación fuera suficiente para callarles, por lo que se han lanzado a defender "lo-que-es-nuestro". (esta ""noticia"" en la web de la Asociación de la Prensa de Almería describe bien el papel de cada cual en este asunto)

Esto podría no ser más que una anécdota en un contexto de priorización de partidas presupuestarias en un momento en el que el partido en el gobierno de la comunidad de Madrid (PP) no cuenta con mayoría absoluta y se aprueban cosas en contra de su voto. Sin embargo tiene un análisis bastante más profundo: las élites de poder público y de la construcción de los discursos presentes en los medios de comunicación no tienen ningún problema con la sanidad pública... porque no usan la sanidad pública.

Para no perdernos en bucles argumentales vamos a tratar de apuntar algunas notas al respecto de forma listada:

1. La existencia de colectivos concretos de trabajadores y trabajadoras públicos o no que tengan acceso a una cobertura por parte de una mutua privada financiada con dinero público, no tiene una justificación económica sólida y llegan a incurrir en aberraciones desde el punto de vista del derecho a la salud como es la selección de riesgos, denegando pólizas por motivos de existencia previa de enfermedad. Un buen y resumido texto sobre esto lo publicó Vicente Ortún hace unos años.

2. Desde la Asociación de la Prensa de Madrid (al igual que desde otros colectivos a los que se ha otorgado un régimen mutualista especial) se argumenta que lo que ellos ofrecen a sus asociados es sanidad pública, nada privado, solo que lo gestionan a través de unos proveedores específicos. Esto es una falacia. Sin más.  

3. Suele argumentarse que las mutualidades presentan una cápita (gasto por habitante) inferior a la sanidad pública del régimen general. Lo que no se suele hacer es comparar estos datos ajustándolos por edad, nivel socioeconómico o gravedad y complejidad de enfermedad. Las mutualidades tienen una cápita inferior principalmente porque 1) tratan a pacientes que suelen enfermar menos (suele haber más mutualistas en Pozuelo que en San Cristobal) y 2) tienen cierta capacidad para llevar a cabo procedimientos de selección de riesgos desechando a los pacientes potencialmente "caros".

4. Si un asegurado en la mutua de la Asociación de la Prensa de Madrid presenta un gasto sanitario anual de XXX euros y uno del régimen general de la sanidad pública un gasto sanitario anual de 100 euros superior (XXX + 100 €) no quiere decir que al incorporar al mutualista al régimen general éste vaya a pasar a incrementar el gasto sanitario anual del régimen general en XXX + 100 ni en XXX; cualquier cálculo apriorístico y hecho a base de titular es probable que sea falso, pero especiamente si no tiene en cuenta que la heterogeneidad de las personas cubiertas por la sanidad pública general es mucho mayor que la cubierta por los regímenes mutualistas y que, además, el coste de incrementar en 1 persona (o en Y, siendo Y el número de mutualistas que pasarían de un régimen a otro) el total de población cubierta no es igual en un sistema que en otro. 

5. Hasta ahora casi ninguna voz dentro del panorama político se posicionaba de forma clara a favor de la eliminación de estos regímenes mutualistas. Básicamente lo hacían guiados por la idea de que políticamente es poco sabio tomar medidas que perjudican mucho a pocos (los asegurados en estas mutuas) y benefician poco a muchos (los presentes en el régimen general de la sanidad pública); este aspecto de estrategia política, conjuntamente con unos sindicatos débiles que enarbolaban los seguros sanitarios privados como un privilegio y no como algo que evitar para poder defender todos a una la sanidad pública, y gracias a que los colectivos "afectados" tenían cierta capacidad de alzar la voz (funcionariado, periodistas, Banco de España,...) ha hecho que estos regímenes de aseguramiento se hayan mantenido sin que se evaluaran de forma muy decidida (y metiendo bajo la alfombra las tímidas evaluaciones que decían que tal vez no tenían mucho sentido dentro de nuestro sistema sanitario en su conjunto) y sin que nadie haya querido enfrentarse a su desmantelamiento de forma clara.

6. No podemos hablar de universalidad del sistema sanitario público sin hablar de la inclusión en el régimen general de la sanidad pública de los colectivos que actualmente gozan de mutualidades privadas pagadas con dinero público. La fragmentación de los proveedores financiados con fondos públicos es una debilidad para los sistemas sanitarios, especialmente cuando estos se complejizan y quieren que igualmente se complejicen sus políticas y modos de gestión.

7. Los defensores del mutualismo suelen defender que la gran mayoría del funcionariado elige MUFACE/MUGEJU/ISFAS frente a la sanidad pública cuando les llega el turno de elegir. Al hacer esta afirmación (que es cierta) suelen obviarse tres aspectos: a) La sanidad pública no hace publicidad para que los pacientes la elijan, mientras que las mutuas privadas sí que la hacen, 2) La sanidad pública está sometida a recortes importantes en épocas de crisis, mientras que las mutualidades no, como muestra este artículo de Juan Simó y que viene a recalcar lo que ya sabemos, que en nuestro país las colaboraciones público-privadas con modos de que lo público asuma riesgos financieros para la estabilización de las cuentas de resultados de lo privado, y 3) En los países con Atención Primaria que ejerce la función de puerta de entrada al sistema, las clases pudientes han hecho que el acceso directo al especialista hospitalario se haya convertido en la "diferenciación de clase" de la asistencia sanitaria; al gozar de esa "diferenciación de clase", los mutualismos se revisten de un halo de calidad que, no obstante, está bastante alejado de lo que dice la literatura científica al respecto del acceso directo al especialista y los resultados en salud y en desempeño del sistema.

Podemos aceptar que la arquitectura actual de nuestro sistema sanitario bastante bien está para ser el resultado de equilibrios de poder en una transición hecha con la política del "no miren atrás, patadón p'alante" en el que era preferible "fragmentar y contentar" que hacer un ejercicio potente de pedagogía político-sanitaria. Ahora bien, el momento de arreglar los desarreglos de ese pasado es ahora, y hay que hacerlo sin contando con la opinión de todos los actores implicados pero sabiendo que el rumbo debe ser claro: abrir nuestro sistema sanitario a una universalidad más amplia de la actual, aprovechando para hacer pedagogía acerca de que lo que hasta ahora se ha concebido como un privilegio no era más que la subvención pública de un modelo de provisión beneficioso para unxs pocxs y sin resultados de mejora en resultados en salud para lxs muchxs que lo elegían año tras año, fragmentando más y más un sistema que, hoy más que nunca, necesita ser fortalecido y necesita dentro de él a todas las fuerzas de nuestra sociedad.

[hace unas semanas mantuvimos una discusioncilla con la cuenta de twitter de la Asociación de la Prensa de Madrid, pero ahora mismo no la encontramos... cuando lo hagamos la enlazamos, aunque no aporta nada más -a su favor- de lo que señalan en los enlaces puestos en este texto-]

4 retos en salud y sanidad para el gobierno que venga...

Hace unos meses, tras las elecciones andaluzas, publicamos un post titulado "4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía", donde resaltábamos la importancia de afrontar los siguientes cuatro retos:

• Integración del abordaje de los determinantes sociales de salud dentro de una perspectiva amplia de salud en todas las políticas.
• Afrontamiento de los focos epidemiológicos de exceso de morbimortalidad en Huelva y Cádiz, sin caer en eslóganes de inferencia causal y contando con actores fundamentales como los reseñados por la Sociedad Española de Epidemiología en su informe sobre la situación epidemiológica en el Campo de Gibraltar.
• Incrementar una financiación que de forma repetida se colocaba a la cola de gasto sanitario por habitante en nuestro país y que no permitía que se abordaran importantes reformas que precisaban de músculo económico.
• Reconciliarse con unos profesionales que habían acabado por normalizar la precarización laboral y que habían colocado a las administraciones públicas como un enemigo más que como un empleador preocupado por sus condiciones de trabajo. El gerencialismo introducido para mejorar la gestión había convertido al empleador público en patrón y había desligado a lxs trabajarores de la gestión de su propio trabajo.

Ahora, en el día en el que se conocerán unos resultados electorales que probablemente no nos digan quién va a gobernar de forma inmediata, aprovechamos para esbozar muy brevemente los que creemos que serán 4 de los temas fundamentales para el nuevo gobierno en materia de salud (aunque podríamos decir 40 temas y nos seguirían quedando algunos fuera).

1. La cobertura sanitaria universal.

Tras el gobierno del Partido Popular en la última legislatura y su aprobación del RD 16/2012 se colocó la cobertura sanitaria en el centro de los problemas de nuestro sistema. Pasamos de un sistema que caminaba hacia la universalización real a otro sistema que se alejaba de ésta.

La universalización de la cobertura sanitaria es uno de los puntos centrales para los próximos años dentro de la agenda sanitaria internacional, y son tres los aspectos que deberán afrontarse a este respecto en los próximos años:

• ¿Universal para quién?: mantener colectivos excluidos de nuestro sistema sanitario es injusto y además ineficiente (como nos recuerda la evidencia cada vez que alguien se pone a estudiar esto). Es preciso recuperar la senda de la expansión de la cobertura y hacerlo de la mano con los colectivos que van a ser incluidos en esta cobertura, para que cosas como el empadronamiento u otros documentos acreditativos del acceso al derecho de cobertura no sean barreras sino puertas abiertas.
• ¿Universal sobre qué?: la sanidad no es sino una parte de lo que determina nuestra salud, por lo que si buscamos una universalizar la cobertura en salud tenemos que ir más allá de la cobertura sanitaria universal. Llevar la universalidad real a aspectos como los suministros energéticos, el acceso a zonas verdes o instalaciones deportivas, así como el acceso a la educación es trabajar por universalidad la cobertura en salud.
• ¿Universal también "por arriba"?: uno de los aspectos clave en la destrucción de la universalidad es conseguir que nunca sea real y que las personas que más aportan (o deberían aportar -impositivamente-) no vean ningún valor en seguir dentro del sistema; es por ello que la universalidad también se rompió "por arriba", sacando de la misma a aquellas personas con rentas mayores a 100.000 euros anuales que no procedieran de rentas del trabajo y es por ello que tenemos un sistema de varias velocidades en el cual las élites funcionariales (funcionariado del estado, judicatura)  y de construcción del discurso (periodistas afiliados a la Asociación de la Prensa de Madrid) gozan de la posibilidad de escoger una mutua privada pagada por fondos públicos como alternativa al sistema común (que es el que, además, ha mostrado mejores resultados en salud, mayor eficiencia, etc). Esto se complementa con la medida de última hora del gobierno del PP (apoyada por CiU y con tibieza en el posicionamiento por parte de Ciudadanos) de impulsar la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida regresiva y que supone una agresión contra el sistema público de salud, como reseña la OCDE en su informe recientemente publicado "Fiscal sustainability of Health Systems".

2. Dejar de ser un "Ministerio de Sanidad".

La sanidad tiene un valor importante en la salud de la población, y detro de las políticas públicas tiene un papel fundamental por la complejidad de su gestión y su capacidad para absorber recursos de todo tipo. Sin embargo, una sanidad que no esté al servicio de una estructura superior (a la que podremos denominar "Salud Pública") no maximizará nunca sus posibilidades y, además, tendrá mucho más difícil garantizar la sostenibilidad del sistema.

Ahora mismo tenemos una estructura sanitaria en la cual el hospital centra la mayor parte de la financiación, los esfuerzos de gestión y el protagonismo político-mediático, la atención primaria es el actor secundario de un sistema que la llena de alabanzas pero no le da lo necesario para subsistir y, por último, unos servicios de salud pública de cuya financiación sólo nos acordamos en momentos de excepción (gripe A, ébola,...), condenándolos a la infrafinanciación y al estrangulamiento funcional.

Darle la vuelta a esta pirámide y convertir al sistema sanitario en un activo en salud (huyendo del "sistema nacional de enfermedad" en el que actualmente nos desenvolvemos) es uno de los retos. Sino, dentro de 4 años habrá cambiado muy poco el panorama de retos y dificultades que se dibuja actualmente.

3. Abrir puertas y ventanas.

El gobierno actual ha sido capaz de llegar a acuerdos importantes con la industria farmacéutica y, sin embargo, le ha costado una infinidad llegar a acuerdos con movimientos sociales y colectivos profesionales.

El ministerio de sanidad actual es una institución que interacciona de forma más cómoda con otras instituciones con poder financiero que con las personas que son realmente las titulares de su poder: la población a la que sirve y que lo legitima.

Abrir puertas y ventanas de información para que no solo se liberen datos precocinados sino también datos para que la población desborde al propio ministerio en la generación de información. Generar cauces para que la participación real de la población brote de abajo y vaya impregnando los diferentes lugares de toma de decisiones. No molestar ni impedir el desarrollo de espacios de participación que crecen al margen de las instituciones y que generalmente tienen mucha mayor capacidad que éstas para generar cambio. Y por último, no apropiarse del lenguaje propio de los procesos participativos, como suelen hacer las instituciones... Ya no valen políticas verticales diseñadas desde despachos despegados de la realidad; las políticas deberán co-construirse dentro y fuera de las instituciones para que posteriormente estas puedan desempeñar su función.

4. ¿Y las innovaciones qué?

Los problemas en la financiación y acceso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C han inaugurado en la prensa un problema que hace tiempo que ya estaba en los círculos de discusión de la política farmacéutica.

Veníamos de un escenario en el que se aprobaban muchos medicamentos de precios moderados y sin aportar apenas ningún valor añadido y ahora nos encontramos con un escenario de medicamentos con precios disparatados (e inasumibles por un sistema sanitario) que aparentemente aportan cambios importantes en materia de efectividad (y tal vez en aspectos de seguridad) y que son moderadamente coste-efectivos pero suponen un impacto presupuestario muy importante.

El reto a este respecto se encuentra en la moderada capacidad de los gobiernos de establecer políticas a nivel nacional y autonómico para gestionar esta situación, dado que todo se basa en un modelo de innovación global claramente defectuoso. La situación la ha dibujado perfectamente la plataforma noessano y las alternativas van poniéndose en la mesa de los organismos supranacionales, desde políticas de desligamiento de la I+D y la comercialización (delinkage) hasta iniciativas basadas en la creación de fondos de patentes o políticas push-pull-pool.

Introducir prestaciones, hacerlo de forma sostenible y, sobre todo, lograr que las innovaciones lleguen a la población de forma equitativa es uno de los retos más complicados para los próximos gobiernos por los diferentes niveles políticos y jurídicos implicados en esta tarea.

esto y mucho más...

Estos son solo 4 puntos esbozados brevemente. Acercar la financiación a las necesidades, rendir cuentas ante la población, profesionalizar la gestión de los servicios de salud, poner las desigualdades sociales en el centro, afrontar el cambio organizativo que supone la centralidad de los cuidados frente a la centralidad de los tratamientos,...

mil y una cosas más que deberán conjugarse con la equidad como valor transversal y la eficiencia y participación como patas auxiliares.

Y en 4 años veremos como vamos...

Esas cosas que mejoran la salud de la sociedad: incluyendo el voto.

Votar a un partido que apueste por cuidar tu sistema sanitario y por implementar políticas de mejora de los determinantes sociales de salud. Participar activamente en los movimientos sociales de tu barrio y comunidad para mejorar las condiciones de vida de tu entorno. Fomentar las redes de apoyo mútuo. Decir #NoAlTTIP. Comer saludablemente (siempre que el presupuesto lo permita). Formarte y estudiar. Llevar a cabo comportamientos que promuevan un desarrollo sostenible y respetuoso con el medio ambiente. No votar a nadie y hacer abstencionismo activo. Revisarte los privilegios de cisheterotío-con recursos-etc. Hacer objeción de conciencia ante leyes injustas (el RD 16/2012, por ejemplo). No tratar de forma condescendiente a las mujeres por el hecho de serlo. No tratar de forma condescendiente a nadie. Participar en grupos que promuevan un nuevo modelo de innovación en el ámbito del medicamento. Tomar el transporte público e ir caminando a los sitios que puedas. Preocuparte por los cuidados de tus vecinxs.

Votar a un partido que apueste por cuidar tu sistema sanitario y por implementar políticas de mejora de los determinantes sociales de salud.

La primera y la última son cosas que puedes hacer este domingo para mejorar tu salud y la de tu comunidad. El resto puedes hacerlas todos los días del año o al menos intentarlo (porque puede que algunas no estén en tu mano).

Ojalá en las próximas elecciones no tengamos que mirar con cara de revival este post que escribimos con Rafa Cofiño en 2011.

Lo que realmente importa: TTIP y sistemas de salud.

En estas semanas leemos (o incluso emitimos) propuestas sobre políticas de salud de cara a las elecciones, se resaltan respuestas a las preguntas más inverosímiles y se elucubra con quiénes serían los responsables de las carteras ministeriales si gobernara tal o cual partido.

Sin embargo existe una pregunta que rara vez sale en los debates o entrevistas sobre política sanitaria y que probablemente sea la llave que abra o cierre el acceso a la posiblidad de llevar a cabo las políticas de salud prometidas en los diferentes documentos de propuestas de gobierno: ¿cuál es la postura de su partido frente al TTIP (Acuerdo Transatlántico para el Comercio y la Inversión, que se trata de un acuerdo comercial entre la Unión Europea y los Estados Unidos de América)?

Hace algo más de un año publicamos en eldiario.es un artículo titulado "El TTIP: ¿una amenaza para los sistemas sanitarios públicos?" donde comentábamos algunas de las repercusiones que dicho acuerdo podría tener sobre la privatización de los servicios de salud, así como en la legislación en materia de protección de la salud. Los párrafos finales de dicho artículo decían:

En resumen los efectos que el TTIP puede tener en el sector sanitario son, principalmente, dos: 1) Incrementar la apertura y facilidades para que empresas aseguradores de los Estados Unidos puedan implantarse en los países miembros de la Unión Europea, otando sus inversiones de una mayor seguridad jurídica y disminuyendo la soberanía en la gestión de ciertos setores por parte de los países de la Unión. 2) Blindar los procesos de liberalización y privatización emprendidos en los últimos años en los países de nuestro entorno. Afirmar que estos serán los efectos del TTIP no es un ejercicio de adivinación, sino la consecuencia directa de observar quiénes han sido los que han diseñado e interferido en la redacción de sus medidas. Como se puede ver en la web de Corporate Europe Observatory, el 92% de las reuniones de la Comisión Europea fueron con lobbies empresariales privados, y solo el 4% con representantes de los intereses públicos; además, las empresas del sector sanitario y farmacéutico se encuentran en el top 10 de las qe más presión han ejercido durante la redacción del TTIP.

El TTIP puede ser una de esas medidas que Mckee y Stuckler (Mckee 2011) señalaban como claves para destruir la universalidad de los servicios públicos, estando ausente del debate público y siendo complicado adelantar los efectos que tendrá en el medio plazo.

Recientemente, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) ha emitido un informe de posicionamiento sobre el posible efecto del TTIP sobre la salud pública; uno de los aspectos más comentados en dicho documento es el papel que desempeñará el denominado "inversor-to-state dispute settlement", un arbitraje encaminado a proteger al inversor extranjero frente al resto de actores (inversores nacionales, estados miembros y la propia Unión Europea). El problema que esto trae consigo es lo que comenta el informe de SESPAS:

"...la experiencia demuestra que el arbitraje puede acabar afectando a la potestad regulatoria de los gobiernos. Es más, en los últimos años se aprecia una preocupante tendencia. Los inversores extranjeros están utilizando impropiamente este mecanismo, no sólo para blindar sus expectativas de ganancia y conseguir una indemnización del Estado, sino también para intentar que los árbitros internacionales dejen sin vigencia y paralicen las leyes emanadas de la soberanía popular."

Un ejemplo de dichas leyes puede estar en relación con las iniciativas de los diferentes partidos en materia de transparencia sanitaria relacionada con la investigación realizada por empresas privadas. Uno de los aspectos que presumiblemente traería consigo el TTIP sería un incremento de los tiempos de exclusividad en la ocultación de los datos de investigaciones realizadas en la Unión Europea. Ese monopolio de datos, que supone un problema en materia de seguridad y ética (exposición de pacientes a ensayos clínicos con incertidumbres posiblemente solucionables con peno acceso a datos existentes pero ocultos por motivos comerciales y estratégicos) podría tratar de paliarse con leyes de transparencia sanitaria (o leyes de transparencia en general) a nivel estatal dentro de los estados miembros de la Unión Europea, pero difícilmente esa legislación podría salir adelante en el marco de un TTIP que blindara los derechos de las industrias que realicen investigación y desarrollo en este ámbito.

Eso mismo es aplicable a las posturas sobre gestión pública, privatización de servicios auxiliares no clínicos, estatus jurídico de los profesionales sanitarios, incrementos de las partidas presupuestarias para sanidad,...

Se pueden plantear mil y una propuestas, pero si ante la pregunta de "¿piensa su partido apoyar la firma del TTIP?" la respuesta no es de oposición al mismo, es probable que el resto de propuestas sean, en gran parte, fuegos de artificio a merced de un marco jurídico superior que no sabemos muy bien cómo articulará el papel de los estados miembros para actuar y legislar en su ámbito interno de actuación.

¿Por qué la sanidad no apareció en el debate electoral?

Una pregunta recorre las redes sociales de las personas que trabajamos en la sanidad... ¿por qué ayer en el debate electoral entre PODEMOS-Cs-PSOE-PP no se habló de sanidad?

Las quejas de la gente suelen caminar entre la incompresión y la sensación de desprecio hacia un servicio público esencial que hemos visto cómo queda fuera de los debates de forma repetida... sin embargo, en nuestra opinión, tal vez existan motivos más concretos y comprensibles para que esto sea así.

Hace unas semanas nos pidieron opinión de Gaceta Médica a este respecto, publicándola en un artículo llamado "El 'politainment', la nueva marca electoral donde la sanidad no es clave"; ahí se recoge algún párrafo que salió de nuestras teclas como:

"Así lo considera (...) Javier Padilla (...). En su opinión, no existe una gran profundización en los discursos por parte de las caras más visibles de los grandes partidos, aunque sí ahondan en las áreas sectoriales de salud y sanidad.

Este vacío sanitario en la campaña está ligado, a juicio de Padilla, a que la sanidad es un tema con una gran sensibilidad desde el punto de vista mediático y personal, "de modo que una frase desafortunada puede tener una importante repercusión". Por otra parte, es un servicio público esencial, muy técnico, no solo en lo que concierne a su práctica clínica, sino también a la gestión en los diferentes niveles -micro, meso, macro-. Por ello, Padilla cree que esta complejidad hace que se quiera profundizar más en él. 

En sanidad existe un nivel superficial de debate que ha centrado la política mediática durante muchos años, protagonizado fundamentalmente por la dicotomía público-privado o los indicadores de infraestructura (número de hospitales, número de camas,...) ; sin embargo, en términos técnicos el debate se ha posicionado en otros ámbitos de forma notablemente acusada, cambiando la infraestructura por la medición de resultados o los repartos de financiación, y la dicotomía público-privada por las discusiones sobre modelos organizativos tipo unidades de gestión clínica, gestión por competencias,etc. Esta complejización de los discursos técnicos ha agrandado la brecha entre el discurso político mainstream y los derroteros por los que se mueve el debate en ámbitos sanitarios.

Por otro lado, mientras que la educación es un servicio público esencial por donde todo el mundo pasa (aunque sea por la privada, existe conciencia de haber pasado por el sistema educativo), en sanidad cuando se pasa siempre se suele hacer arrastrando una marca de padecimiento o historia personal e intransferible que le capacita a uno para hablar con autoridad de la macrogestión de los sistemas de salud. Esa personalización de la experiencia sanitaria hace que encontrar discursos profundos que logren sumar masas a su favor sea más complicado y el riesgo en el que se incurra sea mayor (por aquello de que la imposibilidad de profundizar pueda dejar discursos complejos a medias y puedan ser fácilmente manipulables las ideas que realmente quedan debajo de esos discursos).

Es cierto que no se habló de sanidad, pero lo que nos debería preocupar alarmantemente es que tampoco se habló de salud. Todos los partidos han pretendido hacer suyo el lema de "Salud en Todas las Políticas", por lo que no debería ser necesario hablar de sanidad para hablar de salud. Esa salubrización de la sanidad es, posiblemente, la siguiente evolución dentro de los discursos técnicos, y ojalá ahí encontremos ese ansiado punto de confluencia entre los discursos técnicos, los discursos ciudadanos y los discursos políticos (aunque estos últimos deberían ser el resultado de la suma de los anteriores: discurso técnico + discurso socialmente participado).

Claro que creemos que la sanidad (y el papel de la sanidad pública) debería tener un papel importante en los debates electorales más allá de los debates sectoriales (aquí uno, por cierto), pero creemos que es más provechoso para conseguir que en un futuro sea así analizar los porqués en vez de abrazar explicaciones simplificadoras. La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, la universalidad del sistema, el uso de concesiones y conciertos con empresas privadas para dar un servicio público, el papel de lxs profesionales sanitarios en el sistema, la financiación, qué hacer con la salud pública además de recortarle sus recursos hasta morir de inanición, cómo articular políticas de medicamentos que permitan introducir innovaciones sin hipotecar el futuro presupuestario... todos esos son aspectos de debate donde sería maravilloso encontrar discursos y debates estructurados en los grandes medios en horario de máxima audiencia... pero a día de hoy creo que es imposible por lo que hemos explicado anteriormente.

La espectacularización de la política deja a un lado la tecnificación de los discursos e impide que estos se enriquezcan a partir de la participación. La espectacularización de la política tal vez hace que ésta llegue a más gente, pero tal vez hace que sea menos política.

PS: En las últimas elecciones autonómicas tampoco fue una arena de batalla electoral muy notable, por lo que no creemos que el reparto autonómico de transferencias sea el argumento que pueda explicar mayormente este tema.

Gasto sanitario: ¿euros por habitante o % del PIB?

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue de 1309 euros por habitante.

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue del 5.6% del Producto Interior Bruto.

Andalucía es la última comunidad de España en gasto sanitario por habitante.

Madrid es la última comunidad de España en gasto sanitario como porcentaje del PIB.

Elaboración propia. Datos: Estadística de Gasto Sanitario Público. MSSSI. España.

Y así podemos seguir hasta el infinito, sin tener muy claro qué es preferible, medir el gasto sanitario como % del PIB o como euros gastados por habitante.

Como todo, depende para qué, pero desde el principio adelantamos que aquí somos bastante defensores de hablar en euros por habitante en vez de en % del PIB, especialmente por los siguientes motivos:

1. El PIB es un mal medidor de la riqueza de un país, de la capacidad del estado para gastar en sanidad y políticas de salud y es un parámetro que raramente es bien comprendido por quien lo usa (lo cual no suele ser obstáculo para usarlo con fruición).
2. Vincular el gasto sanitario a un porcentaje del PIB ("vamos a subir el gasto sanitario hasta el 7% del PIB) nos aboca a relacionar el gasto en sanidad con un valor macro que difícilmente podemos ligar a las necesidades en salud de la población; mientras hablamos de empezar a pagar según el valor añadido en medicamentos o en gestión de profesionales, nos desmarcamos vinculando el gasto sanitario a algo que de relacionarse con la salud de la población lo hace de forma inversamente proporcional (aunque la existencia de relación tampoco está muy clara).
3. Si establecemos objetivos más o menos fijos de gasto sanitario como % del PIB, estamos diciendo que en momentos de contracción económica desfinanciaremos el sistema sanitario y en momentos de crecimiento económico incrementaremos su financiación; si realmente nos creemos aquello que nos dice la evidencia de que los sistemas públicos de salud pueden tener capacidad para amortiguar las desigualdades sociales en salud, la actitud de financiación que deberíamos llevar a cabo tendría que ser contracíclica, incrementando su financiación (con especial hincapié en que nadie quede atrás) en los momentos de crisis y manteniendo o reduciendo relativamente en momentos de crecimiento.
4. A día de hoy tenemos unos sistemas de información que deberían darnos la posibilidad de asignar recursos en función de las necesidades y establecer objetivos de financiación en función de éstas. Si la carga de enfermedad es mayor en Extremadura que en Navarra, ¿cómo establecer objetivos de financiación ligados a su Producto Interior Bruto en vez de a sus necesidades?

El gasto sanitario por habitante no es la panacea, está claro; si no ajustamos por algún parámetro relacionado con los precios (poder de paridad de compra o algo parecido) y las necesidades estaremos comparando Suecia y Grecia como si con 100 euros se pudieran obtener los mismos servicios en un sitio y en otro, sin embargo en comparaciones en pequeños entornos (entre Comunidades Autónomas o en una misma región de forma longitudinal) lo vemos más útil, más explicable y menos manipulable en función de variaciones de un factor cuyas variaciones nos suelen ser bastante ajenas (el PIB). Además, hablar en % del PIB viene revestido de ese aire de mira-cómo-manejo-terminología-económica-aunque-no-sepa-ni-lo-que-forma-el-PIB que tanto elitiza los debates y que, una vez más, muestra que cuando tenemos dos formas de comunicar datos siempre elegimos la que es conceptualmente más abstracta.

Hemos hablado de gasto sanitario, pero en realidad esto es aplicable a gasto público, en general, y de políticas de salud, en particular; políticas de salud en las que incluimos políticas de alimentación saludable, urbanismo o igualdad. Al final, todo el discurso que tenemos construido sobre sanidad debería servirnos para abrir el agujero metodológico-discursivo que parece que no logramos trascender a la hora de introducir la salud en todas las políticas.

Incrementar la financiación para tener músculo económico para innovar. Integrar lo social y lo sanitario para dar respuestas conjuntas a problemas complejos. Blindar los apartados más débiles de los sistemas integrados para que los hospitales y lo sanitario no se lleve toda la financiación. Construir un nuevo modelo de respuesta pública en salud para que no sigamos alimentando un monstruo que  de hipertrofiarse se volvió enfermo y enfermante.

Elecciones, sanidad y palabras que no dicen nada.

Se acerca la campaña electoral y por lo visto en algunos debates que se han ido haciendo en el ámbito de las políticas de salud todos los partidos van a abrazar al unísono cinco conceptos clave: sostenibilidad (e incremento de la financiación vinculado a ésta), universalidad, equidad, importancia de los autocuidados.

Los partidos con menor trayectoria en gobiernos estatales o autonómicos tienen más fácil desarrollar discursos sin caer en contradicciones biográficas o de hemeroteca, pero en los que llevan años tomando decisiones contrarias a esos cuatro preceptos se hace complicado poder justificarlo.

No vamos a entrar a enumerar disminuciones dantescas de financiación, cambios de modelo de aseguramiento, expulsión de colectivos del sistema sanitario, impulsos a la ley de cuidados inversos desde el lado de la financiación o destrucciones paulatinas de la fuerza de trabajo en el sistema sanitario.

Lo que sí queremos es dejar claro cuál es el significado que tendrán los significantes "sostenibilidad", "universalidad", "equidad" e "impulsar los autocuidados" cuando los usemos desde aquí y cuando critiquemos o alabemos (eso lo hacemos menos, no nos engañemos) posturas políticas defendidas en las próximas semanas.

Sostenibilidad.

Existen dos conceptos asociados al de sostenibilidad: sostenibilidad externa y sostenibilidad interna. La sostenibilidad externa hace referencia al compromiso que adquiere una sociedad con la financiaciónd e su sistema sanitario, esto es, el montante total presupuestario que se destina a la sanidad; la sostenibilidad interna nos habla de la forma de gestionar ese presupuesto y el resto de recursos de forma eficiente.

En lo que se refiere a la financiación del sistema, durante los años de la crisis (que en lo relativo a los presupuestos de sanidad se empezó a dejar notar a partir de 2010) se han perdido en torno a 8000-9000 millones de euros anuales, llegando en la actualidad a que el gasto sanitario suponga (datos de 2013 de gasto consolidado) un 5.9% del PIB (cercano al objetivo del gobierno de llegar al 5.1% en 2015); esto pone en claro riesgo la sostenibilidad externa del sistema sanitario.

Como muestra el siguiente gráfico (y hemos comentado en previas ocasiones en este blog) dada una cantidad concreta de financiación, su aplicación al sistema sanitario puede articularse básicamente en torno a cuánta población dar cobertura, qué prestaciones incluir en el sistema y qué parte de los costes deberán ser pagados por el usuario en el momento de la asistencia (copagos). Si el cubo se hace más pequeño, habrá forzosamente que reducir alguna (o todas) de las variables indicadas -expulsar a gente del sistema, cubrir menos prestaciones o aumentar los copagos-; si la financiación se mantiene constante, lo más probable es que incrementos en uno de los ejes impliquen disminuciones en otro -por ejemplo, introducir nuevas prestaciones a costa de incrementar los copagos-; por último, si se quiere incrementar el presupuesto, este aumento se verá de forma distinta dependiendo de en qué aspecto del sistema se quiera repercutir.

Cuando los diferentes partidos hablen de sostenibilidad deberían ir un poco más allá, dado que todo el mundo quiere que el sistema sea sostenible; deberían hablar de la composición de ese cubo; ¿un sistema sostenible con coberturas amplias, cartera de servicios incrementada y bajos copagos? ¿un sistema sostenible con coberturas ligadas a las cotizaciones laborales y copagos elevados? ¿un sistema sostenible con dos microsistemas dependiendo de la capacidad de cotizar del usuario? ¿un sistema sostenible donde el tamaño del cubo dependa de desgravaciones fiscales de seguros privados de gente que seguirá manteniendo su derecho a la asistencia?

Universalidad.

Cuando Ana Mato explicaba el RD 16/2012 que expulsaba a los inmigrantes indocumentados del sistema sanitario (y a más colectivos) utilizaba una narrativa según la cual eso se hacía para asegurar un sistema sanitario universal.

El RD 16/2012 es un ejemplo de cómo el concepto "sanidad universal" puede manipularse hasta no legar a significar nada por lograr significarlo todo. Al hablar de universalidad en el campo de la salud deberían especificarse al menos tres aspectos:

1. ¿Cobertura sanitaria universal o cobertura universal en salud? La diferencia entre salud y sanidad  es clara y ya la hemos comentado aquí con anterioridad; la pregunta es si la universalidad de los servicios debe limitarse a la asistencia sanitaria o si ésta debe también ampliarse a otros servicios relacionados con la salud como podría ser el tratado de entornos medioambientales, la educación o los servicios sociales. Sobre este tema Michael marmot ha publicado recientemente un texto en Lancet titulado "Universal health coverage and social determinants of health" que vuelve a poner el énfasis en mirar la salud más allá de la sanidad y cómo integrar estos factores en la cobertura universal en salud.
2. ¿Derecho o aseguramiento? Lograr la cobertura universal en un modelo ligado al aseguramiento es francamente complicado -al menos para los estándares de cobertura que manejábamos en España hasta hace un par de años-; la sanidad como derecho ligado a la residencia o como aseguramiento conquistado por el trabajo es una distinción clave a la hora de ver de qué tipo de universalidad estamos hablando.
3. Si apuestas por una cobertura universal para las personas que residan en nuestro estado, ¿cómo vas a acreditar la residencia para el acceso a la sanidad? Empadronamientos, tarjetas de residencia, facturas de suministros... son diversos los documentos que se suelen utilizar para dar acceso a los servicios de salud y que, en ocasiones, pueden ser más un obstáculo que una llave a las prestaciones ofrecidas. Responder a esta pregunta quizá sea una de las preguntas más incómodas y complejas, porque nos hace escapar de la idealización teórica de los modelos universales y poner límites en algún lugar; por ello, quizá, deba ser una pregunta que se haga más presente.

Equidad.

Todo el mundo dice apostar por un sistema sanitario equitativo. El problema es que la palabra equidad, así como el término justicia, puede significar millones de cosas. Éste es uno de los temas favoritos del que esto escribe (como ya ha quedado claro por textos anteriores), pero el concepto de justicia supeditado a las libertades individuales y la falta de control estatal propio de las corrientes liberales no igualitarias poco tiene que ver con corrientes que reconocen la existencia de derechos colectivos y los anteponen a la voluntad individual de no participar en la financiación de prestaciones colectivas.

Al igual que hemos comentado que a los discursos sobre sostenibilidad deberíamos exigir un análisis pormenorizado de la financiación, la cobertura, las prestaciones y los copagos, y en los discursos sobre sostenibilidad una descripción de qué se quiere decir con ello, a qué se liga el acceso al sistema y de qué manera puede acreditar una persona su derecho a la misma, en el caso de la equidad deberíamos exigir una exposición de qué significan las desigualdades sociales en salud dentro del planteamiento político en cuestión o qué papel han de tener las instituciones públicas en su corrección (intervencionismo, laissez-faire, términos medios,...).

Importancia de los autocuidados.

Por último, uno de los nuevos conceptos protagonistas en la época de la precampaña electoral está siendo el de "autocuidado". Concepto lo suficientemente amplio como para ir postulándose claramente como la próxima palabra-que-no-significa-nada-por-significarlo-todo.

Impulsar los autocuidados puede querer decir disminuir el papel del sistema sanitario en los cuidados en salud, recortando prestaciones y coberturas y delegando esto en el individuo y en su capacidad de cuidarse a sí mismo o de proveerse cuidados por parte de entidades o instituciones privadas.

Impulsar los autocuidados puede ser trabajar por mejorar la autonomía de los individuos, tratando de incrementar los años de vida independientes y autónomos y dotando a la población delos conocimientos, habilidades y aptitudes necesarias para el manejo autónomo de sus patologías (crónicas especialmente).

Impulsar los autocuidados puede ser impulsar una socialización de los cuidados en los que el concepto "auto" no sea solo individual sino colectivo, considerando los cuidados como aquello que posibilita que todo lo demás ocurra, como decía Javier Barbero en el Ayuntamiento de Madrid recientemente.

Y como esos tres "Impulsar los autocuidados" no son compatibles entre sí, habrá que preguntarse de qué estamos hablando.

Y una vez puestas estas puntualizaciones, que empiece (o prosiga) la (pre)campaña electoral; una campaña que promete estar llena de palabras que no dicen nada.

La puerta que NUNCA sonaba (o de cuando me tocó ser paciente)

Mi compañero de habitación. Foto prestada.

Un día vas con la bici hacia el trabajo y por circunstancias de la vida decides golpear fuertemente el suelo con tu hombro rompiéndote la clavícula en trocitos.

Te llevan al hospital, te tratan el dolor, te operan la fractura, pasas un par de días más ingresado y te dan el alta.

Esa es la historia estándar de un día que empieza mal y termina bien. Cuando el que padece esto es un médico uno esperaría que lo que más le marcara en su experiencia al otro lado de la relación médicx-paciente fuera el tipo de operación que le han hecho o la analgesia administrada que le quitó de golpe el dolor... sin embargo a veces ocurre que lo que no se le va de la cabeza a dicho médico es una puerta.

Una puerta que se abre sin que nadie llame a ella; una puerta tras la que se asoma una  cabeza que dice "aquí no está Paqui, no?", una puerta que deja paso a una enfermera que administra un tratamiento, una puerta que abre el momento de la comida o la cena, una puerta por la que entra una mujer que va a limpiar el cuarto de baño u otra que te va a ayudar a levantarte para que puedan hacer la cama; una puerta por la que entra un grupo de médicxs que te dicen cómo vas y te comentan la evolución esperada...

Una puerta con una singularidad: NADIE llama a ella antes de entrar. 

Da igual que el paciente esté cambiándose de ropa, hablando por teléfono, jugando al monopoly, tejiendo un jersey o meando en una botella. La puerta NUNCA suena.

La puerta se abre y cierra sin que nadie llame a ella porque el centro del discurso es el paciente pero el centro del funcionamiento de la sanidad son sus trabajadorxs. Esa importancia de la dignidad del paciente y el respeto hacia él que se observa cada vez más en los actos conscientes falta mucho para que penetre en la inconsciencia que nos hace sentir que el hospital es mío.

Decía Iona Heath que "en los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen".

No sé si esa característica dada a la Atención Primaria le confiere una dosis mayor de respeto a la intimidad del paciente en el funcionamiento diario (querría creer que sí, pero es difícil afirmarlo un par de semanas después de que te pidan cantar el listado de pacientes porque tu médicx no quiere levantarse del asiento), pero sí que parece que esa transitoriedad del paciente hace que el sentimiento del hospital como un medio ambiente centrado en el trabajador sea complicado de mover.

Por lo demás, ignorando esa puerta que NUNCA sonaba, la estancia hospitalaria fue merecedora de abrazar a todo el mundo ad infinitum. Pero esa puerta que NUNCA sonaba puede esconder muchos síntomas que no dejar pasar.

"venimos aquí con 30 Heridas"

En distintas ciudades, distintas gentes su unían hoy en un sencillo acto de memoria.  Seguramente lo leíste en su momento: en la madrugada del 3 de octubre Estados Unidos bombardeó el hospital de Médicos Sin Fronteras en Kunduz (Afganistán). 30 personas fueron asesinadas. Lo que le siguió políticamente fue un estribillo que ya sabemos tararear: daño-colateral, error-sin-intencionalidad, los-malos-estaban-dentro.
El ataque y las muertes en las que resultó suponen una violación del Derecho Internacional Humanitario. Por eso, se reclama que se desarrolle una investigación independiente a través de la Comisión Internacional Humanitaria de Encuesta.

Fragmentamos los espacios, y los tejemos con hilos invisibles. Utilizamos, consumimos, y disfrutamos los recursos materiales e ideológicos de nuestra cotidianidad. Los utilizamos, consumimos y disfrutamos aunque en otras aristas del conjunto eso suponga sufrimiento para otros. No importa que sea sufrimiento, lo importante es que sean Otros. Aquí o allá. En esta guerra, en la siguiente, en el portal de mi edificio, en las afueras de mi ciudad , o en esta urgencias sin ventanas. 
Vivir así, sin salpicaduras, es lo que llamamos adaptación, funcionalidad. Bendito tesoro.

A lo peor, es que no tenemos memoria suficiente para recordar tantas Heridas.

Por qué leer "Hacia una psiquiatría crítica" y por qué no darme libros después de medianoche

El pasado miércoles 28 de octubre tuve el placer de intervenir en las jornadas "Psiquiatrías críticas, salud mental alternativa. El papel de las publicaciones en tiempos de crisis" organizadas entre la AMSM, la revista Átopos, Grupo 5 y el CSIC.

Me encargaron que comentara "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz, libro que no puedo recomendar más encarecidamente; así como que leáis la excelente crítica que le hicieron los compañeros de postPsiquiatria en este post.

Aquí tenéis el texto de mi intervención: 

Gracias por invitarme a participar en estas jornadas, para mí es un placer comentar Hacia una psiquiatría crítica, libro que considero imprescindible; no solo por lo que contiene sino por todo el debate que abre. De ahí que el título “Hacia una psiquiatría crítica” le haga justicia, y deje al lector con ganas de construir para conseguir pensar y trabajar “Desde una psiquiatría crítica”.

En verdad este libro puede condensarse en tres palabras, primero no dañar. Esto que a priori parece tan sencillo no lo es tanto. Es el arte de no empeorar el curso de los acontecimientos, de modo que “el remedio no sea peor que la enfermedad”. Alberto describe muy bien en el libro que por mucho que a uno le escueza se puede hacer iatrogenia (ese daño que se hace cuando se pretende hacer un bien) tanto con los fármacos, como con la psicoterapia, como con los recursos de rehabilitación, etc. Es entonces la prevención cuaternaria el conjunto de acciones que pretenden evitar la actividad innecesaria pero también paliar y revertir el daño inherente a la actividad sanitaria necesaria.

En mi caso personal, la lectura está condicionada por uno de los autores, Juan Gérvas. Juan fue la primera persona que me explicó el concepto primero no dañar, la primera que me explicó qué era eso de la prevención cuaternaria y fue la primera persona a la que escuché la famosa frase [corregido: originalmente de Sydney Burwell, decano de medicina en Harvard] que dice “sabemos que la mitad de lo que se enseña en las facultades de medicina es falso, el problema es que no sabemos qué mitad es”. De alguna manera desde esa mentalidad está escrito no sólo el capítulo de Juan, sino todo el libro: llamando a pensar y actuar desde la prudencia. El discurso de la prevención cuaternaria, la no iatrogenia y el primero no dañar no es ni mucho menos nuevo en medicina; de hecho vertebra los debates actuales en Atención Primaria o Salud Pública. Sin embargo trasladar todo ese lenguaje, esas dudas éticas y esa madurez científica al campo de la salud mental, con todas sus particularidades, tiene un enorme mérito que tenemos que agradecerle a Alberto.

Precisamente por eso se convierte en un libro (como imagino lo son muchos de los libros presentados hoy), que no busca ir en la vanguardia del conocimiento y dar “una solución definitiva” sino que cuadra más como un producto de lo que Boaventura de Sousa Santos llama la “intelectualidad de retaguardia”: He escrito muchas veces que el papel del intelectual no es estar en la vanguardia, es ir en la retaguardia: es acompañar a los movimientos, ver dónde están sus debilidades, darles más información acerca de aquello que sucede en otros lugares con buenos o malos resultados; aquello que les puede fortalecer; aquello que les puede perjudicar. Caminar con aquellos que caminan más despacio, como dice el subcomandante Marcos. Es, por lo tanto, un papel de retaguardia, de facilitador, y no propiamente de guía.

Y como producto de la intelectualidad de retaguardia, Hacia una psiquiatría crítica trae reflexiones pero sobre todo trae preguntas.

Podemos definir la psiquiatría desde mil perspectivas (biologicista, antipsiquiátrica, postpsiquiátrica, constructivista) pero desde todas ellas es fácil ver que si en un aspecto es indudablemente potente es en la capacidad de hacer iatrogenia.

Este libro y esta psiquiatría se hacen en un contexto social en el que el disease mongering (la promoción de enfermedades) campa a sus anchas en las consultas, en los medios de comunicación, en las conversaciones de bar y en la codificación cultural que permite a los individuos definir quién son. Uno escoge los yogures que come no por su sabor sino porque bajan el colesterol; escoge sus actividades de ocio en base a si tienen “beneficios psicológicos”, desde hacer yoga a runningcorrer con mallas fosforescentes; o uno encuentra más fácil hacerse vegetariano/vegano por supuestas ventajas nutricionales y de salud que por argumentos ideológicos como la disminución del sufrimiento animal o la sostenibilidad del medio ambiente.

No sólo en lo que refiere al cuerpo; el lenguaje coloquial se ha ido transformando de tal modo que es difícil hablar del sufrimiento propio sin utilizar términos concebidos para la clínica. Del mismo modo que es difícil hablar de refugiados o movimientos migratorios sin utilizar metáforas hídricas (flujo, avalancha, oleada), lo cual cosifica y da una connotación “natural” a esos éxodos humanos, resulta muy difícil hablar del malestar propio sin psiquiatrizar/psicologizar el discurso. La palabra “tribulaciones”, por ejemplo, ha desaparecido por completo del lenguaje habitual. El discurso de la salud como obligación se ha apropiado del sufrimiento y lo encauza hacia la superación individual (medicalizada o no) sin que quepa otra respuesta o sea fácil ponerla en palabras.

En ese contexto, la salud, que, como decía Iván Illich, ha dejado de ser un bien innato para convertirse en una promesa inalcanzable, no deja de ser una de esas zanahorias colgadas de un palo que mantienen al burro moviendo la noria. Por supuesto que la salud como responsabilidad individual, desprovista de determinantes sociales, no es la única zanahoria del sistema en que vivimos: también lo son el mandato de felicidad individual a través del consumo y la promesa de que la rueda capitalista actual es la única forma de estar en el mundo y que el que no es capaz de seguirla está enfermo.

En ese mundo se encuentran profesional y usuario. Decía Jose Luis Turabián que el médico de familia mira al mundo desde la mirilla de la consulta. En salud mental sucede algo parecido solo que, precisamente por nuestra idiosincrasia, el relato social, de clase, de género, cultural, político, cristaliza de forma más evidente. Y precisamente desde ahí surge uno de los aspectos más relevantes de este libro y es el planteamiento de la Indicación de no tratamiento.

Indicación de no tratamiento es aquella intervención por la que acordamos con el paciente no intervenir). Dada la paradoja de intervenir para no intervenir la Indicación de no tratamiento no deja de ser, en palabras del autor, una minipsicoterapia de una sesión de duración orientada a resignificar la demanda.

No hay duda de que la psiquiatrización de la vida cotidiana y la lectura del malestar social como “algo a sanar” deben ser desmontadas y resignificadas; y el arte de cómo y cuándo hacerlo en el contexto de la atención sanitaria pública abre un debate que sin duda se mantendrá en los próximos años.

Pero cómo y cuándo no son las únicas preguntas que se abren. Uno de los principios de la prevención de la salud dice que toda intervención comunitaria debe tener un coste oportunidad menor que no hacer nada. Recojo dos citas incluidas en el texto, por una parte, en contexto de la terapia narrativa, Jones dice “El paciente es el último autor de su propio texto” y por otra parte, Bracken formula “no hay que reemplazar la autoridad psiquiátrica por otra, sino debilitar la noción de autoridad en el campo de la salud mental”. Teniendo esto en mente, ¿qué ha de hacer el profesional cuando el paciente escoge esa narrativa medicalizante, que nosotros sabemos iatrógena? La respuesta a priori es sencilla, primero no dañar. Si el paciente escoge mantenerse en esa metáfora, por iatrógena que sea, al menos que no sea con la connivencia del terapeuta. La consulta se convierte en un espacio donde se propone otro discurso, cuaje o no.

Pero ¿qué sucede cuando la devolución de la indicación de no tratamiento se queda corta en su lectura? ¿Puede una profesión y un lugar en el mundo con tanto riesgo de iatrogenia como es la psiquiatría atreverse a devolver lecturas políticas explícitas?

Alberto menciona en el texto a Timimi, y ambos plantean que “la evangelización de la psiquiatría científica supone desplazar las formas tradicionales y locales de evaluar y experimentar el sufrimiento psíquico que tienen conceptualizadas en cada cultura”. Pero ¿qué sucede cuando la forma tradicional era tan iatrógena y tan tóxica, a su manera, como la lectura positivista? Cuando nos encontramos con el discurso “hemos venido a sufrir a este valle de lágrimas” para justificar tener a familiares enterrados en cunetas, o para asumir la explotación laboral. Qué pasa cuando las formas tradicionales de manejar el sufrimiento son “milana bonita” o “si es que van provocando”. La mirilla por la que el terapeuta mira el mundo enseña a veces los engranajes más básicos del patriarcado, del odio de clase o de las diversas dinámicas de privilegiados contra oprimidos.

¿Puede una psiquiatría crítica crear un lugar en el que el terapeuta ayude a una víctima de agresión sexual a comprender que vive en una cultura en la que le han enseñado que las violaciones son como un fenómeno atmosférico, algo inevitable ante lo que hay que protegerse (sabemos en qué zonas y a qué horas es probable, pero no lo podemos evitar), cultura que deja deliberadamente en un lugar muy secundario la responsabilidad del agresor y de la mentalidad que le lleva a agredir? ¿Es posible una psiquiatría crítica en la que se construya con el paciente que esa misma mentalidad, llamada “cultura de la violación” es uno de los pilares fundamentales de las normas sociales y del sometimiento social; y que el sufrimiento de la víctima y las consecuencias del abuso sexual son parte de la función represiva que tienen esos abusos?

¿Cabe una indicación de no tratamiento que implique esa relectura? ¿O la trayectoria histórica de la psiquiatría anuncian que, por desgracia, es más probable hacer iatrogenia que beneficio, y en pro del “primero no dañar” es mejor no implicarse tanto? Leer la tensión social y los fenómenos políticos bajo el sufrimiento no deja de ser una forma de “ejercer autoridad en el campo de la salud mental”.

Ahora bien, ¿tiene sentido una Indicación de no tratamiento despolitizada?

Del mismo modo que todos los libros tienen un contexto social, también tienen un contexto individual, y en mi caso he de admitir que toda la interpretación de Hacia una psiquiatría crítica está condicionada porque simultáneamente leí un fanzine, publicado por Antipersona, llamado “Mujeres en la hoguera”, que versa acerca de la persecución y ejecución de brujas a lo largo de la Edad Media en toda Europa. No cuento nada que no sepáis: en esos años se denominó brujas a mujeres emancipadas, que tenían amplios conocimientos acerca de botánica, obstetricia, veterinaria, etc; conocimiento del que fueron desposeídas al crearse las primeras universidades, fundamentalmente masculinas, quedando relegadas ellas y su conocimiento a la exclusión social. La detección y ejecución de brujas venía ejercida por grupos itinerantes de “cazadores de brujas profesionales”, que en la mayor parte de casos documentados ejecutaban a las mujeres juzgadas. Aunque sea tramposo hacer comparaciones a través de las épocas, es fácil detectar la iatrogenia (o su equivalente histórico) ejercida por estos cazadores. Por culpa de haberme leído los dos libros a la vez, no puedo evitar pensar que unos cazadores de brujas críticos, que hubieran sido conscientes de que no hacían bien, y ante todo debían primero no dañar se habrían quedado cortos leyendo su propia iatrogenia y haciendo "indicaciones de no quema de bruja". Siglos más tarde es fácil ver que habría sido maravilloso ver a esos cazadores críticos negar la existencia de la brujería y reclamar para esas mujeres el espacio social y académico que se les estaba arrebatando.

Y tras leer Hacia una psiquiatría crítica me pregunto ¿caeremos los profesionales de la salud mental, desde el afán de no dañar, en limitarnos a inhibirnos de quemar brujas y perder la oportunidad de contribuir a una sociedad menos injusta?

Creo que esa es una de las reflexiones que arroja Hacia una psiquiatría crítica, que nos permite pensar dándole una vuelta más al concepto de prevención cuaternaria ya existente y que tenemos que agradecer enormemente a Alberto la posibilidad de plantearnos este debate.  

El gran hachazo a la sanidad pública: desgravación fiscal de seguros privados.

Nuestro sistema sanitario (o mi portal).

El otro día rellenaba las preguntas de una entrevista por escrito que aún está por publicarse; en una de ellas preguntaba si pensaba que las siguientes elecciones abrirían una oportunidad de mejora para el sistema sanitario público de nuestro país... mi respuesta fue que claro, de mejora... o de mayor deterioro...

Esa constante lucha entre la visión del déficit y la visión de activos nos suelta una sonora bofetada cuando llegan los momentos finales (o iniciales) de las legislaturas y hay que pagar favores que no se han podido saldar con anterioridad, es entonces cuando las maquinarias de los partidos se engrasan y perpetran una de las mayores agresiones posibles contra la sanidad pública de nuestro estado: la desgravación fiscal de los sistemas sanitarios públicos.

Nuestro sistema sanitario debería basarse en un sistema fiscal progresivo por el cual quienes más declararan (no vamos a entrar en los matices del término "declarar") más pagaran; de ahí se financiaría mayoritariamente el sistema nacional de salud (y, derivadamente, sus sistemas autonómicos de salud) y no sería la enfermedad el marcador de intensidad en la aportación al sistema, sino la renta.

La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados supone: 1) Una transferencia de dinero desde las rentas medias y bajas hacia las rentas medias-altas y altas, y 2) La supresión del principio de solidaridad como eje rector de la financiación del sistema... ahora son los pobres quienes serán solidarios con los ricos, dejando olvidada la equidad vertical y aspirando a poder prosperar para tener ellos también un seguro privado que poder desgravar.

Esta medida se impulsa, además, cuando España camina incesante hacia un objetivo de gasto sanitario público irrisorio, pretendiendo que éste suponga tan solo el 5.1% del Producto Interior Bruto (cuando suponía el 6.5% en el año 2009) -por comparar, en ese periodo el gasto militar en nuestro estado ha pasado del 1.0% al 0.9%, es decir, porcentualmente menos 

Ya hemos escrito con anterioridad sobre esta medida, pero os dejamos algunos extractos de los textos que publicamos tanto en este blog como en Agenda Pública.

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.
¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:

"En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario."

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.” 

Por aquí somos muy de oponer el optimismo de la voluntad frente al pesimismo de la inteligencia (Gramsci dixit), pero asestar golpes en la base del sistema de salud en un momento de fortísimo estrangulamiento financiador hace que esos golpes vayan dejando heridas a las que costará cicatrizar.

Desigualdades en salud desde la consulta: la necesidad de mirar bifocalmente

Hay millones de formas de sentarse en una consulta delante de las personas que acuden a ella, pero seguramente hay pocas que tengan un efecto transformador de la práctica clínica tan potente como tratar de mirar a la vida de los pacientes a través de la mirilla de la consulta.

Hace una semana tuvimos la oportunidad de participar en una mesa sobre aspectos transversales (llamémoslo así) que ayudaban a abordar la medicalización de la vida desde la consulta; hablamos de cómo mirar a las desigualdades sociales en salud desde una consulta, y lo hicimos utilizando la siguiente (y breve) presentación.

Desigualdades sociales en salud desde la consulta from javithink

Durante el debate posterior hubo quien comentó que ponerse las gafas de las desigualdades sociales para mirar a la consulta era una forma de complicarse la vida; en mi opinión es una mala forma de vender o promocionar este hábito... ponerse esas gafas es solamente una forma de dotar de transcendencia y sentido a todos los problemas que pasan por una consulta, a la vez que una manera de darnos un buen baño de humildad reconociendo qué factores determinan los problemas de salud de nuestra población y hasta dónde podemos llegar desde el lugar que ocupamos en el sistema.

A raíz de esa presentación hemos tenido la oportunidad de dar con dos grandes materiales al respecto de aspectos tratados en la presentación anterior:

Por un lado, Carlos Álvarez Dardet nos hizo llegar un texto publicado por él y María Teresa Ruiz en el Journal of Epidemiology and Community Health con el título de "What can doctors do to reduce health inequalities?", que nos vamos a tomar la libertad de traducir a continuación.

1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.
3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.
4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.
5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.
6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.
7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.
8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.
9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.
10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.

Por otro lado, Amaia Bacigalupe nos hizo llegar por twitter una presentación de un interesantísimo trabajo titulado "Type 2 diabetes Health Equity Audit in the Basque Public Healthcare Service" (presentación a continuación), donde estudiaron el desempeño de los servicios de salud en la atención a los pacientes diabéticos y si esto tenía efectos sobre variables de resultados a nivel de revertir las desigualdades sociales en salud preexistentes.

Type 2 Diabetes Health Equity Audit in the Basque Public Healthcare Service from OPIK ikerketa taldea

Visiones complementarias que vienen a analizar la realidad con las gafas de mirar a la desigualdad y que hacen más vigente que al principio de este post la necesidad de asumir la frase de "ni medicalizar lo social, ni socializar lo médico".