Tras leer el BOE... deconstruyendo el SNS

by pkuczy

Tras una lectura bastante detenida del Boletín Oficial del Estado publicado hoy con las medidas perpetradas adoptadas el viernes en el consejo de ministros que tienen relación con sanidad, pasamos a destacar los puntos de mayor interés general (lo concerniente a ordenación profesional y demás, aunque interesante, no vamos a comentarlo aquí...al menos no hoy):

• Se destruye la universalidad del sistema sanitario (aunque se diga lo contrario en las ruedas de prensa eso no basta), basando el nuevo sistema sanitario en las cotizaciones a la Seguridad Social y recuperando como trending topic el término de "asegurado" (condición dada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social). Pere Ibern hace un comentario muy acertado en su blog (también merece la pena leer la nota del Portal de salud de la Junta de Andalucía, con un subtitulo especialmente acertado "Del derecho a la condición de asegurado"). Los inmigrantes indocumentados quedan excluidos del sistema sanitario, teniendo acceso (ya da miedo decir "derecho") a atención de urgencias, maternidad y pediatría... lo que se llama un acceso a una sanidad de mínimos. En el BOE aparece la palabra "universalidad" (o similar) en 3 ocasiones; la palabra "inmigrante" (o similar) ninguna; en ocasiones no hace falta nombrar las cosas para que sucedan (y simplemente nombrarlas no las convierte en reales, claro).
• El sistema de copago de medicamentos se mantiene como se anunció el viernes pasado, ya lo comentamos en un post anterior, sin novedades que añadir en las últimas 24 horas.
• Se establecen tres niveles de cartera de servicios. En la cartera de servicios complementaria, cuyas prestaciones estarán sujetas a un sistema de copago similar al de los medicamentos, se incluye el material ortoprotésico de provisión ambulatoria (las cosas que se compran en una oficina de farmacia o similar, no incluye las prótesis de cadera del Rey en la privada) y el transporte sanitario no urgente; esto implicará que los pacientes de localidades lejanas a los centros sanitarios a los que tengan que acudir paguen más cuanto más lejos vivan... esto atenta frontalmente contra el principio de equidad (la palabra equidad aparece 6 veces en este BOE).
• Se establecen unas características para desfinanciar medicamentos, esto es, para sacarlos de la financiación pública. Esto es algo que ya hemos comentado (y pedido) en varias ocasiones, porque el sistema sanitario financia medicamentos que no aportan nada sobre otros de igual efectividad, mayor seguridad y menor precio. ¿Alguna queja? Una y grande. En el BOE pone que uno de los requisitos para desfinanciarlos será 

"Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso."

• Queremos creer que es un error, pero las declaraciones de Ana Mato hablando desfinanciar medicamentos que tengan otros similares más modernos (como si la modernidad fuera un valor terapéutico) no nos dejan muy tranquilos. Si no fuera un error esto significaría un auténtico atentado contra el Uso Racional del Medicamento y la financiación de medicamentos basada en la evidencia... confiaremos en que sea un error (voy a repetir la palabra muchas veces para ver si se hace real, como con "universalidad" en el BOE)

• Otra de las características para desfinanciar será "estar indicado para síntomas menores". De esto ya ni merece la pena hablar porque Jaume Puig-Junoy ya escribió sobre ello. Esto no sólo no ahorra sino que puede hacer que aumente el gasto... pero seguimos tropezando con la misma piedra...

Seguramente habrá más cosas que destacar... pero con cada cosa que añado me parece que le estoy quitando relevancia al primer punto de todos que es el que de verdad me deconstruye por dentro

Como decía Dylan... "How many times can a man turn his head pretending he just doesn't see?"

Reforma sanitaria para inmigrantes. Por Luis Gimeno.

Os dejamos con un texto de Luis Gimeno, ya reproducido en Salud Comunitaria y esperemos que por reproducir en muchos sitios más...

Los últimos días por la prensa hemos seguido el cambio de normativa para evitar "el turismo sanitario"  de la población "inmigrante".
Debemos diferencias a grandes rasgos dos tipos de "inmigrantes" en este caso:

• Aquellos que provienen de la UE y donde realizando los trámites pertinentes seguirán viniendo a España y según el acuerdo que se establezca con sus países de origen recibirán la asistencia y uno u otro Estado la pagará. Simplificando serán los "extranjeros ricos" que en algún caso estaban realizando el así llamado "turismo sanitario" y solían ser pacientes mayores que venían a operarse a España (por ejemplo prótesis de cadera...) desde Inglaterra, Alemania... El gasto santiario de "turismo sanitario" de este grupo de población tiene fácil solución con acuerdos entre los países que no dejen sin asistencia sanitaria a ningún paciente.

• Aquellos inmigrantes "en situación administrativa irregular" que provienen mayoritariamente de países pobres y que su principal objetivo es trabajar pero no tienen permiso de trabajo y por tanto trabajan en la economía sumergida (y pagan impuestos como el IVA que contribuyen a financiar por vía de los presupuestos generales del Estado la sanidad, la educación, las infraestructuras...)

Con la reforma de la normativa se quiere mantener únicamente el acceso gratuito a menores, embarazadas y urgencias. La atención urgente, a niños y a embarazadas es una atención de mínimos y donde además puede acumularse la mayor parte del gasto ya que la atención hospitalaria es más cara que la de Atención Primaria. Al dejar fuera de la atención normalizada a los inmigrantes "irregulares" se produce una situación de falta de atención en patologías crónicas que son minoritarias en este colectivo pero ocasionarán una grave de situación de indefenión a los inmigrantes a los que les "toque" ser diabéticos, hipertensos,... Además, un mal cnotrol de estas enfermedades acabará ocasionando complicaciones que finalmente precisarán ingresos hospitalarios que pueden provocar un mayor gasto final, con lo cual probablemente se ahorre muy poco y se provoque una situación de exclusión en personas que viven y trabajan en nuestro país.
en relación con todo lo anterior habría que recordar que los inmigrantes usan mucho menos el sistema sanitario que los autóctonos, cosa ya sabida en el resto de países desarrollados pero también demostrado en España con múltiples estudios científicos. Lo primero que hay que tener en cuenta es que la mayoría de inmigrantes "irregulares" son jóvenes y sanos (especialmente los de los países pobres) pero incluso cuando se ajusta por edad y sexo las diferencias son muy grandes. Globalmente los inmigrantes están usando y gastando en la Sanidad Pública española mucho menos que los españoles. Y eso ajustando por edad y sexo e incluyendo a algunos casos de "turismo sanitario" que pueden darte también en inmigrantes "pobres". Hay numerosos artículos internacionales (1) que así lo acreditan y también en España tanto en uso de Atención Primaria, Hospitalaria y gasto farmacéutico (2, 3, 4, 5, 6). los cálculos de gasto sanitario empleados por el Ministerio de Sanidad (hablan de 500 millones de euros de gasto en los "sin papeles") son mucho mayores de los que los estudios científicos sugieren.
Los estudios científicos actuales indican que globalmente los inmigrantes son probablemente más sanos que los españoles ajustando por edad y sexo (7, 8) aunque hay algunas diferencias según edad, sexo y procedencia (encontrándose este aspecto menos estudiado que el del uso y gasto del sistema sanitario).
Las consecuencias van a ser muy negativas a muchos niveles:

• Se excluye a un porcentaje de la población que vive en España, de la asistencia sanitaria, que es un derecho humano básico.

• Los principales perjudicados van a ser los inmigrantes "en situación administrativa irregular" que desarrollen algún tipo de patología que precise un seguimiento crónico, o que puedan beneficiarse de diagnósticos precoces de sus patologías o de actividades preventivas como vacunas.

• El desarrollo de estas enfermedades acabará perjudicando innecesariamente a estos pacientes y ocasionando probablemente un mayor gasto debido a las complicaciones que finalmente precisarán ingresos hospitalarios que son mucho más caros que la prevención o el tratamiento precoz de las enfermedades.

• el ahorro potencial será muy bajo ya que los principales gastos son hospitalarios, los cuales pueden verse incrementados como hemos dicho previamente.

• Plantearán importantes problemas éticos en los profesionales sanitarios que no podrán atender en condiciones a estos pacientes, que además pertenecen en gran medida a colectivos socialmente desfavorecidos.

• El Sistema Nacional de Salud español es de los más eficientes de los países desarrollados y su principal problema es el de la infrafinanciación, especialmente de la Atención Primaria.

• Nuestro SNS tiene varias ineficiencias como el gasto hospitalario desproporcionado en ocasiones, el uso de fármacos de bajo valor terapéutico, el empleo de tecnología de última generación (y cara) en ocasiones que no son necesarias, el exceso de medicalización, la realización de determinadas actividades preventivas de baja utilidad y alto coste global... En estos casos podrían realizarse actuaciones que permitiesen importantes ahorros del sistema sanitario. El ahorro real con la medida sobre los inmigrantes será muy bajo comparado con estos otros problemas.

Creo que como ciudadanos y sanitarios deberíamos aportar nuestra opinión científica y ética para evitar esta negativa decisión y desde sociedades científicas y colegios de médicos expresar nuestro rechazo a esta propuesta.

Sistema sanitario gratuito y nacional.

Enciende los altavoces.

Grita (sólo así podrás no rebosar de rabia tras ver el vídeo).

Dale al play en este enlace: http://bit.ly/HWVk3B

Ahora tienes dos opciones:

1. Opción para valientes (o inconscientes): Ve la entrevista entera (20 minutos).
2. Opción para cautos (o que tengan cierta consideración por su nivel de ira): ve al minuto 11:15 

"Una atención de emergencias, urgencias sanitarias completamente absolutamente  cubierta por el sistema sanitario español, en ese sentido no va a haber ninguna reforma legislativa, y el resto de las prestaciones a través de las ONG, que en este momento están..." (se deja de entender lo que dice, pero no hace falta más).

Posteriormente viene a medio negar que, a día de hoy, los inmigrantes indocumentados tengan derecho a tarjeta sanitaria en la mayoría de las CCAA (en realidad debería ser en todo el Estado, pero ya sabemos que hay quien va por libre).

Tenemos un gobierno que deja la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados en manos de Organizaciones No Gubernamentales a la vez que dice que nuestro sistema sanitario es universal. No hay mucho más que añadir.

Ya no tenemos un sistema sanitario universal, tenemos un sistema sanitario nacional.

El lugar donde sí vivimos por encima de nuestras posibilidades

En las siguientes actividades sí que hemos vivido por encima de nuestras posibilidades:

• Hemos recetado y financiado todo tipo de medicamentos que no aportaban mayor utilidad que los que ya teníamos pero sí eran mucho más caros y con menor experiencia a sus espaldas en lo relativo a su seguridad...

...por encima de nuestras posibilidades

• Hemos tenido políticos que no han apostado por una profesionalización de la gestión sanitaria (y su consiguiente separación de los ciclos políticos y del yugo que el cortoplacismo impone a la planificación de los recursos)...

...por encima de nuestras posibilidades

• Hemos ignorado el clamor (por parte de aquellos con conocimiento y criterio como para clamar) que pedía la creación de un organismo único (no 17 distintos) de evaluación de tecnologías sanitarias con las mismas competencias (o incluso mejoradas) que el NICE británico...

...por encima de nuestras posibilidades

• Hemos tenido ministros de sanidad que estaban más cómodos en las galas y eventos organizados por periódicos sanitarios o fundaciones varias (de esas que siempre tienen una idea de modelo sanitario sostenible con el que llenarse el bolsillo) que en un centro de salud hablando con los profesionales del Sistema Nacional de Salud (o en una reunión de una Asociación de Vecinos escuchando las necesidades y vivencias de la población)...

...por encima de nuestras posibilidades

• Hemos despreciado la educación para la salud y la salud pública en los presupuestos anuales...

...por encima de nuestras posibilidades

• Hemos tenido una dejación de funciones en lo que a control del gasto farmacéutico hospitalario se refiere...

...por encima de nuestras posibilidades

• Hemos disparado el número de recetas per capita (traducción: el consumo de medicamentos)...

...por encima de nuestras posibilidades

• Hemos escuchado gilipolleces del tipo "el copago de los pensionistas son 4 cafés"...

...(muy) por encima de nuestras posibilidades

Lo que no hemos hecho por encima de nuestras posibilidades es poner ambulancias para que los pacientes de zonas rurales se desplazaran a las consultas que precisaran a sus hospitales de referencia, tratado de forma integral a los pacientes inmigrantes indocumentados, recetado medicamentos a pensionistas de 300€/mes sin necesidad de que su pensión empezara a ser de 292€/mes.

Tiro al negro (sanitario)

En nuestro artículo anterior decíamos:

¿Qué umbral es el que determina cuándo se pasa de un pasivo con menor poder adquisitivo a un pensionista con renta baja? ¿y cuál el que diferencia a un "extranjero con solvencia económica" de un "extranjero sin solvencia económica" (porque, para los que no lo sepan, hay una tremenda escala de grises entre la jet set alemana que se opera de cataratas en las poblaciones de la costa del Mediterráneo y el subsahariano que malvive entre los parques, albergues e invernaderos de los pueblos de Almería). 

Hoy el gobierno y su ministra (la que tan magistralmente explicaba el otro día las medidas "acordadas" en el consejo interterritorial de sanidad) han disipado nuestras dudas al respecto de este punto, de tal modo que las dudas se han convertido en temores.

A la vez que se toma la decisión de luchar contra el turismo sanitario (estaría bien una comparación entre impacto del turismo sanitario y de los coches oficiales sobre los presupuestos del Estado) y de paso quitarse de encima a esos molestos inmigrantes que vacían las arcas de nuestro país con sus problemas sanitarios. Bajo el titular de "El Gobierno restringe el acceso a sanidad de los inmigrantes en situación irregular" (a la par que anuncia una reforma de la Ley de extranjería para dar cabida a semejante medida) se esconde convertir el ley el tópico de "es que los inmigrantes consumen muchos recursos sanitarios". Como en tantos otros casos (empezando por la mayoría de las medidas económicas adoptadas basadas en el dogma de la austeridad), es una decisión ideológica sin ninguna base de apego a la realidad... Y qué mejor información para saber qué pasa realmente que la publicada sobre nuestro propio sistema sanitario y con metodología fiable:

1. Calderón-Larrañaga A, Gimeno-Feliu L a, Macipe-Costa R, et al. Primary care utilisation patterns among an urban immigrant population in the Spanish National Health System. BMC public health. 2011;11(1):432. Available at:  http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2458-11-432.pdf  Accessed April 20, 2012.
2. Gimeno-Feliu L a, Armesto-Gómez J, Macipe-Costa R, Magallón-Botaya R. Comparative study of paediatric prescription drug utilization between the Spanish and immigrant population. BMC health services research. 2009;9:225. Available at:  http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-9-225.pdf . Accessed April 20, 2012.

Rescatemos un par de frases de estos artículos:

• Prescription drug utilization is much greater in Spanish children than in immigrant children, particularly with reference to bronchodilators (montelukast  and terbutaline) and attention-disorder hyperactivity drugs such as methylphenidate. [La utilización de fármacos con receta es mucho mayor en los niños españoles que en los niños inmigrantes, especialmente en referencia a broncodilatadores (montelukast y terbutalina) y medicación para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad como el metilfenidato]
• These results reinforce the ‘healthy migration effect’ and discount the existence of differences in PC utilisation patterns between the immigrant and native populations in Spain. [Estos resultados apoyan el "efecto de la migración saludable" y descartan la existencia de diferencias en la utilización de la Atención Primaria entre los inmigrantes y la población nativa de España]

Hemos de destacar que estos datos son ajustados por edad y sexo, esto es, el argumento de "es que los que migran son gente joven y por ello tienen menos enfermedades" ya está descontado en estos cálculos. Tal vez deberíamos pensar que nuestro modelo social de consumo sanitario es mucho mayor que el de otras culturas de tal modo que se impone al incremento de la morbilidad que el hecho migratorio pudiera traer consigo.

En prensa también hace años que vienen apareciendo estudios al respecto de este tema que confirman lo que hemos comentado...

Tras lo comentado por la ministra de sanidad, los inmigrantes tendrán acceso sólo a atención urgente, atención a la maternidad y asistencia pediátrica. Con independencia de los planteamientos morales que puede tener la aplicación del "los españoles primero" como principio de legislación, nos gustaría que la ministra hubiera explicado algunos aspectos como: qué pasará con las actividades de salud pública tales como el tratamiento de pacientes tuberculosos (que pueden pasar como "una tos que no se quita") y sus contactos íntimos, o con el depistaje y tratamientos de enfermedades como la hipertensión arterial cuyo tratamiento se ha demostrado mucho más barato que tratar (por urgencias) las consecuencias de su no tratamiento (como un ictus, por ejemplo).

Volverán a aparecer los centros de atención a inmigrantes... Gracias, Ana Mato, por el empeño en que se creen vías alternativas para la atención sanitaria de quienes realmente lo necesitan.

3 (gustos + disgustos + dudas + temores)

Ayer tuvo lugar la reunión del Consejo Interterritorial de Sanidad del que salieron las medidas que vamos a comentar a continuación tras la lectura detallada de varias fuentes, pero principalmente a partir de las palabras del propio Ministerio de Sanidad a través de la nota de prensa que sacó.

Gustos.

• La eliminación del copago de los medicamentos por parte de los desempleados que no estén recibiendo ninguna prestación. En la situación de desempleo actual y siendo la población desempleada una población que, a largo plazo, goza de un peor nivel de salud [a corto plazo las diferencias en el enfermar son más discutidas], mantener el copago era incrementar -aún más- una situación injusta.
•  Si la actuación que se pretende llevar a cabo con la regulación y agilización de la facturación a terceros países en el tema del turismo sanitario va encaminada a, como dice la nota de prensa "evitar que haya ciudadanos extranjeros con solvencia económica que puedan, mediante lagunas administrativas o recurriendo a la picaresca, beneficiarse para acceder sin derecho y gratis a los servicios sanitarios de España", no podemos sino mostrarnos de acuerdo. Aún así, este punto nos genera algunas dudas que comentaremos posteriormente.
• La creación de una central de compras de medicamentos parece, en principio una buena idea. Habrá que ver si el ahorro estimado es correcto (dudas), pero ahí queda un voto de confianza.

Disgustos.

• Los sistemas informáticos en el mundo sanitario español han conseguido algo impensable: unir a todos los profesionales sanitarios en su contra. Cuesta pensar que un país en el que cada Comunidad Autonomía lidia con un programa incompatible con la comunidad vecina y donde las tareas clínicas se ven retrasadas por problemas de software un día tras otro se vaya a poder dar una solución correcta al entramado burocrático que presentan las nuevas medidas del ministerio de sanidad. Si no me fallan las cuentas se han generado 7 diferentes intervalos de pago (desempleados sin subsidio, activos que no pagan IRPF, activos de renta anual menor a 100.000€, activos de renta anual superior a 100.000€, pasivos "con menor poder adquisitivo", pasivos "con renta baja" y pasivos estándar). cuyo pago deberá controlarse según tarjeta electrónica que tendrá la información fiscal del paciente. A esto hay que unir que España es el país donde los empleados declaran rentas superiores a autónomos y empresarios. Si no tienes un sistema fiscal justo, no puedes pretender que sean justas las medidas que se basen en él.
• Aumento de la burocracia; se habla de que los pensionistas que durante 3 meses consecutivos paguen por encima del límite establecido para su condición podrán solicitar el reintegro de la diferencia. Esto supone implementar una estructura de reclamación y ejecución de la devolución correspondiente. ¿tardarán esas devoluciones tanto como los pagos a los proveedores? En otros países los reintegros en materia de prestaciones farmacéutica son ágiles, pero en otros países no tienen los impagos a proveedores que tenemos en España, por lo que no es extraño pensar que lo de pagar por servicios ya prestados/recibidos no se nos da muy bien.
• El establecimiento de tres categorías de la cartera de servicios hace que se dejen fuera de la cartera básica común prestaciones como el servicio sanitario no urgente; esta medida que a alguno le podría parecer lógica al grito de "es que se utilizan las ambulancias como si fueran taxis" puede suponer que haya pacientes en tratamiento con diálisis que no puedan desplazarse al hospital a poco que vivan en una localidad distinta (o que estén aquejados de alguna barrera para la movilidad como puede ser la obesidad mórbida, trastornos de la marcha,...) o, lo que viene a ser lo mismo, aislar sanitariamente a pacientes habitantes de poblaciones mal comunicadas. Utilizar malos usos de prestaciones necesarias para eliminarlas de la cartera de servicio no parece propio de alguien que pretende ejercer una labor de gobierno "equitativa" y "justa" (palabras que se dicen una y tres veces respectivamente en la -escueta- nota de prensa).

Dudas.

• Pensar que de las medidas adoptadas se va a derivar un ahorro de 7.000 millones de euros parece excesivamente optimista (o engañoso). Sin aclarar qué tecnologías/fármacos podrían salir de la subvención pública (pero asignando a ese apartado un ahorro estimado de 500 millones de euros) y obviando que el principal responsable del gasto sanitario es la farmacia hospitalaria (aspecto que no se ha tocado más que en el punto de adquisición de los medicamentos -central de compras- pero no en su utilización, que es el punto principal) y el aumento desmesurado de recetas de nuestro sistema sanitario.
• No entendemos bien qué quiere decir "apostar por los genéricos", básicamente porque no entendemos bien cómo se puede apostar por los genéricos más que lo que ya se apuesta. A día de hoy, una vez vence la patente de un medicamento y salen los genéricos al mercado, el precio queda fijado a la baja, de tal forma que los fármacos de marca se adaptan al precio marcado por el resto de las marcas de genéricos (a grandes rasgos). En España disfrutamos de unos precios razonablemente bajos (no hay más que mirar al resto de países de nuestro entorno), especialmente cuando hablamos de medicamentos que tienen un genérico compitiendo con ellos. En los periodos previos al vencimiento de la patente no puede "apostar por los genéricos", por lo que esta frase parece más encaminada a ganarse a la opinión pública, que parece que asocia lo de "genérico" con "ahorro racional" que otra cosa.
• ¿Qué umbral es el que determina cuándo se pasa de un pasivo con menor poder adquisitivo a un pensionista con renta baja? ¿y cuál el que diferencia a un "extranjero con solvencia económica" de un "extranjero sin solvencia económica" (porque, para los que no lo sepan, hay una tremenda escala de grises entre la jet set alemana que se opera de cataratas en las poblaciones de la costa del Mediterráneo y el subsahariano que malvive entre los parques, albergues e invernaderos de los pueblos de Almería). Esos mares de indefinición presentes en la nota de prensa (y que curiosamente afectan a las medidas que mejor podrían ser interpretadas por la opinión pública) le quitan credibilidad a las decisiones tomadas.

Temores.

• Nos aterra escuchar a la ministra de sanidad de que saldrán de la financiación pública aquellos fármacos "de utilidad superada". Habiendo términos tan exactos como "relación coste-efectividad incremental" no entendemos por qué ha tenido que hablar de "utilidad superada", porque: 1) La utilidad por si sola no entraña ningún tipo de valoración económica. 2) La frase en sí parece dejar ver que los fármacos nuevos son siempre mejores que los viejos [cosa que ya insinuó Ana Mato hace unas semanas en una entrevista en prensa cuando dijo que se dejarían de financiar los fármacos viejos para los cuales ya había fármacos nuevos que eran mejores], olvidando que la mayor parte del aumento interanual del gasto sanitario se produce por la introducción -en muchas ocasiones inadecuada, atolondrada y precoz- de tecnologías y novedades farmacológicas que no aportan nada a lo que ya tenemos. ¿Se le ocurrirá a alguien decir que el ácido acetil salicílico tiene una utilidad superada por el clopidogrel? ¿o que el ibuprofeno tiene una utilidad superada por el dexibuprofeno? ¿o la amiodarona por la dronedarona?
• Las medidas anunciadas no dejan de sonarnos a provisionales. Por dos motivos: 1) porque algunas de ellas ya dijo el Gobierno hace menos de medio año que no las iba a tomar de ningún modo (imposición de copago farmacéutico a pensionistas, repercusión de las medidas sobre los ciudadanos de forma directa,...). 2) porque en la situación económica en la que se encuentra España en el caso de que el Banco Central Europeo (BCE) acabara realizando un rescate a nuestro país, todas estas medidas quedarían en nada y la soberanía nacional se sostendría (más aún) en manos del mercado y el BCE (el 1%, vaya)
• Miedo a lo que no se dice. No se habla del tipo de gestión (pública, privada o mixta) que se pretende como base del sistema sanitario. No se menciona nada acerca de la desgravación fiscal de los seguros privados de salud, que ya se ha emprendido en la Comunidad Balear y que vendría a atacar frontalmente los principios de equidad y solidaridad del sistema sanitario público. Se ha evitado hablar de cuáles serían las líneas de actuación en caso de no conseguir el ahorro previsto con las medidas anunciadas (aunque a lo mejor esto es porque como nos hemos encomendado a la acción de transmitir confianza uno no puede anunciar su "plan B"). 

En la corriente social empeñada en quitar el significado a las palabras se consiguió que el copago fuera un lobo al que temer en vez de un concepto que comprender (además de saber que ya había un copago en marcha), es por ello que nos causa cierta inquietud que socialmente el "no va a haber que pagar por ir cada minuto y medio al médico" incremente la anestesia social que vivimos, en vez de (in)formarnos y alzar la voz más allá de palabras de significado conjugado en pasado.

Seguiremos monitorizando el devenir de nuestra sanidad, de los que la dirigen y de los que la padecen y disfrutan. Monitorizando, trabajando, reclamando y movilizándonos.

Copago grande, ande o no ande

by pkuczy 

Amanece en Madison, me levanto, cojo la bici, llego al trabajo, enciendo el ordenador y leo "Los jubilados deberán pagar el 10% del coste de las medicinas"; entonces pienso "voy a leer con más profundidad, que si anunciaron un copago farmacéutico por renta tiene que ser algo más elaborado que eso".

Pues no mucho más elaborado, la verdad. La noticia de EL PAÍS habla de que el anuncio del Ministerio de Sanidad (horas antes filtrado en México, donde se encuentra el presidente del Gobierno...) contiene los siguientes puntos:

1. Los pensionistas pasan de no pagar nada por los medicamentos a pagar un 10% del precio con un máximo mensual entre 8 y 18€ según renta. Si durante 3 meses consecutivos sobrepasan esa cifra, tendrán derecho a reclamar una devolución de la diferencia.
2. En los trabajadores activos el copago por parte del ciudadano pasa del 40% al 50% (siendo del 60% en las rentas superiores a 100.000€/año (rentas declaradas, por supuesto, además de no incluir el patrimonio). Se estudiará la posibilidad de eximir a los parados que no estén cobrando ningún tipo de subsidio.
3. Los activos con renta menor a 22.000€/año (sin necesidad de tributar el IRPF) seguirán pagando el 40%.

Sin entrar a hacer más valoraciones, y dejando claro que el parecido de estas medidas con un copago farmacéutico en función de la renta es ciertamente singular, los efectos que parece tener serán:

• Disminución de la renta efectiva para los pensionistas.
• Grava las rentas del trabajo, así como la enfermedad. No se habla de un límite máximo de copago para pacientes en situación de "activos".
• Confirma el temor de que los copagos, si no son exquisitamente bien diseñados, aumentan la burocracia del sistema: petición de reembolso si se pasan del límite legislado, generalización de la inclusión de la renta en las tarjetas sanitarias,...

Y ahora entrando en valoraciones, parece que, a falta de conocer los detalles con más profundidad, estas medidas adolecen de algunas carencias:

• El problema del gasto farmacéutico en España NO es del precio de los medicamentos; SÍ es del elevado número de recetas. No se toman medidas para actuar sobre este punto. Habiendo en España maravillosos estudios sobre variaciones de la práctica médica  resulta curioso que no se utilicen para identificar posibles puntos donde actuar en temas de financiación.
• En un artículo publicado recientemente en el blog Pills Economics, de Jaume Puig-Junoy, se hablaba del copago farmacéutico en función de la renta y se destacaba que el copago actual adolecía de una regresividad mayúscula. ¿Se palia esa regresividad (que acaben pagando más los que menos tienen) con estas modificaciones que van, teóricamente, encaminadas a buscar la progresividad en función de la renta? A priori parece dudoso. Se sigue manteniendo una diferencia entre activos y pensionistas que es arbitraria y que sigue permitiendo que un persona con una pensión superior a un trabajador vaya a pagar una quinta parte que lo que pagará el primero. El simple establecimiento de estratos de copago no determina de forma automática una proporcionalidad (o, en el caso de que fuera lo buscado, que lo dudo, una progresividad) en el copago farmacéutico global.
• Las noticias leídas en diferentes medios no hablan, en ningún momento, de estrategias para mejorar la educación de la población y de los profesionales de forma que se intente revertir la medicalización y medicamentalización de la sociedad actual. Estrategias con evidencia contrastada al respecto existen y esto traería no sólo ahorro económico sino también mejoría en la calidad asistencial.

Y finalmente una duda... ahora que se establecen tantos intervalos de pago (0€/mes para unos pensionistas, 18€/mes para otros, 40% para unos trabajadores, 50% para otros, 60% para otros) ¿se eliminarán ya los distintos colores de recetas y se trabajará por la receta única como llevan pidiendo distintos colectivos profesionales desde hace años? Habrá que darle tiempo para explicaciones al Ministerio y para evaluaciones a las medidas, pero parece que de tener un copago injusto, inequitativo e ineficaz vamos a pasar a tener otro igual, pero más grande.

Reinversión en salud:un spin-off de este blog

En ocasiones las palabras nacen ya muertas. Tal vez ese sea el caso de desinversión, cuyo prefijo (des-) la condenó a las malas miradas de los que toman las decisiones así como de los que las sufren/padecen/disfrutan.

Así empieza la primera entrada de un nuevo blog que durante un par de meses escribirá el que esto ahora escribe, como forma de trabajar en abierto para el final de un máster.

Como forma de adentrarse en ese mundo paralelo que contruiré en ese otro blog (con el objetivo de no in(f/t)oxicar éste con excesivo monotema, dejo aquí un par de artículos que pueden ser interesantes:

- What is health economics?
- La importancia de no confundir las palabras: recortes vs desinversión.

Politología en la consulta

La sabiduría, así como la soberanía, reside en el pueblo, y las consultas de un médico (de los que hablan con el paciente, especialmente) son una muestra relativamente representativa de qué es el pueblo (aunque más lo sería una frutería o una droguería -de los dos tipos de droguería hablo-). Una muestra de ello es que las frases que ahora repiten los políticos se pueden escuchar con frecuencia en una consulta cualquiera:

Si es que he estado viviendo por encima de mis posibilidades dijo Braulia mientras se sostenía, mano derecha en bastón mano izquierda en mi mesa. Todas las navidades comiendo lo que he querido y ahora me sobran tantos kilos que no hay quien eche a andar este cuerpo.

Tranquila, Braulia, esto se pasa con un poquito de austeridad alimentaria.

La culpa de todo esto la tiene la herencia recibida decía José, un carpintero de 45 años que hace unos meses comenzó a tener movimientos espasmódicos involuntarios en las manos; el mismo José cuyo padre, también José (¿cómo si no?) murió hace unos años por una enfermeda llamada Corea de Huntington

En su caso tiene razón, José, la culpa es de la herencia recibida... aunque no siempre es todo así, hay veces que el código postal influye más en tu salud que el código genético.

He hecho algunas reformas en lo que teníamos hasta ahora, dijo Antonio cuando vimos las úlceras de su pie (diabético).

No, Antonio, no se llaman reformas, lo que usted ha hecho ha sido recortar el 100% del tratamiento y no ponerse la insulina ni hacer dieta/ejercicio.

Venga, doctor, si sólo es un recargo temporal de solidaridad,comentaba con risa nerviosa el Jonathan, mientras en la mano me daba la tarjeta sanitaria para que le cargara nuevamente el tranki(mazin) para poder ir a la farmacia a recogerlo.

No, Jonathan, venderlos en el parque no se llama solidaridad, sino trapicheo.


Aún no tuve ningún paciente que me dijera nada sobre un gravamen de activos ocultos... pero ya nada me sorprendería...

Una estudiante en Atención Primaria, por Sara Calderón

Promocionar la Medicina Familiar y Comunitaria no es crear cátedras universitarias de atención primaria "copagadas" por una empresa farmacéutica, no es dar mil charlas sobre como dar charlas sobre como dar charlas sobre como dar charlas para hacer que los estudiantes terminen la carrera de medicina queriendo ser médicos de familia.

Promocionar la Medicina Familiar y Comunitaria es hacer que gente como Sara tengan la oportunidad de ver lo que cuenta en esta memoria de una rotación por Atención Primaria... Centros de salud docentes con capacidad para hacer ver que las recetas son lo que aparece al final de algunas consultas, pero que en todas las consultas lo que sí que hay es biografía, por-ciertos y temores...

Muchas gracias Sara, por el testimonio y por el permiso para difundirlo.

Una estudiante en Atención Primaria

Un diputado y la "sanidad para legos"

Santiago Cervera, secretario de la mesa del Congreso de los Diputados y una de las voces autorizadas del Partido Ppopular en temas de salud nos obsequió ayer con una serie de mensajes de twitter bajo el título "Sanidad para legos"

Aparte de dedicar 3/8 de la serie a descargar culpas en la herencia recibida (excusa de moda) deja algunos aspectos en los que merece la pena detenerse (siendo sinceros, casi siempre merece la pena detenerse en lo que dice Cervera relativo a sanidad, al ser de los pocos políticos de primera línea del panorama español a los que se puede oír hablando de este tema con conocimiento -y reflejando sus ideas en su concepción del sistema sanitario, cosa que con la neolengua y el querer quedar bien ante todos en ocasiones es difícil-).

Remarca (y es necesario que así se haga) que en España ya existe un copago sanitario del 40% en las recetas de activo (las recetas verdes); es un copago (esto no lo dice él sino yo y otros tantos) inequitativo, injusto e ineficaz que merecería la pena reformarprofundamente.

Al decir que nada es gratis remarca que ni siquiera al sistema actual; está bien insistir en ello dado que uno de los aspectos que se remarca mucho es la gratuidad de la asistencia sanitaria, cosa que puede parecer ofensiva hacia los que pagan sus impuestos -sí, esos pringados que no son amnistiados-; la sanidad actual es gratuita en relación con la asistencia, pero no gratuita en términos absolutos... [momento de recordar las  palabras de la viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid: "¿Tiene sentido que un enfermo crónico viva gratis del sistema?" ; complicado imaginar palabras menos afortunadas]

Posiblemente el mensaje con mayor calado ideológico sea el número 7. Cervera parece criticar un sistema fiscal progresivo (que paguen proporcionalmente más los que más tienen), lo que no dice es si aboga por un sistema proporcional (que pague todo el mundo la misma proporción de su renta, básicamente) o regresivo (pagan más los que menos tienen). Tampoco parece querer recordar que en el sistema sanitario español nos encontramos con dos tipos de desequilibrios en lo que se refiere al consumo de recursos sanitarios en relación a las necesidades: los individuos de clases sociales más altas hacen un mayor consumo de las consultas de atención especializada hospitalaria y los pacientes de clases sociales más bajas hacen un mayor consumo de las consultas de atención Primaria; revisar un poco las tendencias de distribución del gasto en los últimos años, favoreciendo desproporcionadamente el incremento presupuestario en Atención Especializada podría hacernos pensar que tenemos un sistema sanitario organizado (y presupuestado) de forma regresiva.

Pero si hemos de mirar con optimismo lo dicho por Cervera (y mira que no es optimismo lo que nos provoca el -des-Gobierno actual -el español, no el aleman-), hemos de fijarnos en el último mensaje, en el que alude a la necesidad de dejarse asesorar por aquellos con conocimientos técnicos más allá de la veleidad del debate político.

Esperemos que lo que dice de los técnicos no sea como la petición de informes sobre la píldora del día después por parte de Ana Mato, que parece pretender pedir tantos como sean necesarios hasta que alguno diga que la píldora del día después mató a Manolete.

La importancia de no confundir las palabras. Recortes vs desinversión.

by pkuczy 

La sanidad española se encuentra en un momento complicado. Por un lado arrastramos una falta de financiación (si lo medimos según gasto sanitario público como porcentaje del PIB) que se ha ido ajustando en los últimos años. Por otro lado los ajustes presupuestarios parece que ya han llegado al sistema sanitario -oficialmente, oficiosamente ya habían llegado hace tiempo- (aunque la neoluenga lo llame ahorro... -me voy a recortar lo que pienso de eso-).

Estamos ahora en un momento en el que hay que intentar no mezclar lo que son recortes (entendiendo esto como reducción en las prestaciones sanitarias, su calidad o, incluso, cambios en el modelo de proveer los servicios) con lo que son pasos hacia delante en la mayor eficiencia  del sistema (entendiendo esto como diseño de la cartera de servicios y práctica clínica basados en la evidencia científica).

Hace unos años se decía a las mujeres en edad fértil que tenían que hacerse una citología vaginal anualmente. Ahora mismo eso sólo lo dicen dos tipos de médicos (los ignorantes y los que sacan dinero por la periodicidad anual en vez de trienal -pueden sumarse las dos condiciones en uno en algunos casos), habiendo cambiado las recomendaciones, que en la actualidad serían, por lo general, cada 3 años entre los 21 y los 65 años (recomiendo entrar en el enlace, está muy bien explicado). Esto no es un recorte.


En verano muchos profesionales sanitarios cogerán vacaciones y no serán sustituidos, repartiéndose las consultas generadas por sus pacientes entre el resto de profesionales que se queden trabajando porque en algunos lugares no se contratarán tantos sustitutos como otros años. Esto sí es un recorte.


En Cataluña han cerrado algunos centros sanitarios de atención primaria en su horario de atención de urgencias. No por criterios técnicos de cobertura demográfica (y demanda sanitaria en esa población atendida), sino por criterios de ahorro. Esto sí es un recorte.


Nuestro sistema sanitario se gasta anualmente millones de euros en fármacos que no han probado ser eficaces (ni efectivos); un ejemplo son los SYSADOA, fármacos para la artrosis en los que sólo en la Comunidad de Madrid se gastaron en el año 2010 8.726.311 €; en  Estados Unidos se consideran suplementos alimentarios y otros países tampoco los financian (Suecia o Dinamarca, por ejemplo). Dejar de financiar estos medicamentos sería un ahorro. Esto no sería un recorte.


Malgastar el dinero público en actividades sanitarias sin efectividad probada o con efectividad  a un precio que supera en mucho el beneficio en salud que se podría obtener con otras actividades de menor coste (y misma efectividad) es tan falto de ética y tan reprobable como los recortes y el desmantelamiento de los servicios públicos que conforman el Estado de Bienestar.

En un artículo publicado en la revista FMC llamado "Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis" Juan Gérvas y Mercedes Pérez  analizan en qué cosas se podrían acometer reformas presupuestarias sin dañar la salud de la población. Así mismo, hay multitud de artículos donde se habla a nivel nacional  e internacional de dónde se puede desinvertir sin que ello repercuta en la salud de la población.

Es importante no mezclar la desinversión racional (y necesaria) con los recortes que puedan tener detrás la búsqueda de un cambio de modelo/negocio (de lo público a lo privado, de lo universal y gratuito a lo selectivo y copagado) porque confundir términos puede llevar a que perdamos la credibilidad de nuestros argumentos...

Del chequeo al cheque (y viceversa)

A continuación ponemos la carta enviada por el que esto escribe a la Unidad de Chequeos de la Clínica Universitaria de Navarra a raíz del artículo publicado ayer en XLSemanal; esperemos respuesta... mientras tanto invitamos a los periodistas que nos puedan leer a que se hagan eco de las "maldades" de los chequeos, no sólo de sus teóricas (y económicamente interesadas) bondades.




Buenas tardes,

les escribo después de haber leído la entrevista realizada al Dr. Óscar Beloqui en "XL Semanal" ( http://xlsemanal.finanzas.com/web/articulo.php?id=78179&id_edicion=3567 ) y lo hago ligeramente alarmado por las palabras que allí se expresan. Podría "matar al mensajero" (periodista en este caso) o pensar que todo es parte de una estrategia de mercadotecnia para incrementar el flujo (de pacientes y de dinero) a su centro con independencia de lo que la ciencia diga al respecto de los chequeos, pero prefiero pensar en positivo y creer que todo se debe a una mala aplicación de los conceptos de prevención, diagnóstico y tratamiento.

Dice en la entrevista:

De 22.000 pacientes analizados, el 89% de los casos presentaban alguna alteración que precisaba consejo médico específico, y en un 2,7% se detectó una enfermedad tumoral maligna que en la mayoría de los casos logró ser así diagnosticada a tiempo.

Supongo que estarán al corriente de la importancia que está tomando el concepto del Sobrediagnóstico en relación a (y no sólo) la detección precoz de patología tumoral. Lo explica sobresalientemente bien H. Gilbert Welch en su libro Overdiagnosed , donde desde un punto de vista clínico conjugando magistralmente conceptos estadísticos con manejo clínico. Más cercano (en el tiempo y la distancia) tenemos un artículo de Sergio Minué en su blog gerentedemediado llamado ¿Chequeos? No, gracias donde, entre otros textos, comenta el artículo de Margaret McCartney en The Independent titulado "Why I'm saying no to a smear".

Podríamos hablar de prevención cuaternaria y de cómo hemos pasado del primum non nocere al primum facere, pero no creo que un e-mail de tal tamaño fuera una buena carta de presentación en este intercambio.

Me despido solicitándoles si, por favor, podrían hacerme llegar (para su divulgación en los medios científicos y de debate en los que participo) bibliografía científica específica que apoye la realización de chequeos con la periodicidad y pormenorización que se describe en el artículo, así como textos que confirmen los beneficios de tratar los hallazgos de imagen/laboratorio que se devengan de sus chequeos realizados en pacientes asintomáticos.

Sin más, me despido comentándoles que este mismo e-mail será colgado en la página http://medicocritico.blogspot.com  (en un par de días).

Un saludo

Javier Padilla Bernáldez.

MIR 4º año Medicina Familiar y Comunitaria.

C.S. Castilleja de la Cuesta.

Sevilla.

Pasatiempo para las próximas semanas: BuscaMIRes

Hoy empiezan a elegir plaza los que en unas semanas darán el relevo a los que ahora estamos terminando; un año en el que en medicocritico seguiremos la elección porque algunos de los que forman este blog y allegados elegirán plaza estos días...

Pueden ustedes buscarlos aquí día a día (y hora a hora, minuto a minuto, segundo a segundo): ACCESO A CONSULTA DE PLAZAS MIR.

[pedimos a los médicos que estarán en el ministerio cogiendo sus plazas que dejen alguna de las de medicina de familia para el segundo y tercer día, que sabemos que la campaña de semfyc -con la que no estoy en desacuerdo, vaya- habrá causado furor... XD]

Me dejaron elegir el color de mis cadenas

by pkuczy 

"Es que, sin la industria farmacéutica es imposible formarse".

Contra esa frase decidí hacer mi residencia. Me quedan 40 días para acabarla y durante estos 4 años creo que puedo dar fe de que NO hace falta la industria farmacéutica para formarse. NO como agente de organización de eventos de formación continuada. NO como editora de libros de dudoso valor científico (e indudable valor comercial).

Cuando comencé la residencia comenté en varios círculos personales y profesionales que si al terminar este periodo de 4 años alguien me demostraba que estaba peor formado que aquellas personas que han recorrido un camino paralelo al mío pero manteniendo estrechas relaciones con la industria daría la razón a los defensores a ultranza de la suma importancia de la industria farmacéutica en la formación médica de calidad. Pero creo que no ha sido así.

Desde un primer momento dije a los representantes de la industria que no les iba a recibir, les explique mis motivos y lo cierto es que desde el primer mes disminuyeron notablemente los intentos por mostrarme su publici... información. De esta negativa al contacto he hecho mi bandera que he tenido la oportunidad de exponer y debatir allá por donde he ido (centro de salud, hospital, centros de especialidades...).

Este camino en busca de la independencia como principio rector de mi formación me habrá llevado, seguramente, a perderme comidas en restaurantes de postín (también llamadas "simposio de actualización de noséqué) y semanas en la play...en congresos científicos que, siendo sinceros, no me interesaban lo más mínimo. A cambio, es este camino el que me ha llevado a millones de fuente de formación e información que no dependen de tener que sonreír a nadie.

El New England Journal of Medicine publicó un artículo hace dos semanas llamado "Industry support of CME - Are we at the tipping point?" (en la página de NoGracias se puede leer un comentario de Galo Sánchez al respecto, más-que-recomendable-) donde hablan de la posibilidad de que un cambio de ciclo esté llegando en la relación entre industria farmacéutica/diagnóstica y la formación médica continuada... Un cambio que se notaría, seguramente, no sólo en quién-paga-qué, sino, especialmente, en los contenidos y rentabilidad científica de los eventos.

como ya dijimos una vez, caminar en sentido contrario siempre permitió mirar a la gente a la cara.

No es un suicidio, es un asesinato.

Esta mañana leíamos con desolación esta noticia. En 1929 se suicidaban ellos. ¿Ahora tenemos que suicidarnos nosotros? Si nos obligan a disparar quizá prefiramos que nos lleven tabaco a que nos lleven flores...

                                           [No es un suicidio, es un asesinato] 

"El Gobierno de Tsolakoglou ha aniquilado toda posibilidad de supervivencia para mí, que se basaba en una pensión muy digna que yo había pagado por mi cuenta sin ninguna ayuda del Estado durante 35 años. Y dado que mi avanzada edad no me permite reaccionar de otra forma (aunque si un compatriota griego cogiera un kalashnikov, yo le apoyaría), no veo otra solución que poner fin a mi vida de forma digna para no tener que terminar hurgando en los contenedores de basura para poder subsistir. Creo que los jóvenes sin futuro cogerán algún día las armas y colgarán a los traidores de este país en la plaza Syntagma, como los italianos hicieron con Musolini en 1945"

Porque este robo también tiene consecuencias sobre la salud 

[y no olvides que no sólo pasa en grecia]