El precio de los medicamentos, Hacienda y un sistema roto.

Habitualmente las declaraciones de Cristóbal Montoro suelen ser tan despreciables como prescindibles, pero en el día de hoy nos ha ofrecido un argumento que nos ha parecido más-que-clarificador, para justificar la desviación del Gobierno de España del objetivo de déficit para el pasado año: una parte importante de la culpa de dicha desviación la tiene la existencia de partidas puntuales de financiación, poniendo como ejemplo la partida para el pago de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C.

Podríamos quedarnos en pensar que se ha tratado de una declaración más en la que la culpa de los malos resultados macroeconómicos del gobierno son culpa de las personas enfermas de hepatitis C y no ir más allá. Sin embargo lo que ha dicho Montoro en realidad tiene una lectura que compartimos plenamente, aunque seguramente él no sepa que esa lectura se podía extraer de sus declaraciones... podría enunciarse de la siguiente manera:

"Los precios de las innovaciones disruptivas de moderado/alto valor terapéutico llevan una tendencia de escalada de precios que puede poner en peligro la sostenibilidad no solo de los sistemas públicos de salud sino también de la financiación pública de políticas de otros ámbitos".

Lo hemos comentado aquí (1) y en otros lugares (2, 3) a raíz de la entrada del sofosbuvir en la escena farmacológica de nuestro país: el sistema actual de innovación en medicamentos y fijación de monopolios de explotación (patentes), conjuntamente con unos sistemas de información sobre costes de investigación y fijación de precios profundamente opacos nos lleva a una situación no solo de injusticia (acceso ligado a los recursos económicos de los individuos o, agregadamente, de los estados, no a la carga de enfermedad) e indefensión de las administraciones (que actúan como una especie de comprador único sin maniobra ante los argumentos de "es que los costes de I+D+i son muy altos" (4) o "es que incurrimos en grandes riesgos a la hora de invertir en investigaciones desde cero que no sabemos hacia dónde nos van a llevar), sino principalmente de inefectividad a la hora de promover una investigación que maximice las mejoras en salud obtenidas con los recursos invertidos en I+D+i.

Los precios de los medicamentos prescritos en asistencia especializada hospitalaria han multiplicado su precio por 2.5 en los últimos 7 años en Estados Unidos(5), siendo una escalada que está en consonancia con las cifras de tendencias del gasto farmacéutico hospitalario que se manejan en nuestro país (6). La tendencia de los medicamentos innovadores a incrementar su precio logró que el Wall Street Journal señalara el precio de los medicamentos como el problema de salud de 2015 (7).

Evolución del precio de los medicamentos en EEUU (8)

El problema del precio de los medicamentos es el elefante rosa en la habitación: está presente, es enorme pero nadie parece querer mirar a él. Reducciones de copagos, políticas de transparencia, financiaciones selectivas de medicamentos ligadas a procesos potentes de evaluación... todo eso son medidas necesarias pero que no serán más que patadas hacia delante si no se produce un cambio real en el modelo de innovación. Mirar más allá de la patente es la única manera de salvar una situación cuyos daños colaterales son años de enfermedad y vidas prematuramente terminadas, y existe una cierta urgencia a la hora de abordar este tema porque aspectos no puramente sanitarios como son la posible firma del TTIP podrían tener importantes efectos sobre el acceso a los medicamentos y sobre el control de precios por parte de los estados miembros de la Unión Europea, reduciendo aún más el poder de los Estados en los procesos de negociación de precios (9).

En los próximos días publicaremos la segunda parte de este post, donde trataremos de esbozar algunas alternativas que se pueden plantear para reformar el modelo de innovación biomédica, qué rol puede tener la industria farmacéutica en ello y cuál las instituciones públicas, cómo podemos vincular valor terapéutico a precio de medicamentos y otras propuestas relacionadas.

(1) Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población. En médico crítico.

(2) Del derecho a la patente a los derechos de los pacientes: el dilema. En eldiario.es

(3) La penúltima batalla de los medicamentos genéricos. En Periódico Diagonal.

(4) Sobre esta afirmación nunca nos cansaremos de recomendar el artículo "Demythologizing the high costs of pharmaceutical research" (enlace al texto completo)

(5) Drug Trends Report 2015 (enlace)

(6) El gasto farmacéutico de los hospitales públicos se disparó un 25% en 2015 pro los nuevos fármacos de la hepatitis C. En: médicos y pacientes.

(7) Year in review: Top 10 health issues in 2015. En Wall Street Journal.

(8) The rise and rise of (Specialty) prescription drug prices. En: Health Populi

(9) Why should you be concerned about TTIP and access to medicines. En Health Action International.

¿Sacar los crucifijos de las consultas? España 2016.

¿Le gustaría que le atendiera una médica con un burka? se pregunta el ABC-de-Sevilla, en un artículo que, más allá de un titular hecho para captar clics (y evidenciar cierta envidia de fatwa), expone lo ocurrido en un centro de salud de Sevilla, donde la dirección del centro se ha propuesto acabar con todos los símbolos religiosos presentes en las consultas, a raíz de la reclamación de un usuario por el hecho de que hubiera un crucifijo decorando una sala del centro de salud.

La noticia, más allá de la estridencia propia del ABC (y de Sevilla cuando de la semana santa se trata) plantea un asunto interesante y resuelto de forma poco clara generalmente: ¿hasta qué punto la consulta es un terreno de libre expresión de los profesionales sanitarios dentro de un servicio público de salud? ¿puede un médicx o enfermerx llenar su consulta de crucifijos, versos del Corán o imagen del flying spaghetti monster?, en el caso de poder, ¿quién dice cuánto es válido y cuánto no está permitido?

España dista mucho de ser un país laico, y la aconfesionalidad constitucional la llevamos medio escondida (estas imágenes de Susana Díaz son el vivo ejemplo de ello). La sanidad no es ajena a este fenómeno, especialmente cuando la religiosidad y la espiritualidad aflora de manera más notable en los momentos en los que la enfermedad se hace presente y eso ha aprovechado desde la religión para atribuirse un papel en los cuidados más allá de lo somático que nunca debió institucionalizarse en los servicios públicos de salud; es por ello que se siguen financiando servicios religiosos católicos en hospitales públicos y se usa la condición de religioso (profesional) para opinar en materia de cuidados paliativos y bioética (La frase presente en este último enlace de "El servicio de asistencia religiosa católica, a través de sus legítimos representantes, formará parte del comité de ética y del equipo interdisciplinar de cuidados paliativos" debería hacer que se nos cayera la cara de vergüenza).

En algunos servicios autonómicos de salud tratan de prohibir que las consultas parezcan el uniforme de Fernando Alonso, lleno de publicidad de las diferentes empresas que patrocinan dan información de medicamentos al médicx en cuestión; si intentar que la consulta no parezca un centro comercial parece algo lógico, en nuestra opinión más aún lo es tratar de que no parezca un lugar de expresión religiosa por parte del profesional sanitario que pasa consulta en dicha habitación -de un servicio público de salud-.

De la noticia nos ha gustado especialmente un párrafo:

Gran parte del personal está indignado y no sólo porque no puedan manifestar sus sentimientos y exponer los detalles que les llevan los pacientes, como por ejemplo, estampas de santos, sino por el efecto inmediato de esta queja, en contraposición al caso omiso que se hacen a otras relativas a la masificación, a la falta de sustitución de las bajas, listas de espera, o averías en elementos tan imprescindibles para los usuarios como el ascensor, según destaca el médico de familia, Antonio Leal.

Recortes frente a estampitas y crucifijos. Este falso dilema muestra cómo las condiciones de empobrecimiento de los servicios de salud son barreras para la toma de medidas que poco o nada tienen que ver con dichos recortes.

Probablemente dentro de unos años veremos como inadmisible la colocación de crucifijos en las consultas de los servicios públicos de salud, quedando esto como algo reservado a la esfera de lo privado (o de la colectividad dentro de las comunidades religiosas), al igual cada vez más gente ve como inadmisible la colocación de posters de publicidad en las mismas. Hasta entonces seguiremos sorprendiéndonos de la elevada presencia de la simbología religiosa en los centros sanitarios públicos, como se puede ver en la siguiente foto del cabecero de una cama de un hospital andaluz.

PS: que todos los hospitales públicos de la ciudad de Sevilla lleven nombre de vírgenes es un buen caldo de cultivo para que la expresión religiosa pase de la denominación de los hospitales a la decoración de la consulta o, incluso, a los mensajes que se transmitan dentro de estas.

Debajo de los panfletos sobre (no/sí) vacunación está la playa.

"Yo sé que tú estás de mi lado", me dijo una vez un inmunólogo mientras charlábamos sobre políticas de vacunación. No estuve de acuerdo, pero solo porque no me sentía cómoda con eso que él presentaba como una confrontación entre partes. El debate sobre la vacunación tiende a describirse con lo que la filósofa de ciencia Donna Haraway llamaría "dualismos preocupantes".

En su libro "Inmunidad", Eula Biss trata de saltar por encima del dualismo preocupante que aparece en el debate público sobre políticas de vacunación para tratar de divulgar en dos sentidos que, en nuestra opinión, resultan fundamentales para orientar las políticas en materia de vacunación hacia un lugar más cercano al entendimiento que al combate: la divulgación de la epistemología detrás del método científico y la presentación de los beneficios y riesgos de las vacunas de ayer, hoy y mañana, y por otro lado la exposición de cuáles son algunos de los ejes discursivos por los que transita el pensamiento de algunas personas que dudan acerca de si vacunar o no a sus hijos e hijas, si vacunarlos de todas las vacunas disponibles, si hacerlo según marca el calendario vacunal...

En esta línea de tratar de entender qué discursos llevan a algunas personas a no querer vacunar a sus hijxs (o al menos a dudar acerca de la idoneidad de dicha acción) es en la que se centra el estudio que junto con alguns compañerxs echaremos a andar, llamado "La no vacunación como punto de encuentro: analizando discursos para tender puentes"; dentro de la introducción del protocolo de investigación de este proyecto se puede leer lo siguiente:

Los distintos marcos de ética de salud pública propuestos en los últimos quince años subrayan los valores del respeto a la autonomía, la generación de confianza, la transparencia y la participación comunitaria en la toma de decisiones. No es razonable ni deseable hacer todos los argumentos simétricos pero sí lo es dar cabida proporcional a todas las voces implicadas. Una intervención de salud pública dirigida a una amplia población sana, menor de edad, debe tener también un amplio consenso social y ser sensible a las opiniones contrarias. Es una obligación moral hacer acopio de esa expresión de la autonomía individual expresada como "el mayor beneficio del/la menor" confrontada, o más bien entretejida, con el bien común.

Es ahí donde, probablemente, se encuentre el punto principal de conflicto en el diseño de las políticas de vacunación, ese aparente compromiso (en ocasiones) entre autonomía y derechos colectivos. Cuando estos dos conceptos se enfrentan siempre suele asociarse la autonomía al individualismo y el ejercicio dominante de los derechos colectivos al paternalismo. Es en este punto donde Eula Biss plantea un par de párrafos que nos han parecido interesantes:

En respuesta a las críticas que Merry hizo del paternalismo, la educadora Barbara Peterson nos propone pensar en el problema de la obesidad infantil desde una perspectiva maternalista: "Cuidar de alguien no tiene por qué suponer una amenaza a su libertad", añade.

"Desde un punto de vista feminista y centrado en el cuidado, la libertad no se define como una separación y una independencia totales con respecto a los padres", escribe Peterson: mientras que la figura paterna puede evocar un control opresivo, la figura materna nos ayuda a imaginar relaciones que no estén basadas solo en el ejercicio del poder, sino también en el cuidado.

A veces las respuestas de los organismos oficiales dejan mucho que desear a la hora de afrontar problemas complejos que no se pueden solucionar con herramientas procedentes de la epidemiología más cuanti, así que seguiremos transitando por este camino (y dando noticias de lo caminado).

Cuando no puedes pagar el aire que respiras.

- El oxígeno solo lo uso unas pocas horas, no todas las que me dijeron.

- ¿Y eso por qué?

- Porque gasta mucha luz y no puedo permitírmelo.

Las primeras veces que escuché hablar a Rafa Cofiño sobre salud comunitaria recuerdo que una de los relatos que más me gustaban era cuando hablaba acerca del sinsentido que era dar cuidados tremendamente riugrosos en lo técnico y sin límite en el derroche de medios tecnológicos-humanos-etc cuando al salir de la consulta-hospital-loquefuera el paciente volvía a un entorno y unas condiciones de vida que eran las que determinaban en gran medida su estado de salud.

La paciente de arriba es una de tantas que no conectan el oxígeno porque su situación económica les ahoga, de forma literal, y cuando les hablas de ayudas al pago de la luz para personas con oxigenoterapia domiciliaria te miran (con una cara que es el sustituto de la colleja que realmente te mereces) y te explican que no ponen el oxígeno para no gastar, pero tampoco encienden el fuego o la calefacción, no compran esa medicina del estreñimiento que ya no entra "en la seguridad social" o se lavan el pelo solo una vez cada dos semanas "para no gastar mucha agua y champú".

Son esas situaciones en las que como médico sientes que tu papel es tremendamente limitado y no entiendes cómo en la carrera te hablaron de las indicaciones de la oxigenoterapia pero no te avisaron de que hacen falta más cosas para que el oxígeno vaya de la bombona a los pulmones, además de la omnipresente prescripción.

Creyendo que desde las consultas podemos ser conscientes de nuestras limitaciones pero que debemos tener miradas que traten de hacer que los huecos entre nuestra capacidad y las necesidades del paciente sean menores, escribimos Vicky y yo (Javi) estas recomendaciones de cómo abordar la pobreza y las desigualdades desde la consulta, que se publicaron en un reciente artículo en la revista FMC (enlace al texto completo del artículo)

Mirar los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto⁶⁵ es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, en especial desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayude a centrar a la persona en su contexto socioeconómico⁶⁶:

• Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”⁶⁷; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlos con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.

• Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo^68, 69; hasta entonces, es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.

• Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia^70, 71.

• Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la atención primaria– ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos⁷²; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero⁷³; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.

• Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de atención primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos⁷⁴ para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.

• Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta: “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians⁷⁵.

65. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC. 2001;8:33-46. 

66. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza. 2011. [consultado 22 Mar 2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/. 

67. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor;1992. 

68. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701. 

69. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013. 

70. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, et al. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63:358-64. 

71. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52:930-46. 

72. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12. 

73. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19:239-45. 

74. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M, et al. Methodology for health assets mapping in a community. Gac Sanit. 2013;27:180-3. 

75. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto;2013. 

Política farmacéutica: leer antes de tertulianear.

Dado que en estos días estamos escuchando hablar mucho sobre copagos, política farmacéutica, gasto farmacéutico y otros temas relacionados, querría aprovechar para dejaros algunos enlaces que merecen mucho la pena y que creemos que ayudan a diversificar el debate y ponerlo en otro nivel de riqueza argumental:

1. Re:Route Una web publicada por Universities Allied for Essential Medicines y que supone una invitación (muy bien argumentada y fundamentada) a resetear el actual modelo de innovación en medicamentos. En nuestra opinión, por aquí va a ir gran parte del debate en política farmacéutica en los próximos 10 años.

2.  Making medicines accessible: alternatives to the flawed patent system. Un artículo de Fran Quigley en el Health and Human Rights Journal que plantea la situación actual del sistema de patentes y qué corrientes alternativas están presentes en los diferentes ámbitos de debate, con especial hincapié en los mecanismos de de-linkage, que tanto tiempo llevan en el debate académico y tal vez ya estemos preparados para que tengan mayor presencia en el debate político-ejecutivo.

3. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño. Artículo de Beatríz González, Jaume Puig y Santiago Rodríguez para FEDEA y que realiza una revisión de las experiencias de copagos a nivel internacional, planteando cómo podría diseñarse un copago que no fuera lesivo para el sistema ni para la población. Un análisis que puede ayudar a sacar el debate de los copagos de la dicotomía TODO-NADA y puede mostrarnos cómo más allá de los análisis técnicos la puesta en juego de valores ideológicos de base supone un complemento para la toma de decisiones.

4. Informe de la Comisión Europea sobre el estado actual del sistema sanitario español, con especial hincapié a aspectos de política farmacéutica, principalmente en lo relacionado con el incremento del gasto farmacéutico hospitalario, aspecto muy presente en los medios de comunicación esta semana gracias a la publicación por parte del Ministerio de Hacienda de los datos de gasto farmacéutico hospitalario correspondientes a octubre de 2015.

Sin abordar a fondo lo que se comenta en los dos primeros textos, lo demás son parches temporales para seguir engordando un sistema al que le queda poco futuro, porque se reforme o porque explote.