[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

30.11.14

Repensar la democracia

Democracia, la palabra de moda. El capitalismo vacía términos y los convierte en objetos inanimados. Hoy día, la palabra democracia, se ha tornado un concepto inerte, sin vida, sin gracia... Después de años de políticas neoliberales en los que la democracia se ha reducido a la libertad de elección y al libre mercado, las instituciones y los regímenes democráticos se tambalean y pierden su sentido. Ésta ha sido puesta durante años al servicio de fines economicistas convirtiendo lo que debía de ser un fin por sí mismo en tan sólo un medio. Sin embargo, tras el resurgir de los llamados "nuevos movimientos sociales" y con el auge de determinados partidos que reivindican la democracia participativa como sistema de toma de decisiones, la palabra parece tomar forma de nuevo, modelándose y construyéndose a la vez que la ciudadanía. 
Nos surgen preguntas a veces sin respuestas claras... ¿Qué tipo de democracia queremos? ¿son todas las democracias igualitarias? En un país en el que hace apenas 40 años vivíamos en dictadura, en un país de transición borrosa y donde la historia aún es tapada... ¿somos realmente conscientes de que pedimos al pedir democracia?. 
Según la RAE la democracia es la doctrina política favorable a la intervención del pueblo en el gobierno. Sin embargo, según Boaventura de Sousa Santos, se hace necesario distinguir entre la democracia instrumental hegemónica impuesta por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional y el uso contra hegemónico de este instrumento. Por tanto, democracia no es un término unívoco... democracia no hay una sino muchas. 
En el cuadro siguiente, detallamos las diferentes visiones de la democracia en la sociedad occidental (sacado del libro Democracia Radical de Ángel Calle)
Actualmente, en los que la democracia representativa está en crisis, transitamos asambleas que se proclaman como verdadera democracia erigiéndose como estandarte de la democracia radical. Por ello, queremos plantear algunas reflexiones:
1. La democracia no se articula desde sociedades ideales, La participación no puede identificarse en un espacio público que se apoya en una base social “en la que los iguales derechos de ciudadanía hayan cobrado eficacia social” como en el discurso deliberativo de Habermas. Hay que poner un análisis de las inequidades en el centro. No podremos hablar de verdadera democracia mientras no establezcamos mecanismos de reducción de desigualdades y no se dote a la personas de las capacidades para participar. Todo lo demás será la democracias de unxs pocxs, no la democracia de todxs. 
2. La calidad democrática pasa por tener presente una perspectiva de género en los procesos asamblearios. Tras años relegadas al espacio privado y al ámbito doméstico, las mujeres continúan luchando por conquistar el ámbito público. Es tarea colectiva darles voz y espacio. (Recomiendo el artículo de la compañera Patricía Escartín (http://arainfo.org/2014/09/las-mujeres-nuestra-voz-y-el-espacio-publico/)
3. Los ritmos de la democracia no pueden obedecer a un sistema productivista capitalista. Una democracia real pasa por poner la vida y los cuidados en el centro, por lo que deben establecerse herramientas de participación para todas aquellas personas que dedican su vida y su tiempo a los cuidados y al sostenimiento de la vida.
4. No podemos dejar de entender la democracia como un proceso que se construye desde la cotidianidad. El avance de ésta dependerá de su práctica real y no de fabricar conceptos. Hacer democracia pasa por generar cultura democrática.
Repensar la democracia que queremos pasa por realizar un análisis profundo de la sociedad en la que vivimos y que queremos priorizar, por revisar nuestros valores y nuestros ideales. El camino es difícil y plagado de obstáculos. En nuestras manos queda si queremos una democracia que transforme o una que reproduzca desigualdades. 

"La rebeldía democrática supone la necesidad de pensar la democracia desde los valores éticos y de compromiso con la defensa de la humanidad y de un proyecto transformador que no se hace declamando la democracia, sino construyendo alternativa. Su valor estratégico la convierte en una propuesta de futuro. Desconocerla, ignorarla, no debatirla o despreciarla es realizar una acción inquisitorial propia de quienes tienen miedo al debate democrático. Democracia sin demócratas."
Marcos Roitman. Democracia sin demócratas.


26.11.14

No te echaremos de menos.

(1)No tener absolutamente ni idea de sanidad, servicios sociales o igualdad cuando llegas al cargo. (2) Provocar mediante un Real Decreto un cambio en la conformación del sistema sanitario recuperando un concepto que creíamos anacrónico, el de asegurado. (3) Basar el discurso de una reforma sanitaria en que hemos vivido por encima de nuestras posibilidades y que hay que actuar con rapidez (que en este caso era sinónimo de atolondradamente). (4) Cargarte la universalidad del sistema sanitario y que la sociedad se organice para rebelarse contra esa medida y monitorizar los efectos de la misma a lo largo del tiempo. (5) Enfatizar la palabra NACIONAL de "Sistema Nacional de Salud", utilizando al inmigrante indocumentado como un instrumento (riesgo de salud pública) desvistiéndolo de toda dignidad individual o colectiva. (6) Instaurar un "medicamentazo" con unos criterios -fármacos para síntomas menores- confusos y que habían probado ser inefectivos en medicamentazos similares en otros países. (7) Manipular de forma repetida los datos de gasto y consumo farmacéutico para que queden bien con el discurso apriorísticamente diseñado. (8) Mentir una y otra vez negando los efectos de tus políticas y ocultando problemas de salud bajo eslóganes simplones. (9) Dar apoyo explícito a consejeros que aplicaron con fervor leyes que costaron la vida de gente. (10) Hacer gala de ignorancia en temas de género diciendo que "la falta de varón no es un problema médico". (11) Continuar con una visión de la salud más propia del siglo XIX, negando la visión de las "causas de las causas" y caminando hacia el individualismo que niega la influencia de la sociedad en la salud. (12) Ir por el mundo contando mentiras manipulando los datos para defender tu gestión. (13) Hacer que el aborto sea un asunto legal y que el ministerio de sanidad no tenga nada que ver en la defensa del aborto como prestación de salud pública. (14) Gestionar a nivel nacional una crisis de salud pública internacional (ébola) de la forma más desastrosa posible, llegando al punto en el que tu propio gobierno te desacredita y te saca de la esfera de comunicación pública porque das vergüenza e intranquilidad a los que te escuchan.

Pero lo que te ha hecho dimitir no ha sido eso, sino ser "partícipe a título lucrativo" de la trama Gürtel. Ese será tu motivo, pero nosotros no olvidamos las demás hazañas. Que lo que venga nos sea leve.




25.11.14

La pobreza energética: un problema de salud pública.

"Ir por la calle con un cuchillo verde
y dando gritos hasta morir de frío." (Pablo Neruda).

"Morir de frío" suena poéticamente antiguo a pesar de que es actual. Crecientemente actual. Y local. Crecientemente local.

En el año 2003 la revista Journal of Epidemiology and Community Health publicó un artículo (Healy. 2003) donde se comparaba el exceso de mortalidad en invierno en 14 países de Europa. Portugal (28% CI=25-31%), España (21% CI=19-23%) e Irlanda (21% CI=18-24%) fueron los países que contaban con unos mayores excesos de mortalidad en Europa, una de las variables utilizadas para la medición de la relación entre pobreza energética y efectos de ésta sobre la salud. Algunas de las variables que vieron asociadas con este exceso de mortalidad fueron la renta nacional per capita, el gasto sanitario per capita, la tasa de pobreza, la desigualdad y la pobreza energética.

En el año 2011 el UCL Institute of Health Equity publicó su informe "Los efectos sobre la salud de los hogares fríos y la pobreza energética". Un informe tan básico y escueto como directo y desgarrador. Utilizando datos del Reino Unido esbozaba gráficas como ésta:


En la gráfica se observa el porcentaje de pobreza energética distribuido según el quintil de renta del hogar. El gradiente existente se comenta por sí solo.

En dicho informe se resaltan algunos verbatim extraídos de entrevistas a personas que sufren de pobreza energética, mostrando no solo los efectos directos sobre la salud (exceso de mortalidad, incremento en el desarrollo de eventos cardiovasculares o agudizaciones de enfermedades respiratorias crónicas,...) sino también los indirectos (Harrington BE, Heyman B, Merleau-Ponty 
N, Stockton H, Ritchie N and Heyman A (2005) Keeping warm and staying well: findings from the qualitative arm of the Warm Homes Project. Health and Social Care in the Community, 13(3), pp.259–267.)
Entrevistador: Si pasa frío en su propia casa, ¿qué efecto tiene eso en su vida en general?
Entrevistado: Terrible. Algunas veces nos vamos a la cama en torno a las 7 de la noche y la gente que viene a vernos con frecuencia sabe que no tiene sentido venir después de esa hora porque saben donde estamos. Lo mejor para nosotros es subir las escaleras y  meternos debajo de las mantas para mantenernos calientes. (Evelyn, pareja de mediana edad).

Aparte de este informe encabezado por el pope de las desigualdades sociales en salud (Michael Marmot) no existe mucha bibliografía sobre los efectos en salud de la pobreza energética. Haciendo una búsqueda en Pubmed con el término "fuel poverty" tan solo se encuentran 30 artículos, de los cuales 12 pertenecen a los últimos 5 años y 29 a los últimos 14 años, por lo que parece que bibliométricamente es un tema relativamente moderno.

¿Qué nos dicen esos artículos? Pues seleccionando los que parecen más interesante podemos comentar las siguientes cosas:

De Vries. Fuel poverty and the health of older people: the role of climate. J Public Health. 2013. (enlace)

En este texto trataron de buscar si las variaciones climáticas en Inglaterra podían explicar 1) las variaciones en la tasa de pobreza energética y 2) la variabilidad en el efecto observado entre pobreza energética y resultados en salud. Lo que concluyen es que, a pesar de las limitaciones del estudio, el clima no es un factor que explique estas variaciones.

Así mismo, observaron que la pobreza energética se relacionaba de forma significativa con las patologías del aparato respiratorio y con el desarrollo de depresión.


Tanner. Socioeconomic and behavioural risk factors for adverse winter health and social outcomes in economically developed countries: a systematic review of quantitative observational studies. J Epidemiol Community Health. 2013. (enlace)

Revisión en la que tras analizar la bibliografía relativa a los aspectos buscados para este estudio concluyen que:

  • La renta baja, la pobreza energética, la baja temperatura en el hogar y la pobre eficiencia térmica son los factores asociados de forma más consistente con los resultados adversos en salud.
  • Las variables sociodemográficas que se ha observado que pueden jugar un papel en esta interacción "pobreza energética-salud" son la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el estado de salud y variables relacionadas con la salud mental.
La mayoría de la bibliografía publicada está realizada en lugares donde los inviernos son duros térmicamente hablando (Reino Unido, países nórdicos, ...) por lo que se echa en falta bibliografía relacionada con países del ámbito mediterráneo, que además se caracterizan por tener una estructura sociofamiliar y de renta distinta.


Lorenc. Tacklong fuel poverty through facilitating energy tariff switching: a participatory action research study in vulnerable groups. Public Health. 2013. (enlace)

Estudio interesantísimo en el que trataron de explorar, mediante un trabajo de Investigación-Acción-Participación el cambio a tarifas energéticas más baratas por parte de personas pertenecientes a colectivos vulnerables en el Reino Unido.
En los resultados observaron que las personas jóvenes eran más susceptibles de beneficiarse de este tipo de medidas aunque el cambio a tarifas más baratas finalmente se producía en una parte muy pequeña de la población estudiada.
Las conclusiones argumentadas por los autores en el resumen del artículo merecen una lectura:

Los consumidores con renta baja parecen tener una considerable apatía hacia el cambio de tarifas energéticas, a pesar de los potenciales ahorros y beneficios en salud; en parte es debido a que tienen unas vidas complicadas en las cuales cambiar de tarifa no es una prioridad. Una intervención independiente, personalizada, "uno a uno" logró promover el cambio, especialmente en las familias jóvenes. Sin embargo, las personas mayores aún experimentan barreras significativas para cambiar de tarifas, por lo que necesitarían intervenciones específicas que tengan en cuenta su resistencia al cambio, sus hábitos de uso energético y su escepticismo.

Es decir, según este artículo, medidas gubernamentales de ayudas fiscales en materia de energía para los más vulnerables puede redundar en la generación de inequidades internas dentro de ese grupo de "más vulnerables" por la marginación en uno de los ejes clásicos de la desigualdad: la edad.

No basta con crear tarifas especiales para la gente en riesgo de pobreza energética, sino que es necesario asegurar que no se va a cortar a nadie los suministros energéticos por impago en unos meses en los que, según los datos disponibles, la gente se muere más por las condiciones de la vivienda y la falta de suministros energéticos.

21.11.14

6 herramientas para buscar datos sobre sistemas sanitarios.

Buscando unos datos sobre sistemas sanitarios de diferentes lugares del mundo he pensado que tal vez sería útil dedicar una breve entrada a enlazaros algunas de las páginas mas útiles (que conozco -si alguien conoce otras... ahí están los comentarios, por favor-) para encontrar información más o menos contrastable (o, por lo menos, comparable con la de otras de las webs) sobre gasto sanitario, esperanza de vida, resultados en salud, estructura del sistema sanitario,...

Ahí van:

1. Portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.



Es cierto que nuestro país no se caracteriza por su afición de poner a disposición de la población general los datos en abierto, pero el portal estadístico del MSSSI tiene bastantes datos que ofrecernos, muchos de ellos desconocidos para la mayoría de la población. Incluye algunas encuestas con los microdatos disponibles para poder curiosear (o investigar).

2. Plataforma para la monitorización de las políticas y los sistemas de salud.


El Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud es una de las instituciones fundamentales en lo que a publicaciones sobre el tema se refiere. Además de eso tiene un portal muy encaminado a la construcción online de comparaciones entre países de Europa. Muy recomendable, intuitivo y fácil de usar.

3. Portal estadístico de la OCDE.


Probablemente la página más conocida de estadísticas sanitarias. Anualmente publica un informe titulado "Health at a glance" (La sanidad de un vistazo). En esta web se pueden descargar los microdatos para poder hacer gráficas, comparaciones y lo que se quiera. Un aspecto importante, en lo relacionado con el gasto sanitario, es que utilizan datos de gasto consolidado, es decir, lo que se ha gastado de verdad, no lo que se presupuestó inicialmente para luego incumplir las proyecciones previstas.

4. Repositorio de datos del Observatorio de Salud Global. Organización Mundial de la Salud.


También ofrece datos para descargar y una serie de países disponibles más extensa que la de la OCDE.

5. The World Factbook. Página de la CIA (sí, sí, de ESA CIA).


Posiblemente una de las bases de datos con mayor actualización. Los datos sobre salud y sanidad son limitados, pero se pueden encontrar multitud de datos sobre otras materias.

6. Datos de salud del Banco Mundial.


Otra de las webs con una mayor actualización de los datos sobre sanidad y una mejor interfaz para establecer comparaciones entre países.

20.11.14

"Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

"Un sistema sanitario basado en la prevención ahorrará costes". "Las actividades de prevención suelen ser coste-efectivas". "Si actuamos cuanto antes evitaremos incurrir en gastos futuros".

Esas son tres frases que se pueden encontrar en cualquier medio de comunicación o tertulia político-sanitaria.

¿Qué quiere decir "ahorrar"?


Las tres frases con las que hemos comenzado este texto mezclan diferentes conceptos. Una actividad sanitaria puede ahorrar dinero (al aplicarla se consigue que se dejen de utilizar recursos en una cuantía superior a los recursos que cuesta dicha intervención), puede ser coste-efectiva sin ahorrar dinero (supone gastar cierto dinero a cambio de una mejora en salud, pero sin que ese dinero suponga un ahorro, sino un gasto que se considera que merece la pena) o no ser coste-efectiva (incurre en gasto elevado para los beneficios que reporta).


Es por ello que debemos evitar utilizar los términos "ahorrar" y "ser coste-efectivo (o eficiente)" como sinónimos, porque no lo son. [Este post puede ser de utilidad para leer lo que viene ahora: "Lo que cuesta una vida humana (y demás falacias)"]


¿Qué podemos encontrar publicado?



No existen demasiados textos analizando, de forma global, cuáles son los efectos de la prevención sobre el gasto sanitario (no intervenciones concretas, sino en su conjunto).


En el año 2008, el New England Journal of Medicine publicó un artículo titulado "La medicina preventiva ahorra dinero? Economía de la salud y candidatos a presidente". En dicho artículo, partiendo de algunas afirmaciones de candidatos a las elecciones de Estados Unidos de América ("estudio tras estudio se muestra que la atención primaria y la medicina preventiva puede reducir de forma importante el gasto sanitario futuro y mejorar la salud de los pacientes", dijo John Edwards, por ejemplo), hacen una revisión de las ratios de coste-efectividad publicadas para actividades de prevención.

Fuente: Cohen J. NEJM. 2008.

Como se puede observar en la gráfica, en torno a un 20% de las actividades preventivas analizadas suponían un ahorro global; algo menos de un 4% de dichas actividades suponían un incremento de los costes con un empeoramiento de la salud y el 76% restante se movería en el amplio abanico de las actividades que no suponen un ahorro y que puede o no ser coste-efectivas.

Si consideráramos como coste-efectivas aquellas actividades con una ratio de coste-efectividad menor a 50.000 $/QALY tendríamos que en torno a 2/3 de dichas actividades serían coste-efectivas (sumando las que ahorran dinero y las que están por debajo del umbral de coste-efectividad que hemos elegido -umbral más elevado del usado habitualmente-), mientras que 1/3 del total supondría un gasto mayor que el beneficio en salud que nos reportaría.

Estos datos pueden ser analizados a la luz de lo que se denomina la falacia de Beveridge, que podemos encontrar claramente enunciada en los artículos de Fitzpatrick (Br J Gen Pract 2006) y Heath (BMJ 2008). Extraemos un párrafo del primero de los textos:
"(William Beveridge), en el informe de 1942 que lleva su nombre, propuso un sistema nacional de salud como parte del Estado del Bienestar de la post-guerra; Beveridge anticipó que 'el desarrollo de servicios de salud y rehabilitación llevaría a la reducción en el número de personas necesitando de su asistencia'. Al igual que otros pioneros de los servicios de slaud, Beveridge creyó que las mejoras en salud resultantes de la existencia de mejores servicios sanitarios redundarían rápidamente en una reducción de la demanda de servicios de salud y bienestar y, por lo tanto, en una disminución de su peso en los presupuestos públicos."
Así mismo, podríamos caer en el error de pensar que un sistema sanitario guiado por la disminución de la carga de enfermedad mediante la imposición de multitud de estrategias preventivas acabaría por disminuir el gasto sanitario y el consumo de recursos de los servicios de salud.


Los valores de la prevención.


El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.


Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.


Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios.

18.11.14

Tu salud por sorteo: ¿cómo repartimos los determinantes?

¿Cómo repartimos u otorgamos el derecho a asistencia sanitaria? ¿y las viviendas de protección oficial? ¿qué hacemos para distribuir los órganos de un donante recién fallecido? ¿y para racionar el acceso a medicamentos muy caros que no podemos dar a todo aquel que podría consumirlos? ¿a quién priorizamos en el acceso a una escuela o un centro de día para personas mayores? ¿a quién otorgamos la posibilidad de recibir ayuda domiciliaria para su cuidado por parte de una persona pagada para ello?

En el año 2009, Govind Persad publicó un artículo en Lancet llamado "Principles for allocation of scarce medical interventions"(Principios para la distribución de intervenciones (o recursos) médicas escasas). En él describía las diversas maneras en la que la distribución de recursos sanitarios podía ser llevada a cabo, sus ventajas y sus inconvenientes.

A continuación podéis ver una traducción y adaptación (made in medicocritico) de una de las tablas publicadas en dicho artículo.


La tabla, al igual que la vida, empieza con una lotería. Sin embargo no es esa lotería primigenia la única que en va a determinar la salud de un individuo... hay otros ejemplos:

En el año 2008 el estado de Oregon decidió que quería dotar de cobertura sanitaria a algunas de las personas sin seguro sanitario que vivían en dicho estado; en vez de elegir criterios relacionados con la necesidad o la deprivación, decidieron sortear las casi 7.000 pólizas de aseguramiento entre las 90.000 personas sin seguro sanitario que se inscribieron para ello. Obviamente no se trataba de un sorteo "puro", sino que solo podían optar a él aquellas personas que se encontraban en situación de desposesión del derecho a asistencia sanitaria, pero dentro de ese grupo sí que se trataba de una lotería.

El caso de Oregon es muy conocido en el mundo de la política sanitaria y entre los investigadores en sistemas de salud, dado que fue una de las pocas oportunidades de estudiar un evento aleatorizado en el ámbito de la cobertura sanitaria. Sobre sus efectos se publicaron algunos artículos, como el del Quarterly Journal of Economics, donde mostraron que los pacientes a los que se había dado cobertura sanitaria habían, en tan solo un año, mejorado su estado percibido de salud física y mental, así como mejorado variados indicadores de salud, evidenciando una alarmante carencia de los servicios de protección social estadounidense para cubrir las necesidades de aquellos que quedan fuera del sistema sanitario.

Muchos podríamos decir que esto es una cosa que ocurre en los sistemas sanitarios como el de Estados Unidos de América, donde el mercado-sistema sanitario expulsa a millones de personas condenándolos a la exposición a la enfermedad y a los gastos catastróficos en el caso de que la enfermedad se haga presente. Sin embargo, si miramos a otros determinantes de salud distintos al sistema sanitario y con una influencia sobre la salud igualmente importante, podemos ver cómo en nuestro país jugamos a la lotería con ellos sin ninguna extrañeza.... sí, hablamos de vivienda.



Hace unos días se publicaba la siguiente noticia (que no es sino la narración de uno más de estos episodios, casi rutinarios en las políticas de vivienda de muchos municipios):
"El Principado sortea en Gijón 50 viviendas de promoción pública para alquiler".

La vivienda es un importante determinante de salud (recomendamos ver esta presentación de Clara Benedicto al respecto), por medio de cuatro dimensiones fundamentalmente -como señalan Novoa et al en este artículo de Gaceta Sanitaria-: "1) el hogar (las condiciones emocionales de la vivienda), 2) las condiciones físicas de la vivienda, 3) el entorno físico y 4) el entorno social (la comunidad) del vecindario donde está situada la vivienda."

El reparto y la priorización de la distribución de bienes y recursos tan importantes como la vivienda o la asistencia sanitaria mediante un sorteo tiene dos justificaciones fundamentales:

  1. La base ideológica y moral de que no deben recibir un trato preferencial quienes más lo necesitan -al menos dentro de un mismo intervalo (más o menos ancho) de necesidad-, sino que el azar puede desempeñar con mayor justicia que nosotros la labor de reparto.
  2. El reconocimiento explícito de nuestra incapacidad para, mediante los diferentes procedimientos dialógicos y de decisión, tomar decisiones que sean más justas que lanzar una moneda al aire o sacar números de un bombo.
Seguramente estos no sean los únicos determinantes de salud de los que existan experiencias de reparto basadas en el azar, pero seguramente sean dos de los casos más llamativos por su relación tan directa con la salud.

17.11.14

De la eficacia a la efectividad: el sinuoso camino de la vacuna del papiloma.

Recientemente leí en twitter la retransmisión que la cuenta de la Asociación Española de Vacunología estaba haciendo de un evento que estaban llevando a cabo en la provincia de Murcia. Tras leer un par de tweets sobre la efectividad esperada de la vacuna frente al virus del papiloma humano esribí la siguiente pregunta a la sección "Consulta al experto" de la web de dicha sociedad científica. La reproduzco a continuación porque no la han colgado en su web:

Siguiendo al retransmisión por twitter he podido leer lo siguiente: "Si se espera eficacia del 70% en reducción de #cancer #cervix con una eficacia vacunal del 100% para los genotipos que protege la protección cruzada originaría una eficacia mayor al 70% esperable. #vacunas #vph" Sin embargo, si tomamos los datos del estudio PATRICIA y del estudio VIVIANE, en su análisis por intención de tratar -para intentar acercarnos lo más posibles a datos de efectividad, no de eficacia- las estimaciones de efectividad según los parámetros utilizados (Ca in situ, CIN-3 o incluso simplemente persistencia de la infección por VPH a los 6 meses) son notablemente inferiores a ese 100%. Mi pregunta es, ¿dados esos datos de efectividad de los ensayos que se van publicando con cierto tiempo de seguimiento, qué extrapolaciones realistas podrían hacerse para traspasar la barrera del "eficacia 100%" y comenzar a manejar estimaciones de efectividad (mientras nos siguen llegando los datos y damos tiempo a que el ciclo cancerogénico se cumpla para poder dar datos reales de efectividad con variable final de cáncer de cérvix o -incluso- de mortalidad)? Muchas gracias y un saludo
La respuesta recibida fue la siguiente:
La respuesta no es sencilla pero teniendo en cuenta que la edad de presentación de los cánceres invasores va disminuyendo, es probable que antes de 10 años dsipongamos de datos de efectividad frente a procesos invasores, probablemente provenientes de Australia ya que no solo fueron los primeros en iniciar la vacunación poblacional sino por el excelente sistema de seguimiento diseñado a tal efecto.

Los estudios que citábamos en nuestra pregunta fueron el PATRICIA y el VIVIANE, dos grandes ensayos clínicos sobre la vacuna frente al virus del papiloma humano.

PATRICIA fue publicado en el año 2012 en la revista Lancet y consistía en un análisis cuatro años después de finalizar un ensayo clínico controlado aleatorizado. Las mujeres participantes tenían entre 15 y 25 años. Las variables principales de medida de eficacia fueron el desarrollo de CIN3 y de adenocarcinoma in situ.

VIVIANE fue publicado hace un mes (septiembre 2014) en la revista Lancet, y consiste en un análisis intermedio a 4 años dentro del estudio VIVIANE, que sigue su curso. Las mujeres participantes tenían entre 25 y 45 años (dado que este estudio trata de estudiar la eficacia de la vacuna en mujeres adultas). Las variables principales de medida de eficacia fueron persistencia de la infección a los 6 meses y CIN1 o superior por VPH 16/18,

PATRICIA y VIVIANE tienen muchas cosas en común, como se puede observar, así como importantes diferencias.

Dentro de las semejanzas existe una bastante alarmante; leyendo los resúmenes de ambos estudios uno piensa que la vacuna es el mejor producto sanitario de los últimos 100 años y que vamos a erradicar el cáncer de cuello de útero (más o menos, pero si en el Lancet se puede exagerar en medicocrítico también), mientras que si uno coge los datos del artículo y los mira con algo de detenimiento se puede dar cuenta de que, realizando los análisis y las conclusiones según los estándares de la buena práctica investigadora* observamos que los resultados son mucho más modestos.

De PATRICIA y VIVIANE, el último estudio publicado fue el segundo, cuyo resumen dice lo siguiente:

En mujeres mayores de 25 años, la vacuna frente al VPH 16/18 es eficaz frente a las infecciones y las anomalías cervicales asociadas con los tipos vacunales, así como frente a las infecciones de los tipos no vacunales 31 y 45.

Sin embargo, si uno mira a los datos señalados en el artículo (e incluso mencionados sucintamente en los resultados del resumen sin que se note demasiado en las "conclusiones" del mismo) puede observar lo que, de forma clara y sencilla, comenta Enrique Gavilán en los siguientes tweets que insertamos a continuación:









La pregunta-respuesta intercambiada con el experto de la Asociación Española de Vacunología muestra uno de los problemas que se afrontan en la comunicación científica sobre vacunas (y sobre otras muchas cosas): ante la presencia de incertidumbre se opta por una salida hiperbólica de magnificación de los beneficios esperados. El discurso de la prudencia ética se ve sustituido por el discurso de la ciencia épica y los cuestionamientos basados en datos se rebaten haciendo una alusión al "esperar y ver" que no se aplica a la imposición de intervenciones (hay que "esperar y ver" para cuestionar, pero no para actuar).



* Es decir, utilizando como referencia las variables con mayor robustez y relevancia clínica, así como priorizando los análisis "por intención de tratar", no por protocolo.  

9.11.14

Conflictos de interés y vacunas: El País y la AEV.


El periódico El País publica hoy un artículo ("Inyección farmacéutica") analizando el caso de la vacuna de la varicela y se adentran en el tema de los conflictos de interés de las sociedades científicas, como ya hiciéramos aquí en el post "Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés (risas)". Podríamos hacer algún comentario al respecto, pero este extracto del artículo, conversando con el vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología centra de forma magistral el problema que tenemos en relación con los conflictos de interés.
Fernando Moraga Llop, vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología.
—¿Se siente presionado por la industria?
—En absoluto. Llevo mucho tiempo organizando congresos de vacunas. Nosotros decidimos los temas y los ponentes. Hombre, otra cosa es que yo me dirija a un laboratorio y le proponga que nos aporten la intervención de una persona que pueda explicarnos esto o aquello y ellos me lo indiquen.
—¿Su asociación está financiada en más de un 90% por las compañías?
—No sé si ese porcentaje…
—¿De qué presupuesto anual disponen?
—No lo sé ahora mismo. Tendría que hablar con el tesorero.
—Pero las empresas del sector financian sus actividades…
—La ayuda de la industria funciona desde siempre. Si eres médico de hospital y quieres ir a un congreso, quien te paga el viaje y la estancia no es el hospital, sino las empresas, pero a mí ningún laboratorio me ha presionado para decir una falsedad.
—¿No es muy cara Varivax?—Lo de mucho o poco es relativo. El Ministerio de Sanidad debería reunirse con la industria para obtener precios razonables.
—¿Y por qué cree que el ministerio ha optado por bloquear la venta de la vacuna?—No actúa con criterios científicos.
—Les acusan de marginar a los científicos críticos con determinadas vacunas…—No iré a un congreso si hay gente que no habla bajo la evidencia científica.

La declaración de los conflictos de interés ha sustituido la preocupación por su existencia, convirtiendo el problema de los conflictos de interés en la cumplimentación de un formulario vacío de significado que abre la puerta a la posterior negación de toda influencia bajo el típico argumento de "a los demás sí les influye, pero a mí no". La ilusión de la no-influencia como equivalente a meter la cabeza debajo de la tierra.

Suenan tambores de regeneración en otros ámbitos de la sociedad. En el sanitario deberían ir sonando, porque reproducimos fielmente cada uno de los aspectos que habitualmente criticamos en la política o el mundo de la empresa. 

6.11.14

Carta abierta a los Laboratorios Grünenthal a favor de las víctimas de la Talidomida.

“Un momento lleno de armonía natural nos hace desear que los segundos se alarguen [...] Contergan nos ofrece paz y sueño. Este inofensivo medicamento no afecta [...] y es bien tolerada incluso por los pacientes más sensibles. Sueño y paz: Contergan, Contergan forte” (Publicidad de la talidomida por los Laboratorios Grünenthal)

Los profesionales de la medicina reconocemos la contribución que la industria farmacéutica ha producido en la mejora de la salud de las personas. Desde el descubrimiento y comercialización de la acetofenidina en 1885 hasta la actualidad, muchos han sido los éxitos en la investigación farmacéutica que nos han permitido contar con un amplio arsenal terapéutico para combatir un gran número de enfermedades. La sífilis, el asma bronquial o el síndrome de Seehan del posparto, por poner algunos ejemplos, son enfermedades graves a las que podemos responder y conseguir que las personas que las sufran puedan recuperar una vida digna.

Pero en ese camino ha habido algunos éxitos y muchos fracasos, se ha tenido que abandonar muchas moléculas prometedoras que no han cumplido sus expectativas, bien por sus interacciones farmacológicas no previstas, o bien por sus reacciones adversas sobre las personas. Con el desastre de la Talidomida, por la que unos 20.000 bebés nacieron en todo el mundo con severas malformaciones, se desarrollaron nuevos mecanismos de seguridad y se establecieron controles y filtros de las nuevas moléculas antes de su comercialización. Así, la Talidomida no solo fue un caso de perjuicio a un grupo de personas, también marcó un antes y un después en la seguridad farmacológica de la población y, por lo tanto, fue un ejemplo paradigmático de lo que no se debe hacer. 

Esta mejora en la seguridad del paciente ha elevado los costes de investigación y cambiado las vías de financiación. La industria farmacéutica ya no afronta sola el coste de la investigación sino que esta se produce mediante un sistema mixto con participación tanto privada como pública. A pesar de ello, los beneficios económicos obtenidos son solo privados. 

España es el único país europeo en el que las víctimas de la talidomida no van a recibir ayudas y eso produce una indignación añadida, huele a injusticia social europea. Aquí fue uno de los países en donde más preparados se comercializaron y se supone que, en la actualidad, es donde quedan más afectados vivos. Pero mientras que los tribunales españoles han reconocido que el delito está prescrito, Grünenthal lleva décadas pagando a los afectados alemanes, ingleses e italianos. Los primeros, desde 2013 pueden llegar a percibir casi 7.000 euros mensuales según grado de discapacidad; los ingleses e italianos pueden llegar a los 4.000 euros. Sin ir más lejos, el año pasado se acordó un pago indemnizatorio a los afectados neozelandeses y australianos de casi 60 millones de euros.

Grünenthal España afirma que quiere contribuir “de manera integral y exhaustiva a restablecer la salud y mejorar la calidad de vida de las personas” (Informe de Responsabilidad Social Corporativa 2009 – 2010) y eso es justo lo que le pedimos que haga desde esta carta abierta para con las víctimas españolas de la Talidomida. Que no haya que llegar a la sentencia del recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que reconozca su deuda histórica con las víctimas y que les pague a los afectados los 20.000 euros por cada punto porcentual de discapacidad, como decía la sentencia anterior, sin necesidad de que tengan que presentar el frasco de Softenon o cualquier otro de los seis que se comercializaron en España entre 1957 y 
1963.

Somos muchos los profesionales de la medicina que nos sentimos muy decepcionados con la forma de actuar del laboratorio y consideramos que la argucia legal empleada empaña profundamente su prestigio. Probablemente, hasta que no reparen esta injusticia, a muchos de nosotros nos costará más de lo habitual prescribir sus productos teniendo en cuenta que otros laboratorios ofrecen alternativas idénticas.

Tanto los médicos firmantes de esta carta como otros muchos compañeros de profesión estamos convencidos de que nos sentiríamos aliviados si no fuera necesario adoptar este tipo de medidas y, con el ánimo de reparación de la injusticia social que Grünenthal está produciendo sobre las personas afectadas por la Talidomida en España, solicitamos a los responsables del laboratorio que reaccionen convenientemente e indemnicen a las víctimas.

Firmantes de la carta: José Martínez López; Vicente Baos Vicente; Salvador Casado Buendía; Enrique Gavilán Moral; Juan Gérvas; Abel Novoa Jurado; Javier Padilla Bernáldez; Juan Antonio Sánchez Sánchez

Contacto: José Martínez López. Médico de Familia. CS Vistalegre–La Flota. Murcia. DNI 22470221A. Correo: jmartinezlopez0@gmail.com. Twitter: @Reflexionsalud Blog: http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/

3.11.14

Andalucía, las tecnologías y las prioridades.

"Las habitaciones de hospital tendrán ordenador con pantalla táctil". (ABCdeSevilla)

Lo primero que uno piensa al leer ese titular es que ya estamos derrochando. Se acumulan los pensamientos acerca de las jornadas laborales amputadas, el número de trabajadores sanitarios despedidos (o no renovados) desde 2009, la argumentación economicista en el caso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C,...

El artículo, además, está escrito -sí, en el ABC, ¿qué podía esperar?- tratando de mostrar la iniciativa como un regalito más de la Junta de Andalucía para comprar votos de sus electores dándole una capa de pintura a los centros sanitarios y ondeando las banderas de la tecnologización y la comodidad de los hospitales. Sin embargo, si uno investiga un poco más puede ver que la iniciativa que tenemos que analizar es la de la incorporación de equipos informáticos en las habitaciones de los pacientes para su uso dual como 1) Soportes de la historia clínica electrónica del paciente y 2) Navegador de internet para los pacientes ingresados previo pago por parte de éstos.

En medicocrítico no somos especialmente medicotecnófilos y consideramos que las inversiones en soportes informáticos relacionados con la asistencia clínica deben hacerse en un contexto de evaluación de tecnologías sanitarias similar al que se debería aplicar a herramientas diagnósticas o a nuevos tratamientos. Dicho esto, también hemos de reconocer que toda inversión informática tiende a verse más como un lujo superfluo que como una inversión en mejora de la calidad y seguridad de la prestación sanitaria... entonces... ¿hay algún momento bueno para invertir en mejora informática de los procesos clínicos? ¿son las inversiones en tecnología una cosa que hay que dejar para las épocas de superávit*?

En el blog "Health Care Business & Technology" señalaban las siguientes cuatro preguntas que deberían ser respondidas antes de comprar una nueva tecnología para un hospital:
1. ¿Sirve para solucionar un problema específico?
2. ¿Se integra correctamente dentro de tus operaciones y procesos?
3. ¿Está avalado por buenos resultados en las pruebas que se hayan realizado?
4. ¿Quién se involucró en su diseño?
Además de estas preguntas, podríamos pasar a otras del tipo:
  • ¿La introducción de esa tecnología ayudará a disminuir la brecha social de equidad existente en el sistema sanitario?
  • ¿Existen otras inversiones preferentes -en urgencia e importancia- en la sanidad en ese momento?
  • ¿La inversión en esa tecnología procede de la investigación de las necesidades de la población y de sus preferencias, o forma parte de una voluntad del decisor?
  • ¿Están las personas que toman las decisiones completamente libres de conflictos de interés en relación con la tecnología implementada?
...

Es un asunto complejo (frase estándar cuando no tienes ni pajolera idea). Desde nuestro punto de vista, la introducción de avances tecnológicos e informáticos en los procesos clínicos tienen un sentido si sirven para aligerar la carga de trabajo no clínico -burocrático- y si pueden servir para mejorar la equidad en el desempeño de los servicios de salud. Más allá de eso, tendremos que interpretar estas medidas en clave más cercana a lo que el redactor de ABC ha querido -presuntamente- manipular por escrito. En un sistema sanitario en el que las medidas importantes (IMPORTANTES) se pretenden tomar "a coste cero" mientras se tiene el gasto sanitario por habitante más bajo de España (medido en € por habitante), tal vez las prioridades, desde nuestro punto de vista, sean otras.

[nota al pie: parte de estos despropósitos de inversión se deben a formas de financiación del sistema sanitario que establecen compartimentos estancos entre partidas presupuestarias que se distribuyen de forma que el ahorro en esta parte no supondría un incremento del gasto en la parte de personal, por ejemplo, pero para explicar esto necesitaríamos una serie entera de posts -que está en mente, pero poco a poco-].

* En el sistema sanitario las "épocas de superávit" nunca existen, recordemos.