¿Por qué nadie nos ha enseñado a drogarnos?

[Texto de Juan Cervera, médico de familia y ahora currando de urgenciólogo en Reino Unido.]

No saber vivir sin drogarse de una manera que ello afecte perjudicialmente a cualquiera de los ámbitos bio-psico-social del ser humano, es la base del no saber "no drogarse" que me planteaba un amigo el otro día a raíz del estudio de Juan Moros; o lo que es lo mismo, la descripción del “drogarse mal”. Me explico, el problema no es drogarse o no drogarse, la diferencia radica en el uso que hacemos de la droga, en cómo gestionamos los tiempos y los efectos de ésta en relación a nuestra vida.

Hay evidencias  del uso de sustancias psicoactivas desde hace más de 15 mil años, mucho tiempo antes que los sistemas de leyes escritas que miles de años después derivación en su prohibición. Y su descubrimiento y uso se considera parte integral del proceso de hominización. Su mala fama es debida al abuso/mal uso de la moderna “sociedad de la adicción”, así como a la política y la propaganda de los gobiernos en su contra.

Los Homo sapiens sapiens nos drogamos, y es raro encontrar hoy día al individuo que no consume drogas casi a diario, sin ser ello dañino. Muchos toman un café o té por las mañanas, a veces un ibuprofeno para el dolor de cabeza, una pastilla para dormir en el avión, una botella de vino para lubricar una cita, o un porro a medias después del coito; y ello no es prejudicial para la salud.

Sin embargo no es infrecuente la cefalea crónica por abuso de analgésicos, estas personas convirtieron el paracetamol y el nototil en su droga de abuso (o lo que es lo mismo de "mal uso"), es lo que mi amigo llamaba "no saber no drogarse". En vez de usarla como sustancia que alivie su dolor, lo toman abusivamente y ello genera daños que acaban afectando a los tres pilares de la salud que describe la OMS y mencioné anteriormente. Esta persona pasa a ser una enferma por abuso de sustancias y necesita tratamiento y apoyo, no necesita multas, ni cárcel, ni castigo ni marginalización. Esto lo podemos extrapolar al éxtasis o a la cocaína, al tabaco o al alcohol.

No hay nada malo en tomar sustancias que interactúen con tu psique, consciencia, organismo o percepción, pero sí hay que reconocer que tiene sus riesgos (como conducir o comer hamburguesas del McDonalds). La cantidad, la frecuencia, los efectos y los momentos son los principales factores a tener en cuenta, donde debemos educar a la población para disminuir riesgos, como se hace con la educación vial o la educación física-nutricional. Si el detrimento de alguno de estos valores genera daño en el triángulo organismo-mente-entorno, lo estás haciendo mal. Si por el contrario genera beneficio, placer, conocimiento o alivio y ello se explaya temporalmente más allá de la duración de los efectos de la sustancia, lo estás haciendo bien.

La política de “Guerra contra las drogas” la inició EEUU en 1920 con la “Ley seca” prohibiendo el consumo, venta y producción de alcohol, y poniendo la alfombra roja a la clandestinidad, el mercado negro, la delincuencia, y la Mafia: Al Capone. Desde entonces el gasto en la guerra contra las drogas no ha dejado de crecer, mientras que el consumo de psicoactivos a escala mundial se mantiene constante desde hace décadas.

La inversión de los gobiernos en políticas “anti-droga” solo es superada por el crecimiento de la corrupción y la delincuencia asociada a su elaboración y venta, así como de la tecnología y armamento destinado a su tráfico internacional. Las bandas organizadas disparan la criminalidad por todo el mundo y los grupos armados asociados a la producción y distribución de droga a nivel mundial, convierten países enteros en “territorio comanche” donde la vida del ciudadano de a pie está amenazada y/o coaccionada, encontrándose la población entre la espada y la pared, entre la DEA y el cartel.

En muchos casos los beneficios del trafico de drogas subvencionan grupos terroristas directa o indirectamente y otras acciones criminales como la trata de personas o el tráfico de armas. La ilegalización del consumo y la venta al pormenor genera criminales y marginados sociales que son un gasto socioeconómico y sobre todo humano inabordable para la sociedad actual. Según el historiador Alfred McCoy: “La represión produce una caída en los suministros y eso aumenta el precio, estimulando la producción en el mundo entero”, y su venta con fines lucrativos, añadiría yo; dinero fácil que fácilmente puede arruinar tu vida con las leyes imperantes.

Tengo  la impresión de que algo está cambiando en relación a las sustancias psicoactivas. Aunque le esté costando arrancar, ya se ha vuelto a investigar en universidades de EEUU con MDMA para tratar el trastorno de stress post-traumático, y la FDA ha autorizado estudios con psilocibina para abordar la ansiedad y depresión en los estados finales de la vida, así como para afrontar el dolor físico. Existen grupos científicos compuestos por médicos, psicólogos, sociólogos y antropólogos, entre otros técnicos y profesionales que defienden un abordaje diferente de las drogas a nivel personal, social, institucional e internacional. Pero sobre todo existen individuos y organizaciones (Energy Control) que promocionan la salud ante el consumo de sustancias recreativas, disminuyendo riesgos, alentando un uso responsable y creando alarmas ante sustancias perjudiciales que aparecen en el cardinal mercado de la droga: la calle (creo que Silk Road y la deep web merecen un capítulo aparte por lo delicado del tema y su peso en el presente y el futuro de la venta de sustancias psicoactivas).

No será fácil cambiar patrones y conceptos tan enraizados durante las últimas décadas, pero es nuestro menester informar y generar un pensamiento crítico ante algo tan inherente a la condición humana, y desde mi punto de vista, lo mire por dónde lo mire, tan mal gestionado.

Recomiendo leer este artículo sobre el estudio de Juan Moros, y especialmente el libro The Natural Mind: A Revolutionary Approach to the DrugProblem de Andrew Weil. Para este texto se ha recurrido a información en la weboficial de Energy Control y en la de United Nations Office of Drugs and Crime, así como leído diferentes blogs y artículos científicos y no científicos para contrastar información y fundamentar ideas y conceptos.

IncumPPlimos: una auditoría externa a la política sanitaria ficción.

La política ficción es un género muy extendido en nuestro país, que toma sus niveles más altos de éxito cuando se trata de que un partido evalúe sus propias políticas. Hoy el Partido Popular ha publicado una página web en la que da cuenta del grado de cumplimiento de su programa electoral en la actual legislatura. El nombre de la web es "cumpplimos.es"(igual que corruPPción o mismamente incumpplimos, les ha parecido que el jueguecito de las dos "p" era ocurrente).

En el apartado destinado a las políticas de salud el grado de cumplimiento es del 100% (vamos, que todo lo que hagan de aquí al final de legislatura ya es de propina, que no se diga que no son generosos).

Sin embargo, en medicocrítico sabemos que en el Partido Popular son muy amantes de externalizar, así que les vamos a externalizar la evaluación de dicho cumplimiento, no vaya a ser que sean algo hipermétropes y se les dé muy bien mirar desde lejos -al resto- pero muy mal desde cerca -a sí mismos-. [en su web está su propia explicación a cada punto, cada cual elige lo que lee ;)]

Empezamos bien. La primera medida, considerada como "cumplida" habla de la universalidad en el acceso a las prestaciones en el sistema sanitario. El día que entró en vigor el RD 16/2012 eso se rompió, y solo con los parches puestos por algunas Comunidades Autónomas eso se está tratando de contener. El conjunto de este punto pretendía ser cubierto por la aprobación de dicho Real Decreto, pero más allá de esos papeles nos encontramos con una división de carteras de servicio polémica y sin una clara implantación, unos mecanismos de adquisición de innovaciones que nadie sigue sin saber cómo funcionan -por opacos y cambiantes- y sobre la eficiencia en la gestión... a ver... si somos estrictos ha sido así, se ha bajado el gasto sanitario al mínimo y por mucho que hayan bajado los resultados obtenidos no creo que lo hayan hecho tanto como el gasto, así que, sí, hemos ganado eficiencia, a coces, pero hecho está.

Nos cuesta encontrar situaciones que cumplan este criterio y que no hayan sido implantadas desde lo puramente autonómico. El Ministerio firmó un acuerdo con el foro de la profesión médica, pero eso ahí quedó -y a los firmantes por parte de los profesionales les valió más de una crítica-.

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"Medicina" AND "personalizada" AND "promoción de salud" --> Error 404, object not found

La receta electrónica va avanzando en las diferentes Comunidades Autónomas y la inetroperabilidad de las tarjetas parece uqe se divisa en un horizonte de 5-6 años... nos parece claramente insuficiente, especialmente si tenemos en cuenta que hay Servicios Autonómicos de Salud que llevan con esto implantado casi 10 años, pero bueno...

Se ha aprobado un decreto de troncalidad que NADA tiene que ver con esto por mucho que el gobierno lo use para justificar este punto. A todo esto, la legislatura va a terminar y el RD de troncalidad aún no habrá entrado en vigor, entre otras cosas por la manifiesta incapacidad de diálogo por parte del gobierno con los diferentes actores implicados. Como era de esperar, se renunció a actuar sobre la formación de pregrado, que es realmente la que supone una merma a nivel de conocimientos prácticos y habilidades clínicas para los estudiantes recién egresados, y no una determinada organización del MIR.

Nos remitimos a lo dicho aquí. Además, resaltar que el borrador del Real Decreto de gestión clínica excluye la gestión de profesionales de loss "recursos" gestionados por los profesionales, por lo que realiza una amputación mayúscula de lo bueno que la gestión clínica puede tener.

Sobre esto creemos que no tenemos ni opinión ni criterio (increíble, alguien diciendo en un blog esto), así que lo dejamos estar.

 Los indicadores clave del SNS son una herramienta útil y que podía servir de unificación y portal de comparación entre diferentes sistemas autonómicos de salud. Sin embargo no se puede decir que se le haya dado un gran impulso en los últimos años.
El problema de la transparencia en nuestro entorno va más allá de la publicación de datos (que también), sino que ataca de forma directa a los fundamentos del concepto. No sirve de nada ser transparentes si la ciudadanía no puede ejercer control sobre la veracidad de esos datos y si las instituciones no han de rendir cuentas sobre lo que esos datos están diciendo del funcionamiento de los servicios públicos.
El fetichismo de la transparencia, como lo viene a llamar Byung-Chul Han es una clara amenaza para el discurso predominante sobre la transparencia en el sistema sanitario.

Aquí el Partido Popular tiene la poca vergüenza de decir que ha creado una red de Agencias de Evaluación de Tecnologías a la imagen del NICE británico (ni más ni menos!!!!).
La realidad es que ha creado un marco jurídico para agrupar entes ya existentes y ha exprimido al máximo la poca financiación destinada a ello, sin darle ningún papel concreto en la toma de decisiones ni asegurar unos estándares de independencia para los cargos de dirección de dichas agencias.
Este punto probablemente sea uno de los más reclamados -y desde hace más tiempo-, por ello presumir de esto de la manera en la que se hace en esa web es especialmente sangrante y no cuela.

Faltaría un corolario "a la vez que imposibilitaremos medidas similares en gobiernos que sean de signo político distinto al nuestro" (sí, hablamos de la subasta andaluza). Algo se ha avanzado en este campo, pero lastrado por un Consejo Interterritorial que va bastante descabezado a la hora de emprender proyectos de calado y que se prolonguen en el tiempo. El ahorro del que se presume en la web es ridículo comparado con el que han intentado torpedear en Andalucía, por ejemplo.

Esto es una falta de respeto. Sin paliativos. El Partido Popular se remite a un "Plan Nacional sobre Drogas 2009-2016" (es decir, previo a su llegada al gobierno), pero la realidad es que los centros de prevención y tratamiento de adicciones han sido recortados hasta la extenuación y que los programas de prevención a nivel macro también. La otra parte, la de decomisar alijos... sale mucho en la tele, pero su efectividad para prevenir adicciones es limitadica.

"La ciencia española retrocede (en financiación) a niveles de 2005". Poco más que añadir, aunque unas palabritas acerca de que la investigación sobre las patologías más prevalentes a lo mejor no es el problema, sino que la estrategia de lo público también debería prestar una miradita a esas enfermedades sobre las que nadie quiere investigar...

Comentario final: mejorar la salud de la población y la calidad del sistema no es redactar reales decretos, sino implementar políticas y evaluarlas. En eso al 100% de cumplimiento le sobra el primer dígito.

Desigualdades mongolas en salud al pasar en tren. Historia de dos países.

Paisajes de la Mongolia profunda, por mi.

Cuando el tren se acerca a Ulan-Bator empiezas a ver en las afueras las típicas tiendas de campaña (ger) que tú habías leído que eran típicas de la población nómada. Tras la llegada de la democracia el gobierno dio en propiedad las viviendas estatales a sus inquilinos en ese momento y dejó de construir vivienda pública -como sí hacía el gobierno en el régimen comunista-. Las afueras de Ulan-Bator son una suerte de chabolismo de extrarradio con aire a temporalidad perpetua. También huele a petróleo quemado y lo que se inspira transparente se espira negro.

Al día siguiente vas a la Mongolia profunda -un poco profunda, Mongolia es inmensa- y ves, entre otras cosas, muchxs niñxs de corta edad. Te preguntas qué asistencia sanitaria tendría en el parto la mujer que parió a ese niño que la noche anterior casi te hace molerle a hostias (tipo Heimlich) al atragantarse con un caramelo. Te lo preguntas y lo preguntas.

Como te crees que sabes mucho de algunas cosas pero en realidad eres un ignorante de mierda, te sorprende ver que esa mujer que vive de forma nómada cambiando de domicilio -con su ger a cuestas- dos veces al año asiste al hospital para dar a luz, desplazándose al pueblo medio-grande más cercano cuando la fecha prevista de parto se acerca. Hospital público (al menos para la concepción local, que no tiene porqué ir asociada a las mismas características que aquí), De la época en la que Shemashko contagió al resto de países co gobiernos comunistas para que implementaran una sanidad pública URSS-like.

Te vas de Mongolia. Pasas a China. Otro rollo. Vuelves de viaje. Te olvidas un poco de todo. Y llega a tu mail un artículo titulado "Income-related inequalities in health care utilization in Mongolia, 2007/2008–2012". 

En Mongolia se están produciendo fuertes cambios tanto sociales como económicos en la última década y esto hace que la monitorización de la equidad con la que estos cambios se realizan sea fundamental. De forma poco sorprendente los resultados que arroja el estudio afirman que los servicios de atención primaria y atención especializada ambulatoria tienen un patrón de uso pro-pobres, esto es, que los grupos con menor renta los utilizan menos que los más acaudalados; en los servicios de hospitalización ocurre lo contrario, existiendo una desigualdad pro-rico. Estos resultados son relativamente similares a muchos datos que podemos encontrar en nuestro entorno.

Otra de las cosas que se comentan en el artículo es la falta de evaluación de la distribución de los recursos y el uso de los servicios de salud según clase social y renta a pesar de que las desigualdades sociales sean uno de los ejes de las políticas públicas.

Todo esto no son sino ejemplos de lo mucho que comparten sistemas tan alejados, especialmente en lo relacionado con los errores e ineficiencias del sistema: sistema de doble velocidad social primaria/hospitalaria, establecimiento de ejes de acción política sin evaluación de sus resultados,...

Que un país como Mongolia y otro como España puedan tener problemas parecidos a nivel de su sistema sanitario cuando sus poblaciones son tan diferentes nos recuerda una reflexión que hacíamos recientemente. 

Si comparamos la carga de mortalidad de regiones de renta baja (África subsahariana) y de renta alta (Europa occidental) podemos ver lo que viene en estas gráficas, esto es, el claro ejemplo de la transición epidemiológica, según la cual las enfermedades infecciosas al ser erradicadas/controladas/aminoradas dejan paso a las enfermedades no transmisibles -término asqueroso porque la avería perpetua del ascensor social y la relación de estas enfermedades con los determinantes sociales de salud hacen que estas enfermedades tenga un índice de "transmisión" elevado-. 

Al comparar las pirámides de población de ambas regiones queda claro que las transiciones epidemiológica y demográfica tienen, al menos, algo en común. La pregunta que nos surge es clara, ¿las sociedades que dibujan cada una de esas pirámides o patrones de mortalidad deben tener sistemas sanitarios que sean iguales? La respuesta también es clara: NO, pero parece que por aquí todavía no nos hemos enterado y seguimos avanzando de forma expansiva pero por la carretera equivocada...

El problema, obviamente, no son los déficits comunes entre Mongolia y España, sino las coincidencias a nivel de problemas y estructura entre la sanidad en la España de 1978 y la de 2015.

Sanidad Pública: ¿podemos permitirnos la sanidad que queremos?

Foto: @CarlosAFL en twitter.

Ayer Bienve y yo tuvimos la oportunidad de participar en una charlilla sobre sanidad pública y futuros posibles, dentro del programa de la Universidad de Verano del Instituto 25M. EL público era muy abundante y diverso, con una minoría de trabajadorxs de la sanidad -lo cual es muy refrescante dado que nos ayuda a salirnos de ciertas tónicas habituales-. El debate estuvo bien pero fue corto -solo 6 intervenciones-, cosa de lo que tengo que responsabilizarme -de la escasez de tiempo- porque a veces hablo demasiado.

En las últimas semanas y meses hemos tenido la posibilidad de debatir y reflexionar sobre el sistema sanitario y las políticas de salud desde posiciones bastante diversas. Esperemos seguir así, porque el aprendizaje y la evolución del discurso son enormes.

Os dejo a continuación la sinopsis que escribimos antes de la charla, así como la presentación que utilicé en la charla. Próximamente se colgará el vídeo con las intervenciones, así que cuando esté disponible actualizaré esta entrada.

Sanidad Pública: ¿podemos permitirnos la sanidad que queremos?

"España tiene uno-de-los-mejores-sistemas-sanitarios-del-mundo" (dicho esto último aguantando la respiración); esa era una frase que se convirtió en un mantra repetido a todas horas en los años de la expansión del sistema sanitario público en España. La Ley General de Sanidad de 1986 y la conversión de nuestro sistema en un Sistema Nacional de Salud en 1999 supusieron un avance tanto en la cobertura de nuestra sanidad como en la calidad de los servicios prestados y la fortaleza de la estructura del sistema.

Sin embargo, esa sanidad surgida fijándose en algunos espejos de resonancia internacional como Reino Unido o Suecia atraviesa los mismos problemas que la sanidad de estos países; la estructura de financiación nunca fue lo suficientemente clara y potente, las prestaciones incorporadas nunca se evaluaron correctamente y la arquitectura legal sobre la que se fundamentaba adolecía de espacios por donde debilitar al sistema.

¿El resultado? Nos encontramos en el año 2015 en una situación de retroceso del sistema. "Pública, gratuita, universal y de calidad", esos cuatro adjetivos que en su momento representaron a nuestra sanidad ahora se pueden resumir como "Menos pública, menos gratuita -en el punto de asistencia-, menos universal y con una calidad gravemente comprometida".

¿Es el momento de volver atrás? ¿Necesita nuestra sanidad un regreso al pasado? En la conversación que mantendremos en la Universidad de verano del Instituto 25M pretendemos esperar que no; repetir una estructura pensada para cuando el Estado del bienestar era algo creíble no es válido para unos momentos en los que deberíamos ir pensando en algo así como el Estado de lo común; ese sistema que está acabando en tragedia no puede repetirse como farsa, y para ello es necesario enmendar todo aquello que ha posibilitado el debilitamiento de nuestra sanidad -y que también es aplicable a otros servicios públicos-, dando un papel predominante a la participación y la rendición de cuentas, y evitando flirteos con políticas que colocan a la sociedad y sus sujetos en la periferia de los intereses fundamentales de las instituciones públicas y comunes.

Sanidad pública. podemos permitirnos la sanidad que queremos. from javithink

 

La sanidad universal: entre el hecho y el derecho.

“universal coverage is the single most powerful concept that public health has to offer. It is our ticket to greater efficiency and better quality. It is our saviour from the crushing weight of chronic noncommunicable diseases that now engulf the globe” 

M. Chan. Directora General de la OMS (logrando hablar de universalidad aludiendo a la eficiencia y no a la equidad. Olé ella).

En el año 2012 el Partido Popular aprobó el Real Decreto 16/2012 mediante el cual se pasaba de un modelo de cobertura sanitaria universal a uno en el que la cobertura se ligaba a la condición de asegurado (lestatus que se conseguía principalmente de forma ligada a la cotización a la Seguridad Social -a pesar de que el modelo de financiación del sistema sanitario seguía siendo vía impuestos generales, no por cotizaciones).

Algunas Comunidades Autónomas se opusieron desde el principio a la medida, y Andalucía y Asturias aseguraron que continuarían dando asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados -principales perjudicados por el RD 16/2012- y al resto de personas que quedaban excluidas mediante el Real Decreto.

Tras las recientes elecciones autonómicas, los Parlamentos en los que ha habido cambio de gobierno y mediante el apoyo de PSOE, Podemos, IU y diferentes partidos autonómicos de la misma cuerda, se va abriendo esta situación de indefensión las personas excluidas. Empezó la Comunidad Valenciana, en el día de ayer fue la Comunidad de Madrid y presumiblemente algunas otras seguirán esta estela.

Esto es la demostración de que, como decíamos ayer, la sanidad pública y algunos de sus valores fundamentales -la universalidad en este caso- no son conceptos políticamente neutros, ni son el terreno de encuentro de los diferentes actores políticos, y por ello hace falta algo más que enarbolar el pactismo para lograr su mantenimiento [y nos vamos a ahorrar hablar de hegemonía, que hace mucho calor].

¿Pero basta con esto? ¿Es suficiente la voluntad política y las reformas legislativas para asegurar que no existen inequidades en el acceso al sistema sanitario y al ejercicio del derecho a la asistencia sanitaria?

Recientemente el European Journal of Public Health ha publicado un texto bajo el título de "Access to healthcare for undocumented migrants with communicale diseasses in Germany: a quantitative study"; en este texto se explica que en Alemania los inmigrantes indocumentados están excluidos de la asistencia sanitaria pero el gobierno ha implantado algunas excepciones a esta norma en pacientes con infecciones de transmisión sexual o tuberculosis; la conclusión principal del estudio es que, a pesar de que las administraciones hayan implementado medidas para ampliar de forma selectiva la cobertura sanitaria en inmigrantes indocumentados, sigue existiendo una brecha importante entre el hecho y el derecho, de modo que es preciso implantar medidas que hagan lo (im)posible por cerrar esa brecha.

Universalizar la asistencia sanitaria y monitorizar que el acceso sea realmente equitativo. Eso parece que lo tenemos claro. En un país como el nuestro, con altas tasas de cobertura y de oferta en la prestación de servicios parece que bastaría con universalizar la asistencia al porcentaje de población excluida y no haría falta tener ninguna estrategia concreta; sin embargo, los pasos señalados por algunos documentos acerca de cómo expandir la cobertura sanitaria universal pueden mostrarnos algunas lecciones no solo al respecto de este tema en concreto, sino también aplicable a otros ámbitos.

En el documento "Making fair choices towards universal health coverage", de la Organización Mundial de la Salud, publicado en 2013, se señalan algunos errores importantes que deberán evitarse en la toma de decisiones para alcanzar la cobertura sanitaria universal:

• Expandir la cobertura a servicios de baja prioridad antes de completarla en los de alta prioridad.
• Dar cobertura a opciones menos coste-efectivas que otras no cubiertas.
• Priorizar a los colectivos mejor posicionados socialmente frente a los más desfavorecidos.
• Incluir en la cobertura sanitaria universal solo a aquellos con capacidad de pago.
• Usar el sistema de pre-pagos de forma regresiva, no progresiva.

Muchos de estos errores podemos identificarlos en nuestro sistema sanitario; para evitarlos, además de tener presentes estos puntos pueden ser de utilidad las recomendaciones publicadas en un reciente artículo de Lancet acerca de cómo aunar la cobertura sanitaria universal, la salud pública y los objetivos de desarrollo del milenio ("Public health, universal health coverage, and Sustainable Development Goals: can they coexist?"); en dicho artículo, tras señalar la necesidad de velar porque la expansión de la cobertura se lleve a cabo de forma uniforme sin perjudicar a los más desfavorecidos, sin fomentar la primacía de los servicios clínicos frente a los de salud pública (prevención, promoción y protección) y sin dejarse influir excesivamente por intereses particulares o de grupos de presión, resaltan tres aspectos básicos:

1. Llevar a cabo un trabajo efectivamente intersectorial.
2. Generar presupuestos separados entre los diferentes tipos de servicios financiados; en este aspecto la propuesta que alguna vez hemos comentado aquí de establecer suelos de gasto en Atención Primaria y Salud Pública puede ser una propuesta interesante.
3. Asegurar la existencia de un importante colectivo de profesionales dedicados a la salud pública.

Intersectorialidad, presupuestación transparente y no fagocitable (por el gasto hospitalario) y el desarrollo profesional en salud pública son tres aspectos débiles de nuestro sistema sanitario. Estaremos cerca de alcanzar la cobertura sanitaria universal, pero dado que se han de poner en marcha mecanismos que aseguren la disminución de la brecha entre el mapa y el territorio tal vez estas propuestas sean una buena línea a seguir.

La sanidad pública, ¿un elemento neutral de cohesión social?

Cada vez que no estemos de acuerdo, / empecemos mejor / por la buena noticia:/ "Hoy, aquí, / dos personas se han hecho a la vez / la misma pregunta".

Laura Casielles. 

En los últimos tiempos hemos podido ver cómo diferentes voces de diversas procedencias se alzaban para solicitar un gran pacto político por la sanidad pública; valgan como ejemplos tanto la Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (AFEM) o el portavoz del PSOE en la comisión de sanidad del Congreso de los Diputados, Pepe Martínez Olmos.

Ese pacto se ve como una posibilidad de eliminar algunas de las grandes -y vetustas- lacras de nuestro sistema, tales como el cortoplacismo en la gestión, la instrumentalización partidista de las reformas sanitarias y el uso de la sanidad como mecanismo de extorsión electoral. Estos tres aspectos son, dentro de unos márgenes de cierta cordura, inequívocamente un terreno común en el que todo el mundo puede coincidir a la hora de querer eliminarlos; sin embargo no acabamos de tener claro que un Gran Pacto sea el antídoto ante esos males.

Los sistemas sanitarios son, en gran parte, la consecuencia directa de un modelo social y cultural, rindiendo cuentas a una serie de valores representados en la colectividad del estado donde el sistema sanitario se implanta; sin embargo, y a pesar de esta aparente determinación cultural, el predominio de una ideología concreta en el gobierno sí que puede tener efectos determinantes en la implantación de un determinado modelo de sistema de salud -partidos más conservadores se asocian con la implantación de modelos tipo seguridad social, mientras que los más progresistas lo hacen con los sistemas nacionales de salud-.

Entonces, si las tensiones entre diferentes grupos políticos llegan a algo tan tremendamente básico como el modelo de sistema sanitario - PP y Ciudadanos, no en vano, defienden el modelo de aseguramiento implantado por el actual gobierno mediante el Real Decreto 16/2012, lo que vino a instaurar una regresión desde la sanidad como derecho colectivo a la sanidad como prestación ligada a la cotización-, ¿es posible reclamar un Gran Pacto que no resulte en una versión jurídica y socialmente debilitada de la sanidad que queremos? ¿no sería más lógico tratar de construir acuerdos largoplacistas entre aquellas opciones políticas más alineadas entre sí para posteriormente tratar de extenderse en la horizontalidad ideológica?

Las anteriores son dos preguntas clave, pero la más importante, a nuestro parecer, es ¿a qué estamos dispuestos a renunciar quienes defendemos un sistema sanitario del tipo de lo que hablamos en este post, a cambio de lograr compromisos duraderos a 10 años*? ¿a la universalidad de la cobertura sanitaria para llegar a acuerdos con Ciudadanos? ¿a la adecuación de la financiación a los requerimientos de la sociedad, aunque esto la obligue a ser contracíclica, y no procíclica, para llegar a un acuerdo con el Partido Popular?

En nuestra opinión, y aunque sea menos efectista que un Gran Pacto y se salga de la tendencia -mediáticamente muy amplificada- de divinizar el término medio como virtud aristotélica -olvidando que lo es cuando se da entre dos virtudes, no entre dos posicionamientos cualesquiera-, creemos que las ansias de lograr reformas fijadas en el largo plazo deberían tomar como referencia el marco que nos brinda el King's Fund en un documento publicado muy recientemente (¿hoy?).

El texto, con el título de "Making change possible: a Transformation Fund for the NHS" viene acompañado de la siguiente imagen:

Algunos de los aspectos que se mencionan como fundamentales para promover cambios en el sistema sanitario son justamente los que hemos señalado como deficitarios en muchos de los textos compartidos en esta página. Rendición de cuentas, inversión en aprendizaje y evaluación, compromiso de los trabajadores -y las condiciones estructurales que posibilitan que esto sea así-,... mientras las diferentes propuestas que se quieran encontrar en un terreno de juego común no tengan bien apuntaladas sus visiones sobre estos aspectos -y sobre los otros más típicos de la organización de los sistemas de salud- creemos complicado un Gran Pacto que mejore lo actual y que sea algo más que un arreglo cosmético a la capacidad de pensar en el bien común de unos partidos que no parecen caracterizarse por eso precisamente.

Un sistema sanitario que sea universal, gratuito en el punto de la asistencia y público tanto en la financiación como en la propiedad, gestión y control, no es un ente políticamente neutro, y cuanto antes comprendamos esto, antes seremos capaces de entender ciertas reformas -reducciones del 20% de la financiación en 5 años, por ejemplo- y de articular estrategias de encuentro o desencuentro.

* Decimos 10 años y no 25 -como defiende Pepe Martínez Olmos en su artículo- porque creemos que en la actualidad es complicado encontrar valores sustentados socialmente que aguanten durante más de 10 años sin necesidad de ser radicalmente reevaluados. Los 25 años eran válidos para los años 80-90, pero es ilusorio negar la variación de los ciclos de recambio de valores y modelos.

La subasta de medicamentos en Andalucía y la falacia del falso dilema.

En ocasiones en diferentes ámbitos de la vida pública -y de la privada- nos encontramos con debates que se polarizan en torno a cuestiones concretas cuya importancia se magnifica. Conceptos concretos que se desvirtúan y se genera una imagen bipolar -con dos polos, no la gilipollez de llamar "bipolar" a todo lo que fluctúa- que aleja el debate de posturas mínimamente argumentadas y argumentables. 

La subasta de medicamentos que salvó/destruyó la sanidad andaluza. 

En los últimos días o incluso meses esto -o algo parecido- está sucediendo con la subasta de medicamentos llevada a cabo por la Junta de Andalucía. Miguel Ángel Máñez encuadra la situación maravillosamente bien en este post de su blog, dibujando la secuencia cronológica de la subasta andaluza de medicamentos así como el horizonte argumental al que este tipo de medidas se enfrentan por parte de diferentes sectores políticos farmacéuticos y médicos principalmente. 

En Andalucía Ciudadanos ha anunciado que enmendará la Ley de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía para echar hacia atrás las subastas; el Partido Popular ha denunciado en múltiples ocasiones las subastas haciendo uso de los mecanismos disponibles desde el gobierno central para ello. El PSOE insiste en llevar a cabo la subasta sin plantear demasiada crítica hacia el nefasto nivel de ahorro logrado (solo un 30% de lo previsto), pero... ¿realmente el debate es "subasta SÍ frente a subasta NO"? 

En un buen post de Rafael Borrás se esbozan algunas de las líneas críticas contra las subastas que se han ido repitiendo en los últimos 3 años; el post data de 2012 por lo que sería injusto hacer una crítica del mismo mirando desde 2015, pero sí que querríamos señalar que los análisis basados en la equidad territorial (concebida como autonómica, raramente como distrital) que ignoran otros niveles de análisis de la equidad nos parecen poco válidos por ignorar los reequilibrios de distribución de riqueza que se puedan dar en otros ejes de análisis. 

Es cierto que la subasta andaluza puede magnificar problemas de desabastecimiento de medicamentos que se están produciendo de forma cada vez más frecuente (en todas las Comunidades Autónomas y también con medicamentos no incluidos en la subasta, por eso decimos "magnificar" y no "originar"), que como todo mecanismo de generación de economías de escala puede suponer una desventaja para los pequeños fabricantes al no tener capacidad para hacer frente a las exigencias planteadas por la administración,..., pero eso no son enmiendas a la totalidad de la subasta, sino banderas rojas que deben servir para actuar sobredichos aspectos. 

La subasta como problema secundario. 

El debate de la subasta se ha convertido en un claro ejemplo de falacia del falso dilema, en el que los detractores de la medida dibujan un escenario en el cual solo hay dos opciones posibles: la subasta realizada en la actualidad por el gobierno andaluz o la ausencia de subasta. 

En nuestro caso, la postura sobre las subastas siempre ha sido de relativo desinterés; esto es, es una forma de abordar la adquisición de medicamentos tratando de bajar al máximo el coste unitario de los medicamentos, y nuestra postura siempre ha sido que no radica ahí el verdadero problema del gasto sanitario en España -ni en Andalucía-, sino en un modelo de prestación sanitaria farmacocéntrico que sitúa a la población española de forma constante en el podio mundial de consumidores de medicamentos. El problema no es el coste unitario de los medicamentos incluidos en la subasta -de otros tal vez sí-, sino la gran cantidad de medicamentos que se consumen en nuestro país, asunto que no se arregla con subastas de medicamentos sino con medidas más dirigidas a cambiar el tipo de interacción entre el profesional prescriptor y el paciente -incrementando el número de minutos por consulta, fomentando la longitudinalidad en la prescripción, implantando de forma real ("real" quiere decir apoyando con financiación) la atención farmacéutica, generando espacios de encuentro entre farmacéuticos de oficinas de farmacia, farmacéuticos de Atención Primaria y médicxs/enfermerxs de Atención Primaria (por hablar solo del nivel de Atención Primaria, que es donde la subasta tiene un impacto mayor). 

¿Se puede arreglar este debate sin salida? 

Una vez dada a la subasta la importancia que tiene (que es relativa en cuanto a su capacidad de abordar los problmas reales del gasto y la dispensación farmacéutica en Andalucía), la idea de transferir los beneficios de la dispensación desde las oficinas de farmacia hacia las administraciones no nos parece mala, siempre y cuando las administraciones, como contraprestación, se comprometan a recompensar a las oficinas de farmacia con medidas como el pago a proveedores en tiempo y forma, o su inclusión en los mecanismos de Atención Farmacéutica -cosa para las que la administración siempre choca con los Colegios de Farmacéuticos... de los que no vamos a hablar hasta no habernos leído bien la ley mordaza :P-. 

Generar materiales y discursos para realizar pedagogía político-sanitaria en relación a las diferentes opciones diferentes a la subasta y a los diferentes tipos de subasta, incluir a los diferentes actores en el diseño de la misma -actores no clientelarmente corruptos, a poder ser-, introducir mecanismos que dentro del marco legal permitan favorecer a aquellas empresas con las que se puedan establecer mejores controles tanto de la calidad de los medicamentos como de la previsión de consumo para garantizar el abastecimiento -sí, esto sería más fácil con las empresas andaluzas/españolas/europeas-, introducir en la subasta criterios de isoapariencia -dentro de lo permitido por la ley, y fomentar a nivel estatal/europeo el trabajar en esa línea-,..., esas son posibles propuestas que se pueden trabajar para salir del enconado debate "subasta SÍ frente a subasta NO". Esas y, lógicamente, establecer de forma apriorística un plan de evaluación del impacto de la subasta a tres niveles: económico, de acceso (relacionado básicamente con el abastecimiento) y de resultados en salud (relacionado con la calidad de los medicamentos dispensados). 

Resumiendo. 

¿Subasta sí o no? Pues esta subasta no. Otra subasta sí. 

¿Arregla la subasta el elevado gasto farmacéutico de Andalucía -medido como % del gasto sanitario total-? No. Si funcionara al 100% de las previsiones -de momento solo lo ha logrado al 30%- ayudaría algo, pero el verdadero problema es de consumo, no de coste unitario. 

¿El hecho de que se realice la subasta en Andalucía supone una agresión a la equidad territorial inaceptable? En nuestra opinión no, siempre que se evalúen correctamente sus efectos; consideramos que los derechos de los pacientes en torno a la dispensación de medicamentos van más allá de poder elegir entre furosemida EFG XXX o furosemida EFG YYY, especialmente cuando los ahorros esperados pueden abrir la financiación a otro tipo de prestaciones -incluso de tipo farmacéutico (recordemos a los antivirales de la hepatitis C)-. 

¿Entonces qué hacemos? Posiblemente reforzar la labor de pedagogía político-sanitaria y plantear un debate abierto (no hemos dicho consenso, hemos dicho debate abierto) entre los diferentes actores donde el marco de discusión fuera "¿Cuál sería la subasta ideal?" podría ayudar a abrir el camino.

Por último, simplemente señalar que analizar el problema de la subasta de medicamentos de forma aislada se nos queda un poco cojo. La subasta no es más que una parte de las políticas sanitarias globales, incluyendo las relacionadas con la I+D+i; que la subasta de medicamentos ocupe el centro del debate sanitario andaluz -y casi estatal- en la actualidad es un claro ejemplo de que 1) la relación médico-paciente no es lo único que gira en torno a los medicamentos, también lo hace la política sanitaria y 2) la capacidad que tienen ciertos sectores para marcar la agenda mediática sigue siendo muy potente, y por ello es especialmente importante que las instituciones fortalezcan su capacidad de apertura participativa, comunicación y pedagogía (no hemos dicho "propaganda", que esa función está hipertrofiada en Andalucía) para no verse obligadas a comunicar "a la contra" en todas las ocasiones.