Bloomberg, la eficiencia sanitaria y la inutilidad de muchos rankings internacionales

Hoy algunos medios de comunicación españoles se hacen eco de un ranking publicado por Bloomberg acerca de la eficiencia de los sistemas sanitarios, en el que España ocupa el 5º lugar (tras Hong-Kong, Singapur -de cuyo sistema sanitario recomendamos tres lecturas al final de este texto-, Israel y Japón).

Por otro lado, hace unos meses se publicó el Euro Health Consumer Index -el nombre ya dice por dónde van los tiros- que dejaba a España en un lugar mucho peor, otorgándole incluso el puesto 33º (de 35 países) en variables como la accesibilidad. En ese caso este índice fue enarbolado por algunos autodenominados liberales (en lo económico) para decir que nuestro sistema sanitario era una basura pseudosoviética.

A veces, incluso, sin necesidad de que salga ningún índice de ninguna empresa consultora hay quien se aventura a hacer sus propias clasificaciones atendiendo a variables tan lamentables como el número de resonancias magnéticas por habitantes que tiene cada país y otras que denotan el poco conocimiento del mundo de la evaluación de sistemas sanitarios que tiene quien eso escribe.

Ninguno de estos índices vale absolutamente para nada, principalmente porque utilizan unos indicadores de medición que poco tienen que ver con el desempeño de los sistemas sanitarios. Hoy vamos a detenernos en lo que nos dice Bloomberg sobre la metodología utilizada (traduzco del inglés):

Cada país fue clasificado atendiendo a tres criterios: esperanza de vida (peso del 60%), gasto sanitario relativo per capita (30%), y gasto sanitario absoluto per capita (10%). Los países recibieron puntuaciones para cada uno de los criterios y las puntuaciones fueron ponderadas y sumadas para obtener los índices de eficiencia. Elgasto relativo es el gasto sanitario como porcentaje del PIB per capita. El gasto absoluto es el gasto sanitario total, lo cual incluye actividades sanitarias preventivas y curativas, planificación familiar, actividades de nutrición y asistencia de urgencias. Se incluyeron aquellos países cuya población superara los 5 millones, cuyo PIB per capita fuera de al menos 5.000$ y cuya esperanza de vida fuera superior a los 70 años.

Es decir, traduciendo un poco ese párrafo:

1- Presenta una concepción clásica de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.

2- La variable que escoge para ilustrar los resultados del sistema sanitario es la esperanza de vida... Hace 3 años comentamos algo a este respecto tras la publicación de un ranking similar por parte de la revista Newsweek. Para medir la eficiencia de un sistema sanitario, el indicador que elijamos para medir los resultados de dicho sistema tiene que estar directamente relacionado con él; en este caso, la esperanza de vida NO es un resultado de salud que dependa de forma importante y directa del desempeño y la organización del sistema sanitario. Como podemos ver en la siguiente gráfica (tomada del modelo de determinantes de salud del Observatorio de Salud de Asturias), el sistema sanitario sólo sería responsable del 10% de los resultados finales de salud de una población -recomendamos abundar en las explicaciones metodológicas del Observatorio de Salud de Asturias o de los County Health Rankings para saber más sobre esta relación-.

Para medir los resultados del sistema sanitario podrían haberse elegido variables más directamente relacionadas con la calidad del mismo como podría ser la mortalidad evitable, los reingresos en pacientes EPOC u otros similares. Macinko, Starfield y Shi utilizaron algunos de estos criterios en su artículo "The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998".

3. El uso del gasto sanitario per capita como porcentaje del PIB es el que, en la actualidad, reúne mayor consenso en la medición y comparación de gasto sanitario. Aunque tenga sus inconvenientes, no es ese el mayor problema de este índice.

Entonces, además de que utilicen una variable de resultados que no es directamente imputable al sistema sanitario (lo cual invalida por completo el ranking de Bloomberg), ¿alguna crítica más?

Sí... y es una crítica de futuro... en algunos medios de comunicación y blogs han dicho que España "aún/todavía" ocupa el 5º lugar, queriendo hacer ver que los recortes en sanidad por parte del gobierno harían caer a España en esta clasificación... Vamos a explicar por qué esa afirmación es errónea. El índice de eficiencia utilizado por Bloomberg puede modificarse según varíe el numerador de la eficiencia (esperanza de vida) o el denominador (gasto sanitario per capita); la hipótesis de los que creen que los recortes traerán una disminución del índice de eficiencia es que la esperanza de vida disminuirá y por ello caerá el índice de eficiencia; sin embargo, nuestra hipótesis (mucho más verosímil) es que si la esperanza de vida disminuye lo hará a una velocidad mucho menor que la disminución proyectada (y que se está llevando a cabo) del gasto sanitario per capita, por lo que la intensificación de los recortes podría llevar a que el índice de Bloomberg colocara a nuestro sistema sanitario como "aún más eficiente".

Hay que relegar a un segundo (o tercer) plano a estos índices confeccionados por consultoras con intereses más o menos claros y recoger datos de nuestra realidad sanitaria y social, tanto de los números macro como de las historias micro. Transformar los datos en información nos llevará a un conocimiento de nuestro sistema sanitario mucho más veraz que los índices superficialmente publicitarios que puedan venir de cualquier lado... y puestos a utilizar algún informe para compararnos con los demás, hasta que médicocrítico saque su propio índice, podéis conformaros con los informes de Health at a glance de la OCDE.

Resumiendo, no decimos que España tenga el 5º sistema sanitario más eficiente ni el 30º ni el 1º; lo que decimos es que nos venden informes de todo a 1 € y los asumimos como si realmente fueran útiles, cuando lo único que ocurre es que nos dicen lo que queremos escuchar pero utilizando datos superficiales y poco sólidos. Los argumentos para defender nuestro sistema sanitario público son muchos y mucho más sólidos y complejos que el índice de eficiencia de Bloomberg... ¡utilicémoslos! 

Los textos prometidos sobre el sistema sanitario de Singapur:
 1- Singapore's health system: commentary from the literature.
 2- About Singapores: part 1, part 2.

De listas de espera y matices complejos. Notas rápidas.

El Ministerio de Sanidad publicó recientemente las estadísticas de listas de espera del Sistema Nacional de Salud correspondientes a diciembre de 2012. Ante lo comentado en algunos artículos que hemos podido (h)ojear en prensa, y después de leer el documento publicado por el Ministerio (disponible aquí) hemos decidido escribir algunos comentarios rápidos a este respecto.

1. A pesar de que muchos datos sobre el Sistema Nacional de Salud los podemos encontrar desagregados por Comunidades Autónomas (quien quiera echar un vistazo están disponibles en los "Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud"), el Ministerio de Sanidad no publica estos datos con ese nivel de desagregación. Esto, que podría parecer un matiz puramente metodológico o anecdótico, creemos que esconde algo mucho más importante y que atañe directamente a las listas de espera como indicador de evaluación. Se trata de un indicador complejo (porque atañe al proceso completo de la asistencia sanitaria, desde la entrada del paciente en el circuito de asistencia hasta la realización del procedimiento quirúrgico en cuestión, con los matices que cada uno de los puntos de actuación pueda tener) que es fácilmente convertible en un número efectista (XXXXX mil personas esperando XXXXX días para operarse -así, en general, "operarse"-).

2. A la hora de hablar de listas de espera los datos globales pocas veces nos dicen algo, especialmente si antes no pactamos unas reglas del juego. ¿Preferimos una situación en la que para operarse de varices 10.000 personas tengan que esperar 8 meses y para operarse de cáncer de pulmón 10 personas tengan que esperar 10 días o creemos que es mejor una situación en la que las 10.000 personas que se van a operar de varices solo esperen 4 meses pero las 10 personas que se intervendrán de cáncer de pulmón tengan que esperar 3 meses? Dado que este es un planteamiento esencial en las estrategias de abordaje de las listas de espera y de configuración del sistema sanitario uno esperaría encontrar algunos datos de listas de espera que mezclaran intervenciones quirúrgicas de alta gravedad (y baja frecuencia, por lo general) con otras de baja gravedad (pero alta frecuencia)... pero no es así. En el documento anteriormente citado, publicado por el Ministerio, podemos observar los datos relativos a las siguientes intervenciones quirúrgicas:

Se trata de indicaciones quirúrgicas muy frecuentes (algunas de ellas increíblemente molestas), grandes generadoras de listas de espera, pero... ¿realmente sirven para evaluar el desempeño del Sistema Nacional de Salud?

3. Curiosamente, en relación con lo que acabamos de comentar, muchas de las intervenciones cuyas listas de espera recoge el ministerio se encuentran entre aquellas que presentan una mayor variabilidad en la práctica clínica. Esto es, ante una misma sintomatología y presencia de datos objetivos, en un sitio se opera mucho más que en otro -en ocasiones solo hay que desplazarse unos metros para que esto cambie radicalmente-... ¿quiere decir esto que los médicos "operan de más"? ¿y de menos? Ni una cosa ni la otra... ya lo explicamos cuando el consejero de Sanidad de Castilla La Mancha demostró que no entendía muy bien estos conceptos. Lo que ocurre es que, como se encargaron de indicar Bernal, García-Armesto y Campillo ("¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones"), aquellos procesos con gran variabilidad en la práctica clínica nos podrían estar señalando grandes bolsas de ineficiencia; es por esto que, si bien tiene su utilidad disponer de los datos mostrados en la tabla superior, tal vez no deje de ser un análisis de superficie que se presta con facilidad a una conversión rápida en titulares.

4. De las gráficas publicadas por el ministerio tal vez la más completa e interesante sea la que copiamos a continuación. Con independencia de lo comentado en los dos puntos anteriores, es innegable que en el año 2011 se produjo un cambio de tendencia, incrementándose todas las variables relacionadas con la espera de intervención quirúrgica. El incremento de la espera media de 76 a 100 días en los últimos 6 meses merecería una explicación más allá que un powerpoint colgado sin avisar.

5. Uno de los aspectos que sí debería hacer que nos fijáramos de forma detenida en las intervenciones quirúrgicas que señala el Ministerio de Sanidad es el hecho de que algunas tienen un nivel de complejidad medio-bajo (con respecto a otras intervenciones de mayor complejidad, no en términos absolutos) y un coste que podría resultar asequible para cierto sector de población. El incremento de las listas de espera en esas intervenciones quirúrgicas (cataratas -principalmente-, varices, quiste pilonidal, por ejemplo) supone la oportunidad de negocio para la sanidad privada, que sin incurrir en grandes riesgos -ni sanitarios ni financieros- obtiene un incremento en la venta de estos procedimientos quirúrgicos. Un ejemplo de ello lo tenemos en la "Promoción de cataratas" que la clínica Quirón oferta (a razón de 1.900€ por ojo) -en el año 2010, el grupo Quirón realizó en nuestro país más de 3.000 intervenciones de cataratas... de 2012 no tenemos datos-.

6. Para que se pudiera hablar con honestidad y pedir transparencia en las estadísticas de las listas de espera habría que reformar los incentivos que hacen que desde las administraciones y los sanitarios cierta conformación de las listas de espera pueda resultar rentable para unos u otros. La existencia de importantes listas de espera asegura la existencia de peonadas quirúrgicas fuera del horario normal -y pagadas como tales, lógicamente-; como recientemente se comentó en un artículo en el New York Times -aplicado a la indicación de pruebas de imagen, en ese caso- los médicos incrementan la indicación de un procedimiento cuando ello les reporta un beneficio económico. El abordaje de estos incentivos debería incluir entrar a fondo en los procesos de indicación quirúrgica, las variaciones de la práctica clínica, la forma de pago de los profesionales implicados, la información dada a la población sobre las indicaciones de cirugía,..., pero hasta el momento creo que seguirá siendo más fácil publicar un powerpoint cada 6 meses para zanjar este tema.

En conclusión, alguno de los datos que ha publicado el ministerio pueden parecer preocupantes, no por lo que dicen, sino por lo que dejan intuir, a destacar:

1. El incremento en las listas de espera de las intervenciones señaladas puede estar señalando un deterioro también de los tiempos de espera para intervenciones más urgentes/prioritarias.
2. La coexistencia de vínculos entre los dirigentes sanitarios de muchas Comunidades Autónomas y los grandes grupos empresariales de la sanidad privada en nuestro país hace que no podamos evitar el pensamiento intruso que nos señala un posible conflicto de intereses en el deterioro de la sanidad pública, especialmente en procesos sencillos de alta rentabilidad potencial.
3. La continuación en la lamentable estrategia de comunicación del ministerio de sanidad, prefiriendo evitar las explicaciones y la divulgación de contenido profundo y complejo, confiándolo todo a un par de gráficas sin mayor explicación.

Viendo la mortalidad en Sevilla a través de la ventana del tren.

"Dime dónde vives y te diré cuánto vivirás" dice una entrada del blog Salud Comunitaria donde recuerdan una diapositiva mítica para explicar las desigualdades sociales en salud... De igual manera, Javier Segura en su difunto blog "Salud pública y algo más" nos invitó a dar "Un paseo en tren por las desigualdades en mortalidad".

Hemos querido aportar nuestro granito de arena a estas analogías ferroviarias haciendo uso del Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucía para ver cómo varía la tasa de mortalidad en la provincia en la que uno de nosotros vive y trabaja... 

Elaboración propia con datos de AIMA.

Utilizamos la variable "Tasa general de mortalidad entre los 45 y 64 años", tanto para mujeres como para hombres; como se puede observar, poco tiene que ver la tasa de mortalidad que se presenta en Cantillana, Los Rosales (hemos utilizado los datos de Carmona) con las de Dos Hermanas o Utrera. La influencia del entorno y las variables sociodemográficas a la hora de determinar la salud de las poblaciones es algo que no se debe perder de vista si se quiere saber dónde (y cómo) actuar.

En las próximas semanas iremos haciendo más "experimentos" con mapas y datos sociosanitarios de producción propia... y los iremos compartiendo por aquí...

Como dijo G. Rose (y luego revisió Marmot -gracias Usama por la corrección):

The primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must be also economic and social. Medicine and politics cannot and should not be kept apart"

La desfuncionarización, la esencia de la privatización de la gestión de la sanidad pública

El Mundo: "Lasquetty: 'Es ineficiente un sistema basado en funcionarios vitalicios'"
Europa Press: "Rosell aboga por quitar 'algunos privilegios' a los indefinidos"

El siguiente asalto del combate sanitario (y de los servicios públicos en general) se librará en la condición laboral de los profesionales con plaza fija. Ya lo decían José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en un artículo en el blog "Nada es Gratis": "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir desfuncionarización?"; lo que busca la extensión de los modelos de gestión privada es la destrucción de la condición de estatutarios y funcionarios de los trabajadores sanitarios y su conversión en otra cosa...

... pero... ¿qué otra cosa es la que se busca? Curiosamente cuando se habla de los "privilegios" (léase con millones de comillas) de los funcionarios (y aquí incluyo a estatutarios y demás) nunca se habla de que en el panorama laboral de nuestra sanidad cada vez son menos, incrementándose de forma alarmante los trabajadores eventuales con contratos parciales (en Andalucía se ha generalizado la contratación de los eventuales al 75% del total de la jornada laboral, con renovación de mes en mes -exceptuando los meses de verano-) o con contratos entre semana dejando libres los fines de semana sin cotizar (Madrid podría escribir una tesis con estas experiencias).

El sistema sanitario español ha conseguido, a nivel macro, unos buenos resultados sanitarios, especialmente si los comparamos con otros países con nuestros mismos condicionantes socioeconómicos... ¿por qué motivo parece ahora que el principal enemigo de la viabilidad de este sistema es la estabilidad laboral de sus trabajadores? ¿por qué ninguno de los actores políticos y empresariales que abogan por la desfuncionarización ha sido capaz de articular un modelo alternativo que no convierta este cambio en un paso hacia la precarización laboral? (en el ámbito académico sí que hay muestras de esto, y es que hay modelos de estabilidad y motivación más allá del funcionariado, está claro y lo hemos defendido también en este blog en ocasiones anteriores) ¿de qué manera se puede decir que "el funcionariado es desmotivador" mientras se imponen medidas que sólo trabajan por fomentar la motivación extrínseca -a golpe de talonario- y no la intrínseca? (recordemos este artículo sobre incentivos monetarios).

En el escenario actual (enfrentamiento entre trabajadores y directivos sanitarios, sombras de corrupción y prevarización en las adjudicaciones de las concesiones de los modelos de gestión privada, ...) es complicado pensar que un modelo mejorado de relaciones laborales vaya a salir de los actuales dirigentes sanitarios, deslegitimados por carecer de la excelencia profesional y formativa que exigen. Se puede leer a Vicente Ortún defender la desfuncionarización (página 167) con argumentos, con fundamento y abierto al debate, pero Lasquetty y Rosell no parecen los voceros más autorizados para hablar del tema... sus conflictos de intereses les llenan de incoh€r€ncia las gargantas.

10 recomendaciones de lecturas en salud pública para este verano.

En verano nos creemos que vamos a tener tiempo para leer y buscamos lecturas amenas para llenar las maletas (que no las horas). Las lecturas verdaderamente chulas ya las han recomendado en sitios como éste (el libro "Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas" de Federici, promete y mucho), así que nosotros nos vamos a limitar a las lecturas con temática de salud pública.

No vamos a hacer como hicimos hace dos años, cuando publicamos el texto "Artículos que cito frecuentemente y nunca he leído (y tal vez nunca lea)"; en esta ocasión son textos que sí hemos leído:

1. "Rose's strategy of preventive medicine", de Geoffrey Rose. Ya hemos hablado de este libro en otro artículo; un texto fundamental para entender cuáles son las implicaciones de las políticas de salud pública y cómo han de enfocarse.

2. "Por qué la austeridad mata", de Stuckler y Basu. En tiempos de crisis económica, cuando las salidas que se ofrecen son siempre en el camino de las políticas de austeridad aplicadas a los servicios públicos, es un placer leer un libro con rigor científico y formulado en un lenguaje que acerca la epidemiología social a la población general. Un libro imprescindible.

3. "Tránsitos intrusos", de Juan Irigoyen. Esto no es un libro ni un artículo, sino el magnífico blog de Juan Irigoyen, una de esas mentes lúcidas que pueblan la reflexión sanitaria de nuestro país.

4. "Overdiagnosed", de H.G. Welch. ahora que el tema del sobrediagnóstico parece que salta a los medios de comunicación puede ser conveniente leer este libro, muy comentado en el blog de Sergio Minué. De este autor tradujimos un texto hace unos meses sobre este mismo tema: "¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico?"

5. "La ciudadela" de A.J. Cronin. Un libro que probablemente se halle descatalogado pero que se puede encontrar en librerías de segunda mano por internet. Un libro que habla de la práctica de la medicina con mayúsculas, de sus contextos y sus periferias.

6. "Sano y salvo" de J. Gérvas y M. Pérez. El libro de Juan y Mercedes merece la pena, especialmente porque explican lo que llevan años explicando pero de manera que cualquiera pueda entenderlo. Un aluvión de conceptos básicos y datos a los que merece la pena dedicar unas tardes de verano y guardar bien subrayado para volver a él de vez en cuando.

7.  "Ciudades rebeldes", de D. Harvey. Un libro que no habla directamente sobre la salud, sino sobre el entorno que la condiciona. Todo lo que escribe Harvey merece la pena ser leído, pero en este caso dibuja con especial claridad la interacción entre la forma en la que definimos nuestro entorno urbano y cómo eso es causa y consecuencia de nuestro modo individual y colectivo de vida.

8. "El calibán y la bruja", de S. Federici. Este libro "se propone repensar el desarrollo del capitalismo desde un punto de vista feminista, evitando las limitaciones de una 'historia de las mujeres' separada del sector masculino de la clase trabajadora", eso dice una magnífica reseña de Amparo Moreno Sardá. Conocer y analizar el sistema económico desde una perspectiva feminista es tratar de comprender muchos de los determinantes de salud más importantes de la población en su conjunto. Un libro mítico.

9. "Privatising the world", de O. Letwin. Conocimos este libro gracias a algunos textos de Sergio Minué y se ha convertido en uno de nuestros favoritos para darle cierta perspectiva histórica (reciente) a las decisiones de privatización (mayor o menor) de los servicios públicos.

10. Los que recomendamos al final del texto "En contra de la medicina heroica", que no pueden faltar en ninguna de nuestras listas de recomendaciones.

Anticonceptivos desfinanciados y sus alternativas: un mes después.

Desde que hace poco menos de un mes el Ministerio de Sanidad anunciara la desfinanciación de algunos anticonceptivos de tercera generación se ha escrito mucho sobre el tema. En este blog publicamos un texto al respecto y otros han hecho lo mismo (V. Baos o A. Rodríguez, por ejemplo).

Aunque los motivos para la desfinanciación que todos veríamos como lógicos se basan en temas de seguridad, el ministerio de sanidad dio argumentos puramente economicistas (un desacuerdo en la fijación de precios).

Tras el momento inicial es el momento para leer con más calma sobre el tema y plantear qué alternativas son mejores a los anticonceptivos desfinanciados (y plantearnos por qué no las estábamos usando con anterioridad si ya se sabía de su superioridad). Para ello os ponemos a continuación un texto de Andrés Fernández y Marta Bañuls, del centro de orientación y planificación familiar de Jaraíz de la Vera-Plasencia, donde se hace una gran síntesis de la evidencia científica disponible sobre este tema y se esbozan recomendaciones para afrontar la prescripción de anticonceptivos hormonales.

Desfinanciación anticonceptivos tercera generación. from javithink

Respuesta de Juan José Rodríguez Sendín a nuestro artículo sobre "El Pacto".

Aunque lo había visto en alguna otra ocasión, la primera vez que hablé con Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial, fue el pasado mes de marzo, en Zaragoza (en unas jornadas a las que nos invitó el Consejo estatal de Estudiantes de Medicina). He de reconocer que me reconcilió bastante con la figura de la organización que preside... tras publicarse en este blog un comentario sobre el pacto que el Ministerio de Sanidad firmó con el Foro de la Profesión Médica, Juan José nos manda la respuesta que, con su consentimiento, reproducimos a continuación -y que agradecemos-. Lo cierto es que con esta proactividad en la comunicación es más fácil -y probablemente útil- discrepar.

Estimado Colega

He leído tu crítica al Acuerdo que el pasado día 30 de julio subscribimos el Foro de la Profesión médica con el Ministerio de Sanidad, en presencia del Presidente del Gobierno y de 10 de las CCAA –fueron invitadas todas- que quisieron o pudieron acudir al acto.

En primer lugar agradecerte la crítica ordenada e intelectualmente estimulante. Si me hubiera gustado no encontrar la duda de que los compañeros que integramos el Foro de la Profesión Médica actuáramos en todo momento desde la honestidad y  buena voluntad. En todo caso es probable encontrarnos con tantas y variadas interpretaciones de palabras y actos como la variada gama de profesionales y situaciones personales. Algunas de tus interpretaciones tienen justificación e intencionalidad diferente. En  todo caso esta es la mía. 

Quiero en primer lugar, remitir mi respuesta  a la que hice hace unos días a la opinión en su blog de Vicente Baos… y por supuesto a la presentación pública que cada parte hará del Acuerdo en una próxima conferencia, a celebrar a finales septiembre o primeros de octubre y que ya  figuraba -como se puede comprobar- en el Convenio firmado por ambas partes en Febrero así como el traslado del mismo al Consejo Interterritorial.

A pesar de lo que “falta”  y de la “interpretación” de lo acordado no parece que de esto último “sobre” mucho, si bien faltan cuestiones importantes de lo que somos conscientes. Recordar que no firmamos con nosotros mismos ni con quien estamos  de acuerdo. También está claro que no podemos parar el mundo ni tampoco el Sistema Nacional de Salud (SNS) ni las necesidades en cada instante de los pacientes hasta lograr lo que queremos. Es decir ni podemos mantenernos solo en permanente confrontación, ni cuando acordamos es solo lo que una parte desea.

El acuerdo subscrito no es fuente de derecho, constituye una proclamación de intenciones, sin fuerza legal vinculante. Vincula pública, política y moralmente a las partes hasta que no reciban forma legal o formen parte de un acuerdo vinculante en el Consejo Interterritorial, cuyas posibilidades todos conocemos. De ahí la importancia del peso político e institucional de quien se compromete con el Acuerdo. Es un compromiso público cuyo incumplimiento tendría la denuncia pública y política que corresponde.

Para subscribir un acuerdo es preciso primero estar convencido de la necesidad de hacerlo. En nuestro caso la necesidad y preocupación parte de tres hechos constatables uno la ruptura del Consenso político y social de las ultimas 4 décadas  realizado a partir y sobre la Ley General de Sanidad, decisivo en la construcción del actual SNS y el daño irreparable que supondría someter este a la interpretación partidaria y con frecuencia revanchista de cada gobierno de turno. En segundo lugar como consecuencia de lo anterior  e independientemente de las reducciones presupuestarias, progresivamente se está desmontando el actual modelo de éxito con razones a todas luces injustificables basadas en las oportunidades que presta la crisis económica, a las que por si fuera poco se añaden las recientes propuestas de la Directora del “Loby monetario Internacional”. En tercer lugar hay reformas pendientes y problemas con colectivos profesionales que había que afrontar con urgencia, algunos derivados recientemente del Decreto Ley 16/2012.

La primera parte del Acuerdo pretende ofrecer y apoyar propuestas sobre la que los grupos políticos vuelvan a construir el Consenso roto y subscriban el Pacto Sanitario que precisamos. Los puntos no son definitivos ni exhaustivos pero si un punto de partida. Es obvio que lo que consta en el texto es lo que hemos logrado acordar que no es ni lo que hubiéramos querido de nuestra parte ni lo que deseaban de la otra. Entre otras cosas porque si estuviéramos en todo de acuerdo no habría nada que acordar. 

No parece razonable acusar al Acuerdo de aquello que pretende evitar o ayudar a solucionar. Valorar las intenciones y suficiencia de cada uno de los puntos debería determinar el acuerdo final entre todos  los grupos políticos lo que debe conllevar modificaciones legislativas. Destaco entre otras la necesidad de recuperar el concepto de universalidad y mejorar las garantías para atender a los ciudadanos en situación irregular, incorporando dos nuevos criterios que determina el profesional, la necesidad de salud pública y atención a procesos con alto riesgo. 

También el de gestión pública deteniendo la senda de privatización iniciada, que llaman externalización. Recuerda la decidida posición de la OMC en defensa de la asistencia a los ciudadanos en situación irregular tras la publicación de 16/2012. En ambas situaciones es mejor evitar que ocurran, parar la deriva emprendida, que tratar luego de revertir los procesos iniciados o consumados. 

No puedo compartir la interpretación que le das al termino “contratación” que precisamente exigimos para evitar el termino concertación o colaboración públicoprivada más amplios e imprecisos. Nosotros lo interpretamos como un acuerdo bien definido por las partes, cuyas posibilidades están previstas en las leyes y en este caso especialmente público, con efectos concretos, derechos y obligaciones así como mecanismos de control de calidad. Remarcamos que siempre tras optimizar los recursos públicos. Desde luego nada tiene que ver con lo que venimos observando y se viene realizando.

En relación a la firma, es evidente que es conjunta y diferenciada con documentos que tienen una parte común y otra específica, única forma de respetar los objetivos  y particularidades de cada colectivo –que las hay- al no ser coincidentes. 

Hacemos lo que es posible, no lo ideal que habitualmente conduce a no hacer nada. Y me parece que esperando el cumplimiento y desarrollo de todo lo acordado, este acuerdo conjunto de ambas profesiones con el Ministerio no lo encuentro en la historia de las últimas 4 décadas. Por el contrario si encuentro abundante y permanente confrontación tanto interna como externa en y entre ambas profesiones.

Decirte para terminar que tras debatir en el Foro con asistencia de todos sus miembros los pros y contras del formato de la firma, decidimos hacerlo, a pesar del momento, de las interpretaciones y usos que pudiera hacer cada cual, porque el acuerdo tuviera un respaldo mayor y más amplio que superara la voluntad de los que hoy ocupan el Ministerio de Sanidad y por poder presentar públicamente el grueso de nuestras razones y motivos al Presidente del Gobierno y los Consejeros que asistieron. Buena muestra de ello es mi breve presentación del Acuerdo, por cierto única manifestación al respecto del Foro junto con el contenido del Acuerdo.

Aprovecho la ocasión para darte las gracias por tu  blog aunque en ocasiones no comparta sus contenidos.

Un abrazo

Juan José Rodriguez Sendin

Los silencios de un pacto de silencio.

El pasado martes (30 de julio) se escenificó -maravilla del lenguaje que la palabra "pacto" se una con frecuencia al verbo "escenificar- la firma de un Pacto por la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud entre el Ministerio de Sanidad, representantes de la profesión médica y de la profesión enfermera.

Se firmaron dos documentos, uno por parte de los representantes médicos y otro por parte de los representantes enfermeros. Lo que dice cada documento lo tenéis en esos enlaces, así como algunos puntos interesantes están comentados en el blog de Miguel Ángel Máñez; nosotros vamos a limitarnos a resaltar lo que NO aparece en ellos... ¿por qué? Principalmente porque dado que estos pactos pueden no ser más que palabras en un folio buscando una foto que nunca se traduce en nada más, ver lo que se calla puede dar idea de qué aspectos se han esquivado de forma más o menos intencionada:

1. La verdadera universalidad del sistema sanitario: en 3 ocasiones se menciona que la sanidad española es universal, y se liga en todo momento a su gratuidad y equidad; no se menciona que en el último año ha habido colectivos que se han visto desposeídos del derecho a asistencia sanitaria y no parece que el pacto se fije la recuperación de este derecho como algo importante a rescatar. De forma tangencial (punto I.5) se comenta que se mantendrán intactas las áreas de salud pública, urgencias, salud maternal y pediatría, que son a las que tiene acceso la población sin otro derecho a asistencia sanitaria. Curiosamente esto ocurre unos días después de que el Ministerio de Sanidad firmara los precios que convierten a nuestro sistema sanitario en una sanidad universal siempre que sea pagando.
2. A la hora de mencionar los modelos de gestión sanitaria parece que se hace una apuesta por la gestión pública, pero en el párrafo siguiente todo queda desmentido al decir que "La contratación con instituciones o centros privados se podrá llevar a cabo en los supuestos y con los requisitos y estándares de calidad previstos en la Ley General de Sanidad". Entendemos que esto no sólo se trata de los conciertos, sino que el concepto "contratación con una institución privada" también podría incluir a las concesiones.
3. Se habla de "impulsar la investigación" y de que existirá un órgano de evaluación de prestaciones que actuará de forma independiente, pero no se explica cómo se va a hacer todo eso por parte de un gobierno que cada vez recorta más en investigación y desarrollo y que ha negado en varias ocasiones su intención de implantar un NICE español porque ya existen agencias autonómicas de evaluación de tecnologías sanitarias -notablemente politizadas y con influencias nada desinteresadas-.
4. Llama la atención que en un texto donde se habla de la "atención socio-sanitaria integral e integrada" se divida para su firma entre médicos y enfermeros, transmitiendo la idea de que, digan lo que digan los papeles, la sanidad es cosa de médicos -donde firma hasta el apuntador- y enfermeros -donde firman el colegio de enfermería y un sindicato, representados ambos por hombres, en una profesión fuertemente feminizada...ejem, ejem...-. ¿Dónde están los trabajadores sociales? ¿y los auxiliares de enfermería? ¿y los fisioterapeutas? ¿y los informáticos? ¿y las limpiadoras? Quien crea que el sistema sanitario es "sostenible" sin el apoyo incondicional de alguno de los colectivos entre interrogaciones -y muchos más- que intente echar a andar un servicio de salud sin ellos... 

Este último punto demuestra que no tiene sentido pensar que la sostenibilidad de un sistema sanitario se consigue gracias a sus trabajadores. Esto puede ser así si hablamos de la sostenibilidad interna, en la cual el compromiso de estos puede resultar determinante; sin embargo, en este momento nos encontramos en un momento clave que pone en peligro la sostenibilidad externadel modelo sanitario por disminuirse la financiación del mismo... y aquí es donde la población tiene que tener voz para responder qué sistema sanitario queremos y qué vamos a hacer para conseguirlo, hasta donde estamos dispuestos a priorizar dicho sistema frente a otras inversiones,...

Siempre habrá quien piense que con este pacto se ha comprado el silencio de dos colectivos que estaban siendo algo luchadores en algunas comunidades autónomas (principalmente los médicos y fundamentalmente en Madrid), que a los médicos se les compra con la colegiación obligatoria y a la enfermería con el tema de la receta enfermera... nosotros no diremos nada, porque creemos que este pacto no será más que una foto en el historial de las webs y un texto que buscar en google... tal vez ni siquiera sea una mordaza para los implicados, o eso esperamos.