Teorías de la justicia y equidad en salud: comenzando un trabajo.

[A continuación va una breve introducción a lo que será un trabajo de investigación que encontrará su reflejo en este blog en forma de entradas temáticas sobre teorías de la justicia en el ámbito de la salud. Seguremos informando]

La justicia ha sido, desde la época de la Grecia clásica, uno de los valores centrales de la organización de las sociedades. A pesar de que dentro del término justicia se pueden reconocer diferentes conceptos, el que interesa a este trabajo es el de “justicia como equidad”[i], dejando de lado el concepto de justicia legal o judicial.

En el análisis de la justicia como equidad (utilizaremos de forma mayormente intercambiable ambos términos) existen múltiples corrientes filosóficas que tienen que ser tenidas en cuenta. En la tabla 1 se pueden observar cuáles son las corrientes más relevantes y sus autores más destacados.

Teoría de la justicia	Autores principales	Autores que hayan desarrollado la teoría en el ámbito de la salud
Utilitarismo	J. Bentham J. Stuart Mill	Peter Singer
Contractualismo Liberalismo igualitarista Libertarianismo[1] / Anarcocapitalismo Teoría crítica
	J. Rawls T. Pogge R. Dworkin A. Sen M. Nussbaum	N. Daniels S. Venkatapuram
	R. Nozick	T. Engelhardt
	J. Habermas K.O. Apel
Marxismo analítico	G.A. Cohen J. Roemer J. Elster P. Van Parijs
Comunitarismo	C. Taylor M. Walzer

Las teorías de la justicia que van a fundamentar nuestro análisis van a ser tres: utilitarismo, liberalismo igualitarista y libertarianismo, introduciéndose complementos del resto de teorías nombradas en la tabla anterior.

Breve síntesis de las teorías de la justicia.

Aunque pueda resultar complicado sintetizar las principales teorías de la justicia en pocas palabras, vamos a tratar de nombrar las características diferenciales de cada una de las tres teorías de la justicia principales que estarán presentes en nuestro trabajo[ii]:

• Utilitarismo: considera que lo justo es aquello que consigue un mayor beneficio neto para la sociedad en su conjunto, con independencia de la distribución individual de este bienestar. Es una teoría consecuencialista, teleológica, en la cual la corrección moral de un acto no depende de las cualidades intrínsecas de dicha acción, sino de sus consecuencias. Bentham y Stuart Mill son los máximos exponentes de esta corriente, muy arraigada en el ámbito de la organización de los sistemas sanitarios.
• Liberalismo igualitarista: John Rawls es el máximo exponente de esta corriente, habiendo tenido una gran influencia en todas las teorías surgidas con posterioridad; los liberales igualitaristas defienden la necesidad de defender las libertades individuales como forma de alcanzar distribuciones justas; las diferencias entre los diferentes autores estriban, principalmente, en el establecimiento de qué es lo que debe distribuirse (bienes primarios según Rawls, recursos según Dworkin o capacidades según Sen).
• Libertarianismo o anarcocapitalismo: surge a partir de la teorización de Robert Nozick, que escribe su obra principal en respuesta a la teoría de la justicia de Rawls. Para esta teoría, lo justo es lo libre, de modo que defiende de forma irrenunciable el derecho a la vida, el derecho a la libertad y el derecho a la propiedad, que toman su expresión en tres principios formulados por Nozick, el principio de autopropiedad, el de transferencia justa y el de apropiación originaria[iii].

Teorías de la justicia y salud.

La justicia en salud, vista como equidad, es un valor ético arraigado en el principio de justicia distributiva y en consonancia con los principios que emanan de los derechos humanos[iv].

Habitualmente, el tipo de justicia al que nos referimos cuando tratamos de aplicar las teorías de la justicia al sector salud es el de justicia distributiva[v]^,[vi], entendida como aquella que establece de qué modo deben repartirse los recursos, recompensas o castigos. Para que, en términos de justicia distributiva, una teoría de la justicia sea considerada como tal (completa, y no parcial) debe responder a tres preguntas: ¿qué quiere repartir?, ¿entre quiénes lo quiere repartir? y ¿de qué manera lo quiere repartir?

Ante este conjunto de preguntas se han ido obteniendo diferentes respuestas dependiendo de la teoría de la justicia en cuestión; esto hace que, una situación, una intervención o una política que para una teoría puede ser considerada como justa, para otros no lo sea en absoluto[vii].

Los planteamientos generales sobre la aplicación de las tres teorías previamente comentadas al campo de la salud podrían resumirse en los siguientes aspectos:

• Utilitarismo: la teoría de la justicia sustentada por el utilitarismo concibe como justo aquel sistema sanitario que maximice los estados de salud de un colectivo en su conjunto, sin que la distribución pormenorizada de esos estados de salud sea objeto principal de su análisis[viii].
• Liberalismo igualitario: las interpretaciones de la teoría de la justicia rawlsiana al campo de la salud han supuesto una expansión de dicha teoría a un ámbito, el de la salud, no considerado por Rawls como un bien primario. De este modo, autores como Daniels[ix] han defendido la necesidad de que las instituciones sanitarias cumplan cuatro condiciones básicas para avanzar hacia la justicia en salud, relacionadas con la transparencia en la toma de decisiones, la capacidad de la población de recurrir dichas decisiones y la existencia de mecanismos de evaluación y corrección de dichos procesos. Mientras que los autores más rawlsianos han enfatizado la necesidad de asegurar la justicia de los procesos llevados a cabo en el ámbito de la salud y los sistemas sanitarios[x] –asemejando esto a la igualdad de oportunidades frente a la igualdad de resultados-[xi], aquellos que tratan de aplicar al campo de la salud el abordaje de las capacidades consideran necesario que, para que exista equidad en salud, se asegure no solo la igualdad de oportunidades –desde un punto de vista normativo-, sino también la capacidad de hacer uso de dichas oportunidades[xii].
• Libertarianismo: el máximo exponente de las teorías de Nozick al campo de la salud es H. Engelhardt. En base a los principios enunciados por Nozick, el libertarianismo rechaza la idea de la salud o la asistencia sanitaria como un derecho, dejando la asistencia sanitaria de aquellos que no puedan costearla en manos de la caridad o la beneficencia. Concibe la salud como un derecho negativo, del cual solo el Estado mínimo puede responder[xiii].

Además de estas tres corrientes principales, hay otras teorías de la justicia que aportan interesantes elementos para la organización de los sistemas de salud y el abordaje de las inequidades sociales en salud, tales como: 1) la importancia participación deliberativa de la teoría crítica desarrollada por Habermas, que podría tener su expresión en diferentes formas de participación social en salud en nuestros entornos sociales; 2) la priorización de los beneficios colectivos y la comprensión del proceso individual de enfermar interconectado y relacionado con el marco social y contextual aportado por los comunitaristas[xiv] y en íntima relación con la visión del marco de determinantes sociales de salud[xv]; 3) la visión de la distribución de recursos según necesidades, no según aportación, realizada por el marxismo[xvi] y el marxismo analítico; y 4) las aportaciones más novedosas llevadas a cabo por los defensores del estado del bienestar como marco para el abordaje de las inequidades en salud[xvii].

Equidad y políticas.

Decía Rawls que las instituciones básicas de la sociedad no debían distinguirse solamente por ser ordenadas y eficientes, sino que debían ser, sobre todo, justas y, en caso de no serlo, debían ser abolidas o reformadas; esta creencia de Rawls le llevó a colocar la justicia como “la primera virtud de las instituciones sociales”[xviii]. En un contexto en el que los sistemas de salud públicos se encuentran en cuestionamiento por su creciente consumo de recursos, su desacelerada aportación al bienestar y la salud de la población y su obstaculización de la entrada del libre mercado al ámbito de la salud, la función de la política como lugar central desde el que abordar las inequidades en salud (dentro y fuera del sistema sanitario) se convierte en esencial.

En la actualidad no existen trabajos que hayan intentado crear herramientas concretas para facilitar el análisis de los discursos de documentos sobre políticas y leyes que aborden la equidad en salud, en virtud de la teoría de la justicia en la que se encuadres. Con este trabajo pretendemos sistematizar la evaluación de la equidad en dichas leyes y políticas, tratando de desgranar los discursos y llegar a los significados que justifican los posicionamientos tomados por las instituciones en el abordaje de la equidad en salud.

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[1] En este trabajo se utilizará el término “libertarianismo” como sinónimo de “anarcocapitalismo”, para referirnos al liberalismo no igualitario desarrollado por Nozick con influencia de la escuela austriaca de economía. Así mismo, se adjetivará con el término “libertariano” para diferenciarlo del término “libertario”, que en castellano tiene hondas relaciones con el anarquismo de izquierda ideológica.

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[i] Rawls J. La justicia como equidad. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 2002

[ii] Gargarella R. Las teorías de la justicia después de Rawls. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 1999

[iii] Nozick R. Anarquía, Estado y Utopía. 2ª ed. INNISFREE; 2014.

[iv] Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health 2003;53:254-8

[v] Weinstock DM. How should political philosophers think of health? J Med Philos 2011;36(4):424-35

[vi] Saltman RB. Equity and distributive justice in European Healt Care Reform. Int J Health Serv. 1997;27(3):443-453.

[vii] Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009; 373: 423–31

[viii] McKie J, Richardson J, Kuhse H, Singer P. The allocation of health care resources: an ethical evaluation of the “QALY” approach. 1ª ed. Ashgate: Dartmouth;1998.

[ix] Daniels N. Justice, Health and Healthcare. Am J Bioethics 2001;1(2).

[x] Daniels N, Sabin J. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share Medical Resources? New York: Oxford University Press; 2002.

[xi] Ferrer M. Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la bioética. Acta bioethica 2003;9(1):113-26.

[xii] Venkatapuram S. Health justice. Cambridge: Polity; 2011.

[xiii] Engelhardt HT. Health care reform: a study in moral malfeasance. J Med Philos 1994;19(5):501-16

[xiv] Taylor C. Atomism. Philosophical papers;8:187-210.

[xv] Puyol A. Ética, equidad y determinantes sociales de la salud. Gac Sanit 2012;26(2):178-181.

[xvi] Marx K. Crítica del programa de Gotha. Buenos Aires;Anteo: 1973.

[xvii] Bergqvist K, Aberg M, Lundberg O. Understanding the role of welfare state characteristics for health and inequalities – an analytical review. BMC Public Health 2013;13:1234.

[xviii] Rawls J. A theory of justice. 1^ª ed. Cambridge: Harvard University Press; 1971.

Andalucía y las reformas "a coste cero": unicornios sanitarios.

Ahora que comienza la época en la que la frecuentación en las áreas de urgencias se supone que disminuye y para dar un paso por delante a las noticias que empiecen a hablar del cierre de plantas hospitalarias como ocurre cada verano, la Consejera de Salud de Andalucía ha hecho un anuncio:

El titular de la noticia aborda un tema que supone uno de los retos de los servicios de urgencias: conseguir que cada paciente sea valorado con la mayor prontitud para poder ser atendido de acuerdo con sus necesidades y la gravedad de su patología, no según orden de llegada. Además de eso se comentan otros propósitos como "el objetivo es que el enfermo no supere las 24 horas en observación". Y todo esto se hará "a coste cero, ya que cada hospital liberará los recursos necesarios para acometer las reformas en edificaciones que precisen o la inversión en equipamientos...".

La reorganización para agilizar la valoración inicial de los pacientes sin incurrir en costes adicionales nos la podemos creer -no en vano, la organización de los triajes (que es como se llama el área encargada de esta tarea) es una tarea habitual en los cursos de calidad sanitaria para hacer sin incrementar los recursos económicos-, sin embargo el objetivo de que los pacientes no pasen más de 24 horas en un área de observación ya nos cuesta más.

Si nos paramos a ver qué tipo de pacientes pasan más de 24 horas en un área de observación (aún teniendo en cuenta que el concepto "área de observación" es bastante heterogéneo -organizativa y funcionalmente- dentro de los distintos hospitales andaluces), a grandes rasgos podríamos mencionar los siguientes:

1. Pacientes estables en espera de cama para subir a la planta de hospitalización.
2. Pacientes pasajeramente inestables que tras unas horas en observación pueden ser derivados a su domicilio.
3. Pacientes inestables en espera de ser estabilizados para subir a planta o, más raramente, ser dados de alta.

Mientras se antoja complicado que los pacientes del primer grupo puedan pasar menos de 24 horas en una planta de hospitalización sin que se disponga de un mayor número de camas disponibles -ya sea por menor ocupación o por mayor oferta-, parece obviarse que los cambios organizativos para disminuir la estancia (y el número) de los pacientes del segundo grupo pasa por un fortalecimiento del sistema de atención primaria en los pacientes pluripatológicos y con mayor riesgo de inestabilizarse de sus padecimientos crónicos complejos. Ambos grupos de reformas suelen precisar de algo más que un juego de trileros organizativo.

¿Quiere decir esto que es imposible realizar reformas con coste cero? En absoluto, claro que se puede, especialmente si se retiran recursos de zonas en las que aportan menos para realojarlos en otros lugares donde aportan más, pero... ¿tiene la sanidad andaluza músculo económico y de recursos como para hacer esto?

Elaboración propia con datos del MSSSI.

Para poder redistribuir recursos primero tienes que tener dichos recursos. Cuando infrafinancias tu sanidad e insistes en llevar a cabo acciones a "coste cero" es posible que no tengas el músculo para ello. Andalucía no solo es la Comunidad Autónoma que menos gasto sanitario por habitante presenta, sino que si tomamos los datos del Producto Interior Bruto (PIB) regional, observamos que entre las 4 CCAA con menor PIB, es la que menor porción del PIB  destina a sanidad (6.6%, frente a Murcia 7.2% ,Castilla-La-Mancha 7.9% y Extremadura 9.5%). [ver datos de la Estadística de Gasto Sanitario Público. España. 2012. MSSSI]

Ante estos datos podría argumentarse que en Andalucía se dispone de un sistema organizativo basado en la Atención Primaria que hace que los costes sean menores, sin embargo los datos nos dicen que Andalucía tiene un gasto hospitalario en la media del resto de CCAA.

Resumiendo, se pueden hacer reformas con coste cero, es más, se deben hacer para mejorar la eficiencia del sistema (sostenibilidad interna), pero la financiación insuficiente supone una amenaza a la sostenibilidad externa que puede hacer que los cantos de sirena de las reformas a coste cero sean palabras perdidas (y tal vez repetidas) de un año a otro.

¿Cómo gastamos el dinero público de nuestra sanidad? Datos e imágenes.

El año pasado, cuando el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó la Estadística de Gasto Sanitario Público del año 2011, publicamos un texto llamado "El gasto sanitario público en 6 gráficos"

Este año, además de un texto publicado en eldiario.es donde analizamos un poco la evolución de dicho gasto en los años 2008-2012, queremos dejaros una hoja de cálculo con los datos montados para que quien quiera pueda utilizarlos (para sesiones, textos, parafilias,...), así como algunos de los gráficos que hicimos hace unos días, en formato .jpg.

Excel e imágenes con gráficas de la estadística de gasto sanitario público. España. 2008-2012.

Nuestro resumen en cinco frase sería el siguiente:

• El gasto sanitario público ha descendido un 9% entre 2009 y 2012 e, igualmente, ha disminuido como porcentaje del PIB (del 6.7% al 6.2%), acercándose al objetivo del gobierno marcado en el Plan de Estabilidad Presupuestaria 2012-2015 donde pretendían una disminución en torno al 21% para 2015.
• La mayor parte de la disminución del gasto sanitario durante los años de la crisis económica se ha concentrado en la partida de gasto farmacéutico y en la reducción del gasto en personal (menos contratos y salarios más bajos).
• La estabilidad -o incluso ligero crecimiento- de la partida de conciertos y mutuas privadas de los funcionarios públicos hace suponer un blindaje contractual a ese tipo de gastos, de modo que los recortes se acaban realizando en el gasto gestionado puramente por entidades públicas.
• El gasto hospitalario apenas ha visto reducida su cuantía en los últimos años, suponiendo un 60% del gato total, frente al 16% concentrado en Atención Primaria + Salud Pública. La parte de gasto sanitario destinada al nivel hospitalario es la más alta de nuestro país desde que empezó la crisis.
• El déficit de financiación de la Atención Primaria y los servicios de Salud Pública amenazan con abocarlos a la insostenibilidad externa por inanición, ya sea hacia un desmontaje real o hacia un vaciamiento de sus funciones y su conversión en meros intermediarios entre el paciente y el hospital, con el empeoramiento de la salud de la población que esto traería consigo.

No al encarcelamiento de Carlos y Carmen

“En una sociedad injusta el único sitio de la persona honrada es la cárcel”

Thoreau

“¿Ante el colapso económico e ideológico del sistema económico existente, es posible que estemos entrando a otro período durante el cual la medicina social pueda florecer?”

M. Anderson, L. Smith

Vic Siedel es profesor emérito de la Montefiore Medical Center and Albert Einstein College of Medicine y profesor adjunto de Salud Pública en la Weill Medical College de la Universidad de Cornell University. Su llegada en 1969 al Montefiore y la Universidad Albert Einstein de Nueva York supone un inicio de un período de florecimiento de la Medicina Social en Estados Unidos en la década de los 70. El Dr. Siedel fue presidente de la American Public Health Association y de la organización Physicians for Social Responsability (organización que recogió el Premio Nobel de la Paz en 1985).

Vic Siedel fue arrestado en varias ocasiones, alguna de ellas siendo presidente de la Asociación Americana de Salud Pública. Los motivos de su arresto fueron debidos a ejercer movimientos de protesta frente a conflictos sociales claramente relacionados con la dignidad y el bienestar de las personas: por manifestarse en contra de la realización de pruebas nucleares o por realizar protestas contra el apartheid del gobierno sudafricano.

El pasado día 11 de junio nos enteramos de la noticia: el  juez del juzgado de lo penal número 1 de Granada ponía en estado de busca y captura a Carmen Cano y Carlos Bajo, autorizando a las fuerzas y cuerpos de seguridad para que los detuviesen e ingresen en prisión.

De la historia de Carlos y Carmen nos habíamos enterado algunas semanas antes, gracias a un precioso escrito de apoyo de Juan Irigoyen y a la campaña de apoyo iniciada desde el 15M de Granada y Stop Represión.

En la Huelga General del 29 de Marzo de 2012, el 15M de Granada organizó un piquete informativo que recorrería las calles de la ciudad pidiendo solidaridad con la jornada de huelga. Carlos y Carmen fueron identificados aleatoriamente por la policía en ese piquete a la salida de un bar. Ni se produjeron amenazas, ni hubo actitudes violentas ni se impidió a nadie que trabajase mientras el piquete permaneció allí. En días posteriores la dueña del bar interpuso una denuncia que meses más tarde, tras pasar el caso a manos del fiscal, acabaría dando lugar a una “sentencia ejemplarizante” por la cual el juez condenó a ambos a 3 años y un día de cárcel por un “delito contra el derecho de los trabajadores”.

La historia de Carlos y Carmen no era muy diferente a las de tantos otros, llámense Isma y Miguel, Carlos y Serafín, Tamara y Ana, Koldo y un largo etcétera más de nombres. Todos ellos rostros anónimos con historias de lucha detrás.

Carlos es un estudiante de Medicina como lo fue en su momento Vic Siedel. Ambos entrarían en esa clasificación que podríamos considerar “raritos”, por su interés por la medicina social. Carlos es uno de esos estudiantes que necesitamos saber que existen y que sigue habiendo en ese territorio hostil llamado “Facultad de Medicina”. Personas que miran con otros ojos su vocación, que piensan en la medicina como un eje más de todo el entramado social , que salen a las calles, que se preguntan cosas, que critican al sistema capitalista éste en el que estamos inmersas y que daña nuestra salud (eso que intentamos proteger). En definitiva, que luchan desde abajo por una salud colectiva en el marco de una sociedad individualista y piramidal. Hay quien dudará que los motivos de condena poco tendrán que ver con la medicina social. Esto nos lleva a hablar de Carmen.

Carmen es una mujer de 56 años. Desempleada, sin trabajo desde hace dos años y sin derecho a ningún tipo de prestación desde octubre del año pasado. En calidad de mujer y desempleada tiene más riesgo de enfermar y de tener una peor calidad de vida, tal y como se ha venido explicando una y otra vez en la literatura científica (ésa que nos tenemos que leer y aprender si queremos ser profesionales competentes). Carmen, lejos de quedarse en su casa, asumiendo una realidad en nada alentadora, decidió de forma consciente participar en un piquete informativo por los derechos laborales de sus conciudadanos y los suyos propios. Lo que en definitiva, si abrimos un poco la mirada y pensamos en la relación entre determinantes sociales y salud y en lo que tendría que significar una salud real en todas las políticas, hace de Carmen un ejemplo de dignidad y un agente de salud para el resto de la comunidad.

Carlos y Carmen son dos personas incómodas para el sistema. Pero como Vic Siedel son personas imprescindibles para nosotras. Son reflejo de aquello en lo que creemos y que en tantas ocasiones nos hace predicar en el desierto. Carlos y Carmen nos reflejan su labor en favor de la salud pública. Si ellos son culpables de haber defendido los derechos de los trabajadores, también lo somos nosotros, cada vez que animamos a acudir a un sindicato en lugar de dar medicación ante una ansiedad relacionada por las precarias condiciones laborales de nuestros pacientes; somos culpables cada vez que atendemos a una persona a la que se ha privado de la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los demás, por culpa de un RDL 16/2012 impuesto desde el mal gobierno; somos culpables cada vez que pensamos en términos de desigualdades sociales para abordar la salud de la población; somos culpables cada vez que hablamos de lo poco que influimos los profesionales sanitarios en la salud de las personas y lo mucho que lo hacen el desempleo, los desahucios, la pobreza infantil y muchas otras cuestiones para las que personas como Carlos y Carmen, con su presencia en las calles, con su acción, quizás sí puedan mejorar. ¿Somos culpables?¿Son ellos culpables? No queremos una sociedad injusta llena de cárceles de gente honrada.

Por ello, proponemos:

1. Os animamos a participar en la petición que se remitirá al Ministerio de Justicia para la concesión de indulto (es urgente: la carta se remitirá el martes)

Bien firmando directamente aquí:

https://www.change.org/es/peticiones/ministerio-de-justicia-concedan-el-indulto-a-carlos-y-carmen

O bien remitiendo vuestro modelo de carta personalizada (que podéis descargar aquí) a a la siguiente dirección:

stoprepresion.acampadagranada@gmail.com

2. Os invitamos a difundir la información sobre el caso de Carlos y Carmen en todas las asociaciones, plataformas, sociedades científicas y colegios profesionales de vuestro entorno relacionadas con sanidad y salud. Consideramos que establecer un proceso de reflexión y debate sobre este asunto puede ser muy enriquecedor para evitar que vuelvan a ocurrir situaciones similares.

http://carloscarmenabsolucion.wordpress.com/

3. Animamos e invitamos a dichos colectivos a implicarse y como hicieron otras asociaciones, sociedades científicas y colegios profesionales - la Asociación Americana de Salud Pública en la época de Vic Siedel, por ejemplo- difundir y denunciar la desproporcionada pena impuesta en el caso de Carlos y Carmen.

4. Podéis difundir vuestra vuestra fotografía solicitando el indulto para Carlos y Carmen y que se detenga su proceso de encarcelamiento.

Síndrome post-aborto: moralismo religioso frente a la ciencia y los derechos.

Hace dos años publicamos un texto titulado "El síndrome post-aborto: una mentira repetida mil veces..."; hoy queremos compartir las conclusiones de un texto publicado en Social Science & Medicine por Kimberly Kelly [enlace al texto completo en dropbox]:

No es algo nuevo que los criterios sociales sobrepasen a la evidencia científica en debates sobre condiciones médicas. Sin embargo, en el caso del síndrome post-aborto (SPA), las proclamas sociales y los estereotipos de género han desbordado una evidencia procedente de la investigación científica que, directamente, contradecía su existencia. Las conclusiones de organizaciones profesionales con credibilidad se han visto burladas por los activistas antiabortistas evangélicos. Las proclamas acerca de la naturaleza innata de la mujer, que dibujan ciertos estereotipos de género, aún resuenan de forma importante en la población estadounidense de modo que el síndrome post-aborto aparece como legítimo. Las reivindicaciones en torno al síndrome post-aborto, en la medida en que son tomadas en serio por las personas que elaboran las políticas, aparecen como la respuesta de los activistas antiabortistas frente al problema del aborto y justifican políticas que buscan fortalecer roles de género tradicionales. Los defensores de la existencia del síndrome post-aborto afirman ayudar a las mujeres que han abortado o a las que están considerando abortar; pero también están tratando de convencer a las mujeres que han abortado de que están sufriendo serios trastornos psicológicos a la vez que les prescriben consejo cristiano aficionado -no el trato profesional que sería lo recomendado para abordar un caso de síndrome de estrés post-traumático u otras formas establecidas de trauma-. Los consejeros aficionados de los grupos de apoyo al síndrome post-aborto no tienen ninguna cualificación o credenciales para llevar a cabo los diagnósticos que realizan, simplemente son activistas de los centros de emergencias relacionadas con el embarazo o investigadores de la industria relacionada con el síndrome post-aborto -que tampoco son médicos ni psicólogos-, no estando cualificados para emitir diagnósticos médicos.
Las mujeres que están considerando someterse a un aborto están recibiendo información incorrecta e inapropiada acerca de los riesgos psicológicos del aborto, vulnerándose su derecho y capacidad a la toma de decisiones reproductivas informadas. Las visiones esencialistas de género planteadas por los defensores de la existencia del síndrome post-aborto les llevan a defender políticas paternalistas en materia de aborto que afirman "proteger" a la mujer de sus propias decisiones. De este modo, la certeza mostrada por activistas, investigadores defensores del síndrome post-aborto y elaboradores de políticas en relación con las demandas de reconocimiento del síndrome post-aborto no parten de información científica o evidencia confiable, sino de fervor moral y religioso. Mientras que los defensores de la existencia del síndrome post-aborto se alzan para conseguir sus objetivos políticos consistentes en limitar o eliminar el derecho al aborto, las mujeres se encuentran en un riesgo real de perder su autonomía reproductiva. Lo que los antiabortistas no han podido obtener con argumentos religiosos centrados en el feto, pretenden lograrlo con pseudociencia engañosa.

El artículo es muy interesante y dibuja una realidad que podemos extrapolar a diversos países. Frente a la defensa de unos derechos reproductivos se plantea el uso de la ciencia como victimización de la mujer y negación de su capacidad de decisión. El cuerpo de la mujer como campo de batalla, con la religión y la pseudociencia aliándose en su contra.

2037. España, claro que te reconozco.

[Cuadernos del paro. Fecha interestelar 7849. Como no todo van a ser sesudos (y espléndidos) posts de datos y análisis contundentes, en MédicoCistópico (por opisición al Transtópico) [vale, ya paro] queremos deleitarles con, por qué no, novela distópica, que dedicamos con particular rencor a Queipo del Ano (por empezar por alguien). Las influencias son tantas que más les vale reconocerlas; tanto en lo literario como en la actualidad, más exhausta que rabiosa. Cualquier parecido con la realidad será encuadrado dentro del Mal de Casandra. Para todo lo demás, ya saben dónde encontrarnos]. 

Año 2037

Se cumplen 16 años de la creación de los Queipos, coincidiendo geográficamente con los antiguamente llamados "barrios". Desde la liberalización de la Justicia (Ley Gallarda 2021) los Queipos ricos se caracterizan principalmente porque todos sus habitantes disfrutan de tarifa plana judicial, garantizándoseles plenos derechos y servicios. En un primer momento en los Queipos pobres los habitantes pueden adquirir bonos de diez derechos, que cuestan aproximadamente un año de salario (dos de no restringirse a una categoría concreta). Estos bonos, sujetos obligatoriamente a un título físico no nominal y que cada habitante debe acarrear constantemente consigo son frecuentemente robados (de habitual con violencia) por lo que sólo el sector físicamente más capaz puede permitírselos. Dado que es a la vez el sector capaz de imponer por la fuerza sus propias normas (las Fuerzas de Seguridad sólo velan por los poseedores de Tarifa Plana de Justicia y por el no tránsito entre Queipos), esos títulos se hacen virtualmente inútiles, fracasando los intentos iniciales de mercado negro de protección jurídica, al no tener ante quién ejercerla. Tres años después de la Ley Gallarda el sistema de Justicia Pre-pago desaparece por completo. En un primer momento la facción ideológica imperante en los Queipos pobres (sector en Pro de la Literalidad del Lenguaje) defienden la liberalización de la justicia puesto que los derechos son, por definición, de derechas; y no puede asegurarse la existencia como tal de "derechos humanos", concepto eminentemente socialdemócrata.

Durante los dieciséis años siguientes los Queipos con justicia de pago se convierten progresivamente en ghettos. El superávit de médicos, arquitectos e ingenieros permite en un primero momento una estructuración social paralela a los gobiernos de los Queipos ricos; re-apareciendo las cajas de ayuda mutua protosindicales. Sin embargo se observa durante los primeros diez años que no cuaja un funcionamiento comunitario real que acabe con el régimen segregacionista porque el patriarcado se halla demasiado arraigado en los Queipos pobres, que someten físicamente a las mujeres a la par que pretenden unidad profesional con ellas. Fruto de una revolución sexual incompleta y de permeación baja, las mujeres de los Queipos no alcanzan una capacidad de respuesta común frente al patriarcado lo cual fractura cualquier intento de frente social: si bien la explotación sexual y las violaciones sistemáticas son constantes en los Queipos pobres, los años conocidos como Ilusión Humanista (datados entre la publicación de El Capital (1867) y la promulgación de la Ley Neolingüística Germánica (2022)) sí generaron suficiente conciencia entre la población (tanto hombres como mujeres) como para entender que la esclavitud sexual es contraria a cualquier revolución. La homosexualidad y los fenómenos de alteridad de género, como sucede en periodos de crisis, han vuelto a la invisibilidad, no se enuncian, y por tanto no se reprimen porque no existen. 

Así, entre los Queipos ricos y los desprovistos de derechos se establece un tráfico ascendente de trata de blancas y una dinámica de violaciones sistemáticas que pulverizan todo intento de revuelta. En los Queipos ricos dicho tráfico ascendente (especímenes femeninos seleccionados en los Queipos pobres y disfrutados en los Queipos ricos) es defendido como un precio necesario para evitar la pederastia y mantener la convivencia digna en los Queipos ricos, en virtud de la Doctrina Astray, promulgada en 2025 con un apoyo masivo poblacional. Dada la caída drástica de la natalidad en los Queipos ricos y el auge de abortos clandestinos en los Queipos pobres (perseguidos con asesinato dentro de los propios Queipos) la Doctrina Astray prohíbe en los Queipos ricos la actividad sexual femenina de fines no reproductivos, dejando opción a las mujeres a trasladarse a Queipos pobres si desean una sexualidad libre. La inexistencia de mujeres que soliciten ese traslado se utiliza en 2027 para reformular la Doctrina Astray reforzando los aspectos limitadores en pro de la natalidad. Desde entonces, las mujeres de los Queipos ricos, en tanto que medio de producción, han de estar administradas por una entidad privada que se encargue de su explotación reproductiva y nutricia.

En los Queipos pobres, especialmente en los círculos abortistas clandestinos, se habla de Queipos utópicos donde la explotación sexual carece de orientación de género y se aplica literalmente la ley del más fuerte; la creencia ideológica en la posibilidad de dicho sistema añade que dicho régimen que otorga el poder a la fuerza física, en tanto que poseedor de coherencia interna sólida, generaría menos desigualdad y tensión social, proporcionando una situación estable y no en perpetuo estallido violento pese a ser injusto (término en desuso). Sin embargo la necesidad imperiosa de discreción de dichos círculos abortistas para priorizar la labor asistencial impide la promulgación de dichas ideas, a su vez profundamente rechazadas por el sector en Pro de la Literalidad del Lenguaje.

El patriarcado se convierte así en la gran salvaguarda del sistema neoliberal que ha hallado su gran baza para perpetuarse: aplicarse literalmente y deslocalizar no sólo los medios de producción sino los mismos conceptos de humanidad y sistema. Asimismo tanto la lucha de clases como la lucha contra el patriarcado, por separado, podrían revolcar el neorégimen neoliberal, sin embargo al no ser capaces de imbricarse, se anulan entre sí. De este modo, la potencial lucha de clases en los Queipos, que sí ha sido capaz de asimilar las reivindicaciones históricas en contra del racismo o la xenofobia es incapaz de dar cabida a la lucha contra el patriarcado en tanto que se niega a asimilar esa lucha como propia y consideran neoliberal la reivindicación de las mujeres sobre el derecho a decidir sobre sus cuerpos. Estos enfrentamientos intraQueipos desaparecen progresivamente a lo largo de los años siendo gradualmente sustituidos por el fenómeno de Psicotización de Masas, que describiremos más adelante. Para 2037 sólo persiste la enunciación del sector Pro Literalidad del Lenguaje que asume la falta de contenido en su discurso, más allá de la propia resistencia contra la ley 2022.

La respuesta natural al patriarcado violento, el akelarre, queda entonces limitada a la realización de abortos, sin capacidad de enunciarse a sí mismas como akelarre o tan siquiera como "respuesta"; esta inhibición obedece fundamentalmente a la alfabetización parcial masiva (capacidad de lectoescritura generalizada pero no de pensamiento analítico) y al auge magufo del s. XX que ridiculiza toda respuesta arcana al poder, asimilando arcano a falaz. Tras la ley 2022, o Ley de Neolingüística Germánica, se han vuelto virtualmente inaccesibles las teorías establecidas a final de los años 10. En éstas se postulaba la creación deliberada de las pseudociencias como un instrumento del capital para anular cualquier discurso crítico con el poder, asociando indisolublemente las falacias y majaderías homeopáticas con los planteamientos cuestionadores, por más que estos últimos se fundamentaran en datos sólidos. Así, en 2018 fue promulgada la Ley de Prescripción Empresarial, que prohibía bajo sospecha de defensa de la pseudociencia cualquier evaluación sistemática de tecnología sanitaria. En los dos años siguientes este proyecto piloto (Doctrina Galaxo) se extendió del campo de la sanidad (actualmente Corporaciones de Consumo de la Salud) a la explotación agropecuaria, el diseño industrial, etc; que dinamitaron (literalmente en lo que las universidades se refiere) la mayor parte de las funciones del estado. Esta medida es inicialmente aplaudida por la comunidad científica, sin ser capaces de ver que el objetivo de la ley no es acabar con la pseudociencia (su propio señuelo) sino con la gestión no lucrativa del conocimiento.

Se entrega entonces el control y supervisión de la investigación y desarrollo a las Corporaciones de Comunicación, que comienzan su mandato desmantelando los vestigios de sistema sanitario, destinando todos los recursos humanos y materiales a la "cura-del-cáncer". Tras los primeros traslados obligatorios a Queipos pobres de disidentes ("Desafectos a la Ciencia"), la comunidad científica acepta su desmantelamiento y el nuevo Paradigma Publicitario por más que carezca de fundamento científico (según el paradigma anterior). De modo paralelo a los Queipos-utópicos-no-patriarcales se habla de la existencia de los "círculos Virchow" que pretenden mantener el conocimiento-no-liberalizado; si bien no se ha podido confirmar su existencia ni, en tal caso, su éxito en tal labor. Las Corporaciones de Comunicación expanden este modelo a la industria y la economía, acusando a cualquier teoría económica no liberalizadora de carecer de conocimientos matemáticos básicos y achacando cualquier experiencia positiva basada en el espacio público del s. XX en falsa estructura para enmascarar redes de pederastia. Dicho revisionismo cuenta con un apoyo masivo de la población, especialmente a partir de la desaparición de casos de pederastia en la Iglesia Católica coincidiendo con su reformulación en Corporación Empresarial Eterna.

Este desmantelamiento del conocimiento tal y como se comprendía en la Grecia clásica y la difusión del mismo en torno a las Universidades de Modelo Medieval, presenta su golpe de gracia en 2022, con la ya citada Ley de Neolingüística Germánica, que sostiene que en tanto que todo concepto es un nombre propio, es por ende patentable. Se reconciben entonces las bibliotecas (que pasan de ser públicas a panempresariales) como Índices de propiedad empresarial. El movimiento en Pro de la Literalidad del Lenguaje se constituye entonces en un principio en contra de esta ley, si bien progresivamente pasa a defender la capacidad del lenguaje de regularse por sí mismo en tanto que se cumplan sus propias normas estructurales. Toda plataforma de reivindicación hasta dicha fecha queda absorbida por este movimiento, que promulga abandonar las formas clásicas de protesta (manifestaciones, huelgas, desobediencia civil o terrorismo) en pro del único instrumento que trasciende a la privatización del lenguaje, el propio lenguaje.

Los intelectuales de los Queipos ricos se enfrascan a su vez en la Interpretación de la situación. Si todas las discusiones universales son reducibles a una discusión entre un aristotélico y un platónico, se trata de aplicar a la nueva sociedad de Queipos la diatriba nietzscheana vs marxista, amparándose en el mismo fenómeno. Los Índices Panempresariales se mantienen, en un homenaje al pasado (denominado por las Corporaciones de Comunicación como "emotivo y humano"), como espacio físico para dichas discusiones, que durante la década 2021-2031 se centran particularmente en cuántas asambleas podrían haberse celebrado durante la década 2005-2015 en la punta de una aguja; o en la presencia o no de sujeto de derecho en las mujeres, en tanto que fácilmente violables y explotables en cualquier momento y punto de la historia. Dichas salas de debate en los Índices están abarrotadas, considerándose de honor en los Queipos ricos que al menos un miembro de cada unidad administrativa (previamente catalogadas como familias) se dedique en pleno a las mismas. 

En un primer momento tras la segregación dichas discusiones se retransmiten para los Queipos pobres en formato audiovisual, sin embargo a medida que la violencia se extiende, los habitantes pobres pierden interés por dichos medios audiovisuales. Las Corporaciones de Comunicación se limitan entonces a organizar la trata ascendente de blancas y a controlar el tráfico de tabaco, pseudoanfetaminas infantiles y bebidas estimulantes, consumidas masivamente en los Queipos pobres. En un informe hallado por esta Comisión realizado por un hipotético Círculo Virchow (del que no tenemos suficiente constancia) en los primeros años de la década 2027-2037 se describe esta deriva de consumo en los Queipos pobres como Psicotización de la Masa Oprimida; postulando que dicho consumo masivo de estimulantes es realizado a cargo de la población oprimida que no es capaz de asumir el rol violento contra sus congéneres y sufre una fractura de pensamiento grave quedando reducida al automatismo básico, en contraste con los habitantes que aprovechan la situación violenta para el disfrute de las pulsiones sádicas propias, hasta entonces inhibidas. Dicho postulado podría ser contrastado con el planteamiento desde los círculos abortistas, si bien el principio pragmático asistencialista arriba descrito hace poco probable una posible colaboración de los mismos con este equipo.

Continuará.

[O no. Los proyectos de este blog son por definición isotópicos: potentes e inestables]

Epidemiología Política

To the extent that human-made public, social and health policies and programmes are powerful determinants of health, epidemiology is a social, and inherently political, science.[...]At a minimum, dismissing it as such, naively discounts the huge powers of government to affect the distribution of the social, physical environmental, and life-course determinants of health that ultimately affect the social distribution of infant mortality[...]. 

[[Teniendo en cuenta que los programas y las  políticas públicas, sociales y de salud son importantes determinantes de la salud, la epidemiología es una ciencia social e inherentemente política. [...] Como mínimo, decir que no lo es, resta importancia al enorme poder del gobierno al afectar la distribucion de los determinantes de la salud sociales y físicos, que en el fondo afectan a la distirbución social de la mortalidad infantil [...].]] (Traducción al vuelo ;-))

Tomado de aquí. 

Tres artículos de reciente aparición, con metodologías muy similares y perspectivas análogas han estudiado el efecto de grandes determinantes políticos en la salud.

(1) Krieger N et al. The unique impact of abolition of Jim Crow laws on reducing inequities in infant death rates and implications for choice of comparison groups in analyzing societal determinants of health. Am J Public Health. 2013 Dec;103(12):2234-44.

* Pregunta: Está relacionada la abolición de las leyes Jim Crow(leyes que permitían legalmente la discriminación racial en EEUU) con la mortalidad infantil de blancos y negros en Estados Unidos?

* Metodología: Comparación de tasas de mortalidad infantil en estados en función de la presencia o no de estas leyes de discriminación racial

* Respuesta: Entre 1965 y 1969 (abolición de leyes Jim Crow: 1964) las tasas de mortalidad infantil de blancos y negros convergieron, haciéndose similares desde 1970 en estados con estas leyes y estados sin ellas

(2) Krieger N et al. Jim Crow and Premature Mortality Among the US Black and White Population, 1960-2009: An Age-Period-Cohort Analysis. Epidemiology. 2014 Jul;25(4):494-504.

* Pregunta: Está relacionada la abolición de las leyes Jim Crow con la mortalidad prematura de blancos y negros en Estados Unidos?

* Metodología: similar a la anterior, incluyendo un análisis especifico por cohorte de nacimiento y edad.

* Respuesta: La abolición de las leyes ayudo a reducir las diferencias de mortalidad prematura entre blancos y negros (2 veces mayor en negros), sin eliminarlas del todo.

(3) Rodriguez JM et al. US infant mortality and the President’s party. Int. J. Epidemiol. (2014) 43 (3): 818-826.

* Pregunta: Está relacionado el partido en el gobierno con las tasas de mortalidad infantil en EEUU?

* Metodología: Análisis de series temporales, en busca de aumentos o disminuciones de la mortalidad infantil en años con gobiernos demócratas o republicanos.

* Respuesta: La mortalidad infantil aumenta con gobiernos republicanos y disminuye con gobiernos demócratas.

La interpretación a gran escala la dejo en el aire, pero la acompañare de una cita de Ng y Muntaner en un reciente artículo:

Because our research topics are intrinsically value-relevant (e.g., reducing health inequalities involves the removal of exclusionary mechanisms that undermine the advantages of the affluent, credentialed, and privileged), it is impossible and even undesirable for public health researchers to remain value-free in the pursuit of social justice in public health. How can we expect to remain objective and apolitical when our profession strives to reduce health inequalities caused by unjust relations? Although it is not possible for public health researchers to remain apolitical, we do have the power to choose which positions to support, the responsibility to conduct high-quality research, and an ethical duty to remain transparent throughout all stages of the research process.

[[Dado que nuestros temas de investigación estan cargados de valor de forma intrinseca (por ejemplo: reducir las desigualdades en salud involucra eliminar mecanismos exclusionarios que eliminen las ventajas de los ricos y privilegiados), es imposible e incluso no deseable permanecer libre de valores para los investigadores en salud publica, en su persecucion de la justicia social en salud pública. Cómo podemos esperar permanecer objetivos y apolíticos cuando nuestra profesión intenta reducir desigualdades en salud causadas por relaciones injustas? A pesar de que no es imposible que los investigadores sean apolíticos, tenemos el poder de elegir que posiciones apoyar, la responsabilidad de llevar a cabo investigación de calidad, y un deber ético de permanecer transparentes en todas las etapas del proceso de investigación]] (Traducción al vuelo ;-))