El pasado miércoles 28 de octubre tuve el placer de intervenir en las jornadas "Psiquiatrías críticas, salud mental alternativa. El papel de las publicaciones en tiempos de crisis" organizadas entre la AMSM, la revista Átopos, Grupo 5 y el CSIC.
Me encargaron que comentara "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz, libro que no puedo recomendar más encarecidamente; así como que leáis la excelente crítica que le hicieron los compañeros de postPsiquiatria en este post.
Aquí tenéis el texto de mi intervención:
Me encargaron que comentara "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz, libro que no puedo recomendar más encarecidamente; así como que leáis la excelente crítica que le hicieron los compañeros de postPsiquiatria en este post.
Aquí tenéis el texto de mi intervención:
Gracias
por invitarme a participar en estas jornadas, para mí es un placer
comentar Hacia una psiquiatría crítica, libro que considero
imprescindible; no solo por lo que contiene sino por todo el debate
que abre. De ahí que el título “Hacia una psiquiatría crítica”
le haga justicia, y deje al lector con ganas de construir para conseguir pensar y trabajar “Desde una
psiquiatría crítica”.
En
verdad este libro puede condensarse en tres palabras, primero no
dañar. Esto que a priori parece tan sencillo no lo es tanto. Es el
arte de no empeorar el curso de los acontecimientos, de modo que “el
remedio no sea peor que la enfermedad”. Alberto describe muy bien en el libro que por mucho que a uno
le escueza se puede hacer iatrogenia (ese daño que se
hace cuando se pretende hacer un bien) tanto con los fármacos,
como con la psicoterapia, como con los recursos de rehabilitación,
etc. Es entonces la prevención cuaternaria el conjunto de acciones
que pretenden evitar la actividad innecesaria pero también paliar y revertir el
daño inherente a la actividad sanitaria necesaria.
En
mi caso personal, la lectura está condicionada por uno de los
autores, Juan Gérvas. Juan fue la primera persona que me explicó el
concepto primero no dañar, la primera que me explicó qué era eso
de la prevención cuaternaria y fue la primera persona a la que
escuché la famosa frase [corregido: originalmente de Sydney Burwell, decano de medicina en Harvard] que dice “sabemos que la mitad de lo que se enseña en las
facultades de medicina es falso, el problema es que no sabemos qué
mitad es”. De alguna manera desde esa mentalidad está escrito no
sólo el capítulo de Juan, sino todo el libro: llamando a pensar y
actuar desde la prudencia. El discurso de la prevención cuaternaria,
la no iatrogenia y el primero no dañar no es ni mucho menos nuevo en
medicina; de hecho vertebra los debates actuales
en Atención Primaria o Salud Pública. Sin embargo
trasladar todo ese lenguaje, esas dudas éticas y esa madurez
científica al campo de la salud mental, con todas sus
particularidades, tiene un enorme mérito que tenemos que agradecerle
a Alberto.
Precisamente
por eso se convierte en un libro (como imagino lo son muchos de los libros presentados hoy), que no busca ir en la vanguardia del
conocimiento y dar “una solución definitiva” sino que cuadra más
como un producto de lo que Boaventura de Sousa Santos llama la
“intelectualidad de retaguardia”: He
escrito muchas veces que el papel del intelectual no es estar en la
vanguardia, es ir en la retaguardia:
es acompañar a los movimientos, ver dónde están sus debilidades,
darles más información acerca de aquello que sucede en otros
lugares con buenos o malos resultados; aquello que les puede
fortalecer; aquello que les puede perjudicar. Caminar con aquellos
que caminan más despacio, como dice el subcomandante Marcos. Es, por
lo tanto, un papel de retaguardia, de facilitador, y no propiamente
de guía.
Y
como producto de la intelectualidad de retaguardia, Hacia una
psiquiatría crítica trae reflexiones pero sobre todo trae
preguntas.
Podemos
definir la psiquiatría desde mil perspectivas (biologicista,
antipsiquiátrica, postpsiquiátrica, constructivista) pero desde
todas ellas es fácil ver que si en un aspecto es indudablemente
potente es en la capacidad de hacer iatrogenia.
Este
libro y esta psiquiatría se hacen en un contexto social en el que el
disease mongering (la promoción de enfermedades) campa a sus anchas
en las consultas, en los medios de comunicación, en las
conversaciones de bar y en la codificación cultural que permite a
los individuos definir quién son. Uno escoge los yogures que come no
por su sabor sino porque bajan el colesterol; escoge sus actividades
de ocio en base a si tienen “beneficios psicológicos”, desde
hacer yoga a runningcorrer con mallas fosforescentes; o uno encuentra más
fácil hacerse vegetariano/vegano por supuestas ventajas
nutricionales y de salud que por argumentos ideológicos como la
disminución del sufrimiento animal o la sostenibilidad del medio
ambiente.
No
sólo en lo que refiere al cuerpo; el lenguaje coloquial se ha ido
transformando de tal modo que es difícil hablar del sufrimiento
propio sin utilizar términos concebidos para la clínica. Del mismo
modo que es difícil hablar de refugiados o movimientos migratorios
sin utilizar metáforas hídricas (flujo, avalancha, oleada), lo cual
cosifica y da una connotación “natural” a esos éxodos humanos,
resulta muy difícil hablar del malestar propio sin
psiquiatrizar/psicologizar el discurso. La palabra “tribulaciones”,
por ejemplo, ha desaparecido por completo del lenguaje habitual. El
discurso de la salud como obligación se ha apropiado del sufrimiento
y lo encauza hacia la superación individual (medicalizada o no) sin
que quepa otra respuesta o sea fácil ponerla en palabras.
En
ese contexto, la salud, que, como decía Iván Illich, ha dejado de
ser un bien innato para convertirse en una promesa inalcanzable, no
deja de ser una de esas zanahorias colgadas de un palo que mantienen al burro moviendo la noria. Por supuesto que la
salud como responsabilidad individual, desprovista de determinantes
sociales, no es la única zanahoria del sistema en que vivimos:
también lo son el mandato de felicidad individual a través del
consumo y la promesa de que la rueda capitalista actual es la única
forma de estar en el mundo y que el que no es capaz de seguirla está
enfermo.
En
ese mundo se encuentran profesional y usuario. Decía Jose Luis
Turabián que el médico de familia mira al mundo desde la mirilla de
la consulta. En salud mental sucede algo parecido solo que,
precisamente por nuestra idiosincrasia, el relato social, de clase, de
género, cultural, político, cristaliza de forma más evidente. Y
precisamente desde ahí surge uno de los aspectos más relevantes de
este libro y es el planteamiento de la Indicación de no tratamiento.
Indicación de no tratamiento es aquella intervención por la que acordamos con el paciente no
intervenir). Dada la paradoja de intervenir para no intervenir la Indicación de no tratamiento no deja de ser, en palabras del autor, una minipsicoterapia de una
sesión de duración orientada a resignificar la demanda.
No
hay duda de que la psiquiatrización de la vida cotidiana y la
lectura del malestar social como “algo a sanar” deben ser
desmontadas y resignificadas; y el arte de cómo y cuándo hacerlo en
el contexto de la atención sanitaria pública abre un debate que sin
duda se mantendrá en los próximos años.
Pero
cómo y cuándo no son las únicas preguntas que se abren. Uno de los
principios de la prevención de la salud dice que toda intervención
comunitaria debe tener un coste oportunidad menor que no hacer nada.
Recojo dos citas incluidas en el texto, por una parte, en contexto de
la terapia narrativa, Jones dice “El paciente es el último autor
de su propio texto” y por otra parte, Bracken formula “no hay que
reemplazar la autoridad psiquiátrica por otra, sino debilitar la
noción de autoridad en el campo de la salud mental”. Teniendo esto
en mente, ¿qué ha de hacer el profesional cuando el paciente escoge
esa narrativa medicalizante, que nosotros sabemos iatrógena? La
respuesta a priori es sencilla, primero no dañar. Si el paciente
escoge mantenerse en esa metáfora, por iatrógena que sea, al menos
que no sea con la connivencia del terapeuta. La consulta se convierte
en un espacio donde se propone otro discurso, cuaje o no.
Pero
¿qué sucede cuando la devolución de la indicación de no
tratamiento se queda corta en su lectura? ¿Puede una profesión y un
lugar en el mundo con tanto riesgo de iatrogenia como es la
psiquiatría atreverse a devolver lecturas políticas explícitas?
Alberto
menciona en el texto a Timimi, y ambos plantean que “la evangelización de la psiquiatría científica supone desplazar
las formas tradicionales y locales de evaluar y experimentar el
sufrimiento psíquico que tienen conceptualizadas en cada cultura”.
Pero ¿qué sucede cuando la forma tradicional era tan iatrógena y
tan tóxica, a su manera, como la lectura positivista? Cuando nos
encontramos con el discurso “hemos venido a sufrir a este valle de
lágrimas” para justificar tener a familiares enterrados en
cunetas, o para asumir la explotación laboral. Qué pasa cuando las
formas tradicionales de manejar el sufrimiento son “milana bonita”
o “si es que van provocando”. La mirilla por la que
el terapeuta mira el mundo enseña a veces los engranajes más
básicos del patriarcado, del odio de clase o de las diversas dinámicas de privilegiados contra oprimidos.
¿Puede
una psiquiatría crítica crear un lugar en el que el terapeuta ayude
a una víctima de agresión sexual a comprender que vive en una
cultura en la que le han enseñado que las violaciones son como un
fenómeno atmosférico, algo inevitable ante lo que hay que
protegerse (sabemos en qué zonas y a qué horas es probable, pero no
lo podemos evitar), cultura que deja deliberadamente en un
lugar muy secundario la responsabilidad del agresor y de la
mentalidad que le lleva a agredir? ¿Es posible una psiquiatría
crítica en la que se construya con el paciente que esa misma
mentalidad, llamada “cultura de la violación” es uno de los
pilares fundamentales de las normas sociales y del sometimiento
social; y que el sufrimiento de la víctima y las consecuencias del
abuso sexual son parte de la función represiva que tienen esos
abusos?
¿Cabe
una indicación de no tratamiento que implique esa relectura? ¿O la
trayectoria histórica de la psiquiatría anuncian que, por
desgracia, es más probable hacer iatrogenia que beneficio, y en pro
del “primero no dañar” es mejor no implicarse tanto? Leer la
tensión social y los fenómenos políticos bajo el sufrimiento no
deja de ser una forma de “ejercer autoridad en el campo de la salud
mental”.
Ahora
bien, ¿tiene sentido una Indicación de no tratamiento despolitizada?
Del
mismo modo que todos los libros tienen un contexto social, también
tienen un contexto individual, y en mi caso he de admitir que toda la
interpretación de Hacia una psiquiatría crítica está
condicionada porque simultáneamente leí un fanzine, publicado por Antipersona, llamado “Mujeres en la hoguera”, que versa acerca de
la persecución y ejecución de brujas a lo largo de la Edad Media en
toda Europa. No cuento nada que no sepáis: en esos años se denominó
brujas a mujeres emancipadas, que tenían amplios conocimientos acerca
de botánica, obstetricia, veterinaria, etc; conocimiento del que
fueron desposeídas al crearse las primeras universidades, fundamentalmente masculinas, quedando relegadas ellas y su
conocimiento a la exclusión social. La detección y ejecución de
brujas venía ejercida por grupos itinerantes de “cazadores de
brujas profesionales”, que en la mayor parte de casos documentados
ejecutaban a las mujeres juzgadas. Aunque sea tramposo hacer
comparaciones a través de las épocas, es fácil detectar la
iatrogenia (o su equivalente histórico) ejercida por estos
cazadores. Por culpa de haberme leído los dos libros a la
vez, no puedo evitar pensar que unos cazadores de brujas críticos,
que hubieran sido conscientes de que no hacían bien, y ante todo
debían primero no dañar se habrían quedado cortos leyendo
su propia iatrogenia y haciendo "indicaciones de no quema de bruja".
Siglos más tarde es fácil ver que habría sido maravilloso ver a
esos cazadores críticos negar la existencia de la brujería y
reclamar para esas mujeres el espacio social y académico que se les estaba arrebatando.
Y tras leer Hacia una psiquiatría crítica me pregunto ¿caeremos
los profesionales de la salud mental, desde el afán de no dañar, en
limitarnos a inhibirnos de quemar brujas y perder la oportunidad de
contribuir a una sociedad menos injusta?
Creo
que esa es una de las reflexiones que arroja Hacia una psiquiatría
crítica, que nos permite pensar dándole una vuelta más al concepto
de prevención cuaternaria ya existente y que tenemos que agradecer enormemente a Alberto la posibilidad de plantearnos este debate.
