El eterno dilema de la elección MIR y los patitos feos.

¿Es la medicina de familia el "sur" geográfico de la medicina actual?

Ayer empezó la elección de plaza del MIR (Médicos Internos Residentes) de este año (se puede seguir aquí). Entre los primeros 700 electores, sólo (¿?) 6 eligieron la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Un año más, esto dio lugar a multitud de análisis y lamentaciones en diferentes medios.

¿Por qué el lamento de la medicina familiar y comunitaria es especialmente relevante? Se supone que tenemos un sistema con aspiraciones -teóricas, que no prácticas- de tener a la Atención Primaria (y, en su vertiente de médicos de adultos, a la medicina de familia) como eje del mismo, vertebrando la asistencia sanitaria global del paciente y resolviendo la inmensa mayoría de los problemas de salud que éste pueda tener. Entonces, la pregunta que año tras año sale a la luz es, ¿cómo si tenemos una especialidad tan chula -y que aspira a ser el motor de todo el sistema sanitario- puede la gente preferir la elección de Cirugía Plástica, Dermatología o Cardiología (por decir las que pegan más fuerte en la elección de plaza año tras año)?

Aquí van algunos pensamientos al respecto, aunque ya hay quien ha escrito cosas que más-que-merece-la-pena leer.

El lamento sociológico.

En el libro "Salud pública en tiempos postmodernos" Juan Manuel Jiménez repasa las características de la sociedad postmoderna, que podrían enumerarse del siguiente modo: 

El desapego, el predominio del tiempo presente, la supremacía de lo estético, el narcisismo hedonista, la suavización de las constumbres, el despliegue de las libertades íntimas, los nuevos significados sociales del cuerpo, la construcción del sujeto mediante un proceso de individuación.

Muchas de estas características chocan frontalmente con los valores de longitudinalidad, polivalencia, generalismo e integralidad de la medicina de familia. Además, la tendencia de la medicina a la microespecialización y la atomización de los procesos mórbidos camina en dirección contraria a lo que conforman los valores centrales de la medicina de familia.

Hemos citado muchas veces a Iona Heath y su frase "En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen"; incluso en el momento actual en el que aparecen muchos discursos en torno a la importancia de reconfigurar los servicios sanitarios en torno a los pacientes con enfermedades crónicas lo que se pone en el centro de la ecuación sigue siendo la enfermedad (crónica), por lo que nos encontramos en un momento en el que incluso los movimientos de promoción de la medicina generalista tienen una marcada visión hospitalocéntrica.

El lamento universitario.

La universidad dibuja un tipo de medicina (la medicina académica) en el que la medicina de familia no es ni siquiera merecedora de un departamento universitario o de una asignatura medianamente obligatoria. Durante tres años se forma a las futuras médicas (y algún que otro médico) en las bases moleculares, de aparatos y sistemas del organismo, para posteriormente convertir la medicina en una atomización de secciones, cada una de las cuales se asignará a un servicio concreto que será el encargado de transmitir el conocimiento a los estudiantes, sin necesidad de que haya nadie encargado de guiarles hacia la integración de las partes. El estudiante de medicina recibe 5 lecciones distintas sobre diabetes, 5 sobre hipertensión y 5 sobre hipercolesterolemia, cada una desde una perspectiva (molecular, endocrinológica, cardiovascular, farmacológica,...). La integración es algo que el estudiante debe hacer por sí mismo porque se concibe como algo que viene sin ser trabajado.

La universidad, al igual que la sociedad, se mueve dentro de unos valores, dibujando un marco conceptual para el ejercicio de la medicina. En ese marco no cabe la medicina de familia actual, y tengo dudas de que quepa algún tipo de medicina de familia. Sin embargo, ese planteamiento no es inherente a las universidades; mientras que en España hasta hace poco el título obtenido al finalizar la carrera era "Licenciado en Medicina y Cirugía", en otros lugares el título que se obtiene a día de hoy al terminar los estudios es "Graduado en Medicina y Salud Pública". La inclusión de las miradas colectivas, interdisciplinares y que mantengan la excelencia micro mientras integran elementos meso y macro es una tendencia en otros lugares... en otros... curiosamente alguno de esos lugares en los que la "salud pública" integra el nombre del título también tienen potentes departamentos universitarios de medicina de familia.

El lamento analítico de la racionalidad.

Otro de los aspectos que me llaman la atención es el de las variables que ponemos en juego a la hora de analizar los porqués de la falta de interés de los MIR por la medicina de familia. Uno de los análisis es el realizado por Beatriz González y Patricia Barber, reflejado en la siguiente tabla

Según estas conclusiones, los electores MIR llevarían a cabo un análisis bastante minucioso de las características de cada una de las opciones y, en función de los beneficios -de distinto tipo- obtenidos con cada una de las posibles elecciones tomarían una decisión. Sin embargo, es posible que nos encontremos ante una realidad en la que la ponderación de los atributos arriba señalado no se realice a priori, sino tras la toma de la decisión.

De la misma manera que el médico en muchas ocasiones tiende a decidir si tratará con antibiótico a ese niño con dolor de garganta antes de abrirle la boca para mirarle las amígdalas, puede ser que los médicos MIR sitúen los atributos que determinan su elección una vez llevada a cabo esa elección.

Mientras la teoría económica clásica nos muestra como seres racionales capaces de regirse mediante la teoría de la utilidad esperada, hay otros economistas -más empíricos- que nos sitúan como seres irracionales en nuestras decisiones... predecibles pero irracionales:

No solamente somo irracionales, sino que somos predeciblemente irracionales; nuestra irracionalidad sucede siempre de la misma manera, una y otra vez. Da igual que estemos actuando como consumidores, personas de negocios o gestores de políticas...

(...)

En la economía convencional, la asunción de que todos somos racionales implica que, en la vida diaria, computamos el valor de todas las opciones que se presentan ante nosotros y después tomamos el mejor camino posible. ¿Qué ocurre si nos equivocamos y tomamos el camino equivocado? Aquí, también, la economía tradicional tiene una respuesta: las "fuerzas del mercado" nos barrerán y nos irán desplazando poco a poco hacia el camino de la corrección y la racionalidad.

(...)

Sin embargo, somos mucho menos racionales de lo que dice la teoría económica estándar. Más aún, estos comportamientos irracionales no son aleatorios ni desvestidos de sentido. Son sistemáticos y repetidos.  

Estos fragmentos, extraídos del libro "Predictably irrational" de Dan Ariely, podrían ayudarnos a mirar al problema de una forma distinta, no tanto por llevarnos al inmovilismo de pensar que no podemos conocer las razones reales acerca de la toma de decisiones sobre la especialidad de los MIR, sino porque centrarnos en un esquema clásico de establecimiento de prioridades y retornos esperados a lo mejor nos hace intentar actúar sobre aspectos que no son verdaderamente los que motivan a la gente.

El lamento sobre el lamento.

Personalmente, y tras haber pasado durante unos años por la fase de lamentarme de forma activa porque la gente no cogiera medicina de familia, me quedo en este apartado. No tengo claro que, dado el contexto social y universitario actual, sea algo que lamentar el hecho de que los médicos que sacan las notas más altas del MIR no elijan medicina de familia. Pensar que por el hecho de conocer la medicina de familia o porque ésta tenga más prestigio el elector que ahora escoge cirugía plástica o dermatología cambiaría su elección hacia medicina de familia me parece iluso... pero además de iluso me parece contraproducente. La misión, la visión y los valores presentes en la cirugía plástica no son los mismos que los presentes en la medicina de familia, y por ello no es lógico pensar que sería bueno para la especialidad (o para el sistema sanitario) que personas que se sienten alineados perfectamente con una especialidad concreta cambiaran de parecer simplemente porque otra hubiera ganado sueldo o prestigio.

Los mejores médicos de familia que he conocido desde que me embarqué en este mundo sanitario son personas que en algún momento se enamoraron de la sociología, la literatura, la historia o el trabajo social, pudiendo haber dejado la medicina porque el marco de medicina-académica que la universidad les planteaba no les cuadraba con el marco de medicina-práctica que ellos ansiaban. Mucha de esa gente acabó la carrera y eligió medicina de familia (o psiquiatría, medicina preventiva y salud pública,...), y la mayoría de ellos no abandonarían esta profesión por nada, habiéndose convertido en excelentes profesionales con independencia del marco de evaluación que se utilice. Esa gente nunca sacará el número 1 del MIR, porque el MIR se diseña para la colocación ordenada de médicos que responden al molde de la medicina-académica. No quiere decir que los mejores números no sean los mejores médicos ni al revés. Simplemente quiere decir que no es posible evaluar los resultados de la elección de plaza de gente para la cual el MIR se adapta a la perfección y gente que se mueve en un molde distinto.

En palabras atribuidas a Jiddu Krishnamurti, "no es signo de buena salud el estar bien adaptado a una sociedad profundamente enferma"; igualmente, no considero que fuera un signo de buena salud que en el contexto actual de deriva de la medicina hacia la microespecialización, la mercantilización y la medicalización, la medicina de familia gozara de una aceptación buena dentro de los marcos que promueven dichos valores. Cambiar el foco para renovar los análisis. Cambiar el sistema para renovar valores (y viceversa) -y sobre eso de cambiar nuestro sistema y nuestra Atención Primaria hay mucho escrito-.