Colesterol, estatinas-para-todos y evidencias tuertas.

Hace algo menos de un año, tras la publicación de las nuevas guías sobre evaluación del riesgo cardiovascular y tratamiento de hiperlipemias de la Asociación Estadounidense de Cardiología, publicamos en este blog la traducción de un texto de Ioannidis llamado "¿Mil millones de personas tomando estatinas?". Ahora, tras la publicación de la guía del NICE británico publicamos un comentario de Félix Miguel (del cual más-que-recomendamos la lectura de este texto sobre factores de riesgo):

Creo que es el momento de 'dejar de creer' en NICE, o al menos de no utilizar esa 'creencia' como argumento ad hominem (basta que sea de NICE para fiarse). Hace ya tiempo que daba señales de severa institucionalización, con muchos débitos que cumplir. El ejemplo de las estatinas es el 'monstruo' de la ilustración que representa NICE (el hiperracionalismo basado en análisis-MBE estrictos supervisados públicamente, es decir, por la industria y otros interesados).  Esta una nota rápida.Si no leo mal, las recomendaciones NICE 2014 son: http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/chapter/1-Recommendations

• Medir el RCV sistemáticamente con QRISK2 desde los 40 hasta los 84 años.

• En prevención primaria, ofrecer atorvastatina 20 [doble dosis de la usada en los ensayos] si:

1. RCV es ≥ 10% [hasta ahora 20%]

1. A todo DM tipo 1 (al tipo 2 calcular QRISCK)

1. Filtrado glomerular  < 60 ml/min

En mayores de 84 años: considerar atorvastatina 20; considerar comorbilidad, expectativa de vida etc.Discutir anualmente la adherencia etc. En ese contexto cabe una analítica [en guía anterior se desaconsejaba]En personas estables con dosis bajas/moderadas, valorar beneficio riesgo de incrementar dosis. [El motivo para pasar de los 75 a los 85 años es que la tabla RCV disponible llega allí; el cambio del umbral del 20 al 10% se debe a los nuevos análisis económicos]

• En prevención secundaria ofrecer de inicio atorvastatina 80, salvo excepciones (alto riesgo de efectos adversos etc). A los 3 meses comprobar reducción mayor del 40% de no-HDL.

Haciendo supuestos con la calculadora QRISCK sale un riesgo ≥ 10%:http://www.qrisk.org/index.php

• Casi todo varón mayor de 60 años y casi toda mujer mayor de 67.

• Si es exfumador/a: a partir de los 58 y 66 años respectivamente.

• Si tiene HTA: mayor de 56 y 64.

• Si fuma (10-19 cig día): mayor de 53 y 60.Si tiene DM2: mayor 51 y 58.

• DM2+HTA: mayor de 41 y 52.

• DM2+HTA+fuma: a partir de los 25 años.

Los cálculos anteriores se realizan sin conocer el valor de TA ni de CT/HDL; la máquina parece que usa por defecto el valor normal más alto; si, pej, la TA es 100 las edades son 62 y 69. Y con ratio CT/HDL de 2, 65 y 70. Con ambas circunstancias 67 y 72. Por ejemplo. Este se aplica al resto de circunstancias: en general, una TAS 100 retrasa 2/4 años el inicio, un ratio CT/HDL de 2 retrasa unos 5/6 años y ambas circunstancias unos 5/7 años

El propio análisis de costes de NICE estima la indicación de estatinas en un 25% de la población entre 30 y 85 años, unos 15 millones de personas en el Reino Unido.  

No tengo muchos comentarios. Para invalidar estas recomendaciones me basta saber que de facto se recomienda estatinizar a casi toda la población masculina mayor de 60/65 años y femenina mayor de 67/72. ¡Si no he interpretado mal! Que tal es el despropósito que no me fío de mí mismo a pesar de haberlo leído y releído.

Para tener una opinión más cabal hay que leerse el documento full (300 pág) y el apéndice, con 800. Hay también un interesante listado de las opiniones recibidas (de laboratorios, instituciones, CCT etc) muy interesante, pero de otras 200 pág. Mirando por encima he visto cómo se alegra el CCT (los trialistas que mantuvieron la polémica-pulso con el BMJ) de la reducción del umbral de RCV  del 20 al 10%  pero que NICE se queda corto al no enfatizar lo suficiente en los pocos efectos adversos de las estatinas. También, a propósito de un comentario del Royal College he podido ver con mis ojitos que en el borrador de febrero 2014 se recomendaban dosis altas de estatinas en prevención primaria. Lo copio, porque ni aún así me lo creo.

• 53. Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people who have a 10% or greater 10-year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the QRISK2 assessment tool. [new 2014].

Por fin, también aparece la declaración de conflictos del grupo redactor, que intentaré resumir. Abundan los contactos.

No obstante, la verdad, visto el cariz (anunciado) que toma esto de la ‘evidencia’ llevada a los extremos racionales e institucionalizados en los que estamos, esto es, en la fase en la que la ‘ilustración produce monstruos’, casi mejor habré de dedicarme a seguir las peripecias de mi Faris y sus colegas en su tumblr. 
 

Como comenta Juan Gérvas en la lista de correo MEDFAM-APS, la British Medical Association ha aprobado una moción por la cual no apoyarán la guía del NICE hasta que no se tenga acceso a los datos no publicados. Esta necesidad de acceso a todos los datos surge tras trazar el paralelismo con el sesgo de publicación del oseltamivir durante el brote de la gripe A en 2009; la respuesta dada por el NICE ante la pregunta de la BMA acerca del acceso a la información no publicada, su respuesta fue:

"No siempre tenemos la posibilidad de obtener todos los datos no publicados, pero podemos hacer estimaciones de la probabilidad de que los datos no publicados afecten a nuestras conclusiones". [puede verse un vídeo del debate de esta moción en este enlace, minuto 6:25:03]

Los cálculos arriba explicados por Félix y las explicaciones dadas por el NICE, conjuntamente con el texto de Ioannidis, dibujan un panorama poco alentador.