Lo que vale una vida humana (y demás falacias)

En el artículo anterior (Del provacunismo al antivacunismo and back) nos hicimos eco de un artículo publicado en el blog Magonia acerca de las declaraciones de Gaspar Llamazares sobre el tema de la vacuna del virus del papiloma humano (y tal, que más explicaciones ya aburren).
Durante estos días hemos tenido algunos intercambios de opiniones vía twitter con diversas personas y hubo una serie de mensajes que encendieron nuestra señal de alarma especialmente, correspondientes al autor del post anterior (@lagamez) y que decían lo siguiente (el orden cronológico es de abajo hacia arriba):

[comentarios del mismo tipo se repiten a lo largo y ancho de la geografía mundial, pero reproduzco estos por tratarse de una persona con bastante difusión y criterio -percepción personal, claro, pero para eso es mi/nuestro blog :)-]

Al leer esto pensamos "dale, la excusa perfecta para escribir en el blog la entrada sobre ""¿por qué utilizar la economía de la salud para la toma de decisiones no es 'poner precio a tu vida'?"

Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.

Pero la aplicación de la economía a la salud no es sólo la colocación de precio a tu vida o la marginación de los parias de la tierra. Es fundamental comentar algunos puntos fundamentales que sienten las bases de lo que vamos a hablar posteriormente:

1. Las vidas no se salvan. Lo primero para crear un marco común de lenguaje en el que poder desenvolvernos es eliminar los mesianismos del tipo "¿cómo poner precio a una vida salvada?".
2. Las vidas se alargan, se mejoran, ... (en el mejor de los casos, claro), y esos incrementos tanto en años de vida como en vida de años se pueden cuantificar...
3. Mientras que no podemos dedicarnos a tasar el precio de cada vida, es rigurosamente cierto que "alargar y mejorar vidas" cuesta dinero, de forma que podemos estimar cuánto dinero cuesta un año de vida ganado o un año de vida ganado con buena calidad de vida (lo que se llaman "Años de Vida Ajustados por Calidad" -AVAC o QALY en su versión angloparlante-).
4. Por último, no hay una cantidad de "euros/AVAC" o "euros/años de vida ganados" que nos permita decir de forma tajante si una prestación es costo-efectiva o costo-útil. Hay convenios, siendo el más difundido el dintel de los 30.000 €/AVAC, pero, como explica magistralmente Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC", esto no deja de ser un constructo dinámico que se debe contextualizar según la disposición a pagar de cada sociedad en cada momento histórico.

En esta figura extraída del artículo "Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50" se muestran cuáles son los campos de actuación de la economía de la salud, desde la realización es estudios de evaluación económica hasta la monitorización de la aplicación equitativa de las prestaciones provistas.

En lo que se refiere a la asignación de recursos (especialmente, la financiación de prestaciones sanitarias), lo que tenemos que perseguir es buscar la eficiencia.
A la eficiencia (relación entre el coste y los resultados obtenidos) se puede llegar por dos caminos: 1) disminución de los costes y 2) mejora de los resultados. Se considera que el mejor camino hacia la eficiencia es llegar a través de incrementos de la efectividad (dado que es esto lo que puede suponer realmente mejoras en salud), y dichos incrementos de la efectividad parten de una base: una actitud escéptica hacia la utilidad de nuestras rutinas clínicas diarias (en el caso de los clínicos) y hacia las verdades inmutables (en el caso de cualquier ciudadano que se tenga por escéptico).

Como explican Ortún, Pinto y Puig:

El verdadero coste de la atención sanitaria no es el dinero, ni los recursos que el dinero mide. Son los beneficios sanitarios - paliación de síntomas, recuperación funcional, mayor esperanza de vida- que podrían haberse conseguido si esas pesetas se hubieran utilizado en la mejor alternativa.

Esto es, el coste de oportunidad (lección 1 de economía y concepto al que se refieren en el párrafo anterior) es lo que se sitúa en la raíz de la necesidad de utilizar criterios económicos para una correcta distribución de los recursos disponibles.

La selección y priorización de aquellas tecnologías y prestaciones que mayores resultados en salud nos aportan consumiendo una menor cantidad de recursos no es dar alas a los recortes, sino exactamente lo contrario, demostrar que el problema no está en la cantidad de recursos invertida sino en la utilización (en ocasiones sin planificación ni evaluación) que se hace de dichos recursos.

Después de estas breves palabras en torno a qué pintan los dineros cuando hablamos de salud, os dejo con algunos artículos que cualquiera que quiera saber un poquillo de este tema debería leer (aunque sea por encima):

1. Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50 [Texto completo]
2. Arnold RJG, Group F. Cost-effectiveness analysis. PHARMACOECONOMICS From Theory to Practice. CRC Press (Edición 2010). [Texto completo]
3. Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J. El análisis coste-efectividad en sanidad. Atención Primaria 2001;27:275–278. [Texto completo]
4. Miners A. Estimating “costs” for cost-effectiveness analysis. PharmacoEconomics. 2008;26(9):745–51. [Resumen]
5. Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortún-Rubio V. Análisis coste-utilidad. Atención Primaria 2001;27:569–573. [Texto completo]
6. Artells JJ. Necesidad v Demanda Sanitaria. Documento de trabajo. 1999:1–32. [Texto completo]
7. Weinstein MC, Torrance G, McGuire A. QALYs: the basics. Value in health 2009;12 Suppl 1:S5–9. [Texto completo]
8. Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V. El análisis coste-beneficio en sanidad. Atención Primaria 2001;27:104-113 [Texto completo]
9. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]

La SEFAP y la desfinanciación de medicamentos

Cuando las cosas se pueden hacer bien, dando explicaciones, de forma transparente y avalado por mil y un argumentos basados en pruebas científicas es difícil comprender por qué no se hace así.

La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) ha publicado un documento en forma de propuesta de medicamentos que podrían ser desfinanciados por el Sistema Nacional de Salud.

Imprescindible lectura para los que quieran hablar sobre "medicamentazos" y demás; sentido común, ciencia y conocimiento del terreno que pisan.

Enlace a texto completo

Del provacunismo al antivacunismo and back

Mantener discusiones científicas dentro de este maremagnum de información es complicado, por ello tendemos a crear clasificaciones que rápidamente nos hagan saber si estamos a favor o en contra de unas técnicas/medicamentos/pruebas,...
¿Vacunas? A FAVOR
¿screening? A FAVOR
¿cirugía laparoscópica? EN CONTRA
y así con todo.
El concepto "vacunas" en su momento pudo tener su sentido, por ser homogéneo y manejable, pero en la actualidad es necesario ir un pasito más allá para su evaluación crítica. No es lo mismo la vacuna de la gripe que la del neumococo o la parotiditis, al igual que no son lo mismo los IECAs, los ARAII o los calcioantagonistas aunque todos sean antihipertensivos.

Surge este monólogo a partir de este artículo del blog Magonia (más-que-recomendable) en el que dice "Gaspar Llamazares recurre a falsedades para pedir la retirada de la vacuna contra el virus del papiloma humano".

¿retirada de vacuna? EN CONTRA!!!

piensa una parte nada desdeñable de la opinión pública al escuchar al irresponsable comunista, que también dice cosas como (y que recuerdan a alguna dicha en algún blog muy chulo):



El caso de la vacuna contra algunos serotipos del virus del papiloma humano (ya que estamos, llamemos a las cosas por su nombre) es una maravilla desde el punto de vista del comportamiento social por algunos motivos:

1. Logra hacerse con el slogan de "La primera vacuna contra el cáncer", lo cual es falso porque la vacuna contra el virus de la hepatitis B también disminuye la incidencia de cáncer asociado a éste.
2. Consigue alzarse como el estandarte en la prevención del cáncer de cérvix sin que medien argumentos de por medio. Al respecto de las causas del cáncer de cérvix recomiendo (mucho, Muchísimo) esta presentación -con audio incluido- de Rafa Cofiño "Prevención del cáncer de cuello de útero, ¿hacia donde vamos?"
3. Se introduce en España en medio de una gran controversia científica aludiendo solo y exclusivamente a motivos mesiánicos y no cuantificados como "salvar vidas", cuando las pruebas científicas de ese momento arrojaban muchas dudas.
4. Y lo mejor, en un momento en el que la crisis económica ya era una realidad en España se toma una medida claramente NO costo-efectiva (y menos costo-útil) sin que haya datos de impacto económico que la apoyen. De hecho, el único artículo publicado en ese momento que tenía en cuenta los costes relacionados con la vacunación era éste "Health Economics implications of HPV vaccination in the United States", que no arrojaba datos muy favorables para su financiación poblacional.

¿Hay que sacar la vacuna del papiloma humano del calendario vacunal español? Pues haciendo un ejercicio de humildad e incertidumbre voy a decir "¡NO LO SÉ!" (lo digo con mayúsculas y exclamaciones porque parece que en estos temas hay que mostrarse vehemente), pero baso mi incertidumbre en datos, en decenas de artículos leídos, en el pensamiento de no tener claro que los momentos de crisis económicas sean buenos para revertir errores del pasado sin tener músculo económico para dar marcha atrás en el caso de querer retomar dicha decisión,...

Tengo claro que la vacuna no se debió introducir en el calendario vacunal en su momento, y si me obligaran a decantarme ahora mismo, me decantaría por sacarla de la financiación, pero me resulta altamente difícil de creer que a partir de recortes de prensa nos podamos formar opiniones que nos permitan mantener posiciones sin atisbo de incertidumbre.

La vacuna del virus del papiloma humano consiguió lo que ninguna antes había logrado: que cientos (miles, 6 mil exactamente) de sanitarios, entre los que había médicos preventivistas -esos que suelen ser especialmente PROvacunas- alzaran su voz contra su inclusión en el calendario vacunal español.

Yo no soy antivacunas, nada más lejos, pero si ser PROvacunas quiere decir despojarme del pensamiento crítico y el escepticismo para asumir con obediencia y sin filtro científico todo lo que venga: 1)me bajo de ese tren y 2) he de deciros que muchos de los PROvacunas sois ilustres ANTIvacunas.

[las consideraciones acerca de la NECESIDAD de utilizar criterios económicos para alcanzar el principio bioético de justicia distributiva lo dejo para otro día, pero el post "¿por qué tienes que saber algo sobre economía de la salud?" está ya cocinándose, junto con el de "¿por qué utilizar la economía de la salud para la toma de decisiones no es 'poner precio a tu vida'?"]

Artículos (a mi parecer) imprescindibles a este respecto:

• Garland, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Eng J Med 2007;356:1928-1943 [Texto completo]
• The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lessions. N Eng J Med 2007;356:1915-1927 [Texto completo]
• Health economic implications of HPV vaccination in the United States. N Eng J Med 2008;359:821-832 [Texto completo]
• Álvarez Dardet, C. Razones para no decidir con prisas. El País. 6 Nov 2007. [Texto completo]
• Médico crítico: Vacunando cérvix impolutos.
• Centre for Reviews and Dissemination (York). Resultados sobre "HPV vaccine" http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ResultsPage.asp [enlace MUY recomendable; dado que no "guarda" la búsqueda en página estática es necesario, al entrar, poner en la caja de búsqueda "HPV vaccine"]
• Posmedicina y decrecimiento: Comenzar por desinvertir en la vacuna del papilomavirus.
• Roberto Sánchez: La mujer como víctima singular de la medicalización. [Texto completo]

"Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" Toma 2304

"Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" repiten los políticos con responsabilidad en la gestión de recursos sanitarios. "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" le dice el gerente del distrito sanitario a la consejera de salud que, a su vez, lo repite a los medios de comunicación. "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" publican los periódicos y cantan los telediarios. "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" escuchan los ciudadanos confiando con una mezcla de ingenuidad y esperanza que no sea una (otra -más-) mentira.

Pero, ¿qué quiere decir que "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial"? Tenemos dos opciones:

1. Quiere decir que todos los que están repitiendo esto están mintiendo.
2. Quiere decir que alguien está ignorando una cosa que no aparece en ningún balance contable y que ahora comentaremos.

Hace un par de años publicamos en este blog un post en el que comentábamos la ecuación que se ha venido a llamar como los cinco factores de motivación en el trabajo (o ejes centrales del trabajo) y que es tal que: 

IMP: [( V + I + M )/3] x A x R 
Siendo el IMP un índice de medición de la motivación profesional donde:

- IMP= Índice de Motivación del Puesto de trabajo /-V = Variedad de las operaciones a realizar. /-  I = Identidad de la tarea. /- M = Importancia de la tarea. /- A = Autonomía del trabajador. /- R = Retroalimentación. 

La verdad es que ser médico y tratar con pacientes es algo que, per se, hace que sea posible puntuar bastante bien en muchos de los factores de esta ecuación... excepto en uno.

Esa R de retroalimentación también incluye aquello que el empleador devuelve al empleado a cambio del trabajo desempeñado, de forma que una fuerte disminución de este factor traerá consigo una disminución de la motivación global y eso, señores del "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" SÍ afecta a la calidad asistencial y al desempeño de los profesionales sanitarios.

Y no estamos hablando sólo de dinero, sino de contratos mensuales a tiempo parcial (a pesar de que el tiempo trabajado sea el mismo y se pague en otro concepto más barato para el contratante), frases telefónicas en boca de administrativas del tipo "es que preferimos contratar hombres por eso de los embarazos y tal", aplicación economicista (y unilateral) de legislaciones que bien se podrían aplicar de otra manera...

Después de años comerciando (podríamos decir "gestionando", pero el concepto de "Gestión" es algo a lo que tenemos el respeto suficiente) con la motivación de los profesionales sanitarios y supeditándola al cumplimiento de unos objetivos de ética dudosa y utilidad clínica controvertida (lean este post de Sergio Minué sobre incentivos), ahora se alude desde los órganos de dirección a la "responsabilidad profesional" y el "compromiso con los pacientes" como motores para mantener la calidad de la asistencia sanitaria... y la verdad es que se antoja complicado que profesionales que han visto recortado su salario en 4 ocasiones en los últimos dos años y cuya estabilidad laboral es la misma que la de un dependiente de McDonalds vayan a conseguir que la motivación intrínseca realice el contrapeso necesario para hacer realidad eso de que "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial".

En un editorial de la revista Atención Primaria, Salvador Peiró comenta las negritas son mías):

Entre las opciones posibles para mejorar el balance entre ingresos y gastos en el sector sanitario, los (sucesivos) gobiernos, siempre a regañadientes, han optado por aplicar (también sucesivos) recortes en los salarios de los trabajadores y profesionales (en algunas CCAA incluyen recortes sanitarios específicos, adicionales a los aplicados al resto de empleados públicos), en los precios de los medicamentos y de alguna cosa más, y por trasladar parte de estos precios a los usuarios. El porqué no es difícil de entender. Los recortes son relativamente fáciles de implantar. Y a los ministros y consejeros de Hacienda que -no nos engañemos, del sector sanitario saben poco más que las cifras del gasto total- les parecen ahorros claros. Euros contantes y sonantes.

Pero los recortes, pese a ofrecer cierto alivio inmediato a las haciendas públicas, son una pobre solución a medio-largo plazo. Tienen suelo. Se agotan en si mismos. No actúan sobre los factores subyacentes en el crecimiento del gasto (tanto los salarios como los precios de los medicamentos no eran especialmente altos en España). Penalizan a los centros y a los profesionales más eficientes. Generan malestar en los sanitarios y, especialmente cuando se hacen como se están haciendo, deterioran la posible colaboración con los clínicos, incrementando la entropía del sistema. Olvidan que los costes sanitarios están directamente relacionados con las decisiones clínicas. 

Cada vez hay más decisiones que hacen pensar en que el Ministerio de Sanidad no intenta ni por asomo construir un sistema sanitario mejor, más equitativo, eficiente y de calidad, sino que tras la vuelta al sistema de aseguramiento (vía RD 16/2012), el desaguisado de la desfinanciación de medicamentos,  la refinanciación de medicamentos puntuales obedeciendo a los dictados de alguna empresa farmacéutica y la inclusión en su "Consejo Asesor" (esos que decidirán -o a los que se utilizará para decir que han decidido- qué se sigue financiando y qué no) de un sinnúmero de personas con conflictos de intereses aún por declarar, la gestión de profesionales ha dado paso a un nuevo concepto: la digestión de profesionales.

Si tienes trabajadores descontentos con su trabajo siempre será más fácil destruir la empresa para la que trabajan y venderles la promesa de que el futuro será mejor (al menos para ellos, aunque ni siquiera sea así).

Por cierto, si buscan en Google "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (no olviden las comillas para que sólo salgan los resultados buscados) salen 99.000 entradas... ahí es nada...

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Tres lecturas más-que-recomendables al respecto:

1- El gerente demediado: ¿Hacen tus incentivos más daño que beneficio?
2- Peiró S. Para salir del hoyo, lo primero es dejar de cavar. Atención Primaria. 2012. [Texto completo]
3- APXII: Motivación y dirección de personas en medicina de familia: Dejad de jugar con nosotros.

«Quizá un loco era sólo "la minoría de uno sólo"»*

"Pero como Presidente de los Estados Unidos, traicionaría mi juramento del cargo si permitiera que la política de esta nación estuviera dedicada por la minoría de los que sostienen ese punto de vista y quienes tratan de imponerlo en una nación mediante la organización de manifestaciones en la calle. Por casi 200 años, la política de esta nación ha sido hecha bajo nuestra Constitución por aquellos líderes en el Congreso y la Casa Blanca elegida por toda la gente. Si una minoría, fuese lo enérgica que fuese, prevaleciera sobre la razón y la voluntad de la mayoría, esta nación no tendría futuro como una sociedad libre."

3 noviembre de 1969. Discurso a la nación. Nixon. Sobre su estrategia en la Guerra de Vietnam.

Además de falaz, ni original nos ha salido el nuestro.

* Guiño a 1984, y a su entendimiento de las proporciones.

La consulta

Del centro de salud o de la urgencia.
Fidel.
86 años.
Viene por algo que no le matará.
Fue ebanista. Me cuenta con orgullo cómo consiguió que sus nietos estudiasen en un buen colegio.
Le pregunto si tiene menos apetito, si ha perdido peso... - Desde hace dos años,  no soy el mismo.
En 2010 muere (que no es futuro ni pasado. La muerte es transversal) su pareja.
Mientras Rouse le explora, yo busco su historia de atención primaria.
"DUELO/TRISTEZA
- dd/mm/aaaa Ha muerto su mujer. Hoy ha venido a la consulta, le doy el pésame. Aunque ya lo había llamado telefónicamente hace unos días para expresarle mis condolencias
- dd/mm/aaaaa Dice que se encuentra triste. Pero que también sabe que fueron felices juntos, y que está contento porque él cuidó mucho de ella.
-dd/mm/aaaaa Viene muy triste. Dice que quiere morirse, que no tiene ganas de seguir viviendo.
-dd/mm/aaaaa Comenta que sólo llora. Que no puede ver las fotos, y que está pensando en retirarlas"

Mientras lo leía, se habían extinguido los fusibles de las consultas. El ordenador encendido, su luz, la puerta abierta, y en penumbra Fidel y Rouse.

Al volver a casa, entre las hojas de mi libro leo: la gente que uno quiere, debería morirse con todas sus cosas.

Choque de trenes: Ciencia y Ministerio

En medicina (y, en general, en ciencia) hay que saber ser crítico con toda la información que nos llega pero permeable para saber que los cimientos en los que basamos nuestra práctica clínica también han de ser sometidos a esa visión crítica y escéptica, de tal modo que, en un momento dado algunas de las cosas que teníamos por ciertas puedan ser desmontadas.
Desde hace años es vox populi que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos no sirven para nada y que, en el caso de utilizar dichos antiinflamatorios es mejor utilizarlos por vía oral (y corto espacio de tiempo). Resulta que, como nos cuenta Carlos en su blog, la Biblioteca Cochrane ha publicado una revisión sistemática donde afirma que los AINEs tópicos son eficaces en la artritis de manos y rodillas.
Si uno acostumbra a tener una práctica clínica ligada a los estudios y las pruebas científicas disponibles no le será difícil cambiar el discurso (con la prudencia que todo cambio debe traer consigo) y explicarle a sus pacientes el porqué de este cambio de parecer...

... pero ¿qué pasa cuando no utilizamos criterios científicos a la hora de tomar decisiones sanitarias?...

Esta pregunta se la podríamos hacer al Ministerio de Sanidad. En este blog ya hemos hablado en varias ocasiones de desfinanciación de medicamentos dirigidos al tratamiento de síntomas menores. El concepto síntoma menor no puede ser sino subjetivo, dado que la definición de "síntoma" es "La referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como anómalo,..." (la negrita es mía).

Desfinanciar en torno a criterios tan arbitrarios como la magnitud del síntoma puede dar lugar a que ocurra lo siguiente; se publica el listado de medicamentos desfinanciados por parte del Ministerio de Sanidad y hay dos medicamentos (o grupos de medicamentos) contemplados en dicha lista sobre los que se publican nuevos estudios científicos:

1. Ésteres de los ácidos grasos omega 3 (omacor): El JAMA publicó un metaanálisis llamado "Association between omega-3 fatty acids supplementation and risk of major cardiovascular disease events" (enlace al resumen) donde los autores concluyen "la toma de suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 no se asoció con un menor riesgo de mortalidad global, de mortalidad cardiaca, muerte repentina, infarto de miocardio o ictus..." Esto es, que se confirmó lo que se venía pensando desde antes, que no servían para mucho. 
• ¿nos alegramos entonces porque vamos a dejar de gastar dinero en un medicamento que se confirma que no sirve para mucho?...
• NO. Este martes podíamos leer en prensa que "El Ministerio estudia que algunos medicamentos desfinanciados vuelvan a ser pagados por al administración" y, aún por confirmar por el Ministerio, coloca entre dichos medicamentos al Omacor (Laboratorios Ferrer. 68,69€ por envase)... nada más que decir.
2. Antiinflamatorios no esteroideos tópicos: ya hemos comentado las novedades al respecto de estos medicamentos. Los médicos podremos seguir prescribiéndoselos a nuestros pacientes, pero no serán cofinanciados por el Sistema Nacional de Salud...

Si el motivo por el cual se financiaran o desfinanciaran medicamentos fuera el valor terapéutico añadido y la relación coste-efectividad incremental se podría convertir la política farmacéutica de financiación en una herramienta más útil para profesionales, pacientes, sistema sanitario y sociedad, pero... pero eso tal vez querría decir que se hacen las cosas bien...

Ciencia y crisis, o cómo joder una discusión necesaria

No se me ocurre un escenario peor para discutir sobre ciencia que un contexto de crisis económica aderezado con unas buenas dosis de ceguera ideológica (y salpimentado, a poder ser, con unos buenos intereses económico-empresariales).

by pkuczy

La ideología está presente en la ciencia desde el momento en el que uno diseña la pregunta que quiere responder ¿investigo sobre la equidad en la distribución de esta técnica diagnóstica o acerca de la libertad de elección en el acceso a un servicio sanitario público o privado? ¿estudio sobre la densidad mineral ósea en los jugadores de golf o acerca de la desnutrición en los poblados de chabolas del extrarradio de Madrid? ¿desmenuzo los efectos del trato condescendiente sobre la percepción de salud de las mujeres o intento buscar una relación entre un cosmético facial y sentirse 5 años más joven?

El problema está cuando esta ideología se interpone entre los resultados obtenidos a través de la aplicación del método científico en nuestras investigaciones y las conclusiones que extraemos de dichos datos...

...y si a esto le añadimos la crisis es cuando explicamos lo que está sucediendo en la actualidad.

El Ministerio de Sanidad va a reformar la cartera de servicios. Esto es algo que desde numerosos ámbitos académicos (no hablo ya de Farmaindustria o IDIS, sino desde sectores científico-técnicos) se venía pidiendo, dado que tenemos muchas actividades que aportan bajo valor a la salud de nuestros ciudadanos y en las que estamos gastado cantidades ingentes de dinero, incurriendo de esta forma en un importante coste de oportunidad.

No se trata de decir "es que se hace por motivos económicos", como si esto desacreditara cualquier argumento que se pueda esgrimir después. Es que esos "motivos económicos" son la herramienta principal que tenemos para salvaguardar el principio bioético de justicia distributiva en un entorno de recursos finitos (lo que también podriámos llamar "el mundo real").

Al parecer el Ministerio de Sanidad (y las Comunidades Autónomas) está trabajando en 5 grupos de prestaciones para evaluar la pertinencia de su financiación o no. En un alarde de adivinación puedo decir que lo más probable es que muchas de las actividades que se decidan desfinanciar (la mayoría, tal vez) sean prestaciones que realmente NO valgan lo que nos están costando y que estaría bien sacarlas de la financiación pública... pero...

¿cuál es el pero? El mismo que esgrimimos cuando hablamos de la desfinanciación de medicamentos para síntomas menores... en lugar de establecer unos criterios (valor terapéutico/diagnóstico/whatever añadido y coste-efectividad incremental) determinados y posteriormente diseñar la estructura científico-técnica que estudie la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud para determinar qué prestaciones cumplen con los estándares de calidad (según las variables previamente definidas) para ser financiadas se hace al revés, de tal modo que:

1. No queda claro qué criterios se van a seguir para la evaluación de las prestaciones, el método, los comparadores, los resultados buscados...
2. Se habla de que los "grupos de expertos de las Comunidades Autónomas" son los que están encargándose de la evaluación de las prestaciones en cuestión... esto es, no hay una institución u organismo que deba responder de los informes emitidos ni de las decisiones recomendadas, sino que hay un reparto de responsabilidades alícuotas que dificulta la transparencia y la reproducibilidad del proceso.
3. Nadie ha explicado en qué consistiría un dictamen negativo por parte de dichos expertos. Por ejemplo, ¿qué pasaría si los expertos dijeran que el cribado de cáncer de mama mediante mamografía en mujeres entre 50 y 69 años no muestra beneficios? ¿se eliminaría dicho programa por completo? ¿se instauraría un copago de forma que las personas que se lo pudieran permitir sí accedieran a una tecnología de baja utilidad terapéutica? ¿una tecnología tiene mayor valor terapéutico añadido si es el paciente el que paga por ella? ¿es el copago en prestaciones diagnóstico-terapéuticas una herramienta para eludir la responsabilidad de legislar en ambientes de incertidumbre, traspasando esta duda al paciente?

Los debates sobre cada una de las prestaciones que salen a los medios de comunicación se convierten en una lucha entre "es que no podemos pagarlo todo" y "estos recortes están costando vidas", suprimiendo cualquier atisbo de incertidumbre y argumentación no maniquea en la discusión.

Los debates sobre temas tan controvertidos como el del cribado del cáncer de mama se zanjan con titulares del tipo "La mamografía sí salva vidas", y la falta de difusión de nuevos medicamentos se atribuye a la crisis económica, perdiendo oportunidades para comunicar a la población cosas como que (en estos dos ejemplos):

1. El cribado del cáncer de mama mediante mamografía es un tema con muchísima controversia donde los datos a favor y en contra distan mucho de ser concluyentes; seguramente cualquiera de los escenarios posibles darían modificaciones estadísticas cuya impronta en la vida real sería tan pequeña que nos resultaría difícil de delimitar.
2. La prudencia en la prescripción de nuevos medicamentos SÍ que "salva vidas" (odiamos el término "salvar vidas", lo sabéis, pero era por hacer una analogía con el otro titular) y los cardiólogos deberían tener la lección aprendida porque en épocas de (algo más de) bonanza han permitido que la introducción atolondrada de nuevos medicamentos de seguridad y eficacia nada contrastados se haya convertido en un hito reciente en la mala praxis prescriptora.

Desde el último cambio de Gobierno se ha excluido a población (autóctona e inmigrante) del sistema santiario, se han instituido (tasa 1€ por receta en Cataluña) o modificado copagos de forma que se pueda incrementar la inequidad en salud, se han reformado las carteras de servicios instaurando copagos con alto impacto sobre los más desfavorecidos (ambulancias, dependencia,...)... por todo ello me parece un error mayúsculo la estrategia de mezclar los temas y universalizar la queja, deslegitimando unos argumentos legítimos y necesarios con otros superficiales, erróneos y que pretenden transmitir falsas ilusiones de certeza.

P.S: leer este artículo nos ayudaría mucho a todos (especialmente a profesionales sanitarios y de la comunicación): "Mi reino por un titular"

Ser mujer en esta sociedad puede ser perjudicial para tu salud

by pkuczy

"El retrato de la pobreza sería una mujer africana" era una frase que en más de una ocasión escuchamos, algunos de los que escribimos por aquí, pronunciar a nuestra idolatrada Itziar Ruiz-Giménez, pero esa identificación de la mujer como foco de pobreza y desigualdad se traslada también a los países enriquecidos... y dos artículos recientes abordan cómo se relacionan los factores socioeconómicos, el género y algunas variables de salud...

De opresión socioeconómica y percepciones de salud

En el artículo llamado "¿Es posible que la inseguridad financiera y el trato condescendiente expliquen la mayor prevalencia de pobre autopercepción de salud de las mujeres respecto a los hombres? Un estudio transversal de base poblacional en Suecia" (enlace al artículo completo) el objetivo del estudio no es tanto investigar las diferencias en la autopercepción de salud entre las diferentes clases socioeconómicas, sino ver si las mujeres en situación de inseguridad financiera (uno de los factores más determinantes de los techos de cristal con los que se encuentran las mujeres en nuestra sociedad en muchos casos) mostraban una mayor diferencia en la autopercepción de salud respecto a los hombres que en el caso de seguridad económica (idem para trato condescendiente).

Los resultados resaltados por los autores del trabajo dicen:

• La prevalencia de mala autopercepción de salud fue de 7.4% entre las mujeres y 6.0% entre los hombres.
• La Odds-ratio para mala autopercepción de salud frente a buena autopercepción de salud fue de 1.29 (IC 95% 1.17-1.42); estas diferencias se mantuvieron como estadísticamente significativas al ajustarlas por edad, nivel educativo y presencia de enfermedad de larga duración; sin embargo, esa diferencia desaparecía cuando se ajustaba por inseguridad financiera y por trato condescendiente.

De modo que se concluye en el trabajo que:

• Las mujeres tienen el mismo nivel de autopercepción de salud si gozan de la misma seguridad financiera y no son tratadas de modo condescendiente.

De cómo las mujeres sufren más las discapacidades que los hombres (all around the world, baby)

En el artículo "Determinantes sociales de las diferencias de sexo en la discapacidad entre adultos: un análisis de varios países utilizando la Encuesta Mundial de Salud" (enlace al artículo completo) se analizaron datos de 57 países (y más de 60.000 personas mayores de 50 años) para tratar de identificar las diferencias de género en la distribución de la discapacidad y ver cómo los factores socioeconómicos influían en dicha distribución. Las distribución por edades es la siguiente:

pudiéndose ver en el artículo una pormenorización de las distribuciones según otros factores. Las conclusiones más destacadas son:

• Entre los mayores de 50 años, la prevalencia de discapacidad fue de un 40.1% en mujeres y 23.8% en hombres.
• El bajo nivel educativo y el status económico se correlacionaron con una mayor prevalencia de discapacidad tanto en hombres como en mujeres.
• Un 45% de las diferencias de discapacidad entre hombres y mujeres se vio explicada por la diferente distribución de los factores socioeconómicos entre los dos géneros. El 55% restante se vería explicado por la forma en la que estos determinantes sociales influyen en cada género a la hora de producir discapacidad.

Los recortes que SÍ dañan la salud de las mujeres.

Son dos estudios que resaltan cómo la estructura de la sociedad daña la salud de las mujeres. En un artículo reciente del blog Punts de vista se hablaba de cómo una eventual eliminación del programa de detección precoz de cáncer de mama mediante mamografías sería un recorte que atentaría contra la salud de las mujeres. Sobre la utilidad (o no) de las mamografías para el diagnóstico precoz de cáncer de mama ya hemos hablado aquí con anterioridad, llegando incluso a ser puesta como ejemplo de actividad que podría estar suponiendo un derroche económico y una agresión contra las pacientes que pasan por ese proceso de cribado.

Es una pena que los datos que llegan a la población hagan que sobreestimen los efectos de técnicas como la mamografía (imprescindible la lectura de este artículo de Enrique Gavilán) y se infravalore el poder que la estructura de la sociedad y las relaciones entre sus miembros (relaciones de poder, everywhere) tienen sobre la salud de las mujeres, condenándolas a un papel que, aunque se haya modificado en las últimas décadas, tiene muchos techos de cristal que no desaparecerán si seguimos confundiendo el big ticket con el small ticket

[prepararemos unos cuantos artículos sobre cómo mantener una visión crítica de lo que se avecina con la "remodelación" de la cartera de servicios sanitarios sin caer en el maniqueísmo... pero hay que hacerlas con cuidado y buena letra]

El médico que no podía ir al médico (y otros cuentos contemporáneos)

Imaginemos (y si no queréis imaginar simplemente pensad que es algo que me esté sucediendo a mi estos días) a un españolito de 29 años que tras estudiar la carrera de Medicina (en 6 años), prepararse el MIR y hacer una especialidad (por ejemplo, Medicina Familiar y Comunitaria) trabaja durante el mes de agosto haciendo una suplencia de vacaciones...

...es entonces cuando llega el día 1 de septiembre y entra en vigor el RD 16/2012... como el protagonista de nuestra historia no tiene cita hasta el día 12 de ese mes en la oficina de empleo (porque en los meses de verano hay mayor demora en dar las citas) y sabe bien cuál es el desaguisado que el Gobierno ha montado con las coberturas sanitarias decide entrar en la página web que el Ministerio de Sanidad ha habilitado para comprobar si tienes derecho a asistencia sanitaria (sí, sí, a esos niveles hemos llegado...imposible describirlo mejor que este poema)...

Y aparece esto:

Nuestro amigo tiene suerte porque dentro de una semana volverá a darse de alta como demandante de empleo y volverá a cobrar su prestación, teniendo de nuevo derecho a asistencia sanitaria*...

...pero es que el protagonista de nuestra historia no es el protagonista de nuestra historia...

Si bien nos hemos pasado meses hablando de la aberración ética (y económica) que nos parecía la limitación de la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados es ahora cuando vamos a empezar a ver el verdadero calado de esta reforma que rompe la universalidad del sistema sanitario y nos retrotrae a los tiempos en los que nuestro sistema era del tipo Seguridad Social y no como lo que se supone que es ahora, un sistema del tipo financiado por impuestos [esto supone un retroceso de casi 20 años].

Supongo que las aseguradoras privadas que, con la crisis, habían visto bajar el número de asegurados ahora estarán algo aliviadas porque es probable que algunas personas con trabajos temporales y muy precarios se vean abocadas a contratar sus servicios en el caso de que puedan permitírselos...

Podemos consolarnos pensando que en otros países hacen lo mismo pero sin el muñeco de cartón que es nuestra ministra de sanidad, aunque en realidad es un consuelo triste...



*además, según el nuevo RD 16/2012 aquellas personas de nacionalidad española o de la Unión Europea que no tengan cobertura sanitaria tienen que acreditar no tener ingresos para poder volver a disfrutar de ella [también lo podemos llamar sacarse el carnet de pobre].

No nos resignamos

Hoy 1 de Septiembre de 2012 esta bitácora está de luto ante el retroceso de nuestro Sistema Sanitario por la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 mediante la cual se excluye de la asistencia sanitaria no urgente a los más débiles, rompiendo la universalidad del mismo y sin plantear siquiera una alternativa clara, justa y equitativa.

Como profesionales sanitarios y personas comprometidas con nuestro entorno no nos resignamos e invitamos a todos los ciudadanos y gestores de bien a no cumplir esta medida injusta que además atenta contra los derechos humanos.

Carne Cruda, in memoriam

Esto no es medicina, pero habla de muchas cosas de las que hablamos aquí habitualmente.

Hoy cerraron el programa Carne Cruda y despidieron a su presentador, Javier Gallego, que explica en eldiario.es toda la historia sucedida.
Nosotros simplemente queremos recordar uno de los monólogos con los que abría cada programa y luego colgaba en el blog de Carne Cruda...

SOIS ESCORIA (por Javier Gallego)

Sois escoria. No valéis nada. Sobráis. Sois una carga. Sois minusválidos. Valéis menos. No valéis nada. No sois. Peor que eso. Sois un gasto, una excrecencia, una molestia. Nos costáis dinero. Nos salís caros. Y os lo vamos a hacer pagar caro porque estamos hartos de cargar con vosotros.
Estamos hartos de cargar con parapléjicos, paralíticos cerebrales, enfermos que no se pueden valer por sí mismos, viejos con Alzheimer, discapacitados y demás seres dependientes y por eso no vamos a cargar con muchos de ellos. No vamos a cargar con casi medio millón de dependientes moderados. Si pueden moverse, vestirse o comer moderadamente por su cuenta y no se hacen sus necesidades encima que no las hagan encima de nosotros, que se paguen sus necesidades. Nosotros tenemos que “moderar” el gasto.
Estamos hartos de cargar con los familiares que cuidan a esos enfermos. Vamos a reducirles como mínimo un 15% en su asignación de 400 euros al mes a esas mujeres que han consagrado su vida a su cuidado. Se la vamos a dejar en 340 y nos vamos a dar un plazo de hasta dos años para pagarles. A lo mejor para entonces ya ni lo necesitan….
Y a las que lo necesiten a partir de ahora, las que se encuentren con la desgracia de una nueva una invalidez en la familia, vamos a dejar de pagarles la Seguridad Social, como se hacía hasta este momento. Así no cotizarán y no tendremos que pagarles la jubilación. Se la tendrán que pagar ellas. Que se busquen la vida. O que la pierdan. Como esos enfermos…
Estamos hartos de cargar con casi 6 millones de parados y a partir del sexto mes empezaremos a pagarles cada vez menos. Y a partir de ahora, dejaremos de invertir 1500 millones de euros en políticas de empleo. Para que se espabilen. Y si no espabilan, que se jodan. Y que se jodan los pobres, que hemos reducido casi 600 millones de ayuda al desarrollo. Estamos hartos de ellos.
Estamos hartos de los inmigrantes, especialmente de los inmigrantes sin papeles y sobre todo, de los enfermos. No tienen papeles, sobre el papel, no existen. Vamos a hacer como que no existen. O mejor vamos a hacer todo lo posible para que dejen de existir.  Les vamos a quitar el único papel que tenían, la tarjeta sanitaria. A finales del mes que viene, 3000 ilegales y enfermos de SIDA dejarán de recibir medicación. Que se la paguen. O que se vayan por donde han venido. Por donde se van también muchos españoles.  Más de 40.000 en el último año. La mayoría jóvenes en la treintena. Que se vayan también.
Estamos hartos de cargar con los jóvenes. Más del 50% no tienen trabajo. Ni casa. Aquí no van a encontrarla. Ni les vamos a ayudar a pagarla. Hemos recortado 322 millones en ayudas a la vivienda. Se van a acabar “los subsidios, las subvenciones y las mamandurrias”, o sea, los sueldos que se cobran sin merecer, las gangas indefinidas. Se van a acabar para vosotros, como ha dicho Esperanza Aguirre en nuestro nombre. Cobráis sin merecerlo. No merecéis vivir. Trabajad sin cobrar. Conformaos con sobre-vivir. Nosotros viviremos sobre vosotros. Para seguir cobrando sin trabajar. Para seguir ganando nuestras mamandurrias. Para seguir mamando del bote.
Sois nuestras mamandurrias. Sois lo que cobramos sin merecerlo. Sois una ganga. Por eso, estáis de saldo. Y os estamos vendiendo. Cuando terminemos de usaros, os tiraremos a la basura. Como cualquier mercancía.
Firmado, el Gobierno y amigos.

Si médicocrítico fuera una Servicio de Salud...

En estos días previos a la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012 (sí, el de cargarse el sistema sanitario universal, ese) vamos a poder observar las indicaciones y manifestaciones de las diferentes Comunidades Autónomas al respecto de la aplicación de dicho decreto. Concretamente, ayer pudimos leer las instrucciones que la Comunidad de Madrid dio a sus profesionales sanitarios (documento completo) y, como contraste, también pudimos leer el comunicado emitido por las comunidades de Andalucía, Asturias, Canarias y País Vasco sobre la entrada en vigor del real decreto (documento completo).

Como en Médico Crítico no queremos ser menos, a continuación exponemos el documento que nosotros mandaríamos a nuestros trabajadores sanitarios si los tuviéramos (¿o deberíamos decir "cuando los tengamos"?).

POSICIONAMIENTO DEL SERVICIO MÉDICOCRÍTICO DE SALUD ANTE LA ENTRADA EN VIGOR DEL RD 16/2012.

Ante la entrada el día 1 de septiembre del RD 16/2012 que pretende regular la condición de asegurado, limitando la asistencia sanitaria de los que queden fuera de esta condición a las Urgencias, asistencia obstétrica y pediátrica, el Servicio MedicoCritico de Salud (SMcS) quiere indicar a sus trabajadores lo siguiente:

• En nuestro Sistema Sanitario el objetivo principal es proveer una asistencia sanitaria de calidad a nuestra población, de la forma más eficiente posible y tejiendo redes con otras áreas del ámbito de lo sociosanitario.
• Dado que consideramos que la pérdida de la universalidad del sistema sanitario no sólo no constituye un ahorro económicos desde una perspectiva social sino que además puede suponer un aumento de los costes y de los problemas de salud pública, los servicios sanitarios del SMcS no negarán la asistencia sanitaria en ninguno de los supuestos contemplados en el RD 16/2012, no existiendo distintos tipos de cobertura sanitaria según procedencia, documentación, cotización a la Seguridad Social u otras características, siendo la única excepción los ciudadanos de los países miembros de la Unión Europea con los que existan firmados acuerdos de reciprocidad (aplicándose los mismos).
• Así mismo, aprovechando esta postura que nos desmarca del RD dictado por el Gobierno central, vamos a iniciar una senda de revisión de la cartera de servicios, así como de los medicamentos financiados por el SMcS. Esta iniciativa constará principalmente de los siguientes apartados:
• Fortalecimiento de la Agencia Medicocrítica de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, dotando de carácter vinculante a los informes que emita en cuestión de financiación pública de tecnologías sanitarias.
• Impulso a nivel nacional de nuevos incentivos para la Investigación y Desarrollo (I+D) de nuevos medicamentos en colaboración con las universidades públicas y la industria farmacéutica, tratando de explorar alternativas que se muestren más efectivas y eficientes que las simples patentes de medicamentos.
• Desburocratización de las consultas de Atención Primaria (simplificación de las Incapacidades Temporales, acuerdos con patronales para instauración de la autojustificación por ausencia del trabajo de duración menor de 3 días, ...) para intentar lograr el objetivo de asignación de 10 minutos por consulta/paciente, habiéndose probado éste como un factor favorecedor de la desmedicalización, contribuyendo a la disminución del gasto farmacéutico (y sanitario, en general).
• Impulso de los Consejos de Salud de los diferentes municipios para tratar de que el SMcS sea visto como una parte más del engranaje de la salud, en colaboración con las comunidades donde está inmerso y no opuesto a ellas.
• Otras medidas que se vayan a tomar se irán comunicando posteriormente, una vez comentadas con colectivos sociales y profesionales implicados.

Considerando que existen muchas bolsas de ineficiencia en nuestro sistema sanitario donde actuar antes de privar de asistencia sanitaria a ninguna persona (con las consecuencias lamentables que esto podría tener), instamos al resto de Servicios Autonómicos de Salud a considerar la universalidad (la verdadera universalidad, no aquella que se basa en que "universal es lo que sólo ven mis ojos") como un buen nuclear de nuestros sistemas sanitarios y luchar por ella mientras queden otros focos de ineficiencias que atajar.

Hay muchas formas de matar, por Juan Gérvas

HAY MUCHAS FORMAS DE MATAR(1)

Te pueden matar de muchas formas. Hay muchas formas de matar. Pueden meterte un cuchillo en el
vientre.   Pueden   pegarte   un   tiro   en   la   nuca.   Pueden   reventar   el   tren   en   el   que   vas   a   trabajar.
Secuestrarte e "irse de la mano". Quitarte el pan. Llevarte al suicidio. No curarte una enfermedad.
Hay muchas formas de matar. Algunas están prohibidas en España.
El día 1 de septiembre de 2012 se añadirá una forma legal de matar en España. El 1 de septiembre
de 2012 se negará la atención sanitaria ordinaria en los establecimientos públicos a los extranjeros
mayores  de 18 años  no registrados  ni autorizados  como residentes  en España (salvo en caso de
embarazo,   parto   y   puerperio).   Se   autoriza   su   atención   de   urgencias   por   enfermedad   grave   o
accidente.
El Gobierno de España sostiene que no puede pagar esa atención a enfermos "no urgentes" y con
ello condena a la muerte a los enfermos crónicos del colectivo de extranjeros mayores de 18 años no
registrados ni autorizados como residentes en España. Muerte por SIDA, por ejemplo. Muerte por
cáncer. Muerte por falta de insulina. Muerte por falta de diálisis renal. Muerte sin consuelo en el
paciente   terminal.   Muerte   por   tuberculosis.   Suicido   del   esquizofrénico   por   falta   de   medicación.
Muerte por enfermedades crónicas que requieren tratamiento vital. Sufrimiento y muertes "legales"
en España.
No   será  el   Gobierno   ni   ningún   parlamentario,   ni   político   alguno   del   PP   el   que   ejecute   a   los
extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España. El Gobierno espera que los
profesionales   sanitarios   cumplan   la   función   de   verdugos   que   les   ha   asignado,   por   Ley.   Los
administrativos,   enfermeras,   médicos,   farmacéuticos   y   otros   que   ofrecen   servicios   sanitarios
imprescindibles para vivir matarán por negación de atención a los extranjeros mayores de 18 años
no registrados ni autorizados como residentes en España .
El Gobierno de España dice que "hay que cumplir la Ley", pero no da instrucciones concretas por
escrito, pues se podría acusar ante la Justicia al que las firmara de "denegación de auxilio", y puede
llegar a la "omisión del deber de socorro".
El   Gobierno   de   España   dice   que   no   se   puede   objetar   la   Ley   que   convierte   en   verdugos   a   los
profesionales sanitarios. Pero tolera la objeción contra el aborto voluntario, legal en España. "Esa es
otra cuestión" dicen; "es vida" dicen. ¿Qué hilo se rompe al cumplir los 18 años para que cese el
derecho la vida?
El Gobierno de España, mientras tanto, deja de cumplir con sus obligaciones y hace dejación de sus
funciones y no carga a los sistemas sanitarios de la Unión Europea los servicios que se presta a sus
ciudadanos, en cifra que ronda los 500 millones de euros. Son también extranjeros, pero "de los
nuestros". No hay que matarlos, está prohibido (y tienen quien los defienda).
El  Gobierno  de  España  dice  que "no  puede  atender  a  la  población  del  mundo  entero", pero no
permite matar dejando sin atención urgente por enfermedad grave o accidente a los extranjeros no
registrados ni autorizados como residentes en España. Sería demasiado evidente, se podrían hacer
fotografías, entrevistas, relatos y habría un escándalo mundial. Hay formas y formas de matar.
El Gobierno de España lo forman políticos del PP y lo apoyan parlamentarios del PP, con mayoría
absoluta. Quienes votaron al PP nunca pudieron imaginar que iban a ser "cooperadores necesarios"
de   muertes,   nunca   nadie   les   anunció  que   serían   "cómplices"   de   quienes   matan   con   una   nueva
legislación, negando tratamientos.
El PP es un partido demócrata­cristiano que defiende una Europa de valores, unida, abierta, más
humana y que abraza la diversidad. Cuesta creer que cuando el Hijo del Hombre venga en su gloria
pueda   decir   a   los   parlamentarios   y   políticos   del   PP:   "Venid,   benditos   de   mi   Padre,   recibid   la
herencia del Reino preparado para vosotros desde la creación del mundo. Porque tuve hambre y me
distéis de comer; tuve sed y me distéis de beber; era forastero y me acogisteis; estaba desnudo y me
vestisteis;   enfermo   y   me   visitasteis;   en   la   cárcel   y   vinisteis   a   verme".   Contribuyen   a   avivar   las
llamas del infierno en la Tierra, cuesta creer que lo hagan en nombre del Hijo del Hombre.
No hay ahorro, sino negación de atención. Los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni
autorizados como residentes  en España pagan los impuestos de todos los bienes  y servicios  que
consumen (al llamar por teléfono a su país, al comprar pan, al utilizar el transporte público, etc).
Esos   impuestos   cubren   parte   del   gasto   sanitario,   no   se   les   regalaría   casi   nada.   Pues,   además,
consumen   menos   recursos   que  los   nacionales   y   muchos   menos   que  los   extranjeros   de   la   Unión
Europea.
Los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni autorizados como residentes en España podrán
ser donantes de órganos, pero no podrán recibirlos. ¿Los queremos para eso, para que mueran y
extraerles los órganos?
Hay muchas formas de matar. Pueden meterte un cuchillo en el vientre. Pueden pegarte un tiro en la
nuca. Pueden reventar el tren en el que vas a trabajar. Secuestrarte e "irse de la mano". Quitarte el
pan. Llevarte al suicidio. No curarte una enfermedad.
¡Caigan sobre las cabezas de los políticos del PP la sangre y el sufrimiento de tantos que sufrirán y
morirán por aplicación del Real Decreto Ley 16­2012!


(1) Texto   elaborado   por   Juan   Gérvas,   médico   general,   Equipo   CESCA,   Madrid   (España),   Doctor   en   Medicina.
jgervasc@meditex.es   www.equipocesca.org   A partir de una poesía de Bertold Brecht. Se ruega su difusión. Se
puede "colgar" en páginas y bitácoras (blogs) sin pedir permiso ni notificar al autor.

Cifras de gasto farmacéutico. ¿Qué queremos saber?

En tiempos en los que se toman muchas medidas impopulares los mecanismos de (auto)propaganda tienen que funcionar a la perfección para intentar transmitir con rapidez beneficios derivados (o que puedan parecer derivados) de esas medidas. El mejor ejemplo posible lo estamos teniendo estos días en relación al gasto farmacéutico.
Si el otro día nos hacíamos eco de una supuesta reducción del 20% del gasto farmacéutico desde la introducción del nuevo copago, en los últimos dos días proliferan titulares como "El gasto farmacéutico del SNS baja un 24% en julio" (El Mundo) o, incluso, otros como "Asociaciones acusan a Sanidad de 'manipular' las cifras del gasto farmacéutico" (El Mundo).
No vamos a entrar ahora en si las cifras son ciertas o no, ya comentamos nuestras dudas al respecto, pero vamos a hacer algunas consideraciones que deberían ser tenidas en cuenta a la hora de decidir si merece la pena (o no) gastar más de un milisegundo en considerar como ciertos unos datos en relación con el gasto farmacéutico (y las políticas farmacéuticas, en general).

El éxito de la introducción de un copago farmacéutico (o la modificación de uno existente) podríamos evaluarla basándonos en dos tipos de resultados distintos:

1. Resultados económicos: disminución del gasto farmacéutico global, disminución del gasto farmacéutico público, disminución del número de medicamentos (que, al fin y al cabo, se puede traducir en €) depositados en los puntos SIGRE,...
2. Resultados en salud: variaciones en la tasa de mortalidad, variaciones en la tasa de morbilidad de diferentes tipos, adherencia terapéutica, variaciones en la tasa de ingresos, variaciones en las hospitalizaciones evitables,...

En las semanas previas a la instauración del nuevo copago de medicamentos en casi todos los análisis (de diversas procedencias) se hacía patente la importancia de monitorizar estrechamente los resultados en salud para comprobar que no estuviéramos "vendiendo la salud" a cambio de unos pocos euros. No era una preocupación caprichosa, sino que responde a la existencia de literatura en la que se documentan disminuciones de la adherencia a tratamientos y aumentos específicos de morbilidad (o incluso mortalidad) ligados a la imposición de copagos de medicamentos (y también a otros copagos).

Sin embargo, en estos últimos días es raro leer análisis en los que alguien se pregunte si, de ser ciertos los resultados económicos (que, insisto, habrá que analizarlos en el largo plazo porque parecen un artificio estadístico más que una realidad que vaya a mantenerse) no estaríamos aumentando la recaudación a cambio de sacrificar la salud de nuestros pacientes. 

Al no haber llevado a cabo acciones para controlar el gasto farmacéutico hospitalario (protagonista de la porción alcista del gasto farmacéutico) ni sobre la financiación de medicamentos con baja utilidad terapéutica, cualquier posible disminución del gasto farmacéutico quedará a merced de alguna de estas tres posibles situaciones:

1. El paciente decide según criterio propio qué medicamentos va a dejar de consumir.
2. El paciente consulta con el farmacéutico (o con el auxiliar de farmacia) qué medicamentos son menos "importantes" y los descarta a la hora de comprarlos.
3. El paciente consulta con su médico (y, eventualmente, también con su enfermera) qué medicamentos son prioritarios y le "invita" a llevar a cabo un ejercicio de desprescripción priorizando los medicamentos esenciales y tratando de recortar los que pudieran ser algo más superfluos.

Desde mi visión de profesional sanitario creo (lamentablemente) que la opción más común sería la primera, un escenario en el que el paciente decide qué medicamentos son los que no va a tomar, en función de variables como su precio o sus creencias sobre la importancia de cada fármaco en su tratamiento.

Cualquiera de los otros dos supuestos sería más deseable, especialmente el tercero, un abordaje basado en la racionalización (que no racionamiento) de los tratamientos, llevando a cabo un ejercicio de desprescripción encuadrado dentro de la longitudinalidad de la relación médico-paciente, anteponiendo criterios de utilidad terapéutico a los criterios de la salud financiera del paciente. Para favorecer este escenario hay muchas estrategias... pero no son las elegidas...

...así que nos toca tirar por el camino de la reducción de daños e intentar que el desempeño clínico disminuya, dentro de lo posible, los teóricos efectos negativos del incremento del copago farmacéutico.