La mamografía como "éxito" social.

"Durante mi especialización en cardiología trabajé en una clínica cardiovascular para mujeres; allí hice a todas las pacientes nuevas la misma pregunta: "¿Cuál crees que es la primera causa de muerte en las mujeres?" La mayoría de las mujeres elegían entre cáncer de mama o cardiopatía. Pero Ms. S., una mujer de mediana edad con hipertensión e hiperlipemia, contestó de una manera que me sorprendió: "Sé que la respuesta correcta es la cardiopatía", dijo, mirándome a la cara como si estuviera enfrentándose a una tentación irresistible, "pero de todos modos voy a contestar 'cáncer de mama'".

Rosenbaum L. Misfearing. N Eng J Med. 2014;370:595-597 [enlace al texto completo]

Así comienza un texto publicado esta semana en el New England Journal of Medicine, para después adentrarse en cómo el cáncer de mama ha tomado una dimensión social que excede su influencia epidemiológica en la morbimortalidad de la mujer. Entender y analizar el contenido de los discursos en relación con  las actividades preventivas -especialmente en el caso de la mamografía, que se ha convertido en icono de otras luchas más allá de la lucha contra el cáncer- debe ser una de las tareas que la investigación sobre cáncer, salud pública y organización de servicios debe abordar; para que esos discursos no caigan en la dicotomía "a favor-en contra" tal vez sea necesario introducir aspectos relacionados con el sobrediagnóstico, que trabajan por el enriquecimiento del discurso.

Un buen par de ejemplos acerca de cómo investigar para comprender el discurso a la vez que se ponen en el debate aspectos fundamentales del cribado de cáncer de mama son los trabajos publicados en el British Medical Journal en 2013:

- Hersch J, et al. Women's views on overdiagnosis in breast cancer screening: a qualitative study. BMJ 2013;346. [enlace al texto]

- Waller J, et al. Women's responses to information about overdiagnosis in the UK breast cancer screening programme: a qualitative study. BMJ Open 2013;3:e002703 [enlace al texto]

Ambos textos sacan a la luz algunos aspectos clave que deberían estar presentes a la hora de dar información a las mujeres sobre los cribados de cáncer de mama y que, a menudo, se omiten.

Que una actividad preventiva tenga "un valor social" no hace que no pueda abordarse su desfinanciación, sino que es una llamada a tomar las decisiones mirando a la sociedad, no desde la reducida dimensión de las células tumorales o los diagnósticos anatomopatológicos. La dimensión social de las prestaciones sanitarias obliga a que los "expertos" en la distribución de recursos (justicia distributiva) tomen las decisiones desde una perspectiva social, especialmente cuando se hace desde un sistema público de salud.

El País y las mamografías: ¿ignorancia aleatoria o sistemática?

Después de que esta semana el British Medical Journal publicara su artículo sobre el cribado de cáncer de mama mediante mamografía -comentado en este blog y en otros afines- varios medios se hicieron eco de él y publicaron textos al respecto. Hubo uno que nos llamó especialmente la atención, siendo su titular el siguiente:

Una noticia, de El País, que lejos de pretender informar toma partido de una forma bastante pueril (el concepto salvar vidas no debería permitirse más allá de 5º de primaria). La lectura completa del artículo merece la pena y debería ser objeto de análisis en las universidades -de periodismo y de medicina-; se puede observar cómo se escogen "expertos" para que los argumentos descansen en ellos en vez de en los datos presentes en los estudios y otras prácticas que deberían haber desaparecido hace tiempo del periodismo de salud.

Podríamos habernos quedado ahí, pero nos llamó la atención que el periodíco más conocido de nuestro país publicara una información tan sesgada y basada en el concepto del "experto", algo muy siglo XIX, por lo que intentamos buscar algo más.

¿Cómo? 

Poniendo en el buscador de elpais.com la palabra "mamografía", revisando titulares, entradilla y cuerpo -cuando fue necesario- de los 99 artículos que aparecían en el buscador y seleccionando los 6 que abordaban de forma directa la efectividad de la mamografía en el diagnóstico precoz del cáncer de mama.

¿Qué medimos?

En los 6 artículos identificados (cuyos enlaces se pueden observar al final de este post) tratamos de buscar si habían utilizado "informadores clave/fuentes" y de qué ambito procedían (clínicos, salud pública, administración, pacientes, otras textos periodísticos o científicos), el autor del artículo, la fecha, el posicionamiento fundamental del mismo y si se encontraba reflejado alguno de los dos errores que consideramos imperdonables a la hora de hablar sobre cribado de cáncer en un medio científico o generalista (confusión entre supervivencia-mortalidad y utilización exclusiva de la tasa de mortalidad cáncer específica sin nombrar -ni contemplar- la tasa de mortalidad global).

¿Qué obtuvimos?

De los 6 artículos, 4 se llevaron a cabo a partir de información de otros textos/revistas/congresos; en los 2 artículos en los que se consultó con (los llamados) "expertos", se hizo con un total de 4 personas, 3 médicos clínicos y un investigador de salud pública relacionado con la administración.

4 de los 6 textos apoyaban de forma bastante clara la efectividad del cribado del cáncer de mama con mamografía. Todos los expertos consultados apoyaban este cribado y si daban alguna visión crítica era para cuestionar las dudas sobre la validez del programa de cribado, no para cuestionar la efectividad del cribado en sí.

Los 2 artículos donde predominaba una visión de cuestionamiento de la efectividad del cribado de cáncer de mama fuern escritos por la misma periodista (CG), mientras que los otros 4 artículos fueron escritos por otros dos periodistas (EB y JP).

Los dos artículos escritos por JP tenían serios errores de concepto, mezclando mortalidad y supervivencia de forma notable. Además, en ningún artículo se encontró mención explícita a la falta de hallazgos en la variable "mortalidad global" a pesar de que existieran en la variable "mortalidad cáncer-específica".

Bueno... ¿y qué nos queréis decir con esto?

Resulta extraño que sea más fácil encontrar textos que cuestionen una práctica clínica en revistas científicas que en un periódico de gran tirada. Parece ser que el sesgo de publicación científica según el cual es más fácil que tenga eco un hallazgo "positivo" que uno negativo, se traslada a la prensa generalista con una modificación consistente en que cuando aparecen estudios negativos se llama a un "experto" que deje claro que los estudios siempre tienen muchos defectos y que lo que él percibe desde su micro-práctica tiene un valor de mayor calidad metodológica.

Creemos que los periodistas que pueblan las secciones de salud de los medios de comunicación tienen que tener las herramientas metodológicas y de claridad conceptual como para no necesitar ningún "experto" al que hacerle de escriba; en el caso de necesitarlo, tal vez tendrían que aprender a elegir a los expertos, porque no parece tener mucho sentido que para hablar de estrategias de salud pública (eso son los programas de cribado de cáncer de mama) se elija a médicos que trabajan cuando ya se ha detectado el problema, en vez de acudir a los que diseñan, validan, evalúan y estudian dichos problemas con una mirada desde la perspectiva de la salud pública... [no es que queramos decir "eh, que este 'experto' sí que vale", simplemente queremos dejar ver que aunque aparezca la palabra cáncer a lo mejor el que se dedica a tratar el cáncer no es el mayor "experto" en los programas poblacionales de diagnóstico precoz].

Si no podemos encontrar capacidad de lectura y mirada crítica en las redacciones de los medios de comunicación, ¿cómo vamos a pedírsela a la sociedad a la que pretenden informar?

Nota final ligeramente off-topic.

No podíamos pasar por alto la siguiente frase aparecida en El Confidencial a raíz de unas declaraciones de un vocal de la Sociedad Española de Oncología Médica:

Para Llombart es mejor someter a toda la población a mamografías que no hacer nada pues, pese a que estadísticamente no parece alterar la tasa de mortalidad, la prueba sí funciona a nivel individual

Al parecer alguien no acudió a clase el día que explicaron la falacia ecológica y lo que hace es aplicarla sin saber lo que significa -si los estudios tienen base individual, aunque se den datos globales no es un estudio ecológico, Dr. Llombart-.

Artículos encontrados en El País:

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/02/12/actualidad/1392236903_697665.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/02/12/actualidad/1392225741_930481.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/09/13/actualidad/1347545525_544575.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/03/21/actualidad/1332328735_675681.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2011/08/02/actualidad/1312236008_850215.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2010/10/04/actualidad/1286143206_850215.html

Mamografía y cáncer de mama: toma 90210

"Conclusión: La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cáncer de mama con respecto a la exploración física o a los cudiados habituales cuando la terapia adyuvante para el cáncer de mama está disponible. Además, el 22% (106/484) de los cánceres invasivos detectados por mamografía fueron sobrediagnósticos, siendo esto un sobrediagnóstico por cada 424 mujeres que recibieron el cribado en nuestro estudio."

Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised trial. BMJ 2014;384:g366 [enlace al texto completo]

"Coincidimos con Miller y colegas en que "las recomendaciones sobre el cribado con mamografía deben ser urgentemente reconsideradas por parte de los responsables de la política sanitaria". Conforme pasa el tiempo necesitamos mecanismos más eficientes para reconsiderar las prioridades y las recomendaciones sobre el cribado con mamografía y otras intervenciones sanitarias. No es una tarea sencilla, puesto que los gobiernos, los financiadores de proyectos de investigación, los científicos y los médicos clínicos pueden tener intereses establecidos en la continuidad de prácticas que están muy establecidas"

Kalager M, Adami HO, Bretthauer M. Too much mammography. BMJ 2014;348:g1403 [enlace al texto completo]

Esos dos artículos los publicó ayer el British Medical Journal (una gran explicación de los textos la podéis ver en el interesante blog "The Incidental Economist"). No nos ha sorprendido, entre otras cosas porque hace muchos años que hay pruebas que indican que, como poco, hay mucha incertidumbre alrededor de la utilidad de la mamografía para disminuir la tasa de mortalidad de la población (por causas totales parece claro que no la disminuye, y la mortalidad cáncer específica, depende de los datos... aunque ya sabemos que esa variable tiene sus problemas). Tampoco nos ha sorprendido que el estudio encuentre un aumento de la supervivencia aunque no haya disminución de la mortalidad porque en este blog ya hemos comentado de forma repetida que la supervivencia y los cribados son dos conceptos que al mezclarse dejan muchos grumos conceptuales.

Lo que sí nos sorprende es que desde los ámbitos de la política se proteja el cribado del cáncer de mama como un área de reivindicación social que no puede ser cuestionada porque-se-nos-echan-encima. No esperamos que ninguna comunidad vaya a decidir desinvertir en cribado de cáncer de mama para realojar esos recursos en, vete-tú-a-saber, ayudas a dependientes o prevención primaria de cáncer (o, incluso, ivnestigación y desarrollo), pero sí esperaríamos que la información que se fuera transmitiendo a la población fuera cambiando. Un ejemplo (aislado) es el de Asturias, donde la información que se da a las mujeres que podrían entrar en el programa de cribado de cáncer de mama incluye datos científicos explicados de forma comprensible y no les promete una vida libre de cáncer y riesgos.

Cuesta creer que no se ponga en el debate social y político un planteamiento como el que se puede observar en la siguiente imagen:

Fuente: López V, Padilla J, Salomón G. El cribado de cáncer de mama: una visión desde la ética de la salud pública.

En un entorno en el que puede existir cierta incertidumbre -aunque la existencia de dicha incertidumbre cada vez sea menos cierta- no podemos seguir transmitiendo sensaciones de falsa certeza. Cualquier cuestionamiento sobre la idoneidad de mantener el cribado de cáncer de mama se ve como un ataque a la salud de la población; esas son las consecuencias de tratar a la población como si fuera tonta -dibujando un razonamiento científico dicotómico y fanático-, que cuando quieres revertir tu estrategia de comunicación tal vez sea demasiado tarde.

Mientras tanto, desde aquí seguiremos intentando mezclar visiones (epidemiológicas, éticas,...) y difundiéndolas.

[Editado:  
- 1) el editorial del BMJ se encuentra traducido en la web de No Gracias
-2) Pásate por el blog Salud Comunitaria y lee lo que ha escrito Rafa Cofiño a este respecto] 

Mamografías, CERN e información... ¿rascando donde pica?

El otro día podíamos leer en algunos medios de comunicación la siguiente noticia.

No vamos a detenernos en la costumbre de convertir en noticia con aplicación clínica los descubrimientos de la investigación básica, generando un sentimiento de "hay que ver cómo avanza esto" que, al no tener un reflejo en la práctica clínica real, hace que se llenen las consultas de "¿cómo no va a haber nada para tratar/diagnosticar esto? ¡si ahora hay cosas para todo!".

El hecho de que el CERN (Centro Europeo de Investigación Nuclear) haga un descubrimiento de este tipo es, a priori, una gran noticia. Pero, obviando el titular regreso-al-futuro -like, queríamos centrarnos hoy en comentar qué datos tendríamos que buscar en nuestro mamógrafo ideal, y de paso ver si alguien lee esto y dejamos de vender humo.

Al interpretar los resultados de una prueba diagnóstica, se pueden dar las cuatro situaciones que se ven en esta tabla.

¿Qué ocurre con los mamógrafos actualmente disponibles? Mientras que en las mamografías hechas para diagnosticar una lesión se comportan de manera más o menos precisa (porque el médico que pide la prueba selecciona a la población susceptible de hacérsela, aumentando su probabilidad pre-prueba), al aplicarse a grandes grupos de población de riesgos variados (cuando se utiliza en el cribado de cáncer de mama) presentan dos problemas fundamentalmente:

1. Tienen un alto número de falsos positivos, es decir, dan positivo en muchas mujeres que en realidad no tienen la enfermedad y que, por ello, han de someterse a un mayor número de pruebas -algunas de ellas invasivas- para determinar la veracidad del diagnóstico mamográfico.
2. Tienen una tasa de falsos negativos mayor de la deseable. Esto es, catalogan como "sanas" a mujeres que en realidad tienen cáncer de mama.

El problema que se nos presenta no es tanto que cuando se diagnostiquen las lesiones estas ya estén en estadios muy avanzados de enfermedad (lo cual se mejoraría adelantando el diagnóstico en dos años, como comenta la noticia), sino que la precisión diagnóstica de los mamógrafos no es la deseable (de lo cual la noticia no dice nada. -y he sido incapaz de encontrar un texto técnico donde se hubieran publicado los datos... si algún lector lo encuentra, que nos lo pase, por favor-).

Otro aspecto que no se comenta es cómo abordará este nuevo mamógrafo el problema de los sobrediagnósticos (diagnósticos de cáncer de mama en mujeres a las cuales el cáncer de mama no les habría modificado su esperanza de vida de no haberle sido diagnosticado). Los datos disponibles en la actualidad atribuyen al sobrediagnóstico entre el 11% y el 30% de los casos diagnosticados de cáncer de mama. No vale simplemente con etiquetar cánceres, sino que se precisan técnicas (no sólo tecnológicas, sino metodología de salud pública) para poder minimizar los efectos del sobrediagnóstico.

Los avances en el diagnóstico, de forma aislada, no suponen un avance científico per se si no van acompañados de una mejora en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, los contextos de aplicación de las tecnologías desarrolladas y el descubrimiento de nuevos tratamientos que permitan que los diagnósticos se traduzcan en curaciones o disminuciones de las tasas de mortalidad...

... pero además es preciso investigar en otros ámbitos menos atractivos desde el punto de vista mediático pero tremendamente útiles desde el punto de vista de la población y de la salud pública... ¿qué prefiere una mujer sana que se va a someter a un cribado de cáncer de mama? ¿un falso negativo o un falso positivo? ¿cuál es el impacto en salud del sobrediagnóstico? ¿cuál sería el del infradiagnóstico? Desde un punto de vista bioético, ¿qué prima, el primum non nocere o el primum facere? Una lectura interesante a este respecto, para comenzar, puede ser un artículo publicado hace un año en el British Medical Journal bajo el título de "Perspectiva de las mujeres acerca del sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de mama: un estudio cualitativo".

Informar con grandes titulares sobre los avances del CERN y no dedicar unas líneas a ver cómo esos avances pueden llegar a la realidad de la práctica en salud pública es una manera de desinformar como cualquier otra, incrementando cada vez más el abismo entre la eficacia (lo que ocurre en condiciones ideales -de laboratorio-) y la efectividad (lo que ocurre en condiciones reales)

Haciendo mal lo que hay que hacer bien (y viceversa).

"There is nothing quite so useless, as doing with great efficiency, something tha should not be done at all" Peter Drucker.

["No hay nada tan inútil como hacer de forma eficiente aquello que no debería hacerse".]

Con miedo a caer en alguna de las tautologías made-in-Rajoy, podemos afirmar que un sistema sanitario tiene que hacer lo que hay que hacer y, del mismo modo, tiene que evitar hacer aquello que no se debe hacer.

Cuidar de sus pacientes diabéticos, conseguir un buen control longitudinal y evitar las complicaciones es una de las cosas que hay que hacer porque, además, el sistema sanitario ha demostrado que tiene algo que decir en ese aspecto (aunque los condionantes socioeconómicos en la aparición y control de la diabetes sean un tema capital). ¿Cómo andamos de eso en España? Según datos publicados por la OCDE en 2009 (datos correspondientes a 2007) España es subcampeona del mundo en cortarle las piernas a sus pacientes diabéticos. Todo un logro. -sobre esto, conviene leer el texto de Gérvas en Atención Primaria-.

Por otro lado, si repasamos el informe "Health at a glance 2013", publicado estos días por la OCDE, llama la atención que nos encontremos en los puestos de cabeza en la realización de mamografías como cribado de cáncer de mama, actividad con muchas dudas en su relación daño/beneficio (e incluso con dudas simplemente con su beneficio de forma aislada).

En aquellas actividades que despierten incertidumbre en cuanto a su realización podemos discutir, argumentar e, incluso disponiendo de los mismos datos, tener percepciones distintas sobre su idoneidad; sin embargo, aquellas actividades que el sistema sanitario tiene que hacer porque sabemos que hay un beneficio en salud innegable para la población son las que deberían figurar al principio de la lista de prioridades de nuestro sistema sanitario [y de nuestras reclamaciones como profesionales y ciudadanos].

Algunas dudas sobre el cribado de cáncer de colon que alguien debería responder

El órdago de Ana Mato está encima de la mesa. El cribado de cáncer de colon se va a implantar en nuestro país sí o sí. ¿el coste? Eso da igual (Ana Mato lo dijo a la vez que defecaba sobre los principios más básicos de la Economía de la Salud).

Sin entrar en la evidencia científica al respecto (básicamente porque para ello habría que dedicar algo más que un post), y partiendo de la base de que parece ser un cribado que, en condiciones ideales, puede resultar efectivo y coste-efectivo, pero que tiene ciertos problemas a la hora de ser llevado a la práctica y sobre el que caben algunas incertidumbres me gustaría plantear algunas dudas que probablemente deberían resolverse antes de liarse la manta del electoralismo rancio a la cabeza y comenzar con la implantación poblacional del cribado de cáncer de colon en todo el país (algunas comunidades autónomas ya lo tienen implantado).

¿Implantar el cribado ahora?
Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que las previsiones del Gobierno en 2012 señalaban una reducción del 21.5% del gasto sanitario como porcentaje del PIB (lo que supone una cifra superior a ese 21.5% en total); según los datos reales ya publicados por la OCDE, en los años 2010 y 2011 el ritmo de descenso del gasto sanitario se cumplió.
En un año en el que se ha disminuido la plantilla de trabajadores sanitarios en 12.406 personas (según datos del registro central de personal) se pretende introducir un programa que precisa de una importante inversión inicial en personal y estructuras (a no ser que lo que se vaya a hacer sea concertar el servicio con una empresa privada... con lo que hilamos con la siguiente duda?

¿No estaremos creando un programa inasumible por la estructura de la sanidad pública de forma intencionada para concertarlo con centros privados?
Unos van siendo un poco malpensados (a veces) y les da por pensar que tal vez se sepa de antemano que el volumen de actividad que va a generar el cribado de cáncer de colon es tan elevado que va a exceder con creces la capacidad de las infraestructuras y el personal de la sanidad pública para poder llevarlo a cabo, teniendo que concertar este servicio con entidades privadas (ávidas de dar estabilidad a su negocio con una prestación de este tipo, por otro lado).
Pero no seremos malpensados creyendo que esto es una forma más de privatizar la provisión de un servicio público. No...

¿Cuando queramos evaluar el cribado... frente a qué lo haremos?
Si uno repasa los estudios más rigurosos acerca de la efectividad del cribado de cáncer de mama se da cuenta de que se han llevado a cabo en países como Dinamarca, Suecia o Noruega... allí a la hora de comparar el cribado lo hacen con la alternativa a su realización, que sería la práctica clínica habitual, esto es, el proceder normal cuando una mujer acude con algún síntoma susceptible de precisar un estudio para descartar un cáncer de mama.
El problema es que esa "práctica clínica habitual" en España no puede utilizarse a día de hoy como comparador fiel porque su calidad se está yendo a pique. En el caso del cáncer de colon en nuestro país, la práctica habitual en el caso de un paciente que acude con sintomatología sugestiva de cáncer de colon (un sangrado en heces o una anemia por pérdidas sin causa evidente, habitualmente)  es o bien ser derivado a Urgencias -lugar donde se diagnostican multitud de cánceres en nuestro país, lo cual es un indicador de que algo no va nada bien en nuestro funcionamiento sanitario, puesto que Urgencias no es lugar para eso-, o bien esperar a que se le realice una colonoscopia por la vía habitual de diagnóstico, lo cual en muchos casos puede demorar el diagnóstico unos cuantos meses [luego siempre queda la vía de irse a la privada, cosa que se pueden permitir unos pocos, claro está].
Los cribados (en general) prometían la eterna juventud y su aplicación poblacional está dando unos beneficios aparentemente discretos con unos perjuicios en forma de sobrediagnósticos, gasto de recursos y de expectativas mayores de lo esperado; ante este panorama tal vez sería más lógica una estrategia de priorización de riesgos y aseguramiento de que los estudios diagnósticos (no de prevención secundaria, que es lo que busca un cribado) se van a llevar a cabo con rapidez y calidad.

 ¿Caminaremos a hombros de gigantes?
Cantabria, Cataluña, Valencia... algunas comunidades ya han comenzado la senda del cribado de cáncer colorrectal. Es de suponer que la implantación a nivel nacional se hará aprendiendo de los aciertos y errores cometidos y tratando de huir de las guerras de "esto es de lo mío" tan típicas entre las diferentes especialidades cuando una nueva prestación se introduce en la cartera de servicios.
Como nos ha comentado hoy Carlos A. Arenas en twitter, en materia de cartera de servicios "el ministerio invita y las comunidades autónomas pagan"... ya sabemos que a Ana Mato le "da igual el coste", pero esperamos que eso no sea porque el Ministerio no piensa mojarse para hacer factible la implantación del programa. A los problemas que hayan podido encontrar las comunidades antes citadas habrá que añadir la escasez de medios económicos con la que ahora nos encontramos y que realmente puede suponer un factor limitante para la realización de este cribado.

¿Dejará la ministra de hacer evaluaciones económicas en una frase?
Entendemos que Ana Mato no es médico ni economista; de acuerdo incluso conque no tenga ni idea de nada que tenga que ver con la palabra "sanidad", pero es inadmisible que diga que "da igual el coste del cribado de colon; salva vidas, merece la pena".

• Primero, no da igual. Es dinero público que tiene que utilizarse en aquello que maximice su beneficio en salud para la población; como no brota de ninguna fuente su uso en una prestación supone un coste de oportunidad con respecto a otra prestación. Una introducción a este mundo ya la escribimos hace unos meses tras una discusión con L. A. Gámez.
• Segundo, NO SALVA VIDAS. El lenguaje mesiánico debe quedarse dentro de las iglesias; las actividades sanitarias no salvan vidas y no resucitan a personas; alargamos algunas vidas, acompañamos muchas, algunas las acortamos y con todas intentamos un balance favorable entre todas esas variables. Lo de salvar vidas queda muy guay para ejercer la medicina heróica (gran concepto que nos transmitieron las superpitagóricas), pero no va más allá. La humildad sanitaria -de la que no voy a ponerme como icono, tranquilos- podemos empezarla por estas cosillas del lenguaje.
• Tercero, "merece la pena"... esas tres palabras contienen el concepto "evaluación económica de prestaciones sanitarias" en lenguaje de la calle. "Merece" haría referencia a la efectividad y "pena" al coste... Cuando los beneficios esperados superan a la pena que nos supone el coste en el que incurrimos es cuando "merece la pena". Cuando decimos que el coste nos da igual porque, total, es dinero de otros, no es que merezca la pena, es que nos da igual lo que merezca (o que manejamos variables no técnicas como el rédito político de impulsar algo con la palabra "cáncer" asociada).

La reforma de la cartera de servicios del sistema nacional de salud quedaría mejor si en vez de ir soltando perlas sobre diferentes inclusiones y exclusiones de la misma se explicitara la metodología de evaluación seguida y los dinteles de euros/año de vida ajustado por calidad que se están siguiendo para la toma de decisiones...

... pero esas cosas quizá para otro día (u otra legislatura... u otro país, me temo).

Algunas lecturas:

- Segura A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado. Gac Sanit 2011. [texto]

- Guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Editada por SEMFyC, Colaboración Cochrane y AEG. [texto]

- Porta M, Fernández E, Belloc J, Malats N, Gallén M, Alonso J. Emergency admission for cancer: a matter of survival? Br J Cancer 1998;77(3):477-84 [texto]

- Gérvas J. Cibado de cáncer de colon, otro a eliminar. Acta Sanitaria 2012. [texto]

[Gracias a Carlos A. Arenas y a Juan Gérvas por algunos de los enlaces]

Falsando el screening

“Durante los próximos 10 años la mitad de lo que hoy se enseña a los estudiantes de medicina  habrá demostrado ser falso , el problema es que ningún profesor sabe qué mitad”  Dr Sydney Burwell, Dean Harvard Medical School

Si alguien me preguntara a la luz de la frase previa qué aspecto de la práctica clínica ( diagnóstico, tratamiento o despistaje) desaparecerá en los próximos 10 años, yo escribiría algo muy similar a lo que sigue. De hecho es lo que escribí:

Leyendo la cabecera podríamos preguntarnos: ¿ Qué parte del actual conocimiento caerá? ¿ Cuántas de nuestras guías clínicas serán rechazadas?. Seguramente más de la mitad de nuestro actual conocimiento será superado. Sin embargo,esto no es un problema. Recordando a  K.Popper (a pesar de su cariño a Hayek) que ya en el siglo viejo dijo: “ El juego de la ciencia es en principio un juego sin fin. Aquel que decide que los principios científicos no requieren nuevos ensayos, y que ellos han sido definitivamente verificiados, se retira del juego”. En ese sentido, nunca deberíamos afirmar que un campo de conocimiento queda acabado, siempre que tengamos intención de seguir actuando como científicos.

En mi opinión, el cribado/screening es el patito feo del trío que nos ocupa. En primer lugar, parece difícil imaginar la práctica médica sin tratamiento, y el tratamiento es sólo una cara de la moneda, la otra es el diagnóstico. No obstante, este argumento es débil; hay más.

El cribado es un tipo prevención centrada en poblaciones de alto riesgo. En las últimas décadas diversas pruebas de despitaje han sido desarolladas e implantadas en la práctica clínica con inicial entusiasmo (ej: radiografía de tórax en preoperatorio, citología cervical, mamografía..). Este abordaje tiene algunas ventajas: alta motivación para médicos y pacientes, uso costo-eficiente de los recursos (no siempre), relación riesgo-beneficios favorable etc. Sin emabargo, presenta serias limitaciones y desventajas: es un enfoque paliativo y temporal, abordaje pobre desde el punto de vista del comportamiento,coste de las pruebas y sus complicaciones etc.

Recientemente Blayer y Welch concluyeron que la mamografía puede producir un sobrediagnóstico ( entorno al 31% diagnósticos ) con un efecto marginal y pobre sobre el cáncer avanzado. Ellos no están solos, en los últimos años una importante cantidad de artículos y autores han puesto en duda las pruebas de cribado.Algunas de las contribuciones más importantes de esta corriente crítica han consistido en señalar el daño, sobrediagnóstico y falta de eficiencia de algunas de estas pruebas. Las razones que se han relacionado son: intereses comerciales, falta de independencia en los autores de las guías, existencia de incentivos institucionales para la realización de despistajes etc. Es cierto, que médicos e investigadores deben ser cuidadosos en este tema.

En los últimos años la medicina se ha convertido en sobremedicina. Nuestros pacientes son sobrediagnósticados, sobretratados y sobredosificados. Esta sobremedicina puede llevarnos a una medicina con exceso de daño, o  totalmente yatrogénica. Finalmente, Llewelyn argumenta que debemos implementar mejor las estrategias basadas en pruebas (evidencia) en relación al diagnóstico y tratamiento. Sólo así podríamos disminuir los daños relacionados con el cribado/screening. ¿Podrá la medicina basada en pruebas salvar de la quema las estrategias de cribado ?

Lecturas relacionadas:

Lo que ya J.Padilla comentó con la luz que acostumbra aquí y allí

Bleyer, A., & Welch, H. G. (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of Medicine, 367(21), 1998–2005.

Greenhalgh, T. (2010). How to read a paper: The basics of evidence based medicine. (T Greenhalgh, Ed.)Library (pp. 82–87). BMJ Books.

Llewelyn, H. (2012). Evidenced based practice should reduce overdiagnosis and overtreatment. Bmj, 344(jun25 2)

Moynihan, R., Doust, J., & Henry, D. (2012). Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Bmj, 344(may28 4).

Rose, G. (2001). Sick individuals and sick populations. International journal of epidemiology, 30(3), 427–32.

¿Cómo explicarte que no te mamografices?

Las pruebas que sustentan la realización de cribado poblacional de cáncer de mama son cada vez más débiles; tanto que incluso el PAPPS ha suavizado notablemente sus recomendaciones al respecto... pero ¿cómo abordar la interrupción de estos programas ante la población cuando llevamos años bombardeando en favor de la realización de estas pruebas?... Es curioso imaginar que cartas así (con sus dibujos y sus colores, claro) tengan que empezar a barajarse en unos años... y más en estas épocas en las que todo el mundo (pacientes y profesionales sanitarios) confunden recortes con desinversión.

Estimada señora,
hoy es uno de esos días en los que me dirijo a usted con la intención de que las barreras que nos separan desaparezcan y consiga explicarme con total claridad para que usted comprenda lo que le quiero transmitir.
Si tiene usted en torno a 60 años seguro que podría contarme multitud de ejemplos de situaciones en las que las recomendaciones en temas de salud han cambiado a lo largo de los años; antes se hacían cosas que ahora quedaron atrás y muchas de las cosas que ahora se hacen antes no se llevaban a cabo.
Una de esas cosas son las mamografías que con tanto empeño hemos insistido (los políticos, los medios de comunicación, los médicos, las enfermeras, su vecina, su hija...) durante años en que debía hacerse; le hemos mandado cartas a casa en las que sólo le contábamos las maravillas de la detección del cáncer de mama con las mamografías cada dos años (entre los 50 y los 69 años, fuera de ahí ya sabíamos que no servían para mucho). ¿Cómo contarle que ahora los datos nos indican que hemos de dejar atrás todo ese empeño en mirarle los pechos por dentro? ¿cómo luchar contra la corriente de los medios de comunicación, las famosas con cáncer de mama saliendo en la televisión y las revistas diciendo lo importante de revisarse entera -especialmente las mamas- a cada rato?
Unos compañeros que llevan un blog muy bueno y riguroso (sano y salvo) han adaptado una tabla a partir de unos estudios clave en este tema para intentar transmitir mejor este asunto... podríamos decir que:
- Si 2.000 mujeres como usted se hicieran una mamografía cada 2 años  durante 10 años, habría 7 que morirían por cáncer de mama y 43 que morirían por cualquier tipo de cáncer en este periodo.
- Si 2.000 mujeres como usted NO se hicieran ninguna mamografía durante esos mismos 10 años, habría 8 que morirían por cáncer de mama y 43 que morirían por cualquier tipo de cáncer en este periodo.
- Esto es, es necesario que 2.000 mujeres como usted se hagan una mamografía cada 2 años durante 10 años para evitar que una muera por cáncer de mama; sin embargo, el número total de mujeres que morirán por cáncer (de cualquier tipo) no variará a pesar de esas 2.000 mujeres que se sometan a las pruebas.
- Además, en el grupo de mujeres que se han hecho las mamografías se cometieron 200 errores en el diagnóstico que llevaron incluso a meses de espera hasta aclarar qué era lo que sucedía realmente. Hubo 10 mujeres de las que se hicieron las mamografías que fueron diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama sin tenerlo.
En resumen, en una sola frase, podríamos decir que las mujeres que se hacen mamografías y las que no se la hacen acaban muriendo a la misma vez, sólo que las que se hacen mamografías tienen más probabilidad de pasar por quirófano sin que esto sea necesario. Los datos nos indican cada vez con más fuerza que hacerse mamografías de forma rutinaria NO PREVIENE nada ni le va a alargar la vida.
Entiendo que le surjan mil y una dudas, que piense que esto se hace para ahorrar y mil y una cosas más; quiero decirle que aunque tuviéramos todo el dinero del mundo es muy probable que tomáramos esta misma decisión de dejar de llevar a cabo este seguimiento a las mujeres sin síntomas en sus mamas (porque provoca más daño que beneficio). Además, tiene usted que saber que en todo momento puede contar con su médico de cabecera para consultarle cualquier duda a este respecto o si notara usted algún problema en sus mamas (o en cualquier parte del cuerpo); dejamos de hacer estas determinaciones en toda la población pero mejoraremos (y pondremos todo nuestro empeño por lograr la excelencia en este aspecto) al máximo la agilidad diagnóstica de aquellas enfermedades que antes diagnosticábamos antes de que dieran síntomas para que las podamos empezar a tratar en cuanto den el más mínimo dato de existir,
Reciba un saludo.

Lo participativo y el engaño

Leía a principios de semana el siguiente titular:

que se puede encontrar en la página de la Junta de Andalucía y que destaca, como logro en la apertura participativa de las instituciones el dar voz a los ciudadanos en la proposición de nuevos cribados poblacionales así como en la modificación de los ya existentes.

Así mismo, fue también a principios de semana cuando llegaron a mi tres textos (uno por segunda vez):

1 (y 2). Debate en el British Medical Journal sobre si la variable que se debe utilizar en los estudios sobre cribados ha de ser la mortalidad total o la mortalidad específica por el cáncer objeto de cribado.
   - A favor del uso de la mortalidad total.
   - A favor del uso de la mortalidad cáncer-específica.
3. Maleficiencia en los programas de cribado. [en especial el capítulo de Teresa Queiro titulado "La información a las mujeres invitadas en los programas de cribado de cáncer de mama".]

Esto viene a mostrar que hay, cuanto menos, cierta controversia a la hora de presentar datos a los médicos (debate del BMJ) y a la población (en el caso del cáncer de mama).

Cuando la información que llega a la población sobre cribados y actividades preventivas siempre se difundan bajo la consigna de "más es mejor" y "más vale prevenir que curar", sin mostrar una visión racional del asunto cuyo objetivo sea informar (más allá de conseguir que el 100% de la población haga lo que queramos que haga). Cuando en los medios de comunicación aparezcan textos como los de Enrique Gavilán, Sergio Minué o Rafa Cofiño (y compañeros); sólo entonces el acto de crear comisiones en las que poder "proponer cosas" realmente podrá ser tomado como un acto de real participación ciudadana [mucho más bonito que decir "empoderar"] y de gobierno abierto.