Atención Primaria: ¿por qué es la puerta de entrada al sistema sanitario?

[Ésta es la primera de una serie de tres entradas -que se publicarán hoy, mañana y el domingo- sobre Atención Primaria y las reformas que están llevándose a cabo en este nivel asistencial a nivel mundial. El documento completo lo podéis encontrar aquí -forma parte de un trabajo realizado para un máster de Salud Pública y Gestión Sanitaria-. 1) ¿Qué es la Atención Primaria? La Atención Primaria como puerta de entrada al sistema; 2) ¿Cómo medimos el desempeño en Atención Primaria?; 3) Reformando la Atención Primaria. Retos pendientes.]

“En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen...”

Iona Heath. Ayudar a morir.

¿Qué es la Atención Primaria? ¿cuáles son sus características principales y diferenciales?

La respuesta a la pregunta “¿qué es la Atención Primaria?” ha ido cambiando a lo largo de los años; sus raíces pueden encontrarse en el primer tercio del siglo XX, con el informe Dawson (1920)[i] que dividía losa asistencia sanitaria en tres niveles organizativos, o con algunas experiencias rurales en comunidades de la República Popular China (1930) a cargo de granjeros con formación paramédica para prestar asistencia sanitaria a la población de su comunidad centrándose especialmente en la promoción y la prevención, así como en la planificación familiar y el tratamiento de enfermedades comunes[ii].

Esa asistencia sanitaria cercana a la población y encargada de la promoción de la salud, la prevención  de las enfermedades y las enfermedades frecuentes fue evolucionando[iii] hasta tomar una definición formal en la Declaración de Alma Ata, en 1978[iv]:

“[la Atención Primaria de Salud (APS) es]…la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación.  La APS forma parte integrante tanto del sistema Nacional de Salud del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…”

La definición formulada en la Declaración de Alma Ata, aunque icónica y recurrente, ha sido fuertemente criticada por tratarse de una definición etnocéntrica (desde el punto de vista de los países occidentales) y que fomentaba los estándares de desarrollo social y económico que se trataban de imponer a los países de renta baja-media por parte de otras instituciones de la época[v].

En la actualidad, sería más adecuado pensar al Atención Primaria como aquel sistema que, basado en la longitudinalidad de la asistencia, la polivalencia de sus profesionales y su accesibilidad, consigue prestar una asistencia encaminada a resolver los problemas frecuentes de salud de las personas y su comunidad, coordinándose en lo necesario con el resto de niveles asistenciales y dispositivos sociales y sanitarios[vi].

La Atención Primaria como puerta de entrada al sistema: ¿debe seguir siendo así?

Existe bastante consenso al respecto de que la Atención Primaria tiene una enorme potencialidad para guiar a los sistemas de salud a la consecución de buenos resultados, de forma equitativa y a un coste razonable[vii]^,[viii]. El papel del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema se justifica, como explicaremos a continuación, principalmente por tres aspectos: 1) Selección de pacientes con alta prevalencia (o propabilidad preprueba) de enfermedad para cuando precisen ser vistos por el especialista hospitalario, 2) Disminución de la exposición a asistencia e intervenciones diagnóstico-terapéuticas innecesarias y 3) Logro de una mayor eficiencia y contención del gasto[ix].

Estos tres valores principales hacen que algunos países que no tenían implantada la función del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema busquen incentivos –económicos- a los pacientes para que utilicen dicha vía. En nuestro país, la sanidad privada ha explotado la vía del acceso directo al especialista como característica diferenciadora a partir de la cual sacar una ventaja competitiva de mercado; más allá de esta visión mercadotécnica de las vías de asistencia sanitaria, se ha observado que si se procede a dar información suficiente al paciente, éste considera que el uso del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario es razonable, útil y aceptable desde el punto de vista de la satisfacción del paciente[x], [xi].

La Atención Primaria como entrada al sistema: una visión epidemiológica y ética.

Los fundamentos de que la Atención Primaria sea la entrada al sistema no residen simplemente en aspectos organizativos o en resultados en salud obtenidos tras estudios observacionales; el fundamento principal lo describieron magistralmente Mathers y Hodgkin en el British Medical Journal[xii] haciendo ver que la función de la Atención Primaria es la de desenvolverse correctamente en entornos de baja prevalencia de enfermedad, mientras que los niveles más especializados de asistencia sólo podrán desempeñar su labor de forma correcta si la prevalencia de enfermedad les ha sido correctamente incrementada gracias a la acción de la Atención Primaria.

Además de este razonamiento relacionado con la prevalencia de enfermedad al servicio del incremento de los valores predictivos de cada nivel asistencial, colocar a la Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario puede ser interpretado también en clave de los valores éticos que traduce: la asistencia sanitaria prestada por la Atención Primaria es más equitativa (principio de justicia distributiva)[xiii], más segura (principio de no maleficencia) y ha demostrado capacidad para conseguir mejores resultados en salud que el acceso directo al especialista (principio de beneficencia)[xiv], todo ello en el punto más cercano posible al paciente o usuario.

En resumen, apostar por un sistema sanitario en el que la Atención Primaria siga siendo la puerta de entrada al sistema es un imperativo científico y ético, especialmente al compararlo con la alternativa de acceso directo al especialista hospitalario. Capacitar a los profesionales de Atención Primaria para que desempeñen una labor de calidad y resolutiva es una obligación de los responsables de los sistemas de salud para que la labor de puerta de entrada al sistema no sea un solo artificio formal, sino una verdadera herramienta promotora de salud.

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[i] Great Britain, Ministry of Health. Consultative Council on Medical and Allied Services. Interim Report (Chairman Lord Dawson). London HSMO 1920;Cmd 693.

[ii] Xiaoping Fang, Barefoot Doctors and Western Medicine in China (Rochester, New York: University of Rochester Press, 2012).

[iii] Cueto Marcos. 2004. The ORIGINS of Primary Health Care and SELECTIVE primary health care. Am J Public Health 94 (11): 1864-1874.

[iv] World Health Organization. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 1978.

[v] Navarro V. A critique of the ideological and political positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration. Soc Sci Med. 1984;18(6):467-74.

[vi] Definición basada en: Starfield B. Equidad en salud y atención primaria : Una meta para todos. Gerenc y Políticas Salud 2001;1:7–16.

[vii] Saltman RB, Rico A, Boerma W. Primary care in the driver’s seat? European Observatory on health systems and policies series. 2006.

[viii] Dixon J. Core values developing pimary care: gatekeeping, commissioning, and managed care. BMJ. 1998;317.

[ix] Starfield B. Global health, equity, and primary care. J Am Board Fam Med. 2007;20(6):511-3.

[x] Himmel W, Dieterich A, Kochen MM. Will German patients accept their family physician as a gatekeeper? J Gen Intern Med. 2000;15(7):196-502.

[xi] Tabenkin H, Gross R, Brammli S, Shvartzman P. Patients’ views of direct access to specialists.  An Israeli experience. JAMA. 1998;279(24):1943-8.

[xii] Mathers N, Hodgkin P. The gatekeeper and the wizard: a fairy tale. BMJ. 1989;298:172-3.

[xiii] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502

[xiv] Starfield B. Primary health care reform in contemporary health care systems. Summing up. 151-64.