7 medidas anticolapso sanitario que no tienen nada que ver con las urgencias de los hospitales.

Sí, ya lo sabemos, todos los centros sanitarios están colapsados, las plantas llenas, los pasillos repletos de gente esperando a subir a las plantas, las Urgencias a rebosar y los centros de salud viendo cantidades ingentes de pacientes (el que esto escribe vio 65 pacientes en una tarde hace un par de días).

La respuesta a este colapso anualmente predecible siempre es la misma: "El Gobierno de XXXXXX (inserte Comunidad Autónoma) anuncia la contratación de XXX médicos y enfermeros más en los servicios de Urgencias de los centros hospitalarios para hacer frente a la epidemia de gripe".

Aquí traemos algunas propuestas para poder enlazarlas cuando veamos la enésima referencia al incremento de plantilla de urgencias en las épocas de epidemia de gripe como respuesta única a este problema.

1. No actuar en la época de gripe.

Parece una estupidez, pero los incrementos de plantilla a mediados de una epidemia periódica y planificable lo que esconden es un intento de retrasar el gasto en dicho personal durante unas semanas. El colapso de los centros sanitarios en enero se arregla en junio, no en enero.

2. No molestar.

El año pasado una Comunidad Autónoma (lo han hecho también otras otros años) implantó un plan de seguimiento de la gripe según el cual cualquier paciente diagnosticado de gripe (con independencia de su comorbilidad o de otras condiciones) debía recibir seguimiento telefónico por parte del personal de enfermería unos días después de la realización del diagnóstico.

Esto es, si eras una persona de 45 años sin ningún problema de salud, decidías ir al centro de salud por un cuadro gripal no complicado en vez de automedicarte y quedarte en casa, y tu médico o médica de familia te ponía el diagnóstico de "Gripe", entonces se generaba una tarea para el/la enfermero/a correspondiente que difícilmente iba a aportar algo para tu salud.

Bastante carga de trabajo existe en esta época como para desarrollar planes de seguimiento de gripe totalmente verticales y que no dejen tiempo para que desde Atención Primaria se haga lo que se debe y se sabe hacer: poner más énfasis en el seguimiento de las personas que más lo necesitan y no cegarse con el predominio epidemiológico de la gripe en una época en la que el aumento de mortalidad también se hace notar en otras patologías.

3. Permitir la autojustificación de las ausencias laborales por enfermedad con duración menor a 3 días.

Bastantes herramientas de control y sumisión ejercen los contratadores como para creer que la instauración de un sistema de autojustificación de ausencias cortas por motivo de enfermedad supondría el colapso del sistema económico español. Esto ya se hace en otros lugares y es algo totalmente implantado social y culturalmente; para que en algún momento sea algo culturalmente aceptado y asumido un buen comienzo sería aprobarlo y apoyarlo.

4. Promover la automedicación responsable.

Los mantras antiautomedicación están muy metido en el ADN de las instituciones sanitarias pero en realidad dejan entrever un cierto afán omnicontrolador que no tiene mucho sentido. Cualquier persona que haya pasado un cuadro catarral o una gripe (no son lo mismo, y probablemente los primeros, los catarros comunes, colapsen los servicios de salud mucho más que la gripe, que es la que lleva la fama) sabe lo que puede y debe tomar para paliar los síntomas y sabe qué es lo que no puede ni debe.

La frase de "paracetamol y mucha agua" con la que un personaje de una serie de televisión despachaba a todos los pacientes que pasaban por su consulta (algún día hablaremos de los iconos televisivos que tenemos que soportar los/as médicos/as de familia para generar imaginarios colectivos que nos identifiquen con Emilio Aragón o Miguel Ángel Muñoz) podría ser el escalón uno previo a pasar por una consulta tener que sentir remordimiento por ello y decir -como dice mucha gente- "sé que he hecho mal automedicándome, pero he empezado a tomar paracetamol".

Los mensajes antiautomedicación deberían centrarse en aquello que nunca debe tomar el paciente por su propia cuenta, no tanto por el riesgo propio, que también, sino sobre todo por las externalidades negativas sobre el resto de la población, es decir: LOS ANTIBIÓTICOS.

5. Invertir en la promoción de la prevención del contagio: LAVARSE LAS MANOS.

"¿Hay alguien más igual que usted en la familia o AÚN no?", esa es la frase introductoria para resaltar a importancia de la higiene de manos para prevenir el contagio de los cuadros de transmisión por contacto o por gotas (gripe, por ejemplo). Es más fácil ver campañas por la vacunación antigripal que por la higiene de manos; el consejero de sanidad sale en la televisión poniéndose la vacuna, pero rara vez sale lavándose las manos o haciendo gala de toser en el codo y no en la mano.

6. Hacer una macrocampaña que camine hacia los autocuidados cuando sean preferibles.

Comentábamos en el post anterior que existe una tendencia notable a despreciar la capacidad de las campañas de educación por no ser efectivas... sin haber hecho nunca ninguna campaña de educación. El "póntelo, pónselo", que acabó siendo un mito en los lemas de las campañas de promoción de la salud debería tener un correlato en el ámbito de los autocuidados llegada esta época.

Al igual que otras políticas de promoción de la salud, las campañas de educación sanitaria tienen que intentar dirigirse a la parte más alta de la cascada de los determinantes sociales, individualizarse por sectores sociales y necesidades, y no centrarse solamente en la disminución del consumo de recursos sanitarios. Educación para empoderar, no para ahorrar. Los ahorros o las mejoras de eficiencia han de ser el resultado de un mayor control de las personas sobre sus vidas, no ser el objetivo principal.

7. Generar figuras mixtas de contratación investigación - asistencia con variaciones intraanuales en los porcentajes de dedicación.

Esto es, fomentar la investigación en Atención Primaria mediante la contratación de personal que durante el año desarrolle una labor asistencial 50% investigadora y 50% asistencial, que en las épocas de baja demanda asistencial pase a ser 70% investigadora y 30% asistencial y que en las épocas de alta demanda asistencial sea 30% investigadora y 70% asistencial.

Hay que dotar a las plantillas de la capacidad necesaria para dar respuesta a todo lo que deben dar respuesta, y esto no tiene porqué hacerse de una forma monolítica ni fomentando la temporalidad.

No es la gripe, es que ya no te quiero: 9 apuntes breves.

Fuente: Pinterest.

1. Todos los años, TODOS LOS AÑOS, hay una epidemia de gripe estacional que ocurre a principios de enero -semanas arriba o abajo-. Es un incremento de demanda previsible y, por ello, las medidas a tomar también deberían serlo.

2. La gripe, en términos generales, no necesita de ninguna visita a ningún centro sanitario -sí, en términos concretos sí, pero de eso no están llenos los centros sanitarios-. Se cura en casa, lavándose mucho las manos para no transmitirla a lxs familiares, con algún antitérmico para el alivio sintomático y sin más. En la mayoría de los casos que pasan por la consulta, el único motivo para ir al médico es el justificante/la baja para el trabajo. Estúpido, sí, como contó Rafa Bravo en un post hace unos años (sí, como es algo estacional y es igual CADA AÑO, los posts no caducan).

3. Los hospitales se colapsan por la mala gestión y la falta de planificación -o la planificación mal hecha-, pero no por los recortes. Al menos no por los recortes en camas hospitalarias. Nuestro Sistema Nacional de Salud lleva colapsándose en época de gripe desde que existe, y no hay más que tirar de hemeroteca para darse cuenta. Los recortes suponen la soga al cuello a un sistema que de antemano se había cortado las venas; podríamos achacar los colapsos de los servicios de Urgencias hospitalarios a los recortes, pero esto ya nos sonaba de antes.

4. El problema no es la gripe, sino que nuestro Sistema Nacional de Salud está a otras movidas. En la epidemia de gripe se produce una sobreexplotación de unos servicios de salud que trabajan, en temporada baja, al 100%, en temporada media al 120% y en temporada alta al 150%.

5. Sacar de las consultas lo que no tiene que estar, apostar de verdad por la educación sanitaria masiva para el desarrollo de capacidades encaminadas al autocuidado -que también incluye identificar cuándo tienes que acudir a una consulta- (en España sólo se habla de educación en términos de salud para decir que no sirve para nada, aunque nunca se haya apostado por ella) y ajustar las plantillas para que no tengan que trabajar por encima de sus capacidades (y no, esto no quiere decir hacer aún más contratos temporales -que ya se hacen-, sino hacer que los porcentajes de tiempo dedicados a cada uno de los aspectos del trabajo de un profesional sanitario -no todo es clínica- varíen a lo largo del tiempo y en esta época se pueda dedicar más tiempo a la clínica).

6. Dejar de responder a los colapsos de urgencias aumentando el personal de los servicios de Urgencias (que en ocasiones será necesario, pero no puede ser LA respuesta). Es el equivalente a solucionar los atascos poniendo más carriles (es decir, lo que se hace siempre y lo que se sabe que NO FUNCIONA -en general- para aligerar el tráfico). Cuando la televisión señala a las Urgencias, el gestor ignorante coloca ahí más trabajadores, en vez de analizar un poco las causas de las causas (recordamos aquí la "fisiopatología del colapso" que escribimos hace dos años)

7. Hacer que la gente pueda autojustificarse los 3 primeros días de ausencia laboral por enfermedad sin tener que hacer que el médico hiciera de validador de enfermedades sería un buen paso para I) desburocratizar las consultas, II) dar un poco de dignidad al profesional al que se utiliza de validador de procesos banales, III) utilizar las consultas para lo que sirven, atender patologías que precisen de asistencia sanitaria -y usar las incapacidades temporales como instrumento clínico de ser necesario-.

8. Los pocos casos en los que la gripe -o el frío, o cualquiera de los otros microorganismos que rondan ahora mismo por nuestro entorno- puede suponer un problema serio de salud, especialmente en relación con patologías crónicas, deberían ser el centro de nuestra atención en torno a la gripe, pero con la organización actual quedan al buen criterio de las personas que la padecen y al voluntarismo profesional de médicxs y enfermerxs de atención primaria que hacen seguimiento de estos pacientes mientras van sorteando las decenas de gripes banales en población joven y sana que necesita un justificante para el trabajo.

9. El año que viene volverá a pasar lo mismo. Tenemos un sistema que vive en una rueda en la que cualquier cosa parecida a una reforma de mínimo calado es pura coincidencia. Mientras tanto seguiremos convocando alguna Oferta Pública de Empleo, contratando a unas cuantas personas "extra" en diciembre y enero y a tirar hata el año siguiente mientras inauguramos infraestructuras y besamos bebés.

Longitudinalidad sin comunidad: suerte con el reto.

El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).

Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.

La longitudinalidad como aspecto contra-social.

En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:

"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."

No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.

La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.

Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).

Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.

Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...

¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria en España?

Hemos repetido en muchas ocasiones que la Atención Primaria de nuestro país está infrafinanciada, infradotada de recursos materiales-competenciales-profesionales, falta de prestigio poblacional y ausente de interés desde los ámbitos de la meso y macro gestión. Además, durante los años de la crisis económica estos problemas se han hecho más acusados, de modo que hay quien se pregunta cómo es posible que el nivel asistencial que más útil podría ser para suavizar las desigualdades sociales en la asistencia sanitaria haya sufrido tremendo declive en los momentos en los que la necesidad social de su impulso era más importante.

Una de las causas principales para la amplificación de estos problemas es que, por lo general, el sistema sanitario navega a la deriva sin que nadie ponga coto a las expansiones o contracciones de los diferentes niveles asistenciales y, sobre todo, sin que nadie desde los ámbitos de meso y macrogestión tome decisiones que puedan suponer algún acto de coerción o enemistad con algún colectivo.

Esa inacción desde los cargos políticos y de gestión hace que sean las presiones internas y externas las que acaben configurando la situación de los servicios de salud, con independencia de su capacidad para cumplir los principios fundamentales de los sistemas públicos de salud (a saber: mejora de resultados en salud, protección financiera del usuario, capacidad para dar respuesta a los reclamos de la población y gestión eficiente de los recursos). Acerca de esas presiones externas e internas ha publicado un informe recientemente el King's Fund titulado "Understanding pressures on general practice" (que en nuestro contexto sería "Comprendiendo las presiones sobre la Medicina de Familia"); en el informe se comenta que si bien la infrafinanciación y la poca atención puesta a la gestión de profesionales y la inversión en fuerza de trabajo (muy recomendable este otro documento de Nuffield Trust acerca de este tema), las presiones fundamentales para el funcionamiento de la Atención Primaria proceden de un entorno altamente cambiante al cual han contribuido la multimorbilidad y el aumento de pacientes crónicos complejos, pero también la tendencia a pasar de un modelo de asistencia básicamente hospitalario a uno que preste más servicios en el domicilio y la comunidad del paciente.

El documento del King's Fund identifica prioridades a corto plazo y acciones que deberían plantearse en el largo plazo, siendo ambos grupos de medidas notablemente extrapolables a la situación de la Atención Primaria en nuestro país. Como medidas necesarias en el corto plazo señalan (hacemos una adaptación al sistema de organización de nuestro país):

• Dar apoyo a los centros de salud para implantar técnicas que mejoren la calidad y los servicios prestados.
• Acelerar la incorporación de tecnologías y formas de organización del trabajo que ayuden a gestionar la demanda de forma más efectiva, incluyendo aspectos como el triaje telefónico o las consultas por e-mail.
• Impulsar en atención primaria un mayor desarrollo de la organización de los profesionales, no solo a través del personal de enfermería, farmacia y ayudantes médicos, sino también a partir de nuevos roles.
• Reducir la carga burocrática de los centros de salud.
• Colocar la Atención Primaria en el centro de los planes de sostenibilidad y transformación, para asegurar que la voz de la medicina de familia será escuchada y atendida cuando se desarrollen planes para gestionar los incrementos presupuestarios del sistema de salud.
• Apoyar a los pacientes en el uso racional y adecuado del sistema a través de mejores señalizaciones y facilitando que los pacientes puedan hallar solución a sus demandas no solo a través de los médicos de familia sino también a través de otros profesionales; fomentar el acceso a otros recursos tales como la prescripción social.

Desde el punto de vista de las medidas que afrontar en el largo plazo se señalan las siguientes: 

• Subsanar las actuales deficiencias en materia de datos e inteligencia sanitaria que han permitido que la actual crisis de la Atención Primaria se produjera; esto incluye informar de las tendencias en actividad y desempeño de la Atención Primaria de la misma manera que se ha hecho para algunos sectores de la actividad y desempeño hospitalarios.
• Los sistemas locales de salud deben poder desarrollar innovaciones en los modelos de Atención Primaria que posteriormente puedan ser expandidos.
• Los nuevos modelos de Atención Primaria deben permitir a sus médicos de familia y a su equipo coordinarse con la población local, adjudicándoles recursos en forma de tiempo, dinero, habilidades y una relación más cercana con los equipos de atención secundaria y comunitaria.
• Desarrollar una estrategia de gestión de profesionales que fomente un modelo más sostenible para los médicos de familia y sus equipos, promoviendo y reconociendo la existencia de cambios en las preferencias profesionales de los médicos de familia.

Muchas de estas medidas incurren en un problema que hace que difícilmente puedan ser aplicadas en nuestro medio con el actual modelo político-gerencial: implican posicionamientos incómodos en relación con las competencias y las fuerzas de trabajo.

Estos posicionamientos incómodos pueden suponer limitar la capacidad de prescripción de tratamientos prolongados mediante receta electrónica por parte de los médicos del hospital y hacer que sean los profesionales de medicina de familia quienes "validen" estas prescripciones (y las asuman como propias); así mismo puede suponer disminuir la capacidad para realizar determinadas derivaciones inter-especialidades sin que el paciente pase por Atención Primaria o hacer que determinadas unidades que en muchos lugares dependen de Atención Hospitalaria pasen a formar parte de la Atención Primaria (las Unidades de Cuidados Paliativos son un ejemplo en algunos lugares).

La práctica totalidad de las innovaciones organizativas en nuestro país se producen sin mirar a la atención primaria (Centros Hospitalarios de alta Resolución, Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Unidades Intercentros) o con la Atención Primaria como invitada de lujo que forma parte del entramado estructural pero sin que se ubique en ella el núcleo de poder (Áreas de Gestión Sanitaria y otras redes integradas de salud). Esto hace pensar que las personas encargadas de diseñar los futuros posibles de nuestro sistema sanitario son incapaces de pensar un futuro sin que la batuta sea tomada por los centros hospitalarios (o sus homólogos funcionales según el hospital se va transformando) pero sí son capaces de pensar el futuro sin Atención Primaria (o tal vez no piensen nada pero permitan como colaboradores necesarios la evolución de esta asimetría de poderes financieros, funcionales y profesionales). Si la definición de los nuevos modelos de asistencia no se hace poniendo a la Atención Primaria (y loquesea que ésta signifique de aquí en adelante) en el centro es posible que mañana la Atención Primaria no exista.

Si realmente nos creemos que las consultas de medicina de familia cada vez están más llenas de pacientes pluripatológicos complejos y que cada vez más servicios sanitarios han de ser prestados en los ámbitos de cercanía del paciente, creyendo además que son la medicina y la enfermería familiar y comunitaria las que deben ser ejes fundamentales de gestión de estos cambios epidemiológicos (en el ámbito asistencial, en el no-asistencial es otro tema), las decisiones que se tomen deben ir encaminadas a dar más recursos-competencias-capacidades a estos profesionales.

El día de la Atención Primaria: lo que no fue, no es y no sabemos si será.

Hoy se celebra el Día de la Atención Primaria, eso que desde diferentes ámbitos se considera fundamental y desde ninguno se convierte en esencial:

• En el ámbito de lo político se eleva a la Atención Primaria a la condición de "eje del sistema" pero a la hora de asignar los presupuestos es el hospital quien protagoniza escaladas probablemente insostenibles.
• En el ámbito de lo gestor, se inventan nuevos modelos de atención a paciente crónico y se repite que "los nuevos retos de la sanidad no serán posibles sin una Atención Primaria fuerte", pero esos nuevos modelos suponen un by-pass para la atención primaria en muchas ocasiones y ésta pierde autonomía de gestión (entre otras cosas por apenas tener autonomía de manejo de presupuestos).
• En el ámbito de la consulta, el ombliguismo medicocéntrico está muy presente en la queja pero al parecer igual de presente en las miradas positivistas-buenrolleras.

A pesar de lo que aparece en los discursos, la Atención Primaria actual carece de muchos de los aspectos que podríamos considerar como básicos para realmente liderar cualquier tipo de sistema sanitario en los próximos 50 años... por citar algunos de esos aspectos a vuelapluma:

• Sistemas de información que no le dan al profesional sanitario la capacidad de monitorizar su trabajo (incluso en algunos sistemas autonómicos lxs médicxs de familia ni siquiera tienen sistemas de detección de alarmas sobre analíticas anómalas, por ejemplo).
• Historias Clínicas Electrónicas con gran inestabilidad en su funcionamiento diario y un diseño que hace que el médico esté más incentivado para mirar a la pantalla que a la cara del paciente (por no entrar a hablar de la arquitectura de las mismas, problema compartido con el resto de niveles asistenciales).
• Un modelo de gestión de profesionales que ha eliminado cualquier vía de incentivo del desarrollo profesional que no sea la basada en incentivos monetarios cuya perversión es evidente para cualquiera que lea los indicadores utilizados para medir los objetivos que abren la puerta del cobro.
• Una moda en torno a los modelos de integración asistencial que hace que mientras haya megacongresos celebrando la integración sociosanitaria y gerentes pontificando al respecto, en el mundo de las realidades materiales en un pueblo como Parla (con su megalo-tasa de desempleo y su micro-renta per capita) haya una trabajadora socia para """compartir""" enter varios centros de salud.
• Una falta total de delimitación de las prestaciones que se deben cubrir en Atención Primaria, de modo que servicios como la Cirugía Menor, la planificación familiar, la realización de infiltraciones (y demás) queda determinado por las habilidades (o las ganas) individuales del profesional de turno, y no porque esas habilidades estén contempladas como requisitos para la contratación (o la promoción interna).

Pero el asunto del papel de la Atención Primaria en nuestro presente y, sobre todo, en nuestro futuro dista mucho de ser un tema de ajuste menor de roles y ataca directamente al modelo del sistema sanitario y a una conciencia clara de que la realización de reformas en el sistema supone la reforma de los repartos actuales de poder, y eso es algo con lo que no todos los actores comulgarán. En relación con los equilibrios de poder observamos principalmente 3 aspectos que van a hacer que la Atención Primaria siga muy persente en los discursos pero nada presenten en la realidad:

• El modelo de innovación farmacéutica ha engarzado muy bien con la política farmacéutica de los últimos años, de modo que un sistema de escalada de precios, disminución marginal de los beneficios clínicos, falta de opacidad a todos los niveles y protagonismo casi absoluto de los medicamentos de uso hospitalario, se ha maridado a la perfección con una política farmacéutica destinada al control de la prescripción en el nivel de Atención Primaria y control de precios a nivel de la farmacia ambulatoria. En resumen, una industria farmacéutica campando a sus anchas por un mundo de monopolios de explotación y opacidad a todos los niveles mientras las instituciones miraban con la lupa a la Atención Primaria y la señalaban con el dedo acusador. Esta polarización de lo mercantil hacia el ámbito hospitalario es extrapolable a las empresas de material diagnóstico y relacionadas.
• Las normas de contratación estandarizada (tipo bolsa de empleo) se han ido implantando con todos sus defectos en Atención Primaria de forma uniforme y sin matices ("cualquiera vale para trabajar ahí" debió pensar alguien que al día siguiente dijo que "la Atención Primaria es el eje del sistema") mietnras que en los hospitales la bolsa se ha introducido dejando abierta la puerta de atrás de la "contratación por perfiles". Ambos mecanismos tienen sus inconvenientes, pero la diferenciación en las formas de aplicación de mecanismos estandarizados de contratación no es más que la expresión de que para uno de los niveles asistenciales sí que importa hilar fino y para el eje-del-sistema menos.
• La "titularización" de la sanidad: los titulares de la prensa pueden ayudar a performar la percepción de los pacientes sobre lo que significa una sanidad de calidad. Rara vez lo que ocupa titulares o campañas de difusión de grandes resultados es algo que radique en la atención primaria, y no es porque no exista investigación a este nivel (no hay más que echar un ojo a revistas sanitarias para ver que tanto la investigación en atención primaria como la investigación en salud pública -su hermana poblacional- va teniendo peso cualitativo y cuantitativo), sino que probablemente tenga relación conque el camino entre la nota de prensa y la satisfacción del votante sea más rápida por la vía de las macronoticias que por la de convertir a la Atención Primaria en el eje-del-modelo-de-comunicación-con-la-población.

Las relaciones de poder AtenciónPrimaria-SistemasMixtos-AtenciónHospitalaria son la reproducción de otras relaciones de poder en otros escenarios sociales, y pensar la Atención Primaria como un ente liberado de valores con connotaciones clave en esa lucha de poderes difícilmente nos podrá llevar a cambiar el rol que tiene en el escenario actual.

No sabemos si dentro de 50 años seguirá habiendo un nivel asistencial caracterizado por la longitudinalidad, la polivalencia y la accesibilidad (se llame como se llame), pero sí tenemos bastante claro que longitudinalidad y polivalencia no parecen valores muy al alza a día de hoy.

Nota al pie: se ha hablado todo el rato de Atención Primaria y solo a veces de médicxs porque a pesar de lo que alguna campaña pseudomediática parece indicar, la característica de la Atención Primaria no es la medicodefamiliacentralidad, sino que se trata del nivel más horizontal de los existentes (aunque muy mejorable a ese respecto) con una interacción y mezcla de profesionales notable.

¿Sacar los crucifijos de las consultas? España 2016.

¿Le gustaría que le atendiera una médica con un burka? se pregunta el ABC-de-Sevilla, en un artículo que, más allá de un titular hecho para captar clics (y evidenciar cierta envidia de fatwa), expone lo ocurrido en un centro de salud de Sevilla, donde la dirección del centro se ha propuesto acabar con todos los símbolos religiosos presentes en las consultas, a raíz de la reclamación de un usuario por el hecho de que hubiera un crucifijo decorando una sala del centro de salud.

La noticia, más allá de la estridencia propia del ABC (y de Sevilla cuando de la semana santa se trata) plantea un asunto interesante y resuelto de forma poco clara generalmente: ¿hasta qué punto la consulta es un terreno de libre expresión de los profesionales sanitarios dentro de un servicio público de salud? ¿puede un médicx o enfermerx llenar su consulta de crucifijos, versos del Corán o imagen del flying spaghetti monster?, en el caso de poder, ¿quién dice cuánto es válido y cuánto no está permitido?

España dista mucho de ser un país laico, y la aconfesionalidad constitucional la llevamos medio escondida (estas imágenes de Susana Díaz son el vivo ejemplo de ello). La sanidad no es ajena a este fenómeno, especialmente cuando la religiosidad y la espiritualidad aflora de manera más notable en los momentos en los que la enfermedad se hace presente y eso ha aprovechado desde la religión para atribuirse un papel en los cuidados más allá de lo somático que nunca debió institucionalizarse en los servicios públicos de salud; es por ello que se siguen financiando servicios religiosos católicos en hospitales públicos y se usa la condición de religioso (profesional) para opinar en materia de cuidados paliativos y bioética (La frase presente en este último enlace de "El servicio de asistencia religiosa católica, a través de sus legítimos representantes, formará parte del comité de ética y del equipo interdisciplinar de cuidados paliativos" debería hacer que se nos cayera la cara de vergüenza).

En algunos servicios autonómicos de salud tratan de prohibir que las consultas parezcan el uniforme de Fernando Alonso, lleno de publicidad de las diferentes empresas que patrocinan dan información de medicamentos al médicx en cuestión; si intentar que la consulta no parezca un centro comercial parece algo lógico, en nuestra opinión más aún lo es tratar de que no parezca un lugar de expresión religiosa por parte del profesional sanitario que pasa consulta en dicha habitación -de un servicio público de salud-.

De la noticia nos ha gustado especialmente un párrafo:

Gran parte del personal está indignado y no sólo porque no puedan manifestar sus sentimientos y exponer los detalles que les llevan los pacientes, como por ejemplo, estampas de santos, sino por el efecto inmediato de esta queja, en contraposición al caso omiso que se hacen a otras relativas a la masificación, a la falta de sustitución de las bajas, listas de espera, o averías en elementos tan imprescindibles para los usuarios como el ascensor, según destaca el médico de familia, Antonio Leal.

Recortes frente a estampitas y crucifijos. Este falso dilema muestra cómo las condiciones de empobrecimiento de los servicios de salud son barreras para la toma de medidas que poco o nada tienen que ver con dichos recortes.

Probablemente dentro de unos años veremos como inadmisible la colocación de crucifijos en las consultas de los servicios públicos de salud, quedando esto como algo reservado a la esfera de lo privado (o de la colectividad dentro de las comunidades religiosas), al igual cada vez más gente ve como inadmisible la colocación de posters de publicidad en las mismas. Hasta entonces seguiremos sorprendiéndonos de la elevada presencia de la simbología religiosa en los centros sanitarios públicos, como se puede ver en la siguiente foto del cabecero de una cama de un hospital andaluz.

PS: que todos los hospitales públicos de la ciudad de Sevilla lleven nombre de vírgenes es un buen caldo de cultivo para que la expresión religiosa pase de la denominación de los hospitales a la decoración de la consulta o, incluso, a los mensajes que se transmitan dentro de estas.

Atención Primaria... ¿no es lugar para jóvenes?

[Texto de Sara Belinchón y Javier Padilla surgido de algunas conversaciones a raíz de la preparación de la intervención de Sara en las Jornadas de Residentes y Tutores de SEMFyC]

Si aceptamos la idea de Hannah Arendt de que la ciudadanía es "el derecho a tener derechos", hoy sería mejor pensar la ciudadanía como un continuum, donde muchas personas tienen un rango más limitado de derechos que otras, sin que se pueda establecer una dicotomía simple entre ciudadanos y no ciudadanos. (Guy Standing. Precariado, una carta de derechos). 

La Atención Primaria tiene un problema. Tiene muchos, pero uno la puede matar en los próximos 15 años: no es un lugar para médicos jóvenes (definiendo "jóvenes" de una forma ampliamente generosa).

En la actualidad, el médico de familia joven que trabaja en atención primaria se encuentra con una concatenación eterna de contratos (días sueltos, semanas, algún mes...), con una externalización de su capacidad de elección gracias a la existencia de mecanismos lamentablemente opacos de adjudicación de contratos (las bolsas de trabajo y otros grandes hitos de la lucha contra la transparencia en la gestión pública) y una colocación de mil obstáculos para el desarrollo de una carrera profesional.

Ante esa situación, el sistema dibuja un muro que una vez saltado supone la adquisición del derecho a tener derechos: la plaza fija ("en propiedad", "de estatutario"). Una errónea concepción de que la estabilidad ad infinitum es suficiente para colmar las ansias profesionales de lxs médicxs de familia por lo que el resto de los apartados de la gestión de profesionales puede girar en torno a la organización (no al profesional).

Entonces... ¿qué le podemos pedir al futuro? ¿un aceleramiento de los procesos de oposiciones para que lxs jóvenes pasemos de eventuales a eternos lo más rápido posible o podemos aspirar a alguna otra cosa? Vamos a esbozar algunas ideas en tres apartados, no tanto como carta a los reyes magos, sino especialmente como forma de dar las primeras pinceladas a ideas que ir repitiendo, ampliando y profundizando.

La desprecarización en el ámbito de las condiciones laborales.

El problema no es solo que no te contraten (recordemos la gloriosa gráfica que compartimos hace unos meses) o que lo hagan de forma recortada e inconstante, el problema también es la falta absoluta de mecanismos de rendición de cuentas en lo referente a la contratación.

Año 2016 y cuando una persona es llamada por una bolsa de contratación sigue sin tener acceso a los contratos disponibles, sino que es la persona que llama la que elige (en base a ningún criterio defendible o conocible) qué contrato ofertar.

Solemos aludir a la "brecha tecnológica" para frenar la introducción de tecnologías en diferentes procesos, pero esa brecha tecnológica (seguramente poco amplia si la tecnología a introducir es un teléfono móvil y la población sobre la que actuar es la de trabajadorxs eventuales de un servicio de salud) es claramente menos generadora de inequidades que la situación actual. La publicación en una página web oficial de las plazas que se van a ofertar durante el mes siguiente (las que se sepan en ese momento) y la apertura de un plazo de 48 horas para que todas las personas candidatas coloquen por orden sus preferencias y luego se pueda adjudicar en base a esas preferencias y al orden de la bolsa de trabajo seguramente fuera más justo, más transparente y menos sujeto a suspicacias que lo existente actualmente.

Más allá de la búsqueda de transparencia (realizable en el corto plazo) la polivalencia de la medicina de familia y la creciente cartera de servicios y de habilidades contempladas en los curricula de dichos profesionales tal vez deba ir formando parte de las características de contratación de profesionales, haciendo que la existencia de competencias adicionales a un estándar compute más en la bolsa de trabajo o que exista una separación de procesos de selección que se puedan hacer de forma homogénea y otros en los que la selección incluya algo más cualitativo (y no, por "cualitativo" no nos referimos a tener la cualidad de ser colega del que elige; seguramente la cultura existente en la actualidad en nuestro país no permitiría procesos de selección basados en competencias, pero en algún lugar habrá que fijar el horizonte).

La desprecarización en el ámbito del desarrollo profesional.

La visión de desarrollo profesional actualmente imperante es la visión masculinizada del trabajo para toda la vida a través del cual lograr la satisfacción vital y que no tiene ninguna necesidad de pasar a un según plano a no ser que seas una mujer y tengas hijxs (o incluso mayores que atender).

Esa visión de las vidas en la edad laboral como homogéneas, inmutables, centradas en el trabajo e impermeables a otras disciplinas es lo que nos lleva a un sistema que limita las posibilidades de que la temporalidad o las jornadas partidas sean una elección más allá de la investigación o los cuidados y que no concibe que en el centro de la vida no está el puesto de trabajo.

Al mirar al futuro nos gustaría ver sistemas que fomentan que sus profesionales no dediquen 5 días a la semana a ver durante la totalidad de su jornada de trabajo a un paciente tras otro, sino que abran espacios para su dedicación no solo a la investigación, a labores de trabajo con la comunidad o al cruce con otras disciplinas, sino que también nos desposeyéramos de ese halo de moralidad que permite a la cuidadora legítimamente catalogada como tal (madre-hija-nuera) reducir su jornada para dedicar otra parte a los cuidados (siendo señalada por el cuchicheo pseudoempático colectivo como "es que tiene cargas familiares" -sí, cargas (sic)-) pero que no permite que la gente pueda tener proyectos vitales independientes de los cuidados normativos y que no por ello deban renunciar a la estabilidad de un contrato indefinido disfrutando del derecho a tener derechos.

Esa visión de que el trabajo se encuadra en una vida que contiene muchas vidas se puede observar también si logramos caminar hacia una mayor libertad para diseñar la manera en la que trabajamos. Centros de salud en los que todxs sus profesionales tienen agendas similares son centros de salud en los que hay mucha gente trabajando de una forma no deseada y claramente perjudicial para ellxs y para sus pacientes.

Si las personas son el centro de los sistemas de salud y los pacientes el centro de los servicios sanitarios, lxs trabajadorxs tienen que ser el centro de los modelos de gestión de profesionales, y eso pasa por dotarles de las herramientas (permisos, más bien, pero también instrumentos para generar modelos alternativos) para diseñar sus formas de trabajo. No hay que tenerle miedo a esto, especialmente porque se puede hacer asegurando unos mínimos dentro de los cuales transitar con cierta libertad (no tener demora mayor de XX días en el XX% de los días, cobertura de la cartera de servicios, etc).

La desprecarización del continente del cual somos el contenido: la Atención Primaria.

Alguna vez con anterioridad hemos hablado de hacia dónde podrían ir las reformas que le dieran a la Atención Primaria un papel medianamente digno (o central) en el sistema sanitario. Así mismo lo ha hecho gente que sabe mucho más que nosotros. Sin embargo, no podíamos terminar esto sin hacer ver que aunque lo anterior sean aspectos fundamentales para poder transitar por la Atención Primaria sin morir en el intento; son cambios mayores los que pondrán los mimbres para que el desarrollo profesional no sea una mera utopía reiterada en los discursos de charlas, conferencias y demás actos aburridamente onanistas.

Sistemas que tengan cuerpos administrativos con independencia y capacidad para liderar las tareas de esa índole, una distribución real y no por descarte de las tareas de médicxs y enfermerxs, mecanismos de evaluación de desempeño que no estén basados en la cumplimentación de casillas en una historia clínica electrónica más o menos perversa, una atención primaria que no expulse a los pacientes crónicos complejos y a los agudos que necesitan ser vistos en el día,... una atención primaria con capacidad de dar una atención individualizada, contextualizada y colectivizada a personas y comunidades.

Pero de momento, con una de las edades medias más altas de Europa y uno de los modelos más inmovilistas que uno pueda concebir, no podemos decir que la Atención Primaria sea un lugar para jóvenes...

Desde las trincheras: @enlacabecera

"Durante muchos meses, los aspectos políticos y financieros de la crisis han llenado los titulares de los medios de comunicación. Sin embargo, detrás de esos titulares hay muchas historias humanas individuales que no han sido contadas. Incluyen a personas con enfermedades crónicas que no pueden acceder a los medicamentos indispensables para poder seguir vivos, personas con enfermedades raras que están perdiendo ingresos y se ven obligados a ciudar de sí mismos, y aquellos cuyas esperanzas de una vida mejor en el futuro se han desvanecido"
Iona Heath. Conferencia inaugural XXXIII Congreso de la SEMFYC.

Mientras nuestra querida Atención Primaria se resiente ante las políticas de austeridad y ante un sistema basado en la tecnificación de la medicina y el hospitalocentrismo surgen respuestas desde las trincheras. Y surgen con nuevas caras (aunque para nosotrxs sean más que conocidas) dispuestas a devolver la dignidad a la Medicina Familiar y Comunitaria desde la apuesta por una Atención Primaria universal y de calidad. Gracias a todxs lxs residentes que nos recuerdan que "queremos un sistema que pueda entender lo complejo de nuestra sociedad". lacabecera.org es un nuevo proyecto puesto en marcha por residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de diferentes ciudades que ante el olvido del sistema han decidido construir redes desde abajo y poner la mirada en los social y comunitario.
Un placer acompañarles en su pistoletazo de salida!

Las venas abiertas de la Atención Primaria

"Ahora la sanidad es, para el mundo, nada más que los hospitales; nosotros habitamos, a lo sumo, una sub sanidad, una sanidad de segunda clase, de nebulosa identificación. Es Atención Primaria, el nivel asistencial de las venas abiertas."

(Adaptación del fragmento de Eduardo Galeano que da nombre al libro "Las venas abiertas de América Latina") 

Hoy se celebra el Día de la Atención Primaria (para leer una gran reflexión y unos enlaces que valen la pena os recomiendo que os paséis por el blog de Miguel); manifiestos con olor a cerrado se intercalan con recuerdos de lo-que-fue-y-tal-vez-nunca-sea y escritos llenos de crítica/motivación/todo-en-uno/...

Mientras leíamos mil y una noticias y textos sobre este ínclito día nos enterábamos de la muerte de Eduardo Galeano, escritor uruguayo y oráculo personal (con esas palabras lo definí al citar un texto suyo en el discurso de la graduación en mi hospital de prácticas al terminar la carrera); qué mejor que utilizar algunas citas de su libro políticamente más célebre (Las venas abiertas de América Latina) para dar un breve recorrido por el nivel asistencial que hoy celebra su día.

"El subdesarrollo no es una etapa del desarrollo. Es su consecuencia. El subdesarrollo de América Latina proviene del desarrollo ajeno y continúa alimentándolo. Impotente por su función de servidumbre internacional, moribunda desde que nació, el sistema tiene pies de barro. Se postula a sí mismo como destino y quisiera confundirse con la eternidad."

Cuando los recursos son finitos (y este texto de Repullo nos hace pensar que no van a ser menos finitos en los próximos años) hay que tomar elecciones. Las elecciones tomadas en el sistema sanitario en los últimos años están claras: más hospital, más medicamentos, menos atención primaria, menos salud pública, menos trabajadores/as (de todos los niveles asistenciales), más orden y menos justicia.

El subdesarrollo de la Atención Primaria tiene un relato construido a partir de los sobredesarrollos de otros ámbitos de actuación, especialmente relacionado con el modelo de ladrillazo sanitario que tanto ha gustado en algunas zonas de nuestro país, consistente en comprar agrados populares con hospitales de bajo calibre (poca dotación y menor necesidad) y desmontar los tejidos locales de Atención Primaria haciendo que estos giraran en torno a estos centros. Esto, condimentado con unas buenas dosis de trasplantecentrismo, chiringuiteo en forma de "móntese su unidad de hospitalización-domiciliaria/osteoporosis/menopausea/riesgo-cardiovascular/_________" y desmanes político-farmacéuticos dan para explicar una parte importante del subdesarrollo de la atención primaria de nuestro país; un subdesarrollo que no parte tanto de un sistema organizativo fallido (aunque tenga mucho que tocarse y destruirse ahí), sino de una desnutrición restrictiva crónica.

Los pies de barro de los que habla Eduardo Galeano son la Atención Primaria. Unos pies de barro que al derrumbarse podrían terminar con la sanidad que alguna vez creímos conocer, y no para dar lugar a un sistema más equitativo, efectivo o eficiente.

"La ficción de la legalidad amparaba al indio; la explotación de la realidad lo desangraba."

La frase "la Atención Primaria es el eje del sistema" devuelve más de 2800 resultados en Google, y "la Atención Primaria es la base del sistema" más de 9800.

La ficción de la legalidad de Galeano se convierte en la ficción del discurso político, que ampara a la Atención Primaria como el lugar a partir del cual construir el sistema sanitario; sin embargo la realidad es tozuda y se encarga de desangrar a la Atención Primaria, que apenas se revuelve porque todos sus reclamos obtienen promesas vacías y discursos que se sorprenden de la situación actual, como si esta fuera un terrible desastre meteorológico sin que los que empuñan ciertos discursos hubieran tenido ninguna responsabilidad en la situación actual.

La única posibilidad de que podamos comprar el discurso de que la Atención Primaria es el eje del sistema es porque mientras todo gira y se mueve, el eje permanece inmóvil, ajeno al movimiento en torno a él y sin poder hacer mucho. Determina los cambios en el movimiento de los demás, pero solo cuando cambia él mismo... y eso en la Atención Primaria no parece que ocurra...

"El bienestar de nuestras clases dominantes, dominantes hacia dentro, dominadas desde fuera es la maldición de nuestras multitudes condenadas a una vida de bestias de carga."

Hoy la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha tuiteado lo siguiente:

Comenzando la rueda de prensa del Día de la #AtencionPrimaria. Todos juntos. pic.twitter.com/36b0JNdPmo

— semFYC (@semfyc) abril 13, 2015

Llama la atención lo mismo que motivó que el otro día terminara mi intervención en el Congreso de Médicos Jóvenes de la siguiente manera:

Los órganos de representación (micro-meso-macro) de la Atención Primaria están a años luz en mil y un aspectos de lo que es el grueso de la Atención Primaria, y eso, en nuestra opinión, les resta cierta legitimidad. Si uno lee el decálogo del Foro de Médicos de Atención Primaria puede ver cómo palabras como burocracia o profesional aparecen 2 y 3 veces respectivamente mientras que es imposible encontrar términos como reforma, precariedad o jóvenes; ni siquiera una mención a otros ámbitos como la comunidad o los domicilios. Son reclamaciones pensadas desde una situación de estabilidad laboral, con la mayor parte del total de la vida laboral conjugada en pasado y con poca penetración de vivencias ajenas al discurso hegemónico del varón-cincuentañero-conplazafija, que pueden tener un discurso validísimo... pero no puede ser el único que represente la voz de los/as médicos/as de atención primaria, ni el único que genere discurso.

El bienestar de las clases dominantes (en el discurso y la representación) de la Atención Primaria no puede ser la tumba ni de la Atención Primaria ni de los jóvenes que se ven precarizados (o simplemente, expulsados) por un sistema sanitario convertido en la mayor empresa de trabajo temporal de nuestro país.

"¿Tenemos todo prohibido, salvo cruzarnos de brazos? La pobreza no está escrita en los astros; el subdesarrollo no es el fruto de un oscuro designio de Dios."

Y esta acción no se hace presente solo desde la Atención Primaria, también desde las personas que trabajan en otros niveles asistenciales y que tienen un compromiso muy sólido con el sistema y los pacientes, así como, principalmente, desde la sociedad, la comunidad...

No podemos hablar de la defensa de la sanidad pública y de la Atención Primaria si no articulamos un discurso que tenga en cuenta el territorio como aspecto clave. En un momento en el que lo líquido e inconexo parece protagonizar todos los discursos, lo conectado y pegado al territorio tiene la fuerza de construir lo común.

"Los pueblos no disfrutan nunca de más libertad que aquella que su audacia consigue arrebatar al pueblo"; esa frase de Stendhal abre el prefacio al libro "common wealth"de Hardt y Negri... la libertad de pensar el sistema no se va a ganar sola...

Y por último, aunque no sea de "Las venas abiertas de América Latina", tenemos que cerrar con una frase de Galeano que resume a la perfección la esencia de la Atención Primaria -y de su micromundo que es la medicina familiar y comunitaria-:

"Los científicos dicen que estamos hechos de átomos, pero un pajarito me dijo que estamos hechos de historias".

Y para historia de Atención Primaria, ésta que escribió Roberto Sánchez y que es un tratado de Medicina de Familia y Atención Primaria comprimido en unos cientos de palabras. 

Jóvenes, atención primaria y urgencias: ¿nos adaptamos a los cambios sociales?

En el Reino Unido se llevan las manos a la cabeza porque cada vez hay más personas entre 18 y 34 años que utilizan los servicios de Urgencias y Emergencias como la puerta de entrada al sistema sanitario porque sus médicos de familia tienen unos horarios que no cuadran con su forma de vida. En el Guardian se hacen eco de un informe de la organización Citizens Advice donde además de hablar de los problemas de accesibilidad que tienen las personas entre 18 y 34 años con respecto a la Atención Primaria, también señalan que las personas en este grupo de edad presentan un menor nivel de satisfacción con sus médicos de familia que las personas de mayor edad.

En palabras del director ejecutivo de Citizens Advice: "Los servicios prestados por los médicos generales (GP, equivalentes a los médicos de familia en España)deben adaptarse a los estilos de vida del siglo XXI.Con muchos de los adultos jóvenes yendo a trabajar, puede ser difícil para ellos conseguir una cita con su médico general, especialmente a una hora que les convenga. Como consecuencia de esto, algunas personas están teniendo problemas para obtener la atención médica que necesitan".

¿Y en España... ocurrirá algo parecido? Sin ánimo de hacer un trabajo exhaustivo, hemos andado jugueteando un poco con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (ENS) (no con los microdatos) para ver qué información podemos obtener a ese respecto.

Visitas a Atención Primaria y Urgencias por edad.

En la ENS se pregunta si la persona encuestada ha acudido al médico de atención primaria en el último mes o a algún servicio de urgencias en los últimos 12 meses. Las respuestas según intervalo de edad se pueden observar en la siguiente gráfica.

No debemos comparar los datos entre las consultas de atención primaria y las de urgencias, dado que pertenecen a dos intervalos temporales distintos (4 semanas para atención primaria y 12 meses para urgencias), sin embargo sí que podemos observar cómo según nos centramos en edades más avanzadas se puede observar una mayor probabilidad de que la persona haya acudido al médico de atención primaria, mientras que la diferencia entre los diferentes intervalos de edad se muestra más suavizada en el caso de los servicios de urgencias.

Tenemos una atención primaria "pro-edad avanzada", cosa que ya podíamos prever. La duda es, ¿esto es debido a que la gente entre 15 y 44 años no la necesita o porque no puede acceder a ella?

Necesidad de asistencia médica y edad.

Otra de las preguntas que podemos encontrar en la ENS es acerca de haber necesitado asistencia sanitaria en el último año y no haber podido obtenerla, cosa que se representa en la siguiente gráfica.

Aunque existen ciertas diferencias en relación con el sexo, para poder interpretarlas tal vez habría que estudiarlas de forma expresa, dado que los tamaños muestrales que manejamos en la ENS pierden representatividad al desgajar la población por sexo y tramos de edad. Sin embargo, podemos intuir cierta diferencia entre la primera mitad de la gráfica y la segunda mitad, siendo la afirmación de haber necesitado asistencia y no haberla podido obtener más frecuente en los grupos de edad más joven.

[además, nos parece muy interesante cómo hombres y mujeres de "85 y más" se comportan de forma tan diferente a este respecto, pero eso se sale del post de hoy].

¿Por qué la gente no obtiene la asistencia que precisa?

En esta gráfica podemos observar la distribución de los motivos esgrimidos por aquellas personas que afirmaron no haber obtenido la asistencia que habían necesitado.

En ambos grupos (hombres y mujeres) la razón fundamental fue "había que esperar demasiado". Para ver si esa respuesta corresponde en mayor medida a las personas más jóvenes tendríamos que acudir a los microdatos de la encuesta (cosa que haremos en una futura entrega, probablemente).

Aunque estos tres gráficos generen más preguntas que respuestas, creemos necesario hacernos la pregunta de si lo que el periódico Guardian dice puede estar ocurriendo también en nuestro país. Con jornadas laborales precarias, horarios imposibles y, en ocasiones, improvisados, la existencia de una Atención Primaria con horario de oficina (y algunas tardes, más o menos dependiendo de la Comunidad Autónoma) es lógico pensar que este fenómeno pueda afectar a cierta población en nuestro país.

Si los estilos y condiciones de vida han cambiado en nuestro país en los últimos 30 años, tal vez la forma en la que prestamos los servicios sanitarios y la manera en la que tratamos de que la accesibilidad sea realmente uno de los pilares de la atención primaria (junto con la longitudinalidad y la polivalencia) también deba cambiar. La accesibilidad actual está pensada, mayormente, para satisfacer a aquellas personas con contratos estables, horarios laborales determinados (40hrs/semana) y a los jubilados (en cierto modo es la misma gente -contratos estables y entre 45 y 65 años para la que está pensada la política de recursos humanos de los servicios autonómicos de salud-), pero podemos estar perdiendo en el camino a aquellas personas que más están experimentando los cambios en los estilos y condiciones de vida propios de la sociedad actual. Si realmente identificamos esto como problema y no lo cambiamos, será la gente la que busque la asistencia en un modelo distinto.

Atención Primaria: cerrada por vacaciones.

Nos llega por diversas fuentes esta imagen... y nos vienen a la cabeza 6 aspectos por los que esto supone una barbaridad intolerable:

1. Fomentar el uso adecuado de los servicios sanitarios no es decirle a la gente que no vaya al centro de salud, especialmente en una época en la que la llegada del frío y de la gripe hace de la Atención Primaria un nivel asistencial especialmente importante.

2. Aludir al bien común ("En beneficio de todos") para limitar un servicio público básico es una desvergüenza institucional y debería tener consecuencias para la persona que haya ideado esta forma de racionalización del uso de los servicios sanitarios. Podríamos reescribir la frase con un "En beneficio de todos y para poder prestarles mejor atención hemos decidido dejar de hacer recortes en personal para poder garantizar la asistencia de las personas que lo necesiten".

3- La Atención Primaria no puede cerrar por vacaciones. Ni cerrar ni pedirle a la gente que se abstenga de usar sus servicios porque los trabajadores se va de vacaciones de Navidad y nuestra negativa a contratar sustitutos o a dimensionar adecuadamente las plantillas hace que no se vayan a saturar los centros sanitarios a la mínima. El modelo de gestión de profesionales de la atención primaria (y de la hospitalaria, pero en muchas de las especialidades ahí albergadas la longitudinalidad no es un rasgo definitorio) hace aguas por todas partes -igual que el mercado de trabajo en España-. Una parte son trabajadores fijos con cupo de pacientes y plaza "en propiedad", vacaciones, días de asuntos propios y demás derechos laborales, y otro grupo de profesionales precarizados y con trabajos más o menos temporales.

4. Que en el momento en el que aumenta la frecuentación de la mano de la epidemia de gripe (finales de diciembre-principios de enero) se pida a la gente que no acuda a su centro de salud es una forma de invitarles a acudir a las urgencias de sus hospitales -y saturarlas, como ocurre cada año-.

5. Sobre las "dificultades para encontrar suplentes"... es bastante lamentable que tengan tan pocos reparos en poner eso en un documento público porque a) las condiciones de contratación en navidad suelen ser de espanto y, sobre todo, porque b) lo más probable es que sea falso y que simplemente no tengan presupuestados contratos para esas fechas.

6. La época navideña se presta especialmente a las comparaciones demagógicas, pero otra posible reescritura de ese cartel sería: "En beneficio de todos y para poder prestarles mejor atención, les rogamos que, en la medida de lo posible, cambien sus visitas al centro de salud por visitas al centro comercial. Nosotros hemos cambiado los fondos destinados a profesionales sanitarios por fondos destinados a alumbrado navideño, así que disfruten de las luces".

No se puede ofrecer una atención primaria de calidad con horario de oficina y carteles de cerrado por vacaciones. Mientras esto siga así, habrá que seguir intentando cambiarlo y dar ánimo a pacientes y profesionales (tanto de primaria como de los servicios de urgencias que padecen el rebosamiento de los centros de salud).

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y tendencias.

Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de reforma de la Atención Primaria.

La Atención Primaria siempre se ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean intensificadas, tales como[i] 1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la participación de las sociedades.

Partiendo de esos tres aspectos, se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de la Atención Primaria están tratando de dar respuesta[ii]:

• Rápido desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.
• Incremento de las expectativas de los pacientes.
• Restricciones presupuestarias.
• Exigencias por parte de los profesionales sanitarios.
• Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.
• Fomento de la competitividad.

Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas.

Para dar respuesta a los retos previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes:

• Eje de reformas organizativas: a este respecto podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender a pacientes que anteriormente eran atendidos por otros dispositivos (por ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos).
• Eje de las relaciones laborales (contractuales) empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores.
• Del funcionariado a la flexibilización de las relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema.
• Del pago por desempeño  al pago basado en el valor sanitario aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados.
• Eje de la definición de las competencias laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…) para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso incrementarse el número de pacientes por cupo médico[iii].

Experiencias internacionales de reformas en la organización de la Atención Primaria.

A continuación vamos a describir someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de diferentes países.

Reino Unido.

La reciente reforma del National Health System (Health and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la

autonomía de gestión y contratación por parte de las Clinical Commission Groups, conformados por los 

médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las responsabilidades que

tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud, pasarán a ser cometido de un ente políticamente 

independiente denominado NHS England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el 

mantenimiento de la competencia.

Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria 

con la introducción de nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los  

servicios prestados.[iv]

Estados Unidos de América.

Otra de las reformas fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A partir de la ley de Affordable Care Act, con la creación e impulso de las Accountable Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)[v].

Las características principales del PCMH son[vi]: 1) los valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del reembolso.

Los resultados principales que parece haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son[vii]:

• Disminución de los costes relacionados con la asistencia sanitaria.
• Reducción en el uso evitable de recursos sanitarios.
• Mejora en indicadores de salud pública y seguimiento de actividades preventivas.
• Mejora en el acceso al sistema sanitario.
• Incremento de la satisfacción del paciente.

Sin embargo algunas críticas ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas[viii].

Canadá.

A pesar de tener una baja ratio de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos[ix]^,[x],[xi].

• Establecimiento claro de unos objetivos para la Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria –explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y el incremento de la efectividad.
• Creación de un marco legislativo negociado con los profesionales implicados.
• Identificación de iniciativas clave, tales como los equipos multidisciplinares, que han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos de profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec, se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención Primaria[xii].
• Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en algunas regiones de Canadá.

En resumen, podemos afirmar que las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.

Grecia.

Grecia afronta la reforma de su sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes, incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos en los suicidios[xiii].

A pesar del apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la reforma griega[xiv], los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos, hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de servicios de Atención Primaria[xv].

Aspectos sin resolver.

La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud Pública.

La Atención Primaria se ha colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto sanitario total descendió.

La infrapresupuestación de la Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales del gasto sanitario en la época de bonanza económica[xvi], y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a contribuir a paliar esta situación.

Gráfica 1: Evolución del gasto sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica.

Pero la Atención Primaria no es la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año 2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)[xvii]. Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención hospitalaria deja libres.

Gráfica 2: Variaciones interanuales del gasto sanitario por sectores en España.

Concluyendo…

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad.

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[i] Minué S. Perspectivas organizativas de la Atención Primaria: ¿en el asiento del conductor o repartiendo los billetes? 1-9

[ii] Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the future of general practice. Nuffield Trust. 2013.

[iii] Smith R. Should all GPs have 3000 patients? BMJ blogs. 18/02/2014. Disponible en: http://blogs.bmj.com/bmj/2014/02/18/richard-smith-should-all-gps-have-3000-patients/

[iv] NHS reform. Nuffield Trust website. Disponible en: http://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/nhs-reformhttp://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/nhs-reform

[v] Arend J, Tsang-Quinn J, Levine C, Thomas D. Mt Sinai J Med. 2012 Jul-Aug; 79(4):433-50.

[vi] Stange KC, Nutting PA, Miller WL, Jaén CR, Crabtree BF, Flocke SA, Gill JM. Defining and measuring the Patient-Centered Medical Home. J Gen Intern Med. 2010;25(6):601-12

[vii] Nielsen, M. Olayiwola, J.N., Grundy, P., Grumbach, K. (ed.) Shaljian, M. The Patient-Centered Medical Home's Impact on Cost & Quality: An Annual Update of the Evidence, 2012-2013. Patient-Centered Primary Care Collaborative. 2014.

[viii] Pho K. Why patients are wary of the primary care medical home? KevinMD. 29/07/2010. Disponible en: http://www.kevinmd.com/blog/2010/07/patients-wary-primary-care-medical-home.html

[ix] Sibbald S, McPherson C, Kothari A. Onario primary care reform and quality improvement activities: an environmental scan. BMC Health Services Research. 2013;13:209

[x] Lavis JN, Shearer J. Strenthening primary healthcare in Canada. McMaster Health Forum 2011. Disponible en: http://siasat.behdasht.gov.ir/uploads/291_1797_hr8.pdf

[xi] Hutchison B, Levesque JF. Primary health care in Canada: systems in motion, Milbank Q. 2011;89(2):256-88

[xii] Tourigny, A., M. Aubin, J. Haggerty, L. Bonin, D. Morin, D. Reinharz, et al. Patients’ Perceptions of the Quality of Care after Primary Care Reform. Canadian Family Physician. 2010;56:e273–82

[xiii] Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece’s health crisis: from austerity to denialism. Lancet. 2014;383(9918):748-53

[xiv] World Health Organization. Greece sign agreement on support programme for health reform. 22/07/2013. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/countries/greece/news/news/2013/07/who,-greece-sign-agreement-on-support-programme-for-health-reform

[xv] Grecia. Aprobada la disolución del sistema público de Atención Primaria. Miles de despedidos. Convocatoria de huelga indefinida.  Info-Grecia. 08/02/2014. Disponible en: http://info-grecia.com/2014/02/08/grecia-aprobada-la-disolucion-del-sistema-publico-de-atencion-primaria-miles-de-despedidos-convocatoria-de-huelga-indefinida/

[xvi] Simó J. El gasto sanitario público por sectores entre 1995 y 2008 , comparación entre Comunidades Autónomas. El médico. 2011;10–9.

[xvii] Padilla J. El gasto sanitario público y la destrucción de la base del sistema. Agenda Pública. Eldiario.es. Disponible en: http://www.eldiario.es/agendapublica/blog/gasto-sanitario-publico-destruccion-sistema_6_140046007.html

[xviii] Crenshaw, Kimberlé. "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67

[xix] Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of mulimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43.