6 dudas y 7 gráficas sobre gasto sanitario en España

A principios del mes de mayo se publica anualmente la estadística de gasto sanitario público de dos años antes (se trata de gasto real, no del gasto que viene en los presupuestos y que luego suele engordarse con deuda); dejamos a continuación algunas gráficas en relación al documento correspondiente al gasto del año 2014.

1. ¿Cómo evolucionó el gasto sanitario público en los últimos años?

Llevamos años de caída del gasto sanitario público hasta niveles que comprometen seriamente su sostenibilidad; sin embargo, en este año el gasto se ha estabilizado con respecto al año anterior, creciendo levemente (por debajo del crecimiento del Producto Interior Bruto -PIB-, como veremos posteriormente.

Como se puede ver en la gráfica la caída del gasto sanitario público ha sido importante, y el problema no ha sido tanto la cantidad que ha perdido la sanidad de nuestro país (que también), sino fundamentalmente que no se ha perdido financiación de los lugares donde había posibilidad de disminuir la actividad sanitaria porque ésta no aportaba valor añadido, sino que los recortes se han hecho de forma lineal y con repercusión, en muchas ocasiones, en los niveles asistenciales más desprotegidos y que mayor valor podrían aportar en épocas de crisis.

En resumen, la sanidad pública española sufrió importantes recortes realizados, por lo general, de forma lineal, perdiendo la oportunidad de minimizar el impacto de la disminución del gasto y preparar el sistema para cuando se produjera un incremento de la financiación.

2. ¿el gasto sanitario bajo porque el PIB y el gasto público bajaron?

Una de las maneras más frecuentes de medir el gasto sanitario es midiendo qué porcentaje representa en el total del PIB. Además, hay quien piensa que hay que vincular el gasto sanitario al PIB, poniendo como objetivo de gasto un porcentaje determinado del mismo (un 7% del PIB, por ejemplo, en el caso del PSOE); esta forma de vincular PIB y gasto sanitario no nos gusta demasiado por lo que ya comentamos en alguna ocasión anterior y que se representa de forma ampliada en la siguiente gráfica; si verdaderamente nos creemos que el sistema sanitario público puede ser amortiguador de desigualdades en salud, no podemos hacer que éste se desfinancie en épocas de crisis y se sobrefinancie en épocas de expansión económica.

Lo ocurrido en nuestro país es que en los años previos a la crisis económica fue un crecimiento del gasto sanitario por encima de las variaciones del Producto Interior Bruto, lo cual hizo que nos acercáramos a la media de gasto de la Unión Europea; al llegar la crisis, sin embargo, el gasto sanitario fue recortado de forma notablemente mayor que lo que cayó el PIB, e incluso este año hemos podido observar cómo el leve incremento del gasto sanitario (0.4 puntos porcentuales de gasto total respecto al año anterior) ha sido menor que el incremento del PIB (1 punto porcentual).

No tenemos estabilizadores de gasto en nuestro sistema sanitario (ni legislativos ni funcionales), y eso hace que suframos los vaivenes que se pueden ver en la gráfica y que son inadmisibles si se quiere tener cierta estabilidad presupuestaria y de actividad.

Más allá del PIB es interesante ver cómo ha evolucionado el gasto sanitario público dentro del total del gasto público. Durante los años previos a la crisis la tónica general fue de cierto paralelismo entre ambos conceptos, con cierto crecimiento mayor del gasto público total frente al gasto sanitario, de modo que solo en 2013 y 2014 el gasto sanitario ha crecido más (o decrecido menos) que el gasto público total desde 2009.

En resumen, durante la crisis el gasto sanitario público se ha recortado más de lo que se ha recortado la economía global en nuestro país; en lo que se relaciona con al gasto público general, el gasto sanitario público ha ido caminando por debajo de éste salvo en los dos últimos años.

3. Hospital, Atención Primaria y Salud Pública... ¿recortadas de forma igualitaria?

Los sistemas sanitarios con una estructura funcional propia de patología aguda suelen tener una estructura de gasto sanitario muy centrada en el hospital y con una visión de lo colectivo y lo crónico complejo bastante pobre. La evolución del gasto por niveles asistenciales en nuestro sistema sanitario entre 2007 y 2014 es la historia de un sistema poco pegado a los tiempos que le toca vivir.

Si exceptuamos el pico de gasto de salud pública en el año 2009, debido a la compra masiva de vacunas para la epidemia de gripe A, la tónica general -replicada en muchas CCAA- ha sido la siguiente:

• Gasto hospitalario mantenido o levemente incrementado.
• Gasto en Atención Primaria que tras un leve incremento hasta 2008-2009 cae en picado.
• Gasto en Salud Pública que se despeña desde que la crisis asoma la patita.

Hay quien esgrime excusas del tipo de que el traslado de algunos fármacos desde las oficinas de farmacia a los hospitales o la existencia de innovaciones en el ámbito de la farmacia hospitalaria son los responsables de estas diferencias en la evolución del gasto sanitario por funciones, pero cuesta justificar que estas tendencias se hayan prolongado de forma mantenida durante todos estos años.

Seguimos teniendo un sistema presupuestariamente hospitalocéntrico y que no aborda ni los determinantes de este gasto (que van desde un modelo de innovación biomédica abocado al incremento ad aeternumde precios por encima de los valores terapéuticos añadidos, hasta la atomización en "unidades de" de la atención especializada marginando a las especialidades con mayor integralidad y capacidad para contención del gasto). Sin embargo la forma de abordar la crisis y las distribuciones de gasto no han sido iguales en todas las CCAA, como veremos a continuación.

4. ¿Existe mayor convergencia en el gasto por habitante de las diferentes Comunidades Autónomas?

Para hablar de esto hay que empezar recordando que en sanidad las transferencias presupuestarias desde el gobierno central a los gobiernos autonómicos NO SON FINALISTAS, es decir, el dinero que se transfiere en concepto de sanidad no tiene por qué ser utilizado para ello; esto tiene sus aspectos positivos (básicamente permite la transferencia hacia otros determinantes de salud -servicios sociales, educación, medio ambiente- de partidas presupuestarias "sobrantes" resultantes de una buena gestión) y malos (da vía libre a los recortes en sanidad por parte de gobiernos que no la tengan como una prioridad, posibilitando diferencias de gasto como las que muestra la gráfica siguiente.

500 euros de diferencia por habitante en el gasto sanitario público entre Euskadi y Andalucía no parecen poder justificarse solamente por los mantras repetidos desde el que menos gasta (buena gestión y diferencias en el coste de los servicios), especialmente cuando Euskadi es ejemplo de buena gestión en muchos aspectos.

¿Sería deseable disminuir las diferencias en gasto sanitario público entre Comunidades Autónomas? La respuesta seguramente se encuentre en los matices de significado entre "diferencia" e "inequidad"... si estas diferencias de gasto resultan en inequidades en el acceso y la prestación de servicios a la población, en ese caso habría que implantar las medidas necesarias para disminuir dichas diferencias. ¿De qué manera disminuir las diferencias? La respuesta más inmediata es la reforma de la financiación autonómica; la respuesta más interesante seguramente sea la de establecer financiaciones finalistas parciales y temporales, esto es, financiar de forma finalista algunos sectores de gasto (Atención Primaria, Salud Pública y Centros de Larga Estancia, por ejemplo) y durante un tiempo determinado (5 años, por ejemplo) sometido a evaluación continua.

5. ¿Todas las CCAA han afrontado la crisis distribuyendo el gasto de la misma manera entre hospital, atención primaria y salud pública?

Pues claramente no. Para no distorsionar las diferentes gráficas con sentimientos regionales de pertenencia hemos hecho dos agrupaciones diferentes para confeccionar las dos parejas de gráficas que ponemos a continuación. Por un lado dividimos según la cuantía de los recortes en gasto sanitario público durante la crisis y por otro lado hemos utilizado el criterio de la cantidad del gasto santiario público por habitante.

Como se ve a continuación, las CCAA que han realizado menos recortes han mantenido unos niveles de gasto en Atención Primaria y Atención Hospitalaria que han ido relativamente paralelos y cercanos entre sí en lo que se refiere a su evolución (aunque el gasto hospitalario sea mucho mayor, la evolución de ambos entre 2007 y 2014 ha sido parecida, levemente mayor el crecimiento del gasto hospitalario); sin embargo, en las CCAA que más han recortado su gasto sanitario público durante la crisis, a partir de 2010 se produjo un recorte muy importante del gasto en Atención Primaria mientras que el gasto en Atención Hospitalaria seguía creciendo.

En ambos casos el gasto en salud pública se despeñó sin solución.

En relación a la cantidad de euros por habitantes de gasto sanitario público, ocurre algo parecido, de modo que las CCAA con gastos más elevados hicieron que las variaciones de gasto hospitalario y de atención primaria fueran paralelas y cercanas, mientras que en las CCAA con gastos sanitarios más bajos la divergencia en los incrementos y decrementos de gasto se ha hecho más acusada en este periodo.

En resumen, no todas las CCAA han distribuido su gasto sanitario público de la misma manera, y las diferencias encontradas hacen ver que la Salud Pública es fácil de recortar ante el más mínimo estrés presupuestario y que la Atención Primaria cae cuando se recorta y cuando los niveles de financiación son bajos, mientras que el gasto hospitalario parece muy difícil de reducir... al menos con las políticas llevadas a cabo hasta ahora.

6. ¿y qué pasa con el gasto en servicios sociales?

El otro día el director del National Health Service británico dijo en un discurso que no creía que se debiera incrementar el gasto destinado al servicio de salud que él dirige, sino que esos incrementos deberían destinarse a invertir en servicios sociales.

Recientemente, en un artículo publicado por el King's Fund y escrito por John Appleby, se cuestiona la forma que ha habido hasta ahora de medir el gasto sanitario y el gasto en servicios sociales, mostrándose cómo en realidad en el Reino Unido el gasto sanitario parece mayor de lo que se creía y el gasto en servicios sociales menor.

Si hablamos de integración social y sanitaria también hemos de abordar los instrumentos de medición del gasto en servicios sociales de modo que contemos con los sistemas de información que nos permitan blindar presupuestariamente sus funciones y mejorarlas de acuerdo con las necesidades.

Resumiendo.

• El gasto sanitario ha bajado notablemente desde 2009 pero la caída libre parece haberse frenado en este último año.
• Se ha recortado en sanidad más de lo que ha decrecido la economía y más de lo que ha decrecido el gasto público total.
• Existen grandes diferencias entre Comunidades Autónomas y las diferencias a nivel de acceso a prestaciones, desempeño y calidad de los servicios han de ser medidas para detectar inequidades territoriales y poner solución a las mismas.
• La Atención Primaria y la Salud Pública han sido el principal objeto de recorte en el periodo 2007-2014, pero no todas las CCAA se han comportado igual a este respecto.

Cuando no puedes pagar el aire que respiras.

- El oxígeno solo lo uso unas pocas horas, no todas las que me dijeron.

- ¿Y eso por qué?

- Porque gasta mucha luz y no puedo permitírmelo.

Las primeras veces que escuché hablar a Rafa Cofiño sobre salud comunitaria recuerdo que una de los relatos que más me gustaban era cuando hablaba acerca del sinsentido que era dar cuidados tremendamente riugrosos en lo técnico y sin límite en el derroche de medios tecnológicos-humanos-etc cuando al salir de la consulta-hospital-loquefuera el paciente volvía a un entorno y unas condiciones de vida que eran las que determinaban en gran medida su estado de salud.

La paciente de arriba es una de tantas que no conectan el oxígeno porque su situación económica les ahoga, de forma literal, y cuando les hablas de ayudas al pago de la luz para personas con oxigenoterapia domiciliaria te miran (con una cara que es el sustituto de la colleja que realmente te mereces) y te explican que no ponen el oxígeno para no gastar, pero tampoco encienden el fuego o la calefacción, no compran esa medicina del estreñimiento que ya no entra "en la seguridad social" o se lavan el pelo solo una vez cada dos semanas "para no gastar mucha agua y champú".

Son esas situaciones en las que como médico sientes que tu papel es tremendamente limitado y no entiendes cómo en la carrera te hablaron de las indicaciones de la oxigenoterapia pero no te avisaron de que hacen falta más cosas para que el oxígeno vaya de la bombona a los pulmones, además de la omnipresente prescripción.

Creyendo que desde las consultas podemos ser conscientes de nuestras limitaciones pero que debemos tener miradas que traten de hacer que los huecos entre nuestra capacidad y las necesidades del paciente sean menores, escribimos Vicky y yo (Javi) estas recomendaciones de cómo abordar la pobreza y las desigualdades desde la consulta, que se publicaron en un reciente artículo en la revista FMC (enlace al texto completo del artículo)

Mirar los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto⁶⁵ es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, en especial desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayude a centrar a la persona en su contexto socioeconómico⁶⁶:

• Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”⁶⁷; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlos con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.

• Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo^68, 69; hasta entonces, es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.

• Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia^70, 71.

• Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la atención primaria– ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos⁷²; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero⁷³; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.

• Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de atención primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos⁷⁴ para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.

• Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta: “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians⁷⁵.

65. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC. 2001;8:33-46. 

66. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza. 2011. [consultado 22 Mar 2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/. 

67. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor;1992. 

68. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701. 

69. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013. 

70. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, et al. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63:358-64. 

71. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52:930-46. 

72. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12. 

73. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19:239-45. 

74. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M, et al. Methodology for health assets mapping in a community. Gac Sanit. 2013;27:180-3. 

75. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto;2013. 

Mitos de la sanidad privada (I): el gasto sanitario privado.

[Tras leer el lamentable informe de IDIS "La suma de todos aporta valor a la sanidad" -que no es sino una infografía de 8 páginas, muy acorde con la estrategia vendehumos asociada a ciertos sectores de la sanidad- vamos a destinar una serie de 3-4 post de publicación semanal a tratar algunos aspectos sobre la sanidad privada que no suelen quedar muy claro y son claramente malinterpretables-manipulables-tergiversables].

Es famosa la frase de Benjamin Disraeli (también atribuida a Mark Twain) de que existen las mentiras, las malditas mentiras y las estadísticas. Mucha gente se escuda tras esta frase para justificar su anumerismo o su absoluta ignorancia de lo que nos quieren decir los datos, que aunque sean manipulables, no siempre lo son hasta la extenuación.

Ayer la cuenta de twitter del Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (patronal de la sanidad privada en España, para entendernos) nos brindaba esta maravillosa imagen

#SabiasQué La Sanidad Privada representa un elevado peso en el sector productivo https://t.co/7umGr2rQve pic.twitter.com/4mDGeF839d

— idis (@idisalud) enero 30, 2016

En esa imagen se afirma que la sanidad privada representa un 28.3% de la sanidad en España. ¿Qué quiere decir esto? ¿Un 28.3% del gasto? ¿un 28.3% de las infraestructuras? ¿un 28.3% de los memes erróneos que intentan circular por twitter?

Esa cifra, el 28.3%, es la cifra del gasto sanitario español que corresponde al gasto sanitario privado. Como se observa en el siguiente esquema, el gasto sanitario según la composición de su financiación se puede dividir en público y privado. El público se divide, a su vez, en el procedente del gobierno central (predominante en los sistemas sanitarios tipo "Sistema Nacional de Salud o Beveridge" -España, Suecia, Reino Unido-) y el procedente de la financiación por parte de la seguridad social (mayoritario en los sistemas tipo "Seguridad Social o Bismarck" -Alemania, Francia,...). Por otro lado, el gasto privado se compone principalmente del gasto que se produce en la contratación de seguros sanitarios privados y el que forma parte del denominado gasto de bolsillo (el gasto en el que incurren los usuarios para sufragar prestaciones no cubiertas o participar en la financiación de las parcialmente cubiertas -copagos-).

Si queremos observar la composición de la financiación en los países de la OCDE, incluida España, en el último año disponible, según el informe Health at a Glance, tendremos lo siguiente:

En el caso de España se puede ver que el gasto sanitario público sería de un 75% y el gasto sanitario privado de un 28%...

...un 28%...

Ese es el 28.3% al que se refieren los representantes de la sanidad privada en España para tratar de transmitir el importante peso de la sanidad privada en nuestro país. Sin embargo, a estas alturas ya podemos darnos cuenta de que esto no tiene mucho sentido.

Ese 28.3% NO es lo que representa la sanidad privada, sino que es lo que representa la financiación privada de nuestra sanidad, lo cual incluye desde seguros privados sanitarios (tan solo un 4% del total) hasta el gasto derivado de los copagos farmacéuticos o la asistencia bucodental pobremente cubierta en la mayoría de los sistemas autonómicos de salud.

Por otro lado, el 71.7% del gasto sanitario público no podemos decir que sea exclusivamente público, porque de ahí salen también los conciertos y concesiones (todo eso que metemos bajo el concepto de "colaboración público-privada") que llevan a la sanidad pública a transferir fondos a la sanidad privada.

Esa confusión entre gato sanitario privado y representación de la sanidad privada en el conjunto de la sanidad podría ser un error puntual, pero su insistencia y permanencia en el tiempo hace pensar que no es más que la simplificación manipulada de un dato para vender un producto (que no un servicio): la sanidad privada en nuestro país. Rescatando un tuit de ayer de Joseba Zalakain, esa confusión es similar a decir que el gasto en el comedor infantil ha de ser atribuido a un servicio realizado por la educación privada.

En las próximas entregas de "Mitos de la sanidad privada" hablaremos de la frase de "cada persona que contrata un seguro sanitario privado le ahorra al estado XXX euros al año" con su correlato político convertido en desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, y de "los avances de la sanidad privada no se relacionan con recortes de la sanidad pública", para tratar de las connivencias y relaciones entre las buenas-malas gestiones público-privadas.

¿Para qué gastar dinero en enfermedades que no afectan a casi nadie?

Uno de los problemas de los que adolece la gestión sanitaria y el diseño de políticas de salud es que hemos comprado de manera acrítica la priorización del concepto clásico de la eficiencia por delante del de la justicia. Esto, nunca suficientemente analizado, hace que en ocasiones se planteen preguntas del tipo de ¿merece la pena -ojo con ese concepto, "merecer la pena"- invertir en investigación de tratamientos para enfermedades raras? ¿no sería mejor dedicar ese dinero para la curación o los cuidados de enfermedades más frecuentes de modo que podamos beneficiar a un mayor número de personas?

Estas preguntas, que se escuchan con una formulación u otra (a veces de forma clara, otras veces simplemente viendo la asignación presupuestaria de fondos para investigación o desarrollo, o escuchando el contenido de ciertos discursos) merecen unos cuantos puntos para dejar claro qué respuestas pueden darse más allá de "¿quién va a pensar en los que padecen enfermedades raras?".

Eficiencia o equidad, la eterna y falsa dicotomía.

Los discursos sobre eficiencia suelen presentar una concepción clásica (de "economía clásica", no "clásico" de griego o romano) de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.

Es decir, que algo sea equitativo incrementa la eficiencia del sistema.

¿Pero no es mejor que el dinero público se destine a ayudar al mayor número de gente posible?

Las visiones utilitaristas de la justicia nos dicen que algo es más justo cuando la cantidad total de bienestar conseguido con ese algo es mayor, independientemente de cuál sea su distribución. Esa consecución de bienestares totales es lo que nos lleva a pensar que es mejor alargar un año la vida de 1.000 personas hipertensas de 74 años que alargar 73 años la vida de 12 personas que morirían antes del año de vida.  Este ejemplo tan burdo, por el uso de años de vida como variable dura, ha sido afinado y matizado por la economía de la salud mediante el uso de los "Años de Vida Ajustados por Calidad", que vienen a considerar como importante no solo la cantidad de años sino la calidad de los mismos, pero su uso como fuente fundamental (o casi única) en la priorización de la financiación de prestaciones sigue teniendo un fortísimo carácter utilitarista.

Sin embargo, otras visiones del concepto de justicia introducen otro tipo de valores en juego, como por ejemplo la igualdad de oportunidades, aspecto fundamental para explicar porqué la inversión en patologías que afectan de forma importante, y en ocasiones fatal, a grupos pequeños de población es necesaria y promueve la justicia.

Alguna vez comentábamos en este blog que según algunas teorías de la justicia (especialmente las encuadradas dentro del liberalismo igualitario) la verdadera función del sistema sanitario es la de mantener la funcionalidad del inviduo dentro de la sociedad, como vector para la consecuciónd e la igualdad de oportunidades. Aún estando muy de acuerdo con esto que comenta César Rendueles acerca de la igualdad de oportunidades (en general), poner el ojo, la atención y la financiación en las enfermedades raras sería un ejemplo de aspecto en el que las visiones utilitaristas deben dejar paso a análisis que valoren aspectos igualitaristas, donde el no dejar a nadie atrás sea más importante que el total de beneficios agregados.

Es que una vez me contaron que el principio bioético de justicia quería decir usar los recursos con eficiencia.

Una de las grandes perversiones de la docencia de la ética principialista es la de presentar el principio de justicia como ligado en exclusiva a la justicia distributiva, y ésta a su vez vinculado de forma unívoca al uso eficiente de los recursos, sin darle al alumnado ninguna herramienta conceptual para saber qué significa realmente el concepto de eficiencia y qué repercusiones tiene que cuando a uno le digan "justicia" lo que escuche sea "eficiencia".

Esto da para mucho más, y la próxima vez lo haremos tratando de desgranar un par de artículos a este respecto que nos parecen interesantes... por ahora dejamos esto para ir abriendo boca.

El gran hachazo a la sanidad pública: desgravación fiscal de seguros privados.

Nuestro sistema sanitario (o mi portal).

El otro día rellenaba las preguntas de una entrevista por escrito que aún está por publicarse; en una de ellas preguntaba si pensaba que las siguientes elecciones abrirían una oportunidad de mejora para el sistema sanitario público de nuestro país... mi respuesta fue que claro, de mejora... o de mayor deterioro...

Esa constante lucha entre la visión del déficit y la visión de activos nos suelta una sonora bofetada cuando llegan los momentos finales (o iniciales) de las legislaturas y hay que pagar favores que no se han podido saldar con anterioridad, es entonces cuando las maquinarias de los partidos se engrasan y perpetran una de las mayores agresiones posibles contra la sanidad pública de nuestro estado: la desgravación fiscal de los sistemas sanitarios públicos.

Nuestro sistema sanitario debería basarse en un sistema fiscal progresivo por el cual quienes más declararan (no vamos a entrar en los matices del término "declarar") más pagaran; de ahí se financiaría mayoritariamente el sistema nacional de salud (y, derivadamente, sus sistemas autonómicos de salud) y no sería la enfermedad el marcador de intensidad en la aportación al sistema, sino la renta.

La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados supone: 1) Una transferencia de dinero desde las rentas medias y bajas hacia las rentas medias-altas y altas, y 2) La supresión del principio de solidaridad como eje rector de la financiación del sistema... ahora son los pobres quienes serán solidarios con los ricos, dejando olvidada la equidad vertical y aspirando a poder prosperar para tener ellos también un seguro privado que poder desgravar.

Esta medida se impulsa, además, cuando España camina incesante hacia un objetivo de gasto sanitario público irrisorio, pretendiendo que éste suponga tan solo el 5.1% del Producto Interior Bruto (cuando suponía el 6.5% en el año 2009) -por comparar, en ese periodo el gasto militar en nuestro estado ha pasado del 1.0% al 0.9%, es decir, porcentualmente menos 

Ya hemos escrito con anterioridad sobre esta medida, pero os dejamos algunos extractos de los textos que publicamos tanto en este blog como en Agenda Pública.

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.
¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:

"En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario."

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.” 

Por aquí somos muy de oponer el optimismo de la voluntad frente al pesimismo de la inteligencia (Gramsci dixit), pero asestar golpes en la base del sistema de salud en un momento de fortísimo estrangulamiento financiador hace que esos golpes vayan dejando heridas a las que costará cicatrizar.

Incentivos: mucho más allá de un asunto técnico.

Los compañeros de La Comisión Gestora publicaron ayer un post de esos que hay que leer, abordando un tema que raras veces se trata alejándose de los tópicos: los incentivos salariales ligados a la productividad.

Acabamos dejando un comentario en dicha entrada, que por su extensión y por servir de introducción para un tema que trataremos más extensamente en el mes de octubre (aprovechando nuestra participación en torno a este tema en el mes de noviembre en unas jornadas organizadas por FoCAP). Reproducimos el comentario con ligeras modificaciones:

Este es uno de los grandes melones por abrir en muchos de los sistemas autonómicos de salud. A mi parecer hay tres ámbitos fundamentales en los que se juega esta partida -ámbitos permeables entre sí, obviamente, no compartimentos estancos-:

- El ámbito de lo ideológico: los incentivos y su distribución responden a unos valores concretos, especialmente en lo relacionado con el reparto dentro de las diferentes categorías profesionales. Los discursos de trabajo en equipo, horizontalidad, integración blablabla son difícilmente conciliables con diferencias del orden de 30-40x entre quienes más cobran y quienes menos solamente en virtud de la categoría profesional, y eso no es un criterio técnico, sino que parte de una visión nada igualitarista y de unos conceptos bastante arcaicos de la organización del sistema sanitario. Hablamos de lo ideológico, pero también deberíamos entrar en el mundo de lo ético. El otro día leía un artículo sobre el sistema sanitario chino donde se señalaba como uno de los problemas fundamentales del sistema que no existía una tradición de desarrollo del profesionalismo médico en China, de modo que se encontraban con profesionales muy proclives a funcionar según los incentivos que les fueran presentados en un momento u otro (ora en un sistema centralizado soviético-like ora en un sistema de apertura desrregulada al mercado)... personalmente no querría fomentar (ni ser tratado en) un sistema que hace que sus profesionales se guíen demasiado por incentivos económicos, y por ello creo que el debate de los valores es clave para huir de la superficialidad de los discursos basados en "es que todo el mundo no puede cobrar lo mismo con independencia de lo que trabaje", que transmiten mensajes en los que no existe gran disenso pero no tengo claro que ayuden a profundizar en el debate (es el argumento más escuchado en cualquier sala de estar de centro sanitario, vaya).

- El ámbito de lo técnico: esto lo comentáis perfectamente en relación al diseño de los objetivos y sus indicadores. Otro aspecto a analizar sería el de las modas (que algunos llaman "líneas estratégicas dentro de la organización), que se implantan de un año para otro en los objetivos como si los objetivos tuvieran una capacidad performativa sobre la actividad clínica espectacular en vez de pensar que la actividad profesional se construye sobre cambios de estructura y cultura más sólidos y permanentes y menos dependientes de las veleidades verticalmente construidas (y puedo estar hablando de la forma de implantación de los "objetivos de No Hacer" en el SAS durante este año, por ejemplo).

- El ámbito del poder: sindicatos de tal y de cual, statu quo, primaria vs hospitales, directivos cno un estilo de dirección u otro, unidades que quieren potenciarse por intereses "estratégicos" (me encanta esta palabra, me parece tan cancamusera...). En este ámbito entra el uso de los incentivos como herramienta de control (el palo y la zanahoria) desde la institución.

La evidencia en torno a los efectos de los incentivos para la mejora del sistema son muy relativas; empezando porque el concepto de "mejorar el sistema" nos falla desde el momento de saber quién define qué es una mejora hasta el momento de su implementación más técnica. Sin embargo, creo que este debate no se va a abordar en el corto plazo, principalmente porque los complementos de retribución variable ligados a la productividad de lxs trabajadores son la herramienta que tiene el sistema para 1) influir en mayor o menor medida de forma inmediata, a gran escala y rápidamente vertical sobre las acciones de sus trabajadores y el rumbo de la institución y 2) realizar ciertos tipos de contraprestaciones y encuadrarlas dentro de los ciclos electorales y similar.

 Por último os dejamos el enlace a una presentación de un trabajo de investigación donde, a partir de investigar las relaciones entre los incentivos y la motivación intrínseca, tratan algunos de los puntos de los que hablamos.

¿Limitar la asistencia sanitaria de grupos vulnerables ahorra dinero? No (toma 90210)

En agosto de 2012 publicamos un texto llamado "Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes"; eran los tiempos en los que el Real Decreto 16/2012 comenzaba su fase de implantación y se enarbolaban los argumentos del orden jurídico (aquello de preferir la injusticia al desorden, Goethe-style) y del ahorro económico para justificar el dejar a diversos grupos de población sin el derecho a la asistencia sanitaria.

Por aquel entonces, revisando la poca literatura disponible, no nos pareció que hubiera ningún dato que avalara la hipótesis de que excluir a un colectivo -inmigrantes indocumentados, por ejemplo- mientras que se mantenía el acceso a los servicios de urgencias, tuviera ningún efecto de ahorro para el sistema sanitario. De hecho, como comentamos en ese artículo las pocas experiencias similares nos hablaban de un incremento de los episodios de riesgo para la salud pública y de un aumento de los costes al derivarse patologías que habitualmente se tratarían en el lugar adecuado para sus características y nivel de gravedad*.

El Gobierno de España, en un acto de desvergüenza verdaderamente sublime se dedicó a pregonar por Europa que los ahorros derivados de la expulsión de cirtos colectivos de la asistencia sanitaria habían reportado un ahorro de 1000 millones de euros de formma inmediata (así, 1000, justos). Esta diapositiva sacada de una presentación de Pilar Farjas dice todo acerca de la calidad técnica (aunque sobre todo de la calidad estética) de los cálculos del ministerio.

Ante un ahorro tan rápido y directo uno pensaría que el gobierno habría tenido interés en evaluar la política de expulsión de cierta población de la asistencia sanitaria, para valorar si se podía hacer extensible a más grupos de población que no se merecieran eso de la asistencia sanitaria, sin embargo una política de tal calado como la que comentamos no fue candidata a evaluación por parte del ministerio.

En Cataluña hubo un grupo de investigación que publicó un estudio de impacto económico de los aspectos relacionados con la cobertura en el RD 16/2012 concluyendo que el hipotético ahorro sería mínimo y los riesgos en temas de salud individual y colectiva muy importantes (no encuentro el enlace, cuando lo haga lo pongo).

Recientemente la revista PLoS ha publicado "Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994-2013" (enlace al texto completo); este estudio compara el gasto por habitante de los solicitantes de asilo y los refugiados que tenían acceso al sistema sanitario sin restricciones ligadas a su condición jurídica frente a aquellos que sí que tenían dichas restricciones. Los resultados del estudio son bastante claros:

Per capita expenditures (1994–2013) were higher in the group with restricted access in absolute (ΔIRt = 375.80 Euros [375.77; 375.89]) and relative terms (IRR = 1.39)

Simplemente otro artículo más que viene a aportar más datos acerca de qué ocurre con el gasto sanitario cuando imponemos restricciones a la asistencia sanitaria a un colectivo determinado mientras dejamos vías de entrada al sistema sanitario que son más ineficientes que las vías convencionales... pero bueno, ya sabemos que estas decisiones, a pesar de las justificaciones de cara al exterior, están motivadas desde el ámbito de lo ideológico.

Ante ciertas argumentaciones diciendo que "¿Cómo va a ser menos costoso atender a alguien que no hacerlo?" es necesario dejar claro los siguientes tres puntos:

1. Eso es una falacia del falso dilema, porque la alternativa al derecho completo de asistencia no es la negación completa de la misma, sino que se suele ofertar una vía de escape que es la que hace que amplifica las ineficiencias de estas políticas.
2. Lo de dejar una vía de escape (urgencias, atención pediátrica, etc) no es defecto de la política de aseguramiento del RD 16/2012; algunxs argumentan que es el "mínimo indispensable establecido por la OMS", pero ya comentamos por aquí que eso era una mentira interesada; en realidad se trata de un acercamiento bastante obsoleto a las exigencias internacionales en materia de universalización parcial de la cobertura sanitaria.
3. Siempre hemos defendido la necesidad de no dejar la economía de lado en el diseño de las políticas en materia de salud, pero el centro del debate en torno a la cobertura sanitaria no creemos que deba estar en los cálculos contables, especialmente cuando queda muy claro que no estamos hablando de ningún tipo de amenaza para la sostenibilidad del sistema ni nada similar. 

* Porque lo eficiente no es tratarlo todo en Atención Primaria, como parecen creer quienes se acercan por primera vez y de oídas a la organización de los sistemas de salud; lo eficiente es que la prestación de servicios se lleve a cabo en el lugar más adecuado para ello en términos de efectividad, seguridad, coste y con la mayor cercanía posible al entorno del paciente... 

Hablemos de financiación sanitaria: 11 propuestas de acción.

Ayer participé en el I Encuentro de Círculos de Salud de PODEMOS Andalucía y tuve la oportunidad de hablar de algunas propuestas para hacer que la financiación del sistema sanitario sea más efectiva, equitativa y mantenida en el tiempo.

Al final de este post tenéis la presentación que utilicé, y a continuación os listo los 11 puntos que se plantearon:

1. Incrementar la financiación sanitaria en el corto plazo: pensando hasta qué niveles y de qué manera se va a distribuir dicho incremento, para posteriormente plantear un escenario alejado de la dinámica productivista. Una de las maneras de hacer la transición de un modelo productivista de financiación a otro decrecentista podría pasar por impulsar la integración sociosanitaria y comenzar una transferencia de recursos de lo sanitario a lo social, sin socializar lo médico pero, sobre todo, revirtiendo la medicalización de lo social que actualmente experimentamos.

2. Establecer niveles mínimos de financiación de servicios prioritarios: blindar poniendo un suelo de gasto el gasto dedicado a la Atención Primaria y a la Salud Pública. Estos ámbitos, especialmente importantes para reducir las desigualdades sociales en salud son los que han experimentado una mayor reducción (absoluta y porcentual) durante los años que llevamos de crisis económica.

3. Promover la integración sociosanitaria como mecanismo de redistribución: "si los mayores problemas de salud son sociales, así deben ser las soluciones"; esa frase de Michael Marmot nos muestra el camino que deberíamos seguir a la hora de concebir la forma de prestar servicios públicos frente a los problemas de salud que exceden lo sanitario en su génesis y necesidades. Integrar para dar respuestas completas y complejas a problemas complejos.

4. Reestructurar el copago farmacéutico: copagos evitables: hace unas semanas publicamos un texto sobre el copago sanitario para tratar de sentar algunas bases de diálogo a ese respecto. Es necesario reformar el sistema actual de copagos para permitir que todo el mundo pueda tener acceso a los circuitos de prestación sanitaria sin tener que copagar, instaurando los copagos solo para colmar las ansias de fascinación tecnológica o "loúltimoessiempremejor" que pueda tener la gente.

5. Eliminar los seguros privados de financiación pública (MUFACE-MUGEJU-ISFAS) e integración en la sanidad pública: poco hay que se pueda añadir a esto que publicó recientemente Juan Simó; la persistencia de estos modelos de aseguramiento no solo resulta ineficiente, sino especialmente supone un disparo en la línea de flotación de la credibilidad de unas instituciones públicas que para sus trabajadores y trabajadoras han ofrecido durante años la entrada en un modelo de aseguramiento diferente al que promueven en la población general. Aunque este modelo de aseguramiento parece destinado a la extinción -por la no inclusión del nuevo funcionariado en él-, se hace necesario acelerar su desaparición para que no pueda haber vuelta atrás.

6. Blindar el sistema frente a la desgravación fiscal de los seguros privados de salud: hace tiempo hablamos de esto (aquí y aquí); esta medida impulsada desde la patronal de seguros privados de salud (IDIS) ya se aplica en algunas CCAA como Baleares, suponiendo una vulneración del principio de solidaridad que fundamenta la existencia de un sistema público de salud. Es necesario establecer los mecanismos legales y de respaldo social para que esta medida no se pueda generalizar en otras comunidades autónomas.

7-. Implantar un plan de reinversión de prestaciones y políticas de salud: es necesario que el sistema sanitario deje de hacer para poder hacer; esto es, retire aquellas prestaciones que no aportan valor a la salud de la poblacion y pase a financiar aquellas no incluidas y que sí aportan valor. Reinvertir: sacar el dinero de donde menos salud añade -o lo hace de forma menos equitativa- y utilizarlo para mejorar la salud de la población.

8. Ligar el precio de los medicamentos al valor que aporten al paciente: España es uno de los mayores consumidores del mundo en número de prescripciones; esto ocurre porque la política farmacéutica de los últimos años en nuestro país ha ido encaminada a la reducción de los precios unitarios, descuidando otros aspectos clave más pegados a la realidad de nuestro perfil de gasto farmacéutico. Es necesario cambiar el modelo de reembolso y de fijación de precio, fomentando la innovación y el valor de los medicamentos también en el precio pagado por ellos.

9. Introducir baremos de distribución presupuestaria sociosanitaria según niveles de deprivación distrital: la financiación sanitaria de los servicios públicos debe tener en cuenta las situaciones contextuales, territoriales y comunitarias de deprivación; es preciso introducir mecanismos para contrapesar las desigualdades sociales en salud que partan desde la financiación de los servicios públicos, en este caso, desde los servicios de salud.

10. Auditar y (comenzar a) revertir la privatización en forma de concesiones y conciertos: los conciertos y concesiones, además de no haber demostrado suponer un incremento de la eficiencia (mejor relación resultados/coste) se han convertido en unas cadenas que atan la capacidad de maniobra de los servicios públicos. Revertir esas privatizaciones y conciertos supone aumentar el control sobre lo público.

11. Y por supuesto... todo se basa en una reforma fiscal justa: la semana pasada Lancet publicó un artículo donde se analizaba cómo influirían diferentes modelos de política fiscal en 89 países de renta baja y media en el objetivo de conseguir la cobertura sanitaria universal. Los resultados indican que las políticas fiscales progresivas suponen una ayuda en la consecución de la universalidad en la cobertura sanitaria, mientras que políticas fiscales ligadas al consumo van en contra de dicha cobertura. Sin una reforma fiscal que incremente los ingresos por parte del estado, el sistema sanitario está condenado a morir de inanición.

11 propuestas de reformas relacionadas con la financiación del sistema sanitario from javithink

La vez que el gobierno no nos mintió: la sanidad desnutrida

Enero de 2013, publicamos en elpais.com la siguiente carta

El año pasado el Gobierno presentó su Programa de estabilidad 2012-2015; ahí se recoge la previsión de reducir el gasto público en sanidad desde un 6,5% del PIB en 2012 hasta un 5,1% del PIB en 2015 (reducción del 21,5%), cuando la media de los países de la OCDE se sitúa en torno al 7% del PIB dedicado a gasto sanitario público.

Estos días presenciamos en múltiples comunidades autónomas protestas ciudadanas y profesionales en relación con los recortes sanitarios. Los recortes del mañana están ya escritos en el programa de estabilidad del Gobierno y será la excusa para justificar la ausencia de alternativa a los recortes. Cuando las medidas ya están tomadas es difícil echarlas atrás. ¿No será ahora el momento de actuar contra las que vendrán mañana?— Javier Padilla Bernáldez. Médico de Familia y Comunidad y máster en Economía de la Salud.

Mayo de 2015, elpais.com publica un artículo con el siguiente titular:

En este caso la estafa venía con aviso previo, y se explicaba con claridad en una tabla que ya hemos publicado en varios lugares en diversas ocasiones:

En los años previos a la crisis económica el Sistema Nacional de Salud tenía mil y un problemas, pero los que estaban más presentes en los diferentes análisis sobre cómo mejorar el sistema eran aquellos relacionados con la sostenibilidad interna del sistema, esto es, con su eficiencia. Durante los años de la crisis, sin embargo, los problemas de sostenibilidad interna (no corregidos, ni por asomo) dejaron paso a un problema de mayor calado, la muerte por inanición del sistema público de salud: los problemas de sostenibilidad externa. El tamaño de la bolsa de dinero que teníamos para poder aportar un número determinado de servicios sanitarios a la mayor población posible y con los menores copagos deseables se fue haciendo más pequeño, llegando a una situación en la que la bolsa amenaza con explotar.

Propuestas para abordar la sostenibilidad del sistema sanitario no faltan (AES, Alternativas, Médicocritico :P), que no se lleven a cabo es la muestra de lo que hemos repetido hasta la náusea, que la sostenibilidad del sistema sanitario no es un hecho técnico sino político. Con el gobierno actual el sistema sanitario público camina hacia la extinción; ya no es un tema de asustaviejas o agoreros, sino la continuación temporal de lo que ha venido ocurriendo en los últimos años. Desgravación fiscal de seguros privados, aumento de copagos, exclusión de prestaciones, reducción del gasto en personal sanitario (de ese enlace ya hablaremos más a fondo, porque es un despropósito esa promesa),... y todo ello en el contexto de la negociación/¿aprobación? de un acuerdo comercial con EEUU que no sabemos bien en qué afectará al sistema sanitario pero no tiene pinta de que venga para fortalecer los servicios públicos.

Nuestro sistema sanitario público corre el riesgo de morir de inanición, lentamente, y cuando nos demos cuenta nos estaremos secando las lágrimas con la tarjeta de Sanitas.

El 2014 de médicocrítico: 12 meses, 12 párrafos.

Muchos temas, nuevas -y maravillosas- incorporaciones al blog, muchos datos, muchos gritos, algún eslogan y al menos cinco millones de contradicciones. Y párrafos, muchos más de los algo-más-de-12 que os dejamos ahora.

Enero: ¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

Febrero: El derecho a la vivienda. El derecho a la salud.

Por lo tanto, hoy día,  luchas como la de Stop Desahucios o la de las Corralas no hacen otra cosa que lanzar a la calle lo que siempre ha estado en un papel. Hoy, la ciudadanía construye derechos a partir de la lucha social, construye salud a partir de plataformas ciudadanas (buena prueba de ello es el estudio realizado por la médica de familia y antropóloga médica Elena Ruiz Peralta «Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina»). 

Así pues, podremos hablar de estas luchas como focos de salutogénesis, que llevan la estrategia de “Salud en todas las políticas” a la calle, en la que la salud se convierte en un eje transversal al realizar acciones políticas con impacto positivo en salud, ya sea por hacer de la unión ciudadana un activo en salud o por intentar conquistar un derecho que les fue arrebatado. 

Marzo: Serie sobre reformas en Atención Primaria: 1) Atención Primaria, ¿por qué es la puerta de entrada al sistema sanitario?, 2) ¿Qué caracteriza a una Atención Primaria que funciona bien? y 3) Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad. 

Abril: 5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados. 

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Mayo: ¿Los viejos van a cargarse el sistema sanitario?

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que losculpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".

Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-). 

Junio: ¿Seleccionamos las prestaciones sanitarias según la forma en la que se ha enfermado? 

En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?
Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

Julio: serie de artículos sobre la confección de un programa electoral en sanidad. 1) Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje, 2) Programa electoral (II): ¿qué pretende conseguir nuestro sistema sanitario? y 3) Programa electoral III: ¿cuáles son las funciones del sistema sanitario?

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.

Agosto: Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones. (y más sobre el ébola)

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.
En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.
Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando. 

Septiembre:  Seguridad de la vacuna del papiloma y desmayos masivos: transparencia y campo de juego.

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

Octubre: Las esclavas darán a luz esclavos.

Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.

Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo. 

Noviembre: "Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.
Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios. 

Diciembre: El médico ante la tortura. De aquí y de allí.

No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más.