Mamografías, ética y política: decidir con alta carga de incertidumbre.

La semana pasada tuve la suerte de participar en la Escuela de Verano de IFMSA-Spain (organización en la que milité en los años de facultad) hablando en un par de sesiones; la segunda trató sobre el cribado del cáncer de mama pero no desde el típico punto de vista de confrontación de la evidencia científica disponible, sino tratando de partir de una situación de incertidumbre para tratar de desbrozar qué aspectos de lo ético y de lo político podrían influir en la toma de una decisión de tanto calado como es el mantenimiento, modificación o supresión de una prestación que afecta a la mitad de la población.

Seguramente la diapositiva que mejor resume la situación a la que tenemos que enfrentarnos sea la siguiente: las instituciones toman una decisión (por acción o por omisión) y con el tiempo sabremos -o no- si esa decisión es la correcta, pudiéndose dar cualquiera de los cuatro escenarios representados en la siguiente imagen:

En un artículo publicado en Agenda Pública hace unos meses comentábamos lo sigueinte acerca de la toma de decisiones en política sanitaria y cómo evidencia y política se influyen mútuamente:

"La toma de decisiones políticas basada en la evidencia no puede ser vista como un anhelo tecnificado con pretensiones de desideologizar el ejercicio de la política, sino como un ejercicio de conjugar la participación de diferentes actores con los resultados observados en experiencias previas más o menos extrapolables a un contexto concreto. En salud puede ser especialmente difícil equilibrar las tensiones entre los diferenes actores, pero su importancia (cuantitativa y cualitativa) en el desempeño de las políticas públicas lo hace imprescindible."

Ética y política no son solo ejes de análisis que se hagan presentes cuando el criterio técnico muestra un escenario lleno de incertidumbre, pero dado que suelen estar claramente fuera de los análisis realizados en los ámbitos más puramente científicos, estas situaciones son ideales para mostrar su importancia.

Os dejamos la presentación completa: 

Salud pública, ética y política en el diagnóstico precoz del cáncer de mama from javithink

El 2014 de médicocrítico: 12 meses, 12 párrafos.

Muchos temas, nuevas -y maravillosas- incorporaciones al blog, muchos datos, muchos gritos, algún eslogan y al menos cinco millones de contradicciones. Y párrafos, muchos más de los algo-más-de-12 que os dejamos ahora.

Enero: ¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

Febrero: El derecho a la vivienda. El derecho a la salud.

Por lo tanto, hoy día,  luchas como la de Stop Desahucios o la de las Corralas no hacen otra cosa que lanzar a la calle lo que siempre ha estado en un papel. Hoy, la ciudadanía construye derechos a partir de la lucha social, construye salud a partir de plataformas ciudadanas (buena prueba de ello es el estudio realizado por la médica de familia y antropóloga médica Elena Ruiz Peralta «Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina»). 

Así pues, podremos hablar de estas luchas como focos de salutogénesis, que llevan la estrategia de “Salud en todas las políticas” a la calle, en la que la salud se convierte en un eje transversal al realizar acciones políticas con impacto positivo en salud, ya sea por hacer de la unión ciudadana un activo en salud o por intentar conquistar un derecho que les fue arrebatado. 

Marzo: Serie sobre reformas en Atención Primaria: 1) Atención Primaria, ¿por qué es la puerta de entrada al sistema sanitario?, 2) ¿Qué caracteriza a una Atención Primaria que funciona bien? y 3) Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad. 

Abril: 5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados. 

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Mayo: ¿Los viejos van a cargarse el sistema sanitario?

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que losculpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".

Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-). 

Junio: ¿Seleccionamos las prestaciones sanitarias según la forma en la que se ha enfermado? 

En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?
Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

Julio: serie de artículos sobre la confección de un programa electoral en sanidad. 1) Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje, 2) Programa electoral (II): ¿qué pretende conseguir nuestro sistema sanitario? y 3) Programa electoral III: ¿cuáles son las funciones del sistema sanitario?

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.

Agosto: Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones. (y más sobre el ébola)

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.
En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.
Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando. 

Septiembre:  Seguridad de la vacuna del papiloma y desmayos masivos: transparencia y campo de juego.

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

Octubre: Las esclavas darán a luz esclavos.

Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.

Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo. 

Noviembre: "Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.
Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios. 

Diciembre: El médico ante la tortura. De aquí y de allí.

No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más.  

"Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

"Un sistema sanitario basado en la prevención ahorrará costes". "Las actividades de prevención suelen ser coste-efectivas". "Si actuamos cuanto antes evitaremos incurrir en gastos futuros".

Esas son tres frases que se pueden encontrar en cualquier medio de comunicación o tertulia político-sanitaria.

¿Qué quiere decir "ahorrar"?

Las tres frases con las que hemos comenzado este texto mezclan diferentes conceptos. Una actividad sanitaria puede ahorrar dinero (al aplicarla se consigue que se dejen de utilizar recursos en una cuantía superior a los recursos que cuesta dicha intervención), puede ser coste-efectiva sin ahorrar dinero (supone gastar cierto dinero a cambio de una mejora en salud, pero sin que ese dinero suponga un ahorro, sino un gasto que se considera que merece la pena) o no ser coste-efectiva (incurre en gasto elevado para los beneficios que reporta).

Es por ello que debemos evitar utilizar los términos "ahorrar" y "ser coste-efectivo (o eficiente)" como sinónimos, porque no lo son. [Este post puede ser de utilidad para leer lo que viene ahora: "Lo que cuesta una vida humana (y demás falacias)"]

¿Qué podemos encontrar publicado?

No existen demasiados textos analizando, de forma global, cuáles son los efectos de la prevención sobre el gasto sanitario (no intervenciones concretas, sino en su conjunto).

En el año 2008, el New England Journal of Medicine publicó un artículo titulado "La medicina preventiva ahorra dinero? Economía de la salud y candidatos a presidente". En dicho artículo, partiendo de algunas afirmaciones de candidatos a las elecciones de Estados Unidos de América ("estudio tras estudio se muestra que la atención primaria y la medicina preventiva puede reducir de forma importante el gasto sanitario futuro y mejorar la salud de los pacientes", dijo John Edwards, por ejemplo), hacen una revisión de las ratios de coste-efectividad publicadas para actividades de prevención.

Fuente: Cohen J. NEJM. 2008.

Como se puede observar en la gráfica, en torno a un 20% de las actividades preventivas analizadas suponían un ahorro global; algo menos de un 4% de dichas actividades suponían un incremento de los costes con un empeoramiento de la salud y el 76% restante se movería en el amplio abanico de las actividades que no suponen un ahorro y que puede o no ser coste-efectivas.

Si consideráramos como coste-efectivas aquellas actividades con una ratio de coste-efectividad menor a 50.000 $/QALY tendríamos que en torno a 2/3 de dichas actividades serían coste-efectivas (sumando las que ahorran dinero y las que están por debajo del umbral de coste-efectividad que hemos elegido -umbral más elevado del usado habitualmente-), mientras que 1/3 del total supondría un gasto mayor que el beneficio en salud que nos reportaría.

Estos datos pueden ser analizados a la luz de lo que se denomina la falacia de Beveridge, que podemos encontrar claramente enunciada en los artículos de Fitzpatrick (Br J Gen Pract 2006) y Heath (BMJ 2008). Extraemos un párrafo del primero de los textos:

"(William Beveridge), en el informe de 1942 que lleva su nombre, propuso un sistema nacional de salud como parte del Estado del Bienestar de la post-guerra; Beveridge anticipó que 'el desarrollo de servicios de salud y rehabilitación llevaría a la reducción en el número de personas necesitando de su asistencia'. Al igual que otros pioneros de los servicios de slaud, Beveridge creyó que las mejoras en salud resultantes de la existencia de mejores servicios sanitarios redundarían rápidamente en una reducción de la demanda de servicios de salud y bienestar y, por lo tanto, en una disminución de su peso en los presupuestos públicos."

Así mismo, podríamos caer en el error de pensar que un sistema sanitario guiado por la disminución de la carga de enfermedad mediante la imposición de multitud de estrategias preventivas acabaría por disminuir el gasto sanitario y el consumo de recursos de los servicios de salud.

Los valores de la prevención.

El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.

Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.

Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios.

Reinversión y diagnóstico precoz de enfermedades tumorales

Hoy, viernes de recortes (o al menos eso se barrunta siendo el primer consejo de ministros después de que Rajoy se reuniera con sus tres euro-colegas), tal vez sea el momento idóneo para sacar a la luz este documento de producción propia sobre Reinversión en el sistema sanitario, tema del que ya hemos hablado en múltiples ocasiones y que cada vez estará más de moda (aunque, muy probablemente, lo esté por lo mal que se aborde desde los órganos de decisión gubernamentales)

Reinversión en el sistema sanitario. Javier Padilla Bernáldez

To screen or not to screen, esa es la cuestión.

A cada época y a cada generación le acompañan algunas características de las que es difícil desprenderse. A la generación de médicos que ahora ronda los 40 posiblemente una de esas características sea la creencia de que "más vale prevenir que curar", traducida en un gran ímpetu por las actividades preventivas, especialmente aquellas de índole poblacional.

Entre las décadas de los 70 y 80 dos grandes métodos de cribaje de patología tumoral salieron a la luz y se generalizaron entre la población; por un lado el uso de la mamografía como método de diagnóstico precoz del cáncer de mama; por otro lado el PSA (Antígeno Específico Prostático) para la detección temprana del cáncer de próstata.

Han pasado más de 20 años desde que se comenzaron a recoger datos reales (no sólo salidos de laboratorio) sobre la efectividad de estos cribados en nuestras poblaciones... y es ahora cuando más en entredicho se encuentran ambas técnicas.

En el caso de la mamografía la semana pasada se publicaba un artículo de Gøtzsche (el-que-todo-lo-publica en estos temas) titulado "¿Ha llegado el momento de parar el screening de cáncer de mama?" y sobre el cuál podéis leer un comentario en el (siempre) excelente blog "Rincón Docente de Medicina de Familia".


En lo que respecta al PSA y el cáncer de próstata, recientemente el USPSTF (el grupo de trabajo que emite recomendaciones en temas de actividades preventivas en los Estados Unidos) emitió una recomendación en contra de la realización del PSA en varones mayores de 50 años sin sintomatología prostática.

Cómo varían los diagnósticos de cáncer de próstata y qué poco su mortalidad.

Podríamos entrar en debates sobre "disminución de la mortalidad global" frente a "disminución de la mortalidad cáncer-específica", pero lo que parece claro es que, antes de exponer a población sana a pruebas de cribado, tenemos que tener la certeza de que obtendrán más beneficio que daño (a nivel probabilístico, claro está, a nivel individual y a posteriori el riesgo para lo que le toque es 1). En una época de crecimiento rápido del conocimiento necesario para el buen desempeño de la práctica clínica, es preciso que los sistemas sanitarios incentiven la realización de aquello que realmente pueda mejorar la salud de las poblaciones (y alargar su vida cuantitativa y cualitativamente hablando), como podría ser la utilización de IECAs + betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardiaca o la no utilización de antibióticos en las bronquitis agudas -en general-.


Quizá para la generación que ahora se adentra en la práctica de la medicina el encontrar que ciertas actividades preventivas puedan causar más daño que beneficio (o simplemente no causar beneficio) no sea algo tan sorprendente. Tal vez consigamos que la prevención cuaternaria se integre en nuestro pensamiento clínico por el bien de nuestros pacientes. Podríamos incluso llegar a pensar que nos vamos convenciendo que la salud pública ha de girar de los hábitos de vida hacia las condiciones de vida (como decía Fugelli)...


O tal vez no, y simplemente nos limitemos a seguir, sin crítica ni independencia, las recomendaciones de los que nos dicen lo que tenemos que hacer (y nos pagan por hacer lo que ellos dicen), digan lo que digan.


[en unos días colgaremos un repaso de la evidencia en torno a la determinación del PSA para la detección precoz del cáncer de próstata... ]