Mitos de la sanidad privada (II): la privada le ahorra dinero a la pública.

[podéis leer en el enlace la primera entrada de esta serie "Mitos de la sanidad privada (I): el gasto sanitario privado"]

Posiblemente uno de los aspectos más complejos de analizar y sobre los que posicionarse cuando uno plantea su modelo sanitario ideal es el de la interacción entre el sistema público de salud y la sanidad privada. En este ámbito hay un fenómeno que es muy intuitivo y por ello constituye una de las puntas de lanza fundamentales desde las empresas de aseguramiento sanitario privado a la hora de plantear los beneficios de que la mayor población posible tenga un seguro privado, no solo para la maximización de sus beneficios económicos, sino incluso para el sistema sanitario público.

En una entrevista a Juan Abarca Cidón, ex-secretario general de IDIS ("patronal" de la sanidad privada en España) y actual candidato a presidente del Colegio de Médicos de Madrid (de esto hablaremos en otro post, espero) éste decía lo siguiente [nuestro desglose de dicha entrevista se puede leer aquí]

"Cada vez que un paciente se da de alta en un seguro es una bendición para este país", frase fundamentada en la idea de que cuando una persona se hace un seguro privado, el dinero gastado en ello es un dinero que la sanidad pública deja de gastar en pruebas, tratamientos, rehabilitaciones, consultas, etc y pasa a ahorrarlo. Por ello apoyan con fervor la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida que hemos analizado en este blog y cuya regresividad tenemos meridianamente clara.

¿Es cierto que a la sanidad pública le beneficia que la gente se saque seguros sanitarios privados porque así van a consumir menos recursos públicos y van a desatascar listas de espera, consultas, pruebas diagnósticas...?

Pues la verdad es que no existe ningún dato que afirme eso (ni mucho menos que lo cuantifique), y sin embargo sí que existen algunos artículos que nos pueden ayudar a aclarar algunos conceptos aún a la espera de que se obtengan más datos que respondan a la difícil pregunta de "¿cuál es la relación entre la contratación de seguros sanitarios privados, la salud de la población y el consumo de recursos en los sistemas públicos de salud?":

• En un artículo publicado en la revista Health Economics en el año 2000, titulado "Duplicate coverage and demand for health care. The case of Catalonia" (Vera-Hernández, AM -resumen-) se comenta que con los adtos analizados procedentes de Cataluña se observó que las personas que tenían un doble aseguramiento tenían una tendencia a llevar a cabo un mayor consumo de recursos que quienes sólo tenían aseguramiento público. En este artículo, igualmente se comenta que las personas con doble aseguramiento, al menos los cabeza-de-familia de las familias con doble aseguramiento, presentaban un peor estado de salud, por lo que sería necesario tener en cuenta este peor estado de salud a la hora de considerar si el exceso de consumo de recursos está relacionado con una sobre-utilización de los servicios sanitarios (y por ende, no serían servicios que al realizarse por la vía privada se estuvieran "ahorrando" al sistema público, sino servicios innecesarios que no deberían ser prestados o que, al menos, no se prestarían en el caso de un aseguramiento simple).

• En un artículo de 2005, publicado en Gaceta Sanitaria bajo el título de "A vueltas con el aseguramiento sanitario privado" (López-Casasnovas G, Saez M -texto completo-) se hace un pequeño repaso a algunas consideraciones del aseguramiento privado, con unas conclusiones que uno podía barruntar a poco que conociera las opiniones habitualmente plasmadas en diversos medios por uno de sus autores... una de las cosas que se comentan en el artículo es la siguiente "Es interesante señalar que es más probable que se consulte a un especialista del sistema público si se trata de la primera visita (con una probabilidad del 70%) y de un especialista privado si no es la primera visita (con una probabilidad del 57%)" ... esto nos podría llevar a pensar que en casos de doble aseguramiento, la carga del diagnóstico se hace recaer sobre los servicios públicos de salud, mientras que para el seguimiento es mayor la probabilidad de acudir a la sanidad privada. Las repercusiones que esto puede tener a efectos de consumo de recursos serían muy interesantes de analizar (así como comparar la periodicidad de las consultas de revisión, así como su adecuación a lo que la evidencia publicada recomienda/prueba según la titularidad pública o privada del servicio sanitario utilizado).

• En el año 2004, la revista Journal of Health Politics, Policy and Law publicó el artículo "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations" (Tuohy CH, Flood CM, Stabile M -texto completo-), donde se analizaban los efectos de la interacción entre sistemas públicos y privados de salud según fuera su grado de coexistencia en diferentes países de la OCDE. Al enunciar las conclusiones sobre los países que muestran coexistencia de sistemas públicos y privados -el caso de España, por ejemplo- dicen (traducimos al castellano): "Los sistemas que permiten sistemas paralelos de financiación pública y privada hacen que aparezca la cuestión acerca de si la coexistencia del sistema privado puede reducir la presión sobre el sistema público. Nuestra revisión sufiere que esto no es así: las listas y tiempos de espera en el sector público son mayores en los países con sectores privados paralelos, tales como Reino Unido y Nueva Zelanda, con respecto a los países que muestran una interacción público-privada diferente. La coexistencia del sector privado puede, en realidad, detraer recursos del sector público, y/o poner en juego incentivos que pueden tener el efecto de incrementar las listas de espera en el sector público.Las listas de espera en los servicios financiados con dinero público son tendentes a responder a la entrada de financiación pública, no privada", y además concluyen afirmando que en términos globales, la existencia de un sector con financiación privada es más probable que perjudique a que beneficie a los sistemas de financiación pública, aunque los efectos variarán según la forma de financiación privada.

En resumen, siendo conservadores en nuestras afirmaciones podemos decir que la manera en la que la adquisición de un seguro privado repercute en el consumo de recursos y en la financiación de la sanidad pública es, cuanto menos, compleja y está influida por factores que se escapan a la mera relación en la que el gasto sanitario público por habitante es ahorrado a las arcas públicas, como afirman los proveedores de sanidad privada (como ocurre en el informe de IDIS) al no consumir dicho asegurado ningún recurso público.

Habría otros ejes de análisis, más relacionados con la calidad de los servicios prestados, la equidad en el acceso al sistema o la orientación basada en el paciente/mercado/sistema que pueda tener un tipo de sanidad u otra... pero eso lo dejaremos para otros posts de esta serie... aunque eso será después del próximo post, en el que trataremos de responder a la pregunta de si es cierto que cuanto más recortes se hacen a la sanidad pública mejor le va a la sanidad privada.

[Nota al pie: existen más artículos al respecto del aseguramiento, pero hemos cogido los más directamente relacionados con la interacción entre lo público y lo privado. De todos modos irán saliendo más referencias a lo largo de la serie de posts.]

Mutuas, funcionariado, periodistas y poder: Sanidad Pública Universal para otros.

Hace unas semanas la Asamblea de Madrid aprobó algo tan tremendamente radical como eliminar el acuerdo por el cual le paga una mutua sanitaria privada a los socios de la Asociación de Prensa de Madrid que así lo desearan (aquí explican qué ofrece la mutua ellos mismos). Es decir, lo mismo que se hace con los funcionarios (MUFACE) o los jueces (MUGEJU) pero en versión periodistas de Madrid.

La Asamblea de Madrid ha decidido destinar la partida presupuestaria habitualmente utilizada en esta mutualidad para implantar un programa de atención bucodental para población infantil y personas de rentas bajas. Bocas de niños y pobres frente a mutuas sanitarias privadas para periodistas... no nos cabe duda de que lo más sensato para la Asociación de Prensa de Madrid habría sido aceptar el golpe y mantenerse callados, pero no han pensado que esa dicotomía de financiación fuera suficiente para callarles, por lo que se han lanzado a defender "lo-que-es-nuestro". (esta ""noticia"" en la web de la Asociación de la Prensa de Almería describe bien el papel de cada cual en este asunto)

Esto podría no ser más que una anécdota en un contexto de priorización de partidas presupuestarias en un momento en el que el partido en el gobierno de la comunidad de Madrid (PP) no cuenta con mayoría absoluta y se aprueban cosas en contra de su voto. Sin embargo tiene un análisis bastante más profundo: las élites de poder público y de la construcción de los discursos presentes en los medios de comunicación no tienen ningún problema con la sanidad pública... porque no usan la sanidad pública.

Para no perdernos en bucles argumentales vamos a tratar de apuntar algunas notas al respecto de forma listada:

1. La existencia de colectivos concretos de trabajadores y trabajadoras públicos o no que tengan acceso a una cobertura por parte de una mutua privada financiada con dinero público, no tiene una justificación económica sólida y llegan a incurrir en aberraciones desde el punto de vista del derecho a la salud como es la selección de riesgos, denegando pólizas por motivos de existencia previa de enfermedad. Un buen y resumido texto sobre esto lo publicó Vicente Ortún hace unos años.

2. Desde la Asociación de la Prensa de Madrid (al igual que desde otros colectivos a los que se ha otorgado un régimen mutualista especial) se argumenta que lo que ellos ofrecen a sus asociados es sanidad pública, nada privado, solo que lo gestionan a través de unos proveedores específicos. Esto es una falacia. Sin más.  

3. Suele argumentarse que las mutualidades presentan una cápita (gasto por habitante) inferior a la sanidad pública del régimen general. Lo que no se suele hacer es comparar estos datos ajustándolos por edad, nivel socioeconómico o gravedad y complejidad de enfermedad. Las mutualidades tienen una cápita inferior principalmente porque 1) tratan a pacientes que suelen enfermar menos (suele haber más mutualistas en Pozuelo que en San Cristobal) y 2) tienen cierta capacidad para llevar a cabo procedimientos de selección de riesgos desechando a los pacientes potencialmente "caros".

4. Si un asegurado en la mutua de la Asociación de la Prensa de Madrid presenta un gasto sanitario anual de XXX euros y uno del régimen general de la sanidad pública un gasto sanitario anual de 100 euros superior (XXX + 100 €) no quiere decir que al incorporar al mutualista al régimen general éste vaya a pasar a incrementar el gasto sanitario anual del régimen general en XXX + 100 ni en XXX; cualquier cálculo apriorístico y hecho a base de titular es probable que sea falso, pero especiamente si no tiene en cuenta que la heterogeneidad de las personas cubiertas por la sanidad pública general es mucho mayor que la cubierta por los regímenes mutualistas y que, además, el coste de incrementar en 1 persona (o en Y, siendo Y el número de mutualistas que pasarían de un régimen a otro) el total de población cubierta no es igual en un sistema que en otro. 

5. Hasta ahora casi ninguna voz dentro del panorama político se posicionaba de forma clara a favor de la eliminación de estos regímenes mutualistas. Básicamente lo hacían guiados por la idea de que políticamente es poco sabio tomar medidas que perjudican mucho a pocos (los asegurados en estas mutuas) y benefician poco a muchos (los presentes en el régimen general de la sanidad pública); este aspecto de estrategia política, conjuntamente con unos sindicatos débiles que enarbolaban los seguros sanitarios privados como un privilegio y no como algo que evitar para poder defender todos a una la sanidad pública, y gracias a que los colectivos "afectados" tenían cierta capacidad de alzar la voz (funcionariado, periodistas, Banco de España,...) ha hecho que estos regímenes de aseguramiento se hayan mantenido sin que se evaluaran de forma muy decidida (y metiendo bajo la alfombra las tímidas evaluaciones que decían que tal vez no tenían mucho sentido dentro de nuestro sistema sanitario en su conjunto) y sin que nadie haya querido enfrentarse a su desmantelamiento de forma clara.

6. No podemos hablar de universalidad del sistema sanitario público sin hablar de la inclusión en el régimen general de la sanidad pública de los colectivos que actualmente gozan de mutualidades privadas pagadas con dinero público. La fragmentación de los proveedores financiados con fondos públicos es una debilidad para los sistemas sanitarios, especialmente cuando estos se complejizan y quieren que igualmente se complejicen sus políticas y modos de gestión.

7. Los defensores del mutualismo suelen defender que la gran mayoría del funcionariado elige MUFACE/MUGEJU/ISFAS frente a la sanidad pública cuando les llega el turno de elegir. Al hacer esta afirmación (que es cierta) suelen obviarse tres aspectos: a) La sanidad pública no hace publicidad para que los pacientes la elijan, mientras que las mutuas privadas sí que la hacen, 2) La sanidad pública está sometida a recortes importantes en épocas de crisis, mientras que las mutualidades no, como muestra este artículo de Juan Simó y que viene a recalcar lo que ya sabemos, que en nuestro país las colaboraciones público-privadas con modos de que lo público asuma riesgos financieros para la estabilización de las cuentas de resultados de lo privado, y 3) En los países con Atención Primaria que ejerce la función de puerta de entrada al sistema, las clases pudientes han hecho que el acceso directo al especialista hospitalario se haya convertido en la "diferenciación de clase" de la asistencia sanitaria; al gozar de esa "diferenciación de clase", los mutualismos se revisten de un halo de calidad que, no obstante, está bastante alejado de lo que dice la literatura científica al respecto del acceso directo al especialista y los resultados en salud y en desempeño del sistema.

Podemos aceptar que la arquitectura actual de nuestro sistema sanitario bastante bien está para ser el resultado de equilibrios de poder en una transición hecha con la política del "no miren atrás, patadón p'alante" en el que era preferible "fragmentar y contentar" que hacer un ejercicio potente de pedagogía político-sanitaria. Ahora bien, el momento de arreglar los desarreglos de ese pasado es ahora, y hay que hacerlo sin contando con la opinión de todos los actores implicados pero sabiendo que el rumbo debe ser claro: abrir nuestro sistema sanitario a una universalidad más amplia de la actual, aprovechando para hacer pedagogía acerca de que lo que hasta ahora se ha concebido como un privilegio no era más que la subvención pública de un modelo de provisión beneficioso para unxs pocxs y sin resultados de mejora en resultados en salud para lxs muchxs que lo elegían año tras año, fragmentando más y más un sistema que, hoy más que nunca, necesita ser fortalecido y necesita dentro de él a todas las fuerzas de nuestra sociedad.

[hace unas semanas mantuvimos una discusioncilla con la cuenta de twitter de la Asociación de la Prensa de Madrid, pero ahora mismo no la encontramos... cuando lo hagamos la enlazamos, aunque no aporta nada más -a su favor- de lo que señalan en los enlaces puestos en este texto-]

El gran hachazo a la sanidad pública: desgravación fiscal de seguros privados.

Nuestro sistema sanitario (o mi portal).

El otro día rellenaba las preguntas de una entrevista por escrito que aún está por publicarse; en una de ellas preguntaba si pensaba que las siguientes elecciones abrirían una oportunidad de mejora para el sistema sanitario público de nuestro país... mi respuesta fue que claro, de mejora... o de mayor deterioro...

Esa constante lucha entre la visión del déficit y la visión de activos nos suelta una sonora bofetada cuando llegan los momentos finales (o iniciales) de las legislaturas y hay que pagar favores que no se han podido saldar con anterioridad, es entonces cuando las maquinarias de los partidos se engrasan y perpetran una de las mayores agresiones posibles contra la sanidad pública de nuestro estado: la desgravación fiscal de los sistemas sanitarios públicos.

Nuestro sistema sanitario debería basarse en un sistema fiscal progresivo por el cual quienes más declararan (no vamos a entrar en los matices del término "declarar") más pagaran; de ahí se financiaría mayoritariamente el sistema nacional de salud (y, derivadamente, sus sistemas autonómicos de salud) y no sería la enfermedad el marcador de intensidad en la aportación al sistema, sino la renta.

La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados supone: 1) Una transferencia de dinero desde las rentas medias y bajas hacia las rentas medias-altas y altas, y 2) La supresión del principio de solidaridad como eje rector de la financiación del sistema... ahora son los pobres quienes serán solidarios con los ricos, dejando olvidada la equidad vertical y aspirando a poder prosperar para tener ellos también un seguro privado que poder desgravar.

Esta medida se impulsa, además, cuando España camina incesante hacia un objetivo de gasto sanitario público irrisorio, pretendiendo que éste suponga tan solo el 5.1% del Producto Interior Bruto (cuando suponía el 6.5% en el año 2009) -por comparar, en ese periodo el gasto militar en nuestro estado ha pasado del 1.0% al 0.9%, es decir, porcentualmente menos 

Ya hemos escrito con anterioridad sobre esta medida, pero os dejamos algunos extractos de los textos que publicamos tanto en este blog como en Agenda Pública.

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.
¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:

"En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario."

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.” 

Por aquí somos muy de oponer el optimismo de la voluntad frente al pesimismo de la inteligencia (Gramsci dixit), pero asestar golpes en la base del sistema de salud en un momento de fortísimo estrangulamiento financiador hace que esos golpes vayan dejando heridas a las que costará cicatrizar.

La sanidad pública, ¿un elemento neutral de cohesión social?

Cada vez que no estemos de acuerdo, / empecemos mejor / por la buena noticia:/ "Hoy, aquí, / dos personas se han hecho a la vez / la misma pregunta".

Laura Casielles. 

En los últimos tiempos hemos podido ver cómo diferentes voces de diversas procedencias se alzaban para solicitar un gran pacto político por la sanidad pública; valgan como ejemplos tanto la Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (AFEM) o el portavoz del PSOE en la comisión de sanidad del Congreso de los Diputados, Pepe Martínez Olmos.

Ese pacto se ve como una posibilidad de eliminar algunas de las grandes -y vetustas- lacras de nuestro sistema, tales como el cortoplacismo en la gestión, la instrumentalización partidista de las reformas sanitarias y el uso de la sanidad como mecanismo de extorsión electoral. Estos tres aspectos son, dentro de unos márgenes de cierta cordura, inequívocamente un terreno común en el que todo el mundo puede coincidir a la hora de querer eliminarlos; sin embargo no acabamos de tener claro que un Gran Pacto sea el antídoto ante esos males.

Los sistemas sanitarios son, en gran parte, la consecuencia directa de un modelo social y cultural, rindiendo cuentas a una serie de valores representados en la colectividad del estado donde el sistema sanitario se implanta; sin embargo, y a pesar de esta aparente determinación cultural, el predominio de una ideología concreta en el gobierno sí que puede tener efectos determinantes en la implantación de un determinado modelo de sistema de salud -partidos más conservadores se asocian con la implantación de modelos tipo seguridad social, mientras que los más progresistas lo hacen con los sistemas nacionales de salud-.

Entonces, si las tensiones entre diferentes grupos políticos llegan a algo tan tremendamente básico como el modelo de sistema sanitario - PP y Ciudadanos, no en vano, defienden el modelo de aseguramiento implantado por el actual gobierno mediante el Real Decreto 16/2012, lo que vino a instaurar una regresión desde la sanidad como derecho colectivo a la sanidad como prestación ligada a la cotización-, ¿es posible reclamar un Gran Pacto que no resulte en una versión jurídica y socialmente debilitada de la sanidad que queremos? ¿no sería más lógico tratar de construir acuerdos largoplacistas entre aquellas opciones políticas más alineadas entre sí para posteriormente tratar de extenderse en la horizontalidad ideológica?

Las anteriores son dos preguntas clave, pero la más importante, a nuestro parecer, es ¿a qué estamos dispuestos a renunciar quienes defendemos un sistema sanitario del tipo de lo que hablamos en este post, a cambio de lograr compromisos duraderos a 10 años*? ¿a la universalidad de la cobertura sanitaria para llegar a acuerdos con Ciudadanos? ¿a la adecuación de la financiación a los requerimientos de la sociedad, aunque esto la obligue a ser contracíclica, y no procíclica, para llegar a un acuerdo con el Partido Popular?

En nuestra opinión, y aunque sea menos efectista que un Gran Pacto y se salga de la tendencia -mediáticamente muy amplificada- de divinizar el término medio como virtud aristotélica -olvidando que lo es cuando se da entre dos virtudes, no entre dos posicionamientos cualesquiera-, creemos que las ansias de lograr reformas fijadas en el largo plazo deberían tomar como referencia el marco que nos brinda el King's Fund en un documento publicado muy recientemente (¿hoy?).

El texto, con el título de "Making change possible: a Transformation Fund for the NHS" viene acompañado de la siguiente imagen:

Algunos de los aspectos que se mencionan como fundamentales para promover cambios en el sistema sanitario son justamente los que hemos señalado como deficitarios en muchos de los textos compartidos en esta página. Rendición de cuentas, inversión en aprendizaje y evaluación, compromiso de los trabajadores -y las condiciones estructurales que posibilitan que esto sea así-,... mientras las diferentes propuestas que se quieran encontrar en un terreno de juego común no tengan bien apuntaladas sus visiones sobre estos aspectos -y sobre los otros más típicos de la organización de los sistemas de salud- creemos complicado un Gran Pacto que mejore lo actual y que sea algo más que un arreglo cosmético a la capacidad de pensar en el bien común de unos partidos que no parecen caracterizarse por eso precisamente.

Un sistema sanitario que sea universal, gratuito en el punto de la asistencia y público tanto en la financiación como en la propiedad, gestión y control, no es un ente políticamente neutro, y cuanto antes comprendamos esto, antes seremos capaces de entender ciertas reformas -reducciones del 20% de la financiación en 5 años, por ejemplo- y de articular estrategias de encuentro o desencuentro.

* Decimos 10 años y no 25 -como defiende Pepe Martínez Olmos en su artículo- porque creemos que en la actualidad es complicado encontrar valores sustentados socialmente que aguanten durante más de 10 años sin necesidad de ser radicalmente reevaluados. Los 25 años eran válidos para los años 80-90, pero es ilusorio negar la variación de los ciclos de recambio de valores y modelos.

¿Puedo cargarme la sanidad? Sí, pero que no salpique.

¿Cómo puedo cargarme la sanidad pública sin que eso suponga una revuelta social o tenga un alto coste electoral?

Es muy sencillo, solo hay que seguir unos pasos: 

Primero, divide las funciones de forma que la gestión y la financiación dependen de ámbitos institucionales distintos.

¿Como se ha hecho haciendo que la financiación de la sanidad depende casi en exclusiva del Estado central y su gestión de las Comunidades Autónomas (CCAA)?

En efecto, esa es una buena manera. Además, dentro de una misma Comunidad Autónoma  también puedes seguir ese proceso haciendo que la prestación de la sanidad dependa de empresas (públicas o privadas) independientes por completo de la Comunidad Autónoma, pero eso ya es más complicado.

Lo segundo que tienes que hacer es disminuir la financiación de las CCAA, de modo que no tengan músculo económico para financiar sus servicios públicos... la sanidad en este caso.

Además, como la financiación sanitaria no es finalista no podrán acusarme de estar recortando su dinero para sanidad, sino que siempre podré decirles que son ellas las que deciden destinar el dinero a una cosa u otra, ¿no?

Exacto. Lo importante es que parezca un accidente, es decir, que no se vea ningún tipo de deliberación al respecto.

Por último, solo tienes que esperar y, ante cualquier acusación medianamente directa que te implique en el deterioro de la sanidad pública por falta de financiación, repetir "la gestión de la sanidad es un asunto de las CCAA donde yo no voy a entrar por no ser de mi competencia".

Y listo. Total, siempre tendremos la excusa de que "no podemos pagar aquello para lo que no hay dinero" para poder salir de los apuros más serios.

¿Y con eso servirá para que la sanidad privada vaya dando pasos firmes ocupando el hueco de la pública?

Es probable, de todos modos siempre nos queda el paso intermedio de darle algunos contratillos a algunos amiguetes mientras todo se fragua. Es fundamental que en el debate no se hable de ideología, de modelos de sociedad, de para qué sirve un sistema sanitario público... hay que conseguir que en el debate no se hable, solo se queje, para así poder decir que no atendemos a un debate sin sosiego y templanza, cuando lo que ocurre es que nadie puede mantener la templanza cuando se lo estamos quitando todo.

[Y este post... ¿por qué hoy? Pues porque ya canta demasiado. Lo hemos dicho una y mil veces, sin financiación no hay sostenibilidad, y la financiación sanitaria en España va escaseando.]

La sostenibilidad del sistema sanitario: un debate político (no técnico)

La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el ámbito privado-. Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores.

En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir.

La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo hacia el crecimiento; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de la eficiencia y el aumento de la productividad.Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos. 

En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos y en la calidad institucional como prioridades inmediatas.

Así termina un texto de 3.500 palabras y 38 referencias bibliográficas sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, centrado en reformas que necesitaría para mejorar. A continuación os dejo el texto.

¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? from javithink

Macrobases para reconstruir el sistema de salud.

El pasado jueves me invitaron a participar en el paso por Granada de la gira de la Red Ciudadana Partido X (aquí se puede ver el vídeo del evento al completo). Hablé sobre destrucción y reconstrucción del sistema nacional de salud y, aunque al final podéis ver un vídeo que grabé en casa con lo que tenía pensado decir, os dejo a continuación lo que serían los aspectos macro que, en mi opinión, tendrían que tenerse en cuenta para reconstruir el sistema sanitario, partiendo de la base de que, como dijo Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte, las cosas suceden dos veces, primero como tragedia y después como farsa, de modo que el sistema sanitario que venga no puede ser el resultante de reconstruir lo que se ha ido destruyendo, sino que tendrá que haber un proceso de construcción de novo... los aspectos que resalté fueron:

1- Participación real y efectiva. Se están tomando medidas a nivel de salud que van en contra de la voluntad de la población; tanto la reforma de la ley del aborto como la destrucción de la universalidad del sistema sanitario no cuentan con el apoyo de la población y no puede ser que la única capacidad que haya para revocarlas sea la participación puntual cada cuatro años en forma de papeleta.

Además, la población tiene que definir cuál es su compromiso real con la financiación del sistema sanitario. Se habla mucho de la sostenibilidad del sistema sanitario pero ese debate es artificial; la sostenibilidad del sistema sanitario se compone de sostenibilidad externa (compromiso de la sociedad con la financiación del sistema) y sostenibilidad interna (consecución de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles -eficiencia-; la sostenibilidad externa no es un problema técnico, sino que es un asunto político y, como tal, debe ser decidido por la población haciendo política.

2- Conseguir que el sistema sanitario mire a la sociedad a través de la mirilla de la consulta (Turabian dixit) y de los despachos. Es preciso que el sistema sanitario tenga una visión de determinantes sociales de salud, no abordando al paciente solo cuando está cayendo por la cascada, sino antes.

3- Hacer que el sistema sanitario camine de la mano de los servicios sociales pero sin fagocitarlos (como suele ocurrir cuando ambos ámbitos se ven mezclados en distintas consejerías e instituciones, generándose estructuras de servicios sociales a merced de las estructuras sanitarias). Además, esta unión debe generar conocimiento que devuelva valor a la sociedad por la inversión que ésta ha realizado en ellos.

4- No todo puede quedar a merced del "homo economicus". Todas las decisiones que se toman tienen su motivación y justificación en los efectos económicos que de ellas se derivan; esto ha ocurrido con la retirada del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados (cuando el argumento económico también lo encontramos en otros países para utilizarlo en el sentido contrario, el de expandir la cobertura sanitaria) y, recientemente, hemos podido escuchar cómo la nueva ley del aborto va a suponer un impulso a la economía por el crecimiento demográfico que pretende impulsar.

Es necesario desarrollar un discurso, un marco teórico, sobre el cual fundamentar las decisiones que vamos a tomar; no vale el "queremos todo, lo queremos para todos y lo queremos ahora", sino que hay que desarrollar un marco en el cual definamos, de forma colectiva, "qué es lo que queremos, para quiénes lo queremos, y de qué manera vamos a utilizar los recursos para conseguirlo".

Sanidad gratuita (en el punto de asistencia)

Otro de las cualidades que habitualmente se utilizan para caracterizar el sistema sanitario que se reclama es la gratuidad del mismo. Al ser el nuestro un sistema sanitario financiado por impuestos (no por cotizaciones a la seguridad social) está claro que esa gratuidad hay que explicarla un poco, porque no es gratis dado que la hemos financiado con nuestros impuestos (directos e indirectos).

¿Por qué la gratuidad en el momento de la asistencia es una característica deseable?

Cuando se habla de sanidad gratuita en realidad lo que se está pidiendo es que esté exenta de pagos ligados a la asistencia, esto es, que no haya que pagar cuando se acude al médico. Esto responde a una de las funciones esenciales del sistema sanitario, la de proteger a los ciudadanos de los llamados gastos catastróficos (gastos sanitarios excesivos derivados de la necesidad de asistencia sanitaria, que acaban suponiendo una alta proporción de la renta disponible del individuo)(1).

¿Cómo de gratuita en el punto de asistencia es la sanidad en España y Europa?

Podemos definir tres componentes principales en el gasto sanitario de un país: el gasto público (que provendrá de impuestos o cotizaciones según el modelo de cada país), el gasto de bolsillo (del que hablaremos posteriormente) y el gasto en seguros privados de salud.(2)

En la siguiente gráfica se puede observar cuál es la composición del gasto en los países de la Unión Europea. España presenta un gasto público del 74%, con un 20% de gasto de bolsillo y un 6 % de gasto en seguros privados de salud; estas cifras son parecidas a las de la media de la Unión Europea.

Elaboración propia a partir de datos de OCDE (informe "Health at a glance 2012").

En lo que se refiere a la gratuidad de la asistencia sanitaria, la variable en la que debemos fijarnos principalmente es el gasto de bolsillo, que supone en la actualidad uno de cada cinco euros gastados en sanidad en nuestro país. Este gasto está compuesto, principalmente, por la parte del gasto farmacéutico copagada por la población y por la compra de servicios no incluidos en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud (atención odontológica, principalmente). En la "Encuesta Europea de Salud en España 2009" se pueden observar datos sobre la composición del gasto de bolsillo en nuestro país; los datos más interesantes se encuentran en relación con el gasto en odontología, donde se afirma que las cantidades gastadas por aquellas personas que habían acudido al dentista no variaban según el nivel de estudios (marcador de clase social); esto indicaría que el gasto de bolsillo en asistencia bucodental es altamente regresivo -como ya podíamos intuir-, suponiendo un "copago" fijo del 100% para el paciente.

¿De dónde venimos y a dónde vamos?

Si vemos la evolución de los componentes del gasto en nuestro país, podemos observar cómo hay cierta estabilidad entre los diferentes componentes en los últimos 7 años; hay que hacer notar que en los años 2010 y 2011 ya se observó una disminución del gasto sanitario en términos globales pero dicha disminución se ha hizo de forma homogénea en los diferentes componentes del gasto.

Elaboración propia a partir de datos del Banco Mundial.

¿Qué debemos esperar cuando salgan los datos de 2012?  Dado que el Real Decreto 16/2012 llevó a cabo modificaciones en el copago farmacéutico, transfiriendo parte del gasto farmacéutico a los bolsillos de los ciudadanos, es esperable que observemos un incremento del porcentaje del gasto de bolsillo, lo que supondría un empeoramiento en la progresividad del gasto sanitario en nuestro país. Esta tendencía debería volverse más acusada con la instauración de los copagos previstos en dicho Real Decreto sobre el transporte sanitario no urgente y el material ortoprotésico, por ejemplo.

Concluyendo...

¿Nuestra sanidad es gratuita? No, la pagamos mediante impuestos, así como -de manera importante- mediante el gasto de bolsillo destinado a cubrir prestaciones en las que el individuo debe pagar parte -copago farmacéutico- o la totalidad -atención bucodental en la mayoría de los casos- del coste.

Este post forma parte de un grupo de cuatro sobre "Sanidad universal, gratuita, pública y de calidad".

1. Sanidad universal.
2. Sanidad gratuita.
3. Sanidad pública. (próximamente)
4. Sanidad de calidad. (próximamente)

(1) Los cuatro grandes objetivos de un sistema sanitario son: mejorar la salud de la población, proteger a los individuos de los gastos catastróficos, dar respuesta a las expectativas de la población y llevar a cabo una gestión eficiente de los recursos públicos (eficiencia macro).

(2) Este post está escrito contemplando los diferentes componentes del gasto sanitario, pero si tomamos una perspectiva más amplia y consideramos todos el sistema de protección social en su conjunto, el gasto de bolsillo se está incrementando notablemente, como consecuencia del desmantelamiento de las prestaciones relacionadas con la atención a la dependencia en muchas de las Comunidades Autónomas. 

La desfuncionarización, la esencia de la privatización de la gestión de la sanidad pública

El Mundo: "Lasquetty: 'Es ineficiente un sistema basado en funcionarios vitalicios'"
Europa Press: "Rosell aboga por quitar 'algunos privilegios' a los indefinidos"

El siguiente asalto del combate sanitario (y de los servicios públicos en general) se librará en la condición laboral de los profesionales con plaza fija. Ya lo decían José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en un artículo en el blog "Nada es Gratis": "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir desfuncionarización?"; lo que busca la extensión de los modelos de gestión privada es la destrucción de la condición de estatutarios y funcionarios de los trabajadores sanitarios y su conversión en otra cosa...

... pero... ¿qué otra cosa es la que se busca? Curiosamente cuando se habla de los "privilegios" (léase con millones de comillas) de los funcionarios (y aquí incluyo a estatutarios y demás) nunca se habla de que en el panorama laboral de nuestra sanidad cada vez son menos, incrementándose de forma alarmante los trabajadores eventuales con contratos parciales (en Andalucía se ha generalizado la contratación de los eventuales al 75% del total de la jornada laboral, con renovación de mes en mes -exceptuando los meses de verano-) o con contratos entre semana dejando libres los fines de semana sin cotizar (Madrid podría escribir una tesis con estas experiencias).

El sistema sanitario español ha conseguido, a nivel macro, unos buenos resultados sanitarios, especialmente si los comparamos con otros países con nuestros mismos condicionantes socioeconómicos... ¿por qué motivo parece ahora que el principal enemigo de la viabilidad de este sistema es la estabilidad laboral de sus trabajadores? ¿por qué ninguno de los actores políticos y empresariales que abogan por la desfuncionarización ha sido capaz de articular un modelo alternativo que no convierta este cambio en un paso hacia la precarización laboral? (en el ámbito académico sí que hay muestras de esto, y es que hay modelos de estabilidad y motivación más allá del funcionariado, está claro y lo hemos defendido también en este blog en ocasiones anteriores) ¿de qué manera se puede decir que "el funcionariado es desmotivador" mientras se imponen medidas que sólo trabajan por fomentar la motivación extrínseca -a golpe de talonario- y no la intrínseca? (recordemos este artículo sobre incentivos monetarios).

En el escenario actual (enfrentamiento entre trabajadores y directivos sanitarios, sombras de corrupción y prevarización en las adjudicaciones de las concesiones de los modelos de gestión privada, ...) es complicado pensar que un modelo mejorado de relaciones laborales vaya a salir de los actuales dirigentes sanitarios, deslegitimados por carecer de la excelencia profesional y formativa que exigen. Se puede leer a Vicente Ortún defender la desfuncionarización (página 167) con argumentos, con fundamento y abierto al debate, pero Lasquetty y Rosell no parecen los voceros más autorizados para hablar del tema... sus conflictos de intereses les llenan de incoh€r€ncia las gargantas.

Privatización de la sanidad: calidad, costes y matices

En el último número de la revista FMC se publica un editorial bajo el título de "La privatización de la sanidad: calidad, costes y matices"... os dejo unos puntos que se resaltan en el artículo, que podéis leer completo en este enlace:

• La perspectiva social frente a la perspectiva del financiador/proveedor: cuando las decisiones se toman desde una perspectiva social, se tienen en cuenta los resultados y costes que repercuten en la sociedad como conjunto, mientras que cuando se toman perspectivas menos amplias se tienen en cuenta solo los resultados y costes que afectan al financiador/proveedor, siendo más fácil que se tomen decisiones subóptimas. En teoría, los sistemas públicos de salud deben organizar sus servicios de asistencia sanitaria desde una perspectiva social, concibiendo “lo público” no como lo que es propiedad del Estado, sino como lo que es propiedad de la sociedad y sus componentes.
• La necesidad de control y evaluación: experiencias previas en otros países (Reino Unido y Suecia, principalmente) nos muestran que la entrada de la iniciativa privada en la prestación de un servicio sanitario público puede ocasionar problemas de calidad y cobertura si las autoridades competentes no establecen unos estrictos mecanismos de control de calidad y de evaluación de la asistencia prestada (que deberían estar presentes en todos los centros sanitarios, con independencia de la titularidad de su gestión).
• La transparencia, la ética y los conflictos de intereses: algunos de los modelos de gestión privada —los modelos concesionales, especialmente— son muy susceptibles a la generación de conflictos de intereses y de puertas giratorias (fenómeno que se produce cuando altos cargos de las administraciones que han tomado decisiones sobre unas empresas determinadas pasan a formar parte de sus consejos de administración una vez han terminado su mandato político).
• Hacia una toma de decisiones basada en la evidencia científica: al igual que ocurre en la práctica clínica, las decisiones que se toman en los despachos de dirección deben ir orientándose hacia la consonancia con la evidencia científica disponible. Si bien el planteamiento de las preguntas y el establecimiento de prioridades pueden ser asuntos con marcado contenido ideológico (mientras unos prefieren primar la equidad en el acceso, otros se decantan por impulsar la libertad de elección de médico, por ejemplo), la búsqueda de la respuesta a los interrogantes que se planteen debe tener un carácter eminentemente técnico, basándose en los datos empíricos aplicables a cada situación

Cuando la participación empieza por una consulta

Estos días tiene en Madrid una consulta por la sanidad pública bajo la pregunta "¿Está usted a favor de una sanidad de gestión pública, de calidad y universal, y en contra de su privatización y de las leyes que lo permiten?"(1).

Algunos han llamado "antidemocrático" a este acto de consulta popular, pero si vamos un paso más allá tal vez deberíamos preguntarnos: ¿participa la población en la confección de nuestro sistema sanitario? ¿por qué no se integran modelos de participación ciudadana continua -más allá de los votos cada cuatro años- que permitan a los gobiernos saber qué servicios públicos quiere priorizar la población?

En un momento en el que se toman decisiones buscando la rentabilidad en el corto plazo (para poder pasar por encima de objetivos de déficit y demás convenciones económicas) se toman decisiones que pueden ser legales pero están desvestidas de toda legitimidad al llevarse a cabo marginando el proceso de participación social. Es necesario articular mecanismos de respuesta colectiva participativa, real, influyente y que pueda ser evaluada. Una participación que permita responder de forma informada y colectiva a la pregunta "¿qué sanidad nos podemos permitir? ¿ante qué otros componentes del gasto público queremos priorizarla? ¿cómo vamos a conseguir configurar ese sistema sanitario?" (2).

Dejar de pensar lo público como aquello perteneciente al Estado (viéndolo en tercera persona inerte) y empezar a pensar lo público como aquello común, perteneciente al ciudadano (con una concepción amplia del concepto de ciudadanía, claro está) es el único camino para que la construcción de los servicios públicos no sea una tarea inútil.

Esta mañana el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid ha hablado de la consulta por la sanidad pública calificándola de "parodia". Parodia es tomar decisiones sobre los trabajadores sin hablar (ni escuchar) con los trabajadores. Parodia es utilizar los mecanismos de poder público para impedir acciones de protesta y propuesta. Parodia es ser el sucesor de una saga de consejeros con claros intereses personales en la privatización de la provisión sanitaria y negar que esos conflictos de intereses hayan influido en algún momento en la confección de la gestión de la sanidad madrileña. Parodia es que los datos que fundamentan tus decisiones estén construidos con plastilina. Parodia es que en el momento de los últimos 80 años en el que mayor movilización colectiva y participativa está habiendo nos permitamos el lujo de darle la espalda y minimizar su significado, su acción y sus sugerencias... y es que...

... parodia eres Tú.



(1) yo habría quitado lo de "de calidad", porque nadie se va a posicionar en contra de la calidad del sistema sanitario, en cambio en contra de la gestión pública y de la universalidad del sistema sanitario está claro que ya hay quien se ha posicionado.
(2) muchas de estas ideas surgen a partir de algunos puntos de la intervención de Joan Josep Artells en el IX Simposio de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad, con el cual tuve la suerte de compartir mesa de debate.

Una huelga de idiotas, un trabajo de políticos.

- Buenas noches.

- ¿Aún por aquí?

- Ya ves, pensé que la noche sería corta y mira...

- ¿Quieres otra? 

- Sí por favor. Estoy helado de llorar.

Todo empieza como en esas noches en que no tienes pensado salir. Sales a la calle sin esperanza. Sales del portal con timidez, sintiéndote feo, mal peinado y con idea de madrugar al día siguiente. Ciertamente su huelga fue antes que nuestro trabajo (aquí no hay huevos-gallinas-huevos). Ellos, los idiotas, comenzaron su huelga hace tiempo, mucho mucho tiempo. Nosotros decidimos echarnos al trabajo hace poco más de un mes. Decidimos comenzar a trabajar sin sospechar que la noche sería larga y nos cogió con apenas unas monedas en el bolsillo.Quizá tu no lo sepas, pero las palabras fueron falseadas este mes. Repetidas como los pares craneales, como el credo de la prevención y como el mantra de los gays promiscuos. Durante todo el mes se ha repetido que los médicos estábamos de huelga mientras que los políticos trabajaban. Algunos, más agudos y correctos, sentenciaban: “ esta es una huelga apolítica” Como siempre, las palabras, cinceles y barrotes, suaves y transparentes, nos esculpen y amordazan.

Todo fue justo al revés de como se contó:

Son nuestros gobernantes los que desde hace tiempo hacen huelga. Una huelga de “moda”, de las apolíticas. Huelga sin servicios mínimos y sin pactar; lo que llamamos una huelga salvaje. Cada cuatro años, la mesa de negociación les entrega otros cuatro años de derecho a huelga salvaje, de desgobierno de lo público. Nuestros gobernantes son hoy más que nunca seres profundamente apolíticos. Entendiendo política: “Actividad del ciudadano cuando interviene en los asuntos públicos con su opinión, con su voto, o de cualquier otro modo.” (9ª acepción de la RAE para política/co). Hace tiempo que abandonaron el interés por lo público virando todo su trabajo a construirse ( literal) un ostentoso, privado y personal futuro. Quizá alguno, con razón diga que llamarlos apolíticos es ser benévolo; que ésta es una actitud política de signo confeso. Estaré de acuerdo, insisto en su apoliticidad en tanto someten el interés general al suyo personal.

Idiota como recuerda F. Savater en Política para Amador es aquel que renuncia a participar de la organización de la vida pública, un egoísta dedicado sólo al interés privado. Parece difícil poder encontrar un mejor ejemplo de ciudadano que abandona la vida pública en beneficio del lucro privado que un gobernante español del S.XXI.

Entenderás que estando así las cosas, de aquí en adelante me refiera a los huelguistas como políticos y a nuestros gobernantes como idiotas. Con todo el respeto y con el único afán de emplear el lenguaje con exactitud.

Hasta ahora habíamos empleado nuestro tiempo en pasear el lado cómodo del fonendo de tórax en tórax. Ahora nos tocaba explicarles a los del lado frío (del fonendo) que hoy no tocaba escuchar su tórax, que teníamos algo mejor que hacer. Trabajar como políticos, emplearnos en la actividad pública. Así comenzamos a informarnos sobre leyes, organización del sistema sanitario, evidencias en modos de gestión sanitaria etc. Sin darnos cuenta, sintiéndonos tremendamente apolíticos (nos los repetían día tras días) fuimos los seres más políticos de la comunidad de Madrid.

Sanitarios venidos a políticos chocamos con la realidad. Creíamos que hacer política era hablar en plata y decidir sobre el oro. Hablar, ejecutar y besar las pastas orgánicas de la Constitución sintética. Esperábamos cambios, esperábamos que aquello que para nosotros era obvio lo fuera también para nuestros gobernantes. Muy al contrario nos prescribieron mentiras y desprecio a dosis de choque. Nos sorprendió sentir en nuestras carnes lo que ya todo un país llevaba sintiendo años. Nos sorprendió gritar frente a frente contra la policía, ser empujados y pisados. Tuvimos que ponernos a distancia de beso, hostia o multa. Y ya se sabe, de un tiempo a esta parte la policía no besa. No necesitábamos ver el periódico para ver cómo acabó aquella huelga. Ahora los radicales éramos todos menos ellos, los idiotas. Wellcome to the hell.

No fuimos una leyenda y como tal erramos. El primero fue pensar que todo comenzó en Octubre, en Madrid. Mesianismo destilado, centralismo histórico. Algunos clínicos repasaron el historial clínico de España. Con cara de poker nos recordaron que desde 1997 somos un país seropositivo en nuevas formas de gestión. También nos equivocamos al pensar que este problema era órgano específico. Pensar que nuestras luchas nada tenían que ver con maestros, mineros y desahuciados fue una vez más reírnos de Lalonde M.

Incluso reconocimos en nuestros hospitales y centros de salud estructuras podridas con carencias en vitaminas D y T. Democracia y transparencia. Habrá que ver si alguien le coge la vía al niño o lo dejamos crecer con el raquitismo que nos caracteriza.

Por suerte no hemos hecho sino empezar. Ha llegado el momento de no ser médico ni enfermero. Tampoco estudiante ni licenciado. Ni siquiera del partido. Esta huelga es una crisis más, muy grave, de una enfermedad sistémica. España es un país gobernado por idiotas.

Estoy seguro de que cambiaremos nada, todo o un poco. Quizá nos juguemos el futuro, pero yo de ese no tengo certeza. El que cada día se juega en este país es el presente, el presente de los idiotas. Y yo al menos prefiero vivir siendo un ciudadano político a un idiota (apolítico).

- ¿ Una pinta de huelga apolítica como siempre?

- No, esta vez no.

- ¿Entonces?

- Hoy un doble de utopía politizada.

- Tsss .. Sabes que no me dejan servir eso. No está en el Anexo IV de participación ciudadana.

- Esta noche ya no deciden ellos, llena.

- Hacía tiempo que soñaba con abrir esta botella juntos ...

PD: La narración comenzó a petición de la revista Oido Interno donde ha sido publicada. (estudiantes de la U.C.M.).

Nos miramos en espejos rotos.

Dos modelos se defienden cuando los partidarios de la gestión sanitaria privada hablan de sus bondades y argumentan sobre los porqués de su teórica (o pretendida) superioridad frente a la gestión pública: Reino Unido y Suecia.

Al principio el modelo a seguir era el del National Health System del Reino Unido, con su sistema de Atención Primaria que tanto encandiló a los familiólogos de la época de la Ley General de Sanidad y demás... pero la palabra externalización se puso de moda allí y comenzaron las reformas. En los últimos años (y especialmente en los últimos meses/semanas) han ido saliendo estudios evaluando el impacto de estas externalizaciones sobre la población afectada, sobre el sistema sanitario y sobre los presupuestos públicos. El último texto al que he podido acceder se llama "Broken promises. The impact of outsourcing on NHS services" (abril 2012) y se viene a afirmar más de lo mismo, que no existen datos y que los que existen no apoyan una superioridad en ningún sentido de las externalizaciones mientras sí que se pueden identificar focos de mejora en los servicios externalizados (especialmente en lo relativo al control de calidad y, según otros artículos, a la equidad en el acceso y la distribución de dichos servicios).

Cuando se empezó a ver que el modelo sanitario del Reino Unido naufragaba económicamente y las externalizaciones no habían devuelto a la sociedad lo que ésta le había dado a las empresas gestoras de dichos servicios fue Suecia la punta de lanza del argumentario en favor de los modelos privados de gestión... pero en las últimas semanas se ha podido leer en prensa (extranjera, para que nadie piense que es efecto de que éste sea un debate candente en nuestro país actualmente) un artículo de The Guardian titulado "Private healthcare: the lessons from Sweden" (18/12/12) -Sergio Minué comentaba este artículo en su blog-. De ese artículo se puede extractar lo siguiente:

"'The local councils can now neither determine the number of for-profit providers to be financed by taxes nor where these tax-financed services are to be located' he says. 'This is determined by the private providers on the basis of profitability rather than the health need for these tax-financed services. It is remarkably antidemocratic.'"

['Las autoridades locales no pueden decidir el número de proveedores con ánimo de lucro que van a ser financiados con impuestos ni dónde se van a situar esos servicios financiados con impuestos' dice. 'Eso queda determinado por los proveedores privados en base a la rentabilidad por encima de las necesidades sanitarias de esos servicios financiados por impuestos. Es notablemente antidemocrático'.]

Así mismo, en Suecia se comienza a observar un fenómeno previamente descrito en el Reino Unido, según el cual áreas de población más desfavorecida presentan una menor densidad de servicios sanitarios, suponiendo esto una inequidad en el acceso que perjudica a los más empobrecidos, perdiéndose el carácter de redistribución de la equidad que deben tener los servicios públicos.

Da la sensación de que nos miramos en espejos rotos, y de ahí sólo obtendremos cortes e imágenes distorsionadas.

 [Para ver más bibliografía al respecto de los problemas de costes en el modelo del Reino Unido recomendamos mirar la bibliografía presente en este texto]

Modelos de gestión... las cosas cada vez más claras.

Foto tomada del twitter de  AFEM

Ayer tuve la oportunidad de participar en una charla-coloquio "Modelos de gestión santiaria: eficiencia y ética", junto con Antonio Burgueño (al que hay que agradecerle el arrojo de ir a un entorno a priori hostil), Pedro de la Oliva, Javier Barbero y José Ramón Repullo.

Pedro de la Oliva expuso con gran claridad los cálculos realizados por AFEM sobre las implicaciones económicas del modelo que propone el Gobierno de la Comunidad de Madrid (gráfica y documento explicativo). Javier Barbero dibujó un marco ético para la gestión de los servicios públicos, mostrando sus contrastes con otros sistemas morales presentes en otros países y analizando hasta qué punto la crisis que vivimos es una crisis de nuestro sistema democrático, que debería llevarnos hacia sistemas de democracia deliberativa más sólidos. Por último José Ramón Repullo analizó algunos puntos clave de la gestión sanitaria en España y, en particular, de cómo se había llegado a la situación actual en Madrid y hacia donde debían dirigirse las medidas que hicieran de nuestro sistema sanitario un sistema mejor (aquí está la presentación que utilizó en una charla reciente de parecida temática).

Más allá de que las ponencias tuvieron un nivel técnico y comunicativo muy remarcable, existía un gran interés por escuchar lo que pudiera contar el Dr. Burgueño, dado que en un entorno en el que los argumentos contra la gestión sanitaria privada se caracterizaron por su fundamento bibliográfico, ético y de contenido teórico-práctico, todos esperábamos datos que rebatieran las posturas de los que allí habíamos hablado y creíamos que íbamos a ser alumbrados con datos o estudios que apoyaran la gestión privada.

Gran decepción la nuestra (no sé si "decepción" es la palabra, pero es la que voy a poner aquí, cada uno que la sustituya por lo que crea). El único informe al que hizo algo de alusión fue el Informe Abril, sin abundar en datos. Lejos del discurso sobre lo entrañable de los modelos economicistas de relación médico-paciente, el discurso de uno de los artífices (al menos de cara al público) de la reforma sanitaria que se está llevando a cabo en Madrid  se limitó a esbozar un contexto histórico aderezado con loas a la eficiencia macro de nuestro sistema sanitario actual sin abundar en qué podría aportar la iniciativa privada a nuestro sistema sanitario en tema de resultados en salud o en el ámbito de la reducción de costes.

En el turno de preguntas fue interrogado sobre su declaración personal de intereses, contestando que no creía tener ningún interés en conflicto (recomendamos la lectura de "El hombre de la sanidad privada que revolucionó la pública", de Elena Sevillano). Así mismo, al ser preguntado sobre qué mecanismos de control pretendía instaurar la Comunidad de Madrid para evitar tener que realizar ningún rescate a los nuevos centros de gestión privada, Antonio Burgueño dijo que de eso no había que preocuparse porque en este caso se ocuparía él de hacer los cálculos correctos (no, no es coña, ese fue el argumento, para estupor del público asistente).

La sensación final, el poso que quedó, es que en el caso de que exista un argumentario sólido detrás de la instauración de los modelos de gestión privada no se explicó en la charla-coloquio del día de ayer. Estas intervenciones en reuniones públicas sumadas a las apariciones públicas del consejero de sanidad diciendo que no saben cuánto van a ahorrar con el nuevo plan o las reticencias de diversos miembros de la consejería de sanidad para mostrar datos a las asociaciones de facultativos para que estos puedan refrendar el teórico ahorro no hacen sino abundar en la idea de que estamos más cerca de la acumulación por desposesión que de la gestión responsable. Cuanto menos claras son las explicaciones más claras son las conclusiones que extraemos de ellas.

Por último os dejo la presentación que utilicé en el día de ayer (mezcla de algunas utilizadas recientemente para otros menesteres) y un enlace con el contenido teórico de la charla en un documento de texto.

Evidencia y modelos de gestión sanitaria from javithink

[Editado: en twitter, con el hashtag #burgueño se puede ver el relato que hizo AdrasteaQuiesce de la charla]

Ciudadanos papel mojado.

 Los ojos valientes detrás de la cámara son de Sara Yago ( Residente H.U la Princesa). 

Esta tarde han callado nuestra protesta, una protesta pacífica y clara: SANIDAD PÚBLICA.

Nos han callado a empujones, con identificaciones a compañeros y desprecio. He visto lágrimas, gritos y tristeza, sobre todo mucha tristeza. Tristeza y frustración. Nos han barrido de la calle como papel.  Y es que de un tiempo a esta parte los ciudadanos somos papel mojado:

Papel porque se nos pide que trabajemos y callemos como post-it en una mesa.

Papel porque sus zapatos se limpian en nuestras cabezas.

          Mojado porque su crisis está derramando nuestra sangre.

Papel porque nos recortan a gusto. Hoy el dedo, mañana el clítoris.

Papel porque cada día escriben una letra más de esa palabra en nuestra frente.

Papel porque un día me creí su constitución.

          Mojado porque con nuestro sudor cuadran sus números y rescatan sus bancos.

Papel porque las leyes son sólo para nosotros, las llevamos escritas: ciudadano corriente. 

Papel porque nos hacen tragar con biblias que nunca creímos.

Papel porque somos papeletas de voto que coleccionar.

          Mojado porque nos hacen llorar cada día.

Papel porque nos desahucian, lanzados como aviones por ventanas.

Papel por callamos durante demasiado tiempo.

                                                            - Disculpe, se ha sentado encima de un papel.

- No te preocupes, ya le expliqué que esa era su función; proteger mi culo.

                                                          - Disculpe, el papel está mojado.

- Sí, me he meado encima de él. Se lo dije, no se queja.

                                                         - Disculpe, su papel arde y usted con él.
-...


No es que nos guste, es que tenemos  ideas y una vida para defenderlas.

Desmenuzando una entrevista a uno de los privatizacionólogos

El periódico "El Mundo" lleva unos días publicando entrevistas a personalidades notables del mundo de la salud para analizar lo que está ocurriendo en Madrid, especialmente en el ámbito de la gestión pública y privada. Algunas de las entrevistas ya publicadas son a Vicente Ortún, Pedro de la Oliva, Juan Gérvas o María Dolores Fiuza... pero la entrevista de ayer tocó nuestra fibra sensible; se trata de Juan Abarca Cidón, secretario general de IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad -nombre maravilloso, nadie puede estar en contra de "desarrollo" o "integración", mola-).

Lo cierto es que alegra leer este tipo de entrevistas porque, al igual que ocurrió con el vídeo de Antonio Burgueño, no son muchos los entornos en los que ciertos sectores dicen lo que verdaderamente piensan. De hecho, el ideario de IDIS suele estar en los medios de comunicación, pero en forma de publicidad directamente, sin entrevista de por medio.

Como la entrevista al señor Abarca Cidón ha sobrepasado ampliamente lo que esperábamos de ella antes de leerla hemos decidido extractar unas cuantas (casi todas) preguntas para comentarlas, no vaya a ser que se le haya olvidado dar algún dato o se haya equivocado en algún matiz.

FALSO. La sanidad privada NO representa un 30% del gasto sanitario total. Existe casi un 30% de gasto sanitario privado, pero eso no quiere decir que provenga de la sanidad privada. De ese 30% (26% en la gráfica que mostramos y que tiene como fuente el informe "Health at a glance 2012" de la OCDE-Europe) tan solo un 6% se deriva de gasto en seguros privados mientras que el 20% restante sería el gasto denominado "out-of-pocket", esto es, aportado directamente por el paciente (sin seguros de por medio); en ese apartado se incluye también el gasto en medicamentos -incluido la parte que el paciente copaga por los medicamentos-. Esto es, en España hay un importante gasto sanitario privado, pero eso no quiere decir que sea la sanidad privada la que sustente ese casi 30% de gasto.

¿Una bendición? ¿Algún texto que confirme esa afirmación? En un texto que hemos comentado en este blog en ocasiones anteriores (Carolyn, J., et al How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations, 29(3), 359–396 -texto completo-) donde se estudió cómo interaccionaban la financiación sanitaria pública y privada en diversos sistemas sanitarios se afirmaba 

"a resort to private finance is more likely to harm than to help publicly financed systems"

Como se desarrolla profundamente en el texto, en países en los que coexistan sistemas de financiación sanitaria pública y privada, esta última es más probable que dañe al sistema sanitario público que lo contrario. [recomendamos la lectura del artículo completo]. Así que, en vez de repetir hasta la saciedad la frase del teórico ahorro de la privada para la pública estaría bien publicar algún estudio que apoyara esos datos (no nos vale la autopublicación en una folleto-autofelatorio).
[Gracias a los comentarios de este post añado el artículo "A propósito del aseguramiento privado" de Vicente Ortún como texto claro y conciso al respecto de este tema.]

La capacidad de las aseguradoras de no admitir a personas bajo su cobertura es uno de los puntos de mayor polémica en la reforma sanitaria de Obama en EEUU. La aseguradora quiere pacientes que no vayan a hacer uso de sus servicios, solo a pagar; en eso las aseguradoras de coches son iguales que las sanitarias, sí... y es que realmente no hay que añadir mucho más...

                        

Suponemos que a lo que llama "estudios" son los informes tipo IASIST o la bibliografía del Modelo Alzira. En Medicina solemos llamar estudios a otros como este (revisados por pares, metodología y bibliografía presentes, etc). La petición continua y reiterada de bibliografía que apoye estos modelos ha sido una constante desde diversos movimientos colectivos y personas individuales, sin haber encontrado respuesta alguna... tan abundantes y clarificadores no serán cuando no se esgrimen como argumento y son tan difíciles/imposibles de encontrar.

Como forma de eludir la respuesta no está mal, pero para centrar el problema hemos de tener claro que la crítica a los modelos de gestión privada no es una crítica a los trabajadores sanitarios que trabajan en la privada, como ya comentamos

.

Ya hemos llegado al meollo de la cuestión. Resulta que es legítimo reclamar la apertura de un servicio público al capital privado y su ánimo de lucro pero parece ser inadmisible que haya ciudadanos que defiendan sus puestos de trabajo. De aquí al látigo hay unos años. La frase "prefieren cargarse la sanidad pública por defender sus intereses" es contestable con tres palabras: "Cafe amb llet". Es cierto que el sistema funcionarial actual se ha venido postulando como un incentivo negativo en el funcionamiento de los servicios sanitarios (ver artículo "La reforma sanitaria" de V. Ortún y M. Callejón), pero aludir a los derechos laborales como el obstáculo para lograr la eficiencia de los servicios sanitarios a lo mejor es una actitud argumental muy poco de buen gestor y un bastante de negrero-nostálgico.

La experiencia reciente en todos los ámbitos de la economía con las sociedades de capital de riesgo y demás no viene a ser un manual de ética de la inversión precisamente. Como decía Beatriz González en la entrevista realizada en ese mismo medio: 

"Esta privatización improvisada -"vender la plata", como decía Vicente Ortún- supone ponernos en manos de empresas de capital riesgo, que ahora compran una red de hospitales, pero que a la vez son dueños de una fábrica de armas o de un banco de Austria y a las que les da lo mismo lo que suceda.

El fracaso de la gestión económica del modelo Alzira sí que supuso una pérdida de dinero para los contribuyentes de la Comunidad Valenciana. No se puede separar la gestión económica de los resultados relacionados con el sistema sanitario porque lo primero supone un coste de oportunidad que tiene sus repercusiones en lo segundo. Además, hablar de que los resultados del sistema sanitario fueron muy buenos en el modelo Alzira es hablar por medio de la fe más que de los datos (no porque fueran malos, sino por la opacidad existente).

Se suele argumentar que la renegociación de la cápita (el dinero anual por habitante que se le paga a la empresa concesionaria) en el caso de Alzira fue porque la cifra inicial era muy baja. Ante eso cabe preguntarse ¿qué tipo de empresa que presume de una excelente gestión acepta una cifra que desde un primer momento se encarga de pregonar que es muy baja? ¿tenía la seguridad por contrato de que si no obtenía beneficios transferiría esas pérdidas al erario público? ¿la transferencia de riesgos de la empresa privada al Estado venía definida desde el inicio del contrato?

¿Y los estudios que demuestren que esto es así y que no se hace a costa de peores resultados en salud? mmm... se los comió mi perro.

Aquí estamos de acuerdo con el señor Abarca Cidón. No vengamos con datos de EEUU. Los datos de EEUU nos deben servir para cerrar el debate de que una sanidad con financiación privada es una locura insostenible (debate que tampoco tenemos claro si en la cabeza del entrevistado está zanjado o no); teniendo datos sobre la deriva económica de las colaboraciones público-privadas en el Reino Unido o de los peores resultados en salud de las concesiones de provisión privada en Italia no hay porqué irse a Estados Unidos a buscar datos.

En efecto, en muchos hospitales (en casi todos) la cafetería o la hostelería están contratados a una empresa privada. Equiparar esto con la extensión de la gestión privada a todo el hospital es como decir que si uno puede cortarse el pelo a si mismo también puede hacerse a si mismo una colecistectomía sin ayuda. Lavandería, hosteleria,... son servicios esenciales dentro de un hospital y sería interesante buscar estudios que comparen resultados en salud de los pacientes según la titularidad de su gestión [sabemos que existe algún estudio sobre infecciones nosocomiales y titularidad de la gestión de la limpieza... cuando tengamos tiempo lo revisamos :)].

La Ley General de Sanidad no dice, ni mucho menos, que todo sea para todos. Sí es cierto que tanto definir la cartera de servicios (de forma más inclusiva o más restrictiva, pero siempre basado en las pruebas científicas, y no en la oportunidad de negocio que pueda existir para la empresa privada. Como base para saber dónde cambiar y mejorar está bien este artículo de Pepe Martín.

La sanidad pública está politizada... y su gestión también; no existe una gestión profesional y la sanidad se utiliza como herramienta política, cosa que impide reformas de calado con visión a largo plazo... pero... ¿y la sanidad privada? Los datos que van saliendo a la luz sobre las relaciones de políticos catalanes con la sanidad privada dan entre miedo y asco (ejemplos: 1, 2, 3). La excelencia en la gestión y transparencia que hay que exigirle a los poderes públicos debe ser la máxima imaginable, pero es imposible hacer creer que el modelo de transparencia en la gestión e independencia de los poderes públicos sea la empresa privada, especialmente en un país donde el trasvase entre directivos políticos y consejos de administración de grandes empresas está a la orden del día.

En efecto, el modelo de concesión, en el corto plazo, alivia la tesorería (permite la construcción de infraestructuras sin que computen como deuda a ojos de Eurostat)... a largo plazo -que es donde parecen no querer moverse las conclusiones- es donde nos podemos estar metiendo en problemas -miremos al Reino Unido-

"El político es peor que el capital de riesgo"... y aquí quedó clara la firme creencia en la democracia que tiene el entrevistado. Al capital de riesgo no lo elige la población y no se le puede echar mediante procesos democráticamente prefijados. Al capital de riesgo le da igual la sociedad con la que está tratando porque no se debe a ella y no es parte de ella. Al capital de riesgo puede incluso favorecerle la quiebra de una empresa si tiene un seguro de quiebra cuya cuantía sean mayores que las pérdidas derivadas de la misma.

Basta recordar la noticia de El Mundo: "El hospital de Valdemoro presionó para no derivar pacientes a la sanidad pública"

Y aquí llega la declaración de conflicto de interés. Resulta poco creíble que no se hayan comunicado en absoluto las condiciones de gestión que la Comunidad de Madrid va a ofrecer a las empresas privadas para los hospitales cuya gestión se va a privatizar.
Personalmennte prefiero a políticos antes que a personas que piensan que es mejor que nuestro mundo se rija por capitales de riesgo antes que por personas democráticamente elegidas.
Como dijimos al principio de este post, alegra escuchar estas voces porque muchas veces se quedan en reuniones de consejos de administración y simposios (que es como se llaman las reuniones de colegas cuando se llevan a cabo en el Ritz).