Salmo responsorial: devolver la libertad y responsabilidad individual.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

ObamaCare will be replaced with something that actually works—bringing freedom and individual responsibility back to American health care.

— Vice President Pence (@VP) 22 de febrero de 2017

El vicepresidente de los Estados Unidos de América tuiteó ayer (despúes de soltar unos cuantas críticas al Obamacare) que 

"El Obamacare será reemplazado por algo que realmente funcione, devolviendo la libertad y la responsabilidad individual a la sanidad estadounidense".

Libertad y responsabilidad individual como sustitutas de un sistema de seguros obligatorios. La cosa sonaría estúpida sino fuera porque en realidad es malintencionada.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Comentamos en un post previo sobre Trump y el Obamacare que lo que se planteaba en el escenario sanitario estadounidense era un giro en la dinámica expansiva de la cobertura sanitaria. De un modelo que iba creciendo hacia los seguros obligatorios (sin plantarle demasiada cara a las aseguradoras, todo sea dicho) está pegando un giro hacia un modelo basado en "la libertad y la responsabilidad individual".

Esto, además de un giro político contra los sistemas colectivos de salud es, sobre todo, una negación (o mejor dicho, un desprecio) por el modelo de determinantes sociales de salud.

La libertad y responsabilidad individual es, en este caso, la desprotección pública de las personas cuyos determinantes sociales de salud siempre les han caído por el lado desfavorecido.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Lo contaba muy bien el otro día Antonio Maestre en lamarea.com ("El barrio donde naces marca tu futuro"); este negacionismo del contexto social tiene su correlato en políticas públicas que anteponen "la libertad y la responsabilidad individual" por encima de cualquier otro marco de análisis.

Si lo llevamos a nuestro marco, el de los determinantes sociales de salud, observamos que cuando por la boca de Pense se articula el concepto libertad individual en realidad lo que quiere decir es renta. Sin más. Libertad individual es el proxy liberaloide para quienes no osan decir que debe ser la renta la que condicione tu acceso a las prestaciones derivadas de las políticas públicas.

Ejemplos nos sobran, así que los comentaremos en base al modelo de determinantes sociales de salud, mirando simplemente el aspecto de los "hábitos de vida" clásicos, y cómo estos no se distribuyen de forma "basada en la libertad y las decisiones individuales", sino de forma algo más compleja.

Fuente: Observatorio de Salud de Asturias. Modificado de Dahlgreen y Whitehead.

• Alimentación: la adecuación de la alimentación a las pautas consideradas saludables es menor cuando el nivel educativo es más bajo; un buen ejemplo lo tenemos en un estudio de la cohorte italiana del estudio EPIC; así mismo, empeoramientos subjetivos del nivel de renta en una familia también son predictores del empeoramiento de la dieta de los niños de esa familia (Skafida. 2014)
• Ejercicio físico: los niños de clase social más baja presentan a lo largo de su vida hasta la edad adulta un menor tiempo dedicado a la actividad física en tiempo de ocio; esto no es fruto de un estudio, sino que existe abundante evidencia al respecto (por ejemplo -2 revisiones sistemáticas-: Juneau et al, Elhakeem et al)
• Obesidad y sobrepeso: las personas de clase social baja tienen mayor probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso que las de las clases sociales más altas; esto se intensifica al cruzarse con otros determinantes como el género; en un texto de Álvarez-Dardet et al se afirmaba lo siguiente: "Las mujeres de clase social manual presentan un 49% más riesgo de tener sobrepeso y un 96% más riesgo de obesidad que las mujeres de clase social no-manual."
• Tabaquismo: el tabaquismo es uno de los hábitos más estudiados en relación con sus determinantes sociales; se ha visto que el desempleo o el bajo nivel de educación formal se relacionan con mayores tasas de consumo de tabaco (Barbeau et al, Pierce et al). Las desigualdades sociales en el hábito tabáquico no parece que sean algo destinado a la extinción, sino que han aumentado en los últimos 20 años (Bacigalupe et al)Por otro lado, existe un riesgo aumentado (doble) de consumo de tabaco o cannabis en personas cuya clase social ha bajado desde la infancia a la edad adulta fon respecto a las personas que se han mantenido en el mismo nivel (Bowes et al).

Devolver la libertad y responsabilidad individual

No solo los aspectos relacionados con la salud que podrían ser modificables tienen un importante componente de influencia contextual, sino que en sentido inverso, los aspectos sociales no vinculados a la libertad y responsabilidad individual también juegan un rol fundamental en la salud. Género y raza son los paradigmáticos; solamente pondremos un párrafo sobre el género, cuya influencia en la salud  está ampliamente descrita y establecida. Aquí rescatamos un párrafo de un post de hace unos años en este blog: 

¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares

 Devolver la libertad y responsabilidad individual

Para terminar, copiamos unos párrafos de un libro que está a punto de salir; en concreto lo siguiente pertenece a un capítulo sobre justicia y salud.

La responsabilidad individual en el desarrollo de la enfermedad es un asunto fundamental para hacer análisis de decisiones como la planteada en 2016 en Italia de no financiar el tratamiento frente al cáncer de pulmón a las personas fumadoras u otras decisiones que se mueven en un ámbito argumental similar. Cada una de las teorías que hemos comentado anteriormente aporta una visión diferente para responder a la pregunta de “¿cómo de responsable es un individuo en el desarrollo de enfermedades que pueden estar relacionadas con hábitos de vida?” o, simplificando la pregunta, ¿la adopción de hábitos de vida poco saludables es el resultado de una elección individual sobre la que el individuo tiene plena responsabilidad?

Entre el determinismo social (en el cual la libertad del individuo quedaría abolida en virtud de una estructura social que determinaría sus elecciones) y el individualismo del liberalismo no igualitario, que defiende que es el individuo el único responsable de su situación social y de salud y por ello no cabe ningún ajuste por parte de la sociedad en su conjunto a este respecto, podemos encontrar algún abordaje interesante que nos ayude a plantear nuevos argumentos; ese es el caso del abordaje de las capacidades (especialmente de la aproximación en salud que hace Sridhar Venkatapuram en su libro Health Justice) y de la convergencia entre agencia y estructura planteada por William Cockerham.

La visión de Venkatapuram queda bien explicada en el siguiente párrafo (tomado del libro Health Justice):

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Eficiencia, equidad y clases dominantes: quién define qué en sanidad.

Antes de ingresar en la universidad creía algo que aún hoy creo y que probablemente la gran mayoría de ustedes comparta. Me refiero a la convicción de que para decidir si determinado periodo económico es bueno o malo en términos económicos hace falta evaluar el bienestar de la población en general durante el periodo en cuestión. Si en términos generales las personas estuvieron bien, el periodo es bueno; si no, es malo. Dado que tenía esta idea antes de entrar a la universidad, me sorprendió algo que oí en una de mis primeras clases, impartida por Frank Cyril James, ya fallecido, quien casualmente se graduó como Bachelor of Commerce en este mismo lugar, la London School of Economics, en 1923. En ese momento, James era director y vicerrector de la McGill University; allí, además de ocupar la dirección, todos los años impartía clases acerca de la historia económica del mundo, desde sus oscuros orígenes hasta el mismo año en que estuviera dictándolas. En mi caso -el año era 1958-, y en la clase acerca de la cual quisiera hablarles, James describía específicamente un segmento de la historia moderna, un cuarto de siglo, o poco más; lamento decirles que no logro recordar cuál era.

Pero sí recuerdo algo de lo que dijo al respecto, "Estos", dijo, haciendo referencia a los años en cuestión, "fueron tiempos excelentes en lo económico. Los precios era altos; los salarios eran bajos". Y prosiguió, pero no pude oír el resto de la oración.

No pude hacerlo porque me distraje tratando de descifrar si el profesor había querido decir lo que había dicho o si tal vez había intercambiado, por error, las palabras "altos" y "bajos": aunque no había estudiado economía, yo estaba convencido de que precios altos y salarios bajos suponían tiempos difíciles, no de bonanza. A su debido tiempo llegué a la conclusión de que James era demasiado cauteloso para haber cometido un error. Esto suponía que efectivamente había querido decir lo que había dicho. Y suponía, también, que al afirmar que habían sido tiempos de bonanza había querido decir que lo habían sido para las clases empleadoras, la gente de la que se revelaba así como vocero, ya que la combinación de salarios bajos y precios altos permite hacer mucho dinero a expensas de los trabajadores asalariados.

Por una vuelta al socialismo: o cómo el capitalismo nos hace menos libres. Gerald A. Cohen. 

Además de lo que dice sobre el papel de la economía y la instrumentalización de su buen o mal camino en función de los intereses de las clases dominantes, estos párrafos de Cohen pueden aplicarse a diversos ámbitos de la sociedad para recordar que las narrativas dominantes son, generalmente, las narrativas de la clase dominante.

En el ámbito sanitario tenemos varios ejes en los que se desarrollan dichas narrativas, existiendo en la actualidad un eje de especial tensión entre el discurso de la clase dominante y el discurso de las clases (vía la atomización de la clase obrera) de las clases dominadas: el eje "eficiencia clásica-equidad".

Decía Friedrich von Hayek (oráculo de la escuela austriaca de economía -liberales no igualitaristas-) que "debemos afrontar el hecho de que la preservación de la libertad individual es incompatible con una plena satisfacción de nuestros deseos de justicia distributiva".... ; en el panorama sanitario actual la libertad individual de la que habla Hayek se expresa, como dice Cohen, por medio de la libertad de mercado; esta libertad de mercado, en los sistemas sanitarios públicos se manifiesta a través de procesos como la entrada de la iniciativa privada en alguno de los puntos de la asistencia sanitaria (financiación, control, propiedad, provisión) o el impulso al funcionamiento de los servicios públicos con las características de las empresas privadas.

La eficiencia clásica es esa que genera la tensión frente a la equidad en salud, mientras que, como ya hemos comentado en este blog en otras ocasiones -haciendo referencia al genial artículo de Reidpath-, existe una visión de la eficiencia que integra la equidad sin llegar a presentar estos dos conceptos como antagónicos.

El discurso de las clases dominantes nos dice que hay que limitar los efectos redistributivos que pudiera tener un sistema sanitario público en favor de una selección de prestaciones que hagan de la eficiencia el principio rector del sistema. Ante ese discurso, se hace necesario articular una respuesta que muestre que la mejor forma de que un sistema sanitario obtenga buenos resultados, es que los obtenga de modo que sea la necesidad, y no la capacidad de pago o el padecimiento de enfermedades y procesos rentables, la que dirija el sistema.

¿Seleccionamos las prestaciones sanitarias según la forma en la que se ha enfermado?

Eldiario.es publicó ayer un artículo titulado:

 "El estado no financia la cura de la hepatitis C a quienes se infectaron en hospitales públicos"

Hace unas semanas escribimos algo sobre los nuevos antivirales para el tratamiento de la hepatitis C, pero en esta ocasión no es el fármaco el centro de nuestro artículo, sino los planteamientos en torno a la justicia de la financiación de medicamentos que aborda el artículo.

El texto explica que hay unos nuevos medicamentos para la hepatitis C que consiguen la curación en un importante porcentaje de pacientes pero a un coste muy elevado, y que el ministerio no va a financiarlo de forma generalizada (excepto en los casos más graves de disfunción hepática) ni siquiera para los pacientes que se infectaron en hospitales públicos en actividades relacionadas con la asistencia sanitaria.

Nuestro problema estriba en ese "ni siquiera" (no presente en el artículo pero implícito en el contenido). ¿Un sistema sanitario público debe limitar sus prestaciones en función de la manera en la que se ha llegado a desarrollar una enfermedad? ¿En los casos en los que no ha sido un contagio ligado a la asistencia sanitaria consideramos que el culpable de la infección es el paciente? ¿Podemos atribuir responsabilidad individual a los pacientes por la práctica de cualquier conducta sin tener en cuenta los condicionantes sociales, familiares e individuales de cada uno?

Hace unos meses rescatamos un párrafo de un libro ("Health Justice") de Venkatapuram, decía lo siguiente:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las eleccines que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Ahondando más en este concepto de la responsabilidad individual y la capacidad de atribuir esta responsabilidad a la persona a la vez que se dota de contenido moralizador, es muy conveniente leer el siguiente párrafo, con el que Angel Puyol comienza su artículo "¿A quién debemos dejar morir?"

Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que, en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos. 

La justificación clínica del caso que comenta Puyol es clara: tras un trasplante el paciente tiene que llevar un régimen de vida, cuidados y visitas médicas y de enfermería que precisan de un cierto apoyo y condiciones sociales para su consecución. Sin embargo el caso interpela directamente al sistema sanitario y a las instituciones públicas. ¿Podemos movernos en un sistema de distribución de recursos que, en su afán por maximizar los beneficios logrados con recursos limitados, concentre dichos recursos en aquellos con mayores capacidades para sacarles el mayor partido? Dicho de otra forma, ¿un sistema público de salud puede obviar los determinantes sociales a la hora de 1) atribuir responsabilidades individuales y 2) distribuir recursos?

En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?

Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

PS1: ejemplos de financiación diferencial según la responsabilidad de instituciones concretas (o similar) la podemos tener en nuestro país con casos como el aceite de colza.

PS2: en relación con la responsabilidad del sistema sanitario en relación a los pacientes infectados en actividades relacionadas con la asistencia sanitaria habría mucho que debatir, principalmente en aquellos casos que sucedieron hace mucho tiempo cuando los servicios de salud no tenían conocimiento o responsabilidad de analizar los hemoderivados que produjeron la infección con posterioridad.

Capacidad y responsabilidad individual: un aspecto clave en la salud pública

Últimamente muchas de nuestras lecturas giran en torno a las nuevas teorías de la justicia (cada vez menos nuevas... pasa como con las "nuevas tecnologías") y su aplicación al ámbito de la salud -o, mejor dicho, el papel de la salud en su formulación-. Uno de las lecturas más interesantes a este respecto es "Health Justice", de S. Ventakapuram, que es una aproximación al abordaje de las capacidades (A. Sen) en el ámbito de la salud.

Una de las preguntas que salen en casi todos los debates en los que uno trata de plantear el tema de la distribución de recursos en salud, la justicia distributiva, la justicia social,..., es el de la responsabilidad individual en la toma de las decisiones que acaban influyendo en la salud de un individuo/un colectivo. Por ello, y sin otro pretexto que el de poner la primera piedra de lo que será un tema recurrente en este blog, dejamos a continuación un párrafo extraído del libro de Ventakapuram donde aborda el tema de la responsabilidad individual desde la perspectiva de las capacidades.

"Desde la persectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condicines físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."