La copagabilidad de un fármaco

Hace un par de semanas el Ministerio de Sanidad (Servicios Sociales e Igualdad) anunció que iba a instaurar un copago del 10% en 42 medicamentos de dispensación hospitalaria (con un tope por fármaco de 4.2€).

Las consideraciones técnicas y jurídicas están muy bien explicadas en el post de Miguel Ángel Máñez "Haciendo caja: el nuevo copago", así como el porqué de su difícil aplicación en el corto plazo.

Unos días más tarde ya han aparecido diversas noticias que hablan de retrasar la introducción de este copago hasta 2014 o sine die, pero queremos aprovechar esta medida para plantear algunas reflexiones cuya ausencia en el debate público nos ha sorprendido...

La "copagabilidad" de un fármaco.

Si definiéramos la "copagabilidad" como la capacidad de un fármaco para que se instaurara un copago determinado sobre él, deberíamos preguntarnos qué características intrínsecas y extrínsecas de dicho fármaco son las que determinan esta variable.

En términos generales, un copago puede establecerse por dos motivos (a grandes rasgos): para incrementar la recaudación o para disminuir el uso del medicamento -en teoría, el uso inapropiado, aunque eso daría para otros miles de artículos-. Decir que se introduce un copago por afán recaudatorio es difícil de vender de cara a la opinión pública en una sanidad financiada por impuestos, porque da la sensación de que no se está realizando una correcta gestión de los ingresos fiscales y que se busca complementarlos mediante un impuesto a la enfermedad (recordemos que el copago de medicamentos no deja de ser un impuesto sobre la enfermedad, que puede ser más o menos dañino según su diseño); por ello, lo más habitual -y lo que han hecho en los últimos años nuestros gobernantes- es decir que existe un consumo desmesurado de medicamentos ("un abuso") por parte de la población y que por ello se han de imponer copagos para disminuir el consumo. [algunos comentarios sobre los efectos de los diferentes copagos sobre el consumo de medicamentos y las consecuencias de las -atolondradas- decisiones del gobierno en materia de política farmacéutica los podéis encontrar en el texto "Desbarajuste farmacológico"]

En la situación actual, los copagos establecidos sólo se aplican a los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, de modo que el lugar de dispensación es un factor clave para que un fármaco sea copagable o no. La reacción en los medios de comunicación, las sociedades científicas y las redes sociales alrededor del copago planteado por el gobierno ha sido la de rechazarlo porque "se va a hacer pagar el tratamiento a pacientes con cáncer".

Es ahora cuando nos hacemos algunas preguntas (1):

¿por qué es más copagable la insulina que el diabético compra en la oficina de farmacia que el quimioterápico de dispensación hospitalaria para consumo ambulatorio? ¿más allá del argumento "cancer-like" qué justifica que el copago se establezca en función del lugar de dispensación en vez de en función de la renta del individuo? ¿somos conscientes de que generalmente el paciente que consume medicamentos de dispensación hospitalaria también toma medicación copagable en la oficina de farmacia?

Es comprensible que haya quien vea en esta medida una "apertura de puerta" para la entrada de nuevos copagos en los puntos de asistencia, pero si pensamos las oficinas de farmacia como unos agentes más del sistema sanitario, lo que deberíamos temer realmente es que los copagos en general -con independencia de su lugar de aplicación- introduzcan inequidades que lleven a la disminución de la adherencia a los tratamientos, al empobrecimiento de la población que se ve sometido a ellos y a la conversión de la enfermedad en un factor de inestabilidad económica añadida (más allá de las dificultades laborales que pueda suponer per se).

Los copagos gravan la enfermedad, ya sea la dispensación del medicamento en el hospital o en la oficina de farmacia. Algunos copagos pueden hacer que se disminuya el consumo de ciertos medicamentos de bajo valor terapéutico y cuyo no consumo no tendría efectos negativos en la población (en la línea de los llamados "copagos evitables"; recomendamos ver los vídeos que colgamos hace unos años en este post).

Los copagos de fantasía.

Cuando el ministerio de sanidad y el gobierno catalán comenzaron a plantear copagos de diferentes tipos hace unos años, nos dio por lanzar en twitter la etiqueta #copagosdefantasia ... a continuación os pongo algunos de los que salieron en aquel momento (la lista completa la podéis consultar aquí)... recordad que lo que un día es humor al día siguiente puede ser una brillante idea de una AnaMato cualquiera.

El paciente pagará por la risperdona el precio que le haya indicado su último delirio. #copagosdefantasia
— Emilio Domínguez (@Emilienko) December 21, 2011

Se pagará 1€ si la receta la ha hecho un jefe de servicio, 50 cént si adjunto o médico de familia y 20 cént si residente #copagosdefantasia
— Cecilia Calvo Pita (@cecilicp) December 21, 2011

Se pagará un poco más si la receta se emite de forma electrónica; los autores del software pertenecen a la SGAE. #copagosdefantasia
— Emilio Domínguez (@Emilienko) December 21, 2011

copago primaderiesgo: 1céntimo en cada receta por cada punto de la prima de riesgo. Se adaptará diariamente. #copagosdefantasia
— Javier Padilla (@javierpadillab) December 21, 2011

(1) Hemos leído algunos argumentos del tipo "es que los tratamientos que se usan en el hospital suelen ser más caros" -el copago tiene un tope, así que ese aspecto no es generador de inequidad extra por si mismo- o "es que costaría más ponerlo en marcha que lo que se recaudaría" -eso se arregla incrementando la cuantía del copago (jeje)- que no nos han acabado de convencer como argumentos de oposición a este copago concreto.

Bloomberg, la eficiencia sanitaria y la inutilidad de muchos rankings internacionales

Hoy algunos medios de comunicación españoles se hacen eco de un ranking publicado por Bloomberg acerca de la eficiencia de los sistemas sanitarios, en el que España ocupa el 5º lugar (tras Hong-Kong, Singapur -de cuyo sistema sanitario recomendamos tres lecturas al final de este texto-, Israel y Japón).

Por otro lado, hace unos meses se publicó el Euro Health Consumer Index -el nombre ya dice por dónde van los tiros- que dejaba a España en un lugar mucho peor, otorgándole incluso el puesto 33º (de 35 países) en variables como la accesibilidad. En ese caso este índice fue enarbolado por algunos autodenominados liberales (en lo económico) para decir que nuestro sistema sanitario era una basura pseudosoviética.

A veces, incluso, sin necesidad de que salga ningún índice de ninguna empresa consultora hay quien se aventura a hacer sus propias clasificaciones atendiendo a variables tan lamentables como el número de resonancias magnéticas por habitantes que tiene cada país y otras que denotan el poco conocimiento del mundo de la evaluación de sistemas sanitarios que tiene quien eso escribe.

Ninguno de estos índices vale absolutamente para nada, principalmente porque utilizan unos indicadores de medición que poco tienen que ver con el desempeño de los sistemas sanitarios. Hoy vamos a detenernos en lo que nos dice Bloomberg sobre la metodología utilizada (traduzco del inglés):

Cada país fue clasificado atendiendo a tres criterios: esperanza de vida (peso del 60%), gasto sanitario relativo per capita (30%), y gasto sanitario absoluto per capita (10%). Los países recibieron puntuaciones para cada uno de los criterios y las puntuaciones fueron ponderadas y sumadas para obtener los índices de eficiencia. Elgasto relativo es el gasto sanitario como porcentaje del PIB per capita. El gasto absoluto es el gasto sanitario total, lo cual incluye actividades sanitarias preventivas y curativas, planificación familiar, actividades de nutrición y asistencia de urgencias. Se incluyeron aquellos países cuya población superara los 5 millones, cuyo PIB per capita fuera de al menos 5.000$ y cuya esperanza de vida fuera superior a los 70 años.

Es decir, traduciendo un poco ese párrafo:

1- Presenta una concepción clásica de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.

2- La variable que escoge para ilustrar los resultados del sistema sanitario es la esperanza de vida... Hace 3 años comentamos algo a este respecto tras la publicación de un ranking similar por parte de la revista Newsweek. Para medir la eficiencia de un sistema sanitario, el indicador que elijamos para medir los resultados de dicho sistema tiene que estar directamente relacionado con él; en este caso, la esperanza de vida NO es un resultado de salud que dependa de forma importante y directa del desempeño y la organización del sistema sanitario. Como podemos ver en la siguiente gráfica (tomada del modelo de determinantes de salud del Observatorio de Salud de Asturias), el sistema sanitario sólo sería responsable del 10% de los resultados finales de salud de una población -recomendamos abundar en las explicaciones metodológicas del Observatorio de Salud de Asturias o de los County Health Rankings para saber más sobre esta relación-.

Para medir los resultados del sistema sanitario podrían haberse elegido variables más directamente relacionadas con la calidad del mismo como podría ser la mortalidad evitable, los reingresos en pacientes EPOC u otros similares. Macinko, Starfield y Shi utilizaron algunos de estos criterios en su artículo "The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998".

3. El uso del gasto sanitario per capita como porcentaje del PIB es el que, en la actualidad, reúne mayor consenso en la medición y comparación de gasto sanitario. Aunque tenga sus inconvenientes, no es ese el mayor problema de este índice.

Entonces, además de que utilicen una variable de resultados que no es directamente imputable al sistema sanitario (lo cual invalida por completo el ranking de Bloomberg), ¿alguna crítica más?

Sí... y es una crítica de futuro... en algunos medios de comunicación y blogs han dicho que España "aún/todavía" ocupa el 5º lugar, queriendo hacer ver que los recortes en sanidad por parte del gobierno harían caer a España en esta clasificación... Vamos a explicar por qué esa afirmación es errónea. El índice de eficiencia utilizado por Bloomberg puede modificarse según varíe el numerador de la eficiencia (esperanza de vida) o el denominador (gasto sanitario per capita); la hipótesis de los que creen que los recortes traerán una disminución del índice de eficiencia es que la esperanza de vida disminuirá y por ello caerá el índice de eficiencia; sin embargo, nuestra hipótesis (mucho más verosímil) es que si la esperanza de vida disminuye lo hará a una velocidad mucho menor que la disminución proyectada (y que se está llevando a cabo) del gasto sanitario per capita, por lo que la intensificación de los recortes podría llevar a que el índice de Bloomberg colocara a nuestro sistema sanitario como "aún más eficiente".

Hay que relegar a un segundo (o tercer) plano a estos índices confeccionados por consultoras con intereses más o menos claros y recoger datos de nuestra realidad sanitaria y social, tanto de los números macro como de las historias micro. Transformar los datos en información nos llevará a un conocimiento de nuestro sistema sanitario mucho más veraz que los índices superficialmente publicitarios que puedan venir de cualquier lado... y puestos a utilizar algún informe para compararnos con los demás, hasta que médicocrítico saque su propio índice, podéis conformaros con los informes de Health at a glance de la OCDE.

Resumiendo, no decimos que España tenga el 5º sistema sanitario más eficiente ni el 30º ni el 1º; lo que decimos es que nos venden informes de todo a 1 € y los asumimos como si realmente fueran útiles, cuando lo único que ocurre es que nos dicen lo que queremos escuchar pero utilizando datos superficiales y poco sólidos. Los argumentos para defender nuestro sistema sanitario público son muchos y mucho más sólidos y complejos que el índice de eficiencia de Bloomberg... ¡utilicémoslos! 

Los textos prometidos sobre el sistema sanitario de Singapur:
 1- Singapore's health system: commentary from the literature.
 2- About Singapores: part 1, part 2.

Dejad que los pobres se vayan de aquí

Primero ganaron la batalla del lenguaje y nos hicieron llamarlo copago, pareciendo que ignoráramos que la sanidad ya la copagamos vía impuestos y la repagamos con las recetas de activos (sí, sí, las verdes con las que se paga el 40% del medicamento).

Después  consiguieron que todos los medios de comunicación elucubraran semanalmente con el copago (I mean, repago) de moda más ocurrente que pudieran concebir.

Cataluña y el euro por receta: sacad a los pobres de mis farmacias.

Y ahora se desmarcan con la imposición, en Cataluña (aún sin estar claro si tienen potestad para ello o no), de un repago de características ridículas, que saca a colación algunos puntos interesantes:

• Si bien ningún Gobierno está en contra de la disminución de las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y sus prestaciones, parece claro que hay gobiernos que no tienen la equidad en el centro de sus políticas. Cualquier repago que tenga la cantidad de enfermedad como elemento de regulación ejercerá un papel negativo en la equidad de la población. Cabe recordar que si aumentamos el precio de los medicamentos es muy probable que la adherencia disminuya en un sector muy determinado de la población: los que menos tienen.
• Se traslada a los profesionales sanitarios (en este caso a los farmacéuticos) la ejecución del cobro en cuestión, contribuyendo a la burocratización de su tarea y pasando la patata caliente a unos trabajadores que no juegan ningún papel en la imposición de esta tasa.
• Se cae en la contradicción de que, mientras por parte de muchas gerencias se incentiva la utilización de medicamentos individuales (como contraposición a los fármacos que llevan asociaciones de medicamentos) mediante la imposición de esta tasa se recaudaría menos si el médico recetara una asociación. De esta forma podemos encontrarnos ante el siguiente supuesto:
• Si tengo un paciente con recetas de pensionista (sí, sí, las rojas) y le receto naproxeno y omeprazol el gasto para el sistema sanitario no supera los 8€ y se recaudan 2€ en concepto de "receta".
• Si a ese mismo paciente le receto el último medicamento supernovedoso que asocia naproxeno y esomeprazol el gasto para el sistema sanitario supera los 25 € y se recauda tan sólo 1€ por la receta. [si en el primer caso se recetara esomeprazol también habría un notable ahorro].
• Se transmite la sensación de que, ya que vamos a poner un repago en el que sólo creemos a medias y como además no tenemos la valentía ni la profundidad de discurso como para entrar en sistemas complejos de baremación según renta que se ajuste al final del año fiscal, entonces se elige un número que quede bonito y efectista ("1€") y se instaura como magnitud para la nueva tasa.
• Se anuncia como una medida para disminuir el abuso y racionalizar el uso de las prestaciones en materia de farmacia pero no se actúa sobre el que decide si se han de utilizar esos recursos (el médico) sino que se pone el énfasis en el paciente, que no suele jugar un papel fundamental en la decisión de la elección final de la terapéutica. Esto es, una vez más se deja en manos del paciente la elección de, en caso de dificultades económicas, elegir qué medicamentos tomar y cuáles no. Para "racionalizar el uso de los servicios sanitarios" se confía en que la gente deje de tomar sus tratamientos, puesto que es difícil pensar que los médicos dejarán de prescribirlos.
• Se abre la puerta a la toma de medidas economicistas sin evaluaciones previas. La tasa del euro por receta puede no ser más que el inicio de una lista de medidas como la comentada más adelante.

Portugal y los 20 euros por consulta de urgencias: sacad a los pobres de mis hospitales.

Como se puede leer en la sección de "internacional" de El País, Portugal comenzará a cobrar 20€ por acudir a Urgencias... es una medida de la que quedarán exentos aquellos con salarios muy bajos (inferiores a 600€ aproximadamente) pero que ignora el concepto de "gradiente de desigualdad social" y que supone un nuevo impuesto a la enfermedad.

Además, se impone un precio de 4€ por consulta de enfermería para una cura o de 5€ para una consulta médica rutinaria. Esto quiere decir que, los diabéticos con una úlcera en el pie que se haya sobreinfectado llegando a ser una celulitis ya pueden preparar la tarjeta de crédito o instruir a sus familiares en el arte del desbridamiento de tejido necrótico...

Contrastes

Y es que estos anuncios ocurren una semana después de que saliera a la luz la iniciativa por una prescripción prudente, un movimiento encabezado por profesionales sanitarios que buscan el beneficio de la población mediante la utilización prudente de los medicamentos y cuya promoción y puesta en práctica ahorraría mucho más (en términos económicos y de efectos adversos mórbidos y mortales) que medidas como las que se plantean por parte de unas administraciones que hacen dejación de funciones en lo que a la correcta formación de sus profesionales se refiere.

Como comentábamos ayer en twitter, qué bueno ha de ser el capitalismo que tantas cosas nos arrebatan para salvarlo...