Longitudinalidad sin comunidad: suerte con el reto.

El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).

Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.

La longitudinalidad como aspecto contra-social.

En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:

"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."

No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.

La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.

Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).

Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.

Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...

Inequidades en el proceso clínico.

El pasado sábado, día 1 de marzo, tuve la oportunidad de participar en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria; las ponencias se pueden ver en este enlace (gracias a que Antonio Jesús Blanco hizo el esfuerzo), pero también hemos querido grabar la narración de la presentación que hicimos para que la tengáis aquí por si queréis escucharla.

POLÍTICA E INTELIGENCIA SANITARIA. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA (Y VICEVERSA)

(((El viernes 16 de Abril tuvo lugar la primera sesión de los seminarios de Innovación en Atención Primaria de este curso; aquí dejo el texto resumen escrito por Juan Gérvas)))

Si la política es el arte de lo posible, la inteligencia sanitaria sería el atributo que facilitaría a los políticos (y gestores y clínicos) la toma de decisiones valorando de forma “razonable” en un contexto de intereses y sensibilidades distintas la “evidencia” científica, los hechos probados (esto es, la mejor selección con fundamento científico). Por definición, por tanto, es un concepto relativo, específico de cada contexto, ligado a la competencia del capital humano de cada país, así como dinámico, porque depende del grado en que los distintos actores sean capaces de dar sentido a dicha “evidencia” en su propia perspectiva ética y política, analizando la información disponible sobre gestión de servicios y desarrollo de políticas sanitarias y haciéndola “accionable” (convertible en acciones).
En otras palabras, el concepto busca mejorar en un plano macro la rendición de cuentas del sistema sanitario, entendido como la totalidad de los recursos e instituciones con el mandato de promover y mantener la salud en el marco político e institucional de cada país. La inteligencia sanitaria busca lograr la combinación de información, conocimiento basado en la experiencia y actitud que facilita la selección del curso de acción óptimo en cada contexto y situación. Su objetivo es ayudar a llevar a buen término, mediante la consideración de la mejor ciencia, la adaptación del sistema sanitario a las modificaciones de la realidad social para mejorar la salud de las poblaciones y los individuos.
Los sistemas sanitarios consumen cantidades ingentes de recursos y, pese a su capacidad de respuesta y resolución de problemas, parecen haber llegado en muchos países a una “meseta” de rendimientos decrecientes en la que apenas se avanza en términos de resultados de salud mientras persisten los problemas clásicos de inequidad. Se explica, al menos en parte, por:
1/ la pobre gobernanza del sistema, en parte ligada a la escasa capacidad de comprensión del funcionamiento y devenir del propio sistema sanitario, con carencias en la obtención, presentación y uso de la mejor selección de hechos científicos para tomar decisiones y llevarlas a la práctica hasta lograr el objetivo marcado. Además, la situación se ha complicado dado el número creciente de actores con intereses sanitarios (por ejemplo, numerosas agencias y hasta casi 40.000 ONGs internacionales en el mundo sanitario). Y
2/ la insistencia en análisis y soluciones fracasadas, que en general menosprecian el componente político de los problemas sanitarios (al no tener en cuenta el juego de intereses y preferencias de los distintos actores).
La consecuencia final es una brecha entre lo que se sabe y se podría hacer y lo que finalmente se hace, tanto en política como en gestión y en clínica, perpetuando una organización compleja de respuestas poco previsibles ante los procesos de cambio de su estructura y función, nunca bien entendidos.
Somos conscientes de esa brecha y no faltan teorías, pero falta énfasis en la práctica así como investigación y análisis sobre la transferencia efectiva de la “evidencia” para la toma de decisiones. Dada la naturaleza compleja de los problemas y la existencia de los niveles macro (de sistema), meso (de institución) y micro (de relación profesional-paciente), no basta con los ensayos clínicos como “solución” y hacen falta tanto conocimiento “duro” como “blando” (estudios cualitativos, encuestas, opiniones expresadas en los medios de comunicación y en redes sociales virtuales, informes de grupos de trabajo, la blogosfera, la presión de los lobbies, etc.).
Debería huirse asimismo de actitudes arrogantes buscando una mutua tolerancia en el proceso de adaptación a las perspectivas de los demás. Este arte en la transferencia contextualizada de experiencias y enseñanzas, este tiempo de los científicos dedicado a la política, tiene escaso reconocimiento en la vida académica y profesional, lo que probablemente es un inconveniente pues los investigadores, clínicos y docentes pueden sentir que “están perdiendo el tiempo” cuando trabajan para generar inteligencia sanitaria y contribuir conjuntamente con los políticos a la gobernanza del sistema.
Políticos y técnico-científicos tienen intereses y formas de trabajo muy diferentes pero la experiencia enseña que el clima puede mejorar cuando hay 1/ conocimiento personal (y se entienden las expectativas de los otros), 2/ relación de confianza (credibilidad de cada uno en su rol), 3/ se presentan los hechos científicos resumidos e interpretados (minimizando los problemas de validez externa), 4/ se respetan las preguntas del político (hay que “traducirlas” pero no soslayarlas por irrelevantes que parezcan), 5/ se evita el abuso al “predicar” (y el exceso de carga ideológica subyacente) y 6/ se aprovechan las “ventanas de oportunidad” (ese breve tiempo normalmente definido por la urgencia de las respuestas y la corta “vida política”, en general, de los políticos).
Científicos y médicos y políticos sanitarios y otros actores tienen cada uno su fuerza derivada del valor que añaden a la marcha de la sociedad en la búsqueda del mejor curso de acción (los primeros, del conocimiento, los segundos de la representatividad por haber sido elegidos, otros por su legitimidad como usuarios, otros en fin por su importancia económica y/o social). Conviene abandonar el maniqueísmo y empezar a no ver en negro o blanco / buenos o malos la actividad política, pues lo habitual son matices de variados grises.
Es asimismo fundamental contar con información de calidad respecto a las cuestiones críticas; pues para discutir con base empírica y no simplemente ideológica es esencial definir el problema, hacer las preguntas correctas y manejar datos ciertos.
Al cabo, la mayoría de las decisiones sobre la consecución de objetivos concretos versan sobre servicios (y no sólo intenciones), siendo esencial definir quién, dónde y cuándo debe prestarlos –esto es: definir el “mix” apropiado de actividades profesionales (¿qué debe/puede hacer un médico-enfermera-farmacéutico-trabajador social-administrativo-auxiliar ante qué situación, con qué medios tecnológicos, a qué pacientes y poblaciones, dónde y cuándo? ¿cómo lograrlo en la práctica?). A partir de ahí, deberían articularse los procesos para conseguir los objetivos previstos y evaluar el desempeño del sistema en su cumplimiento). Para ello se necesita información y conocimiento, pero también colaboración de las sociedades profesionales y compromiso de los clínicos que al cabo llevan al terreno los cambios y mejoras; sin su efectiva cooperación las cosas se vuelven difíciles, por no decir directamente imposibles.
Ello es compatible con que tales sociedades y profesionales hagan labor de lobbies y se sumen (o creen) a mallas sociales para intervenir decididamente como actores legitimados en la toma de decisiones políticas cada vez más “descentralizadas”. La política tolera mal el vacío y los huecos no ocupados por sus ocupantes genuinos son pronto rellenados por otros actores, en defensa de sus perspectivas e intereses. En todo caso, la inteligencia sanitaria es fundamental para que no queden ocultos los intereses de nadie y para que el terreno de juego esté limpio, sin arenas movedizas.