Gasto sanitario: ¿euros por habitante o % del PIB?

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue de 1309 euros por habitante.

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue del 5.6% del Producto Interior Bruto.

Andalucía es la última comunidad de España en gasto sanitario por habitante.

Madrid es la última comunidad de España en gasto sanitario como porcentaje del PIB.

Elaboración propia. Datos: Estadística de Gasto Sanitario Público. MSSSI. España.

Y así podemos seguir hasta el infinito, sin tener muy claro qué es preferible, medir el gasto sanitario como % del PIB o como euros gastados por habitante.

Como todo, depende para qué, pero desde el principio adelantamos que aquí somos bastante defensores de hablar en euros por habitante en vez de en % del PIB, especialmente por los siguientes motivos:

1. El PIB es un mal medidor de la riqueza de un país, de la capacidad del estado para gastar en sanidad y políticas de salud y es un parámetro que raramente es bien comprendido por quien lo usa (lo cual no suele ser obstáculo para usarlo con fruición).
2. Vincular el gasto sanitario a un porcentaje del PIB ("vamos a subir el gasto sanitario hasta el 7% del PIB) nos aboca a relacionar el gasto en sanidad con un valor macro que difícilmente podemos ligar a las necesidades en salud de la población; mientras hablamos de empezar a pagar según el valor añadido en medicamentos o en gestión de profesionales, nos desmarcamos vinculando el gasto sanitario a algo que de relacionarse con la salud de la población lo hace de forma inversamente proporcional (aunque la existencia de relación tampoco está muy clara).
3. Si establecemos objetivos más o menos fijos de gasto sanitario como % del PIB, estamos diciendo que en momentos de contracción económica desfinanciaremos el sistema sanitario y en momentos de crecimiento económico incrementaremos su financiación; si realmente nos creemos aquello que nos dice la evidencia de que los sistemas públicos de salud pueden tener capacidad para amortiguar las desigualdades sociales en salud, la actitud de financiación que deberíamos llevar a cabo tendría que ser contracíclica, incrementando su financiación (con especial hincapié en que nadie quede atrás) en los momentos de crisis y manteniendo o reduciendo relativamente en momentos de crecimiento.
4. A día de hoy tenemos unos sistemas de información que deberían darnos la posibilidad de asignar recursos en función de las necesidades y establecer objetivos de financiación en función de éstas. Si la carga de enfermedad es mayor en Extremadura que en Navarra, ¿cómo establecer objetivos de financiación ligados a su Producto Interior Bruto en vez de a sus necesidades?

El gasto sanitario por habitante no es la panacea, está claro; si no ajustamos por algún parámetro relacionado con los precios (poder de paridad de compra o algo parecido) y las necesidades estaremos comparando Suecia y Grecia como si con 100 euros se pudieran obtener los mismos servicios en un sitio y en otro, sin embargo en comparaciones en pequeños entornos (entre Comunidades Autónomas o en una misma región de forma longitudinal) lo vemos más útil, más explicable y menos manipulable en función de variaciones de un factor cuyas variaciones nos suelen ser bastante ajenas (el PIB). Además, hablar en % del PIB viene revestido de ese aire de mira-cómo-manejo-terminología-económica-aunque-no-sepa-ni-lo-que-forma-el-PIB que tanto elitiza los debates y que, una vez más, muestra que cuando tenemos dos formas de comunicar datos siempre elegimos la que es conceptualmente más abstracta.

Hemos hablado de gasto sanitario, pero en realidad esto es aplicable a gasto público, en general, y de políticas de salud, en particular; políticas de salud en las que incluimos políticas de alimentación saludable, urbanismo o igualdad. Al final, todo el discurso que tenemos construido sobre sanidad debería servirnos para abrir el agujero metodológico-discursivo que parece que no logramos trascender a la hora de introducir la salud en todas las políticas.

Incrementar la financiación para tener músculo económico para innovar. Integrar lo social y lo sanitario para dar respuestas conjuntas a problemas complejos. Blindar los apartados más débiles de los sistemas integrados para que los hospitales y lo sanitario no se lleve toda la financiación. Construir un nuevo modelo de respuesta pública en salud para que no sigamos alimentando un monstruo que  de hipertrofiarse se volvió enfermo y enfermante.

Hablemos de financiación sanitaria: 11 propuestas de acción.

Ayer participé en el I Encuentro de Círculos de Salud de PODEMOS Andalucía y tuve la oportunidad de hablar de algunas propuestas para hacer que la financiación del sistema sanitario sea más efectiva, equitativa y mantenida en el tiempo.

Al final de este post tenéis la presentación que utilicé, y a continuación os listo los 11 puntos que se plantearon:

1. Incrementar la financiación sanitaria en el corto plazo: pensando hasta qué niveles y de qué manera se va a distribuir dicho incremento, para posteriormente plantear un escenario alejado de la dinámica productivista. Una de las maneras de hacer la transición de un modelo productivista de financiación a otro decrecentista podría pasar por impulsar la integración sociosanitaria y comenzar una transferencia de recursos de lo sanitario a lo social, sin socializar lo médico pero, sobre todo, revirtiendo la medicalización de lo social que actualmente experimentamos.

2. Establecer niveles mínimos de financiación de servicios prioritarios: blindar poniendo un suelo de gasto el gasto dedicado a la Atención Primaria y a la Salud Pública. Estos ámbitos, especialmente importantes para reducir las desigualdades sociales en salud son los que han experimentado una mayor reducción (absoluta y porcentual) durante los años que llevamos de crisis económica.

3. Promover la integración sociosanitaria como mecanismo de redistribución: "si los mayores problemas de salud son sociales, así deben ser las soluciones"; esa frase de Michael Marmot nos muestra el camino que deberíamos seguir a la hora de concebir la forma de prestar servicios públicos frente a los problemas de salud que exceden lo sanitario en su génesis y necesidades. Integrar para dar respuestas completas y complejas a problemas complejos.

4. Reestructurar el copago farmacéutico: copagos evitables: hace unas semanas publicamos un texto sobre el copago sanitario para tratar de sentar algunas bases de diálogo a ese respecto. Es necesario reformar el sistema actual de copagos para permitir que todo el mundo pueda tener acceso a los circuitos de prestación sanitaria sin tener que copagar, instaurando los copagos solo para colmar las ansias de fascinación tecnológica o "loúltimoessiempremejor" que pueda tener la gente.

5. Eliminar los seguros privados de financiación pública (MUFACE-MUGEJU-ISFAS) e integración en la sanidad pública: poco hay que se pueda añadir a esto que publicó recientemente Juan Simó; la persistencia de estos modelos de aseguramiento no solo resulta ineficiente, sino especialmente supone un disparo en la línea de flotación de la credibilidad de unas instituciones públicas que para sus trabajadores y trabajadoras han ofrecido durante años la entrada en un modelo de aseguramiento diferente al que promueven en la población general. Aunque este modelo de aseguramiento parece destinado a la extinción -por la no inclusión del nuevo funcionariado en él-, se hace necesario acelerar su desaparición para que no pueda haber vuelta atrás.

6. Blindar el sistema frente a la desgravación fiscal de los seguros privados de salud: hace tiempo hablamos de esto (aquí y aquí); esta medida impulsada desde la patronal de seguros privados de salud (IDIS) ya se aplica en algunas CCAA como Baleares, suponiendo una vulneración del principio de solidaridad que fundamenta la existencia de un sistema público de salud. Es necesario establecer los mecanismos legales y de respaldo social para que esta medida no se pueda generalizar en otras comunidades autónomas.

7-. Implantar un plan de reinversión de prestaciones y políticas de salud: es necesario que el sistema sanitario deje de hacer para poder hacer; esto es, retire aquellas prestaciones que no aportan valor a la salud de la poblacion y pase a financiar aquellas no incluidas y que sí aportan valor. Reinvertir: sacar el dinero de donde menos salud añade -o lo hace de forma menos equitativa- y utilizarlo para mejorar la salud de la población.

8. Ligar el precio de los medicamentos al valor que aporten al paciente: España es uno de los mayores consumidores del mundo en número de prescripciones; esto ocurre porque la política farmacéutica de los últimos años en nuestro país ha ido encaminada a la reducción de los precios unitarios, descuidando otros aspectos clave más pegados a la realidad de nuestro perfil de gasto farmacéutico. Es necesario cambiar el modelo de reembolso y de fijación de precio, fomentando la innovación y el valor de los medicamentos también en el precio pagado por ellos.

9. Introducir baremos de distribución presupuestaria sociosanitaria según niveles de deprivación distrital: la financiación sanitaria de los servicios públicos debe tener en cuenta las situaciones contextuales, territoriales y comunitarias de deprivación; es preciso introducir mecanismos para contrapesar las desigualdades sociales en salud que partan desde la financiación de los servicios públicos, en este caso, desde los servicios de salud.

10. Auditar y (comenzar a) revertir la privatización en forma de concesiones y conciertos: los conciertos y concesiones, además de no haber demostrado suponer un incremento de la eficiencia (mejor relación resultados/coste) se han convertido en unas cadenas que atan la capacidad de maniobra de los servicios públicos. Revertir esas privatizaciones y conciertos supone aumentar el control sobre lo público.

11. Y por supuesto... todo se basa en una reforma fiscal justa: la semana pasada Lancet publicó un artículo donde se analizaba cómo influirían diferentes modelos de política fiscal en 89 países de renta baja y media en el objetivo de conseguir la cobertura sanitaria universal. Los resultados indican que las políticas fiscales progresivas suponen una ayuda en la consecución de la universalidad en la cobertura sanitaria, mientras que políticas fiscales ligadas al consumo van en contra de dicha cobertura. Sin una reforma fiscal que incremente los ingresos por parte del estado, el sistema sanitario está condenado a morir de inanición.

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