Sanidad y roles profesionales: ¿cómo no tropezar en la misma piedra?

En el post "¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria?" comentamos que uno de los aspectos que más dificultaban la transformación de la Atención Primaria hacia un modelo que se moviera más en la lógica de los cuidados y menos en la lógica de la curación aguda son las políticas llevadas a cabo en materia de gestión de profesionales.

Aprovechando ese post queremos destacar a continuación algunos puntos clave de un reciente informe del Nuffield Trust titulado "Reshaping the workforce to deliver the care patients need" donde se hacen algunas apreciaciones que son pertinentes cuando uno quiere mirar hacia el futuro en lo relacionado con la forma de diseñar el sistema sanitario que queremos para dentro de unos años; a continuación vamos a listar los puntos fundamentales señalados en el informe:

• El National Health Service necesita evolucionar desde un sistema basado en la enfermedad y en el proveedor hacia uno que esté centrado en el paciente, los abordajes preventivos y la prestación cercana al hogar del paciente.

Es cierto que las ratios y la cualificación de los trabajadores sanitarios en la actualidad ha variado menos de lo que han podido variar los patrones epidemiológicos y las lógicas de la asistencia (de la lógica de la curación a la lógica de los cuidados).

• Hay una necesidad urgente de reconfigurar la fuerza de trabajo del National Health Service para que se adapte a las necesidades cambiantes de la población a la que sirve.

El concepto "adaptarse a las necesidades cambiantes" hay que cogerlo con ciertas reservas. Las demandas son muy cambiantes, las necesidades también lo son pero algo menos, y generalmente la oferta va unos años por detrás. Hay que hacer que el sistema se adapte a las necesidades de salud de la población pero también hay que lograr que el sistema pueda detectar esas necesidades de forma que la población tenga algo que decir en dicha detección. La forma en la que se definen las necesidades de salud de la población no es inocente ni aséptica, sino que responde, generalmente, a los procesos implantados para determinar dichas necesidades. Hacer que la población tenga voz en los diagnósticos de salud y que lxs profesionales jueguen un papel importante en la definición de necesidades, competencias y roles es una clara mejora con respecto a la situación actual.

Aquí llegamos a un punto que desde el punto de vista político puede ser complejo: integrar a profesionales en la redefinición de competencias que pueden quedar fuera de sus capacidades o, simplemente, de sus ganas de desarrollo profesional. 

• Hay buena evidencia de que los profesionales de apoyo pueden proveer asistencia de buena calidad y centrada en el paciente a la vez que reducen la carga de trabajo de otros profesionales con un mayor grado de formación. La inversión en este aspecto podría ser coste-efectiva y rápida para mitigar algunas presiones de la demanda sobre algunos profesionales sanitarios.

Esto es una proclama que tiene su origen muchos años atrás. En sistemas de salud médico-céntricos recaen sobre dichos profesionales tareas que deberían ser redistribuidas hacia otros profesionales sanitarios, con diferente formación (no necesariamente menor, pero sí diferente). En el sistema actual, profesionales con altos niveles de especialización prestan asistencia de patologías que no precisan de dicho nivel de especialización y que están ocupando recursos de forma ineficiente, inefectiva y, en ocasiones, poco segura.

• La extensión de los roles de los profesionales no médicos abre oportunidades para el manejo de la carga creciente de enfermedades crónicas de forma más efectiva y eficiente.
• Vaticinamos que, en el futuro, la asistencia será prestada predominantemente por profesionales no médicos, con los pacientes desempeñando un papel mucho más activo en sus propios cuidados.

La reconversión del médico a labores más relacionadas con el diagnóstico y la gestión del tratamiento y menos con la monitorización de constantes, papeleos variados y demás es una cosa que se lleva repitiendo desde hace mucho tiempo que no se llega a concretar. Nos encontramos en cierta manera con loq ue comentamos en el post anterior; es imposible llevar a cabo reformas encaminadas solamente hacia la expansión de unos sectores sin limitar las funciones de otros; introducir nuevos roles profesionales y ampliar algunos ya existentes implica de forma automática repensar los roles actuales y, en ocasiones, limitarlos, cosa que es sinónimo de conflicto.

• Reconfigurar la fuerza de trabajo del National Health Service también trae consigo algunos riesgos. Hay evidencia de que sin un diseño cuidadoso de los roles y los servicios, los nuevos roles pueden: (I) incrementar la demanda, (II) suplementar, en vez de sustituir, otro personal, (III) aumentar costes en vez de suponer ahorros, (IV) amenazar la calidad de los cuidados y (V) fragmentar la asistencia.

Este punto es fundamental; hay dos debates en torno a los roles sanitarios que van a aparecer en los próximos años de manera importante: la inclusión o no de las oficinas de farmacia en la prestación de servicios asistenciales coordinados-integrados con los Servicios Autonómicos de Salud y la introducción o no de profesionales de psicología en dispositivos de Atención Primaria. Los 5 puntos anteriores deberían ser cuidadosamente evaluados y justificados antes de dar pasos hacia delante para no repetir errores prevenibles.

• Hemos identificado 10 lecciones importantes para las organizaciones que busquen rediseñar su fuerza de trabajo: (I) ser realistas acerca del tiempo y la capacidad necesaria para afrontar el cambio, (II) crear una cultura receptiva al cambio, (III) apoyar la transformación con fuertes estrategias de comunicación y gestión del cambio, (IV) la construcción de roles se ha de basar en un detallado conocimiento del trabajo, las competencias profesionales y las necesidades del paciente, (V) invertir en el equipo, no solo en los roles, (VI) asegurar robustos mecanismos de triaje, (VII) desarrollar e invertir en fomentar la formación continuada, (VIII) construir un marco de desarrollo sostenible para los nuevos roles y para los roles que se amplíen, (IX) evaluar los cambios, (X) adoptar un abordaje sistemático de cambio y desarrollo de la fuerza de trabajo.

Generalmente cuando los cambios en las figuras profesionales salen a la discusión pública siempre hay quien aprovecha para tratar de trabajar por la vía de la precarización y el incremento de poder del contratador frente al contratado. Es fundamental que las nuevas distribuciones de competencias se hagan con decisión desde el lugar que corresponde pero con una visión fundamental de protección de lxs trabajadores, no desde la perspectiva de sus roles sino desde la perspectiva de su formación y su capacidad de desarrollo profesional.

La puerta que NUNCA sonaba (o de cuando me tocó ser paciente)

Mi compañero de habitación. Foto prestada.

Un día vas con la bici hacia el trabajo y por circunstancias de la vida decides golpear fuertemente el suelo con tu hombro rompiéndote la clavícula en trocitos.

Te llevan al hospital, te tratan el dolor, te operan la fractura, pasas un par de días más ingresado y te dan el alta.

Esa es la historia estándar de un día que empieza mal y termina bien. Cuando el que padece esto es un médico uno esperaría que lo que más le marcara en su experiencia al otro lado de la relación médicx-paciente fuera el tipo de operación que le han hecho o la analgesia administrada que le quitó de golpe el dolor... sin embargo a veces ocurre que lo que no se le va de la cabeza a dicho médico es una puerta.

Una puerta que se abre sin que nadie llame a ella; una puerta tras la que se asoma una  cabeza que dice "aquí no está Paqui, no?", una puerta que deja paso a una enfermera que administra un tratamiento, una puerta que abre el momento de la comida o la cena, una puerta por la que entra una mujer que va a limpiar el cuarto de baño u otra que te va a ayudar a levantarte para que puedan hacer la cama; una puerta por la que entra un grupo de médicxs que te dicen cómo vas y te comentan la evolución esperada...

Una puerta con una singularidad: NADIE llama a ella antes de entrar. 

Da igual que el paciente esté cambiándose de ropa, hablando por teléfono, jugando al monopoly, tejiendo un jersey o meando en una botella. La puerta NUNCA suena.

La puerta se abre y cierra sin que nadie llame a ella porque el centro del discurso es el paciente pero el centro del funcionamiento de la sanidad son sus trabajadorxs. Esa importancia de la dignidad del paciente y el respeto hacia él que se observa cada vez más en los actos conscientes falta mucho para que penetre en la inconsciencia que nos hace sentir que el hospital es mío.

Decía Iona Heath que "en los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen".

No sé si esa característica dada a la Atención Primaria le confiere una dosis mayor de respeto a la intimidad del paciente en el funcionamiento diario (querría creer que sí, pero es difícil afirmarlo un par de semanas después de que te pidan cantar el listado de pacientes porque tu médicx no quiere levantarse del asiento), pero sí que parece que esa transitoriedad del paciente hace que el sentimiento del hospital como un medio ambiente centrado en el trabajador sea complicado de mover.

Por lo demás, ignorando esa puerta que NUNCA sonaba, la estancia hospitalaria fue merecedora de abrazar a todo el mundo ad infinitum. Pero esa puerta que NUNCA sonaba puede esconder muchos síntomas que no dejar pasar.