Sistema Nacional de Salud: con la "L" en el cristal.

Hace unas semanas hablábamos de la importancia que tiene para el sistema sanitario pensar en cómo configurar la estructura de su fuerza de trabajo para que se ajuste a las necesidades de la población (y también a sus demandas). Unos días después de escribir ese texto se publicaron los datos de la Estadística de Gasto Sanitario Público correspondientes al año 2014 y nos llamó la atención que si uno observa la evolución del gasto en hospital, atención primaria, salud pública y formación MIR (las cuatro categorías en las que está dividida la clasificación funcional del gasto sanitario público) desde el año 2007, lo resultante es lo siguiente:

Es decir, durante los años de la crisis, como vimos en el artículo anterior, el gasto hospitalario siguió creciendo (de forma absoluta y relativa) mientras que el gasto en atención primaria y salud pública cayó; esta gráfica lo que aporta es la entrada del gasto en formación MIR como una categoría de gasto con mayor crecimiento aún que el gasto hospitalario.

La primera hipótesis que se nos planteó al ver estos datos fue la siguiente:

"Desde el inicio de la crisis económica la tendencia ha sido a sustituir profesionales sanitarios especializados por profesionales en formación, generando una hipertrofia de programa de formación especializada y formando a profesionales que al terminar su periodo formativo no tendrían posibilidad de trabajar en la sanidad pública al no existir contratos para ellos".

Así que decidimos mirar si los datos de gasto en personal (y no solamente los de gasto general en cada uno de esos grupos funcionales) había evolucionado de la misma manera. He aquí la gráfica correspondiente:

La gráfica de la evolución del gasto en personal entre 2007 y 2014 es todavía más clara en la tendencia marcada por la gráfica del gasto general, observándose dos grupos con claridad, especialmente si miramos a partir de 2009, donde 3 de las 4 unidades funcionales tocaron techo. Con esta imagen planteamos algunos aspectos que, aunque discutibles y tal vez algo aventurados en alguna afirmación, creemos que marcan la línea para seguir analizando datos y tendencias a este respecto:

• Durante la crisis los recortes en personal en los servicios sanitarios se han suplido, parcialmente, con un incremento en el gasto en profesionales en formación.
• Esto supone no solo una precarización de la fuerza de trabajo del sistema nacional de salud, sino también un empeoramiento en la calidad de la asistencia, dado que probablemente, la disminución en las nuevas contrataciones se hayan hecho a expensas de no incorporar al sistema sanitario a los profesionales que acababan de terminar su proceso de formación especializada y se encontraban en el momento álgido de sus carreras profesionales (para entender este desplazamiento de los profesionales recién especializados viene bien echar un ojo a la siguiente gráfica (y a este texto).

• En España tenemos un problema no solo cualitativo sino muy especialmente cuantitativo con la formación médica: el número de facultades de medicina ha aumentado (y parece que seguirá aumentando) hasta ponernos en el podio mundial a este respecto; con alguna tímida bajada, la tendencia en la formación sanitaria especializada también es al alza, mientras que se ha reducido de forma importante el número de profesionales sanitarios en el sistema nacional de salud durante los años de la crisis. Esto muestra un cuello de botella bastante obvio ante el cual al profesional sanitario le quedan solo 3 opciones: (I) dirigirse a la sanidad privada para trabajar, suponiendo esto una pérdida de profesionales cualificados muy importante para un sistema que ha invertido muchos recursos en su formación, (II) repetir el MIR (o el EIR,...) para hacer otra especialidad, no dejando que esa plaza sea ocupada por una persona recién licenciada y trasladando el cuello de botella a ese nivel o (III) migrar al extranjero.
• En el largo plazo y desde una perspectiva de abordar las bases de los problemas del sistema sanitario, esto no nos deja muy tranquilos... no solo ha habido una renuncia a formular nuevos modelos de desarrollo profesional, impulsar nuevas competencias de los roles ya instituidos o crear nuevos roles, sino que la respuesta desde que comenzó la crisis económica ha sido alimentar el modelo basándose en dos principios fundamentales: (I) hipertrofiar la precariedad (en lo laboral y en la calidad de la asistencia) y (II) hipotecar el equilibrio profesionales disponibles -  contratos disponibles por los siglos de los siglos.

En los próximos años es probable que aumente el gasto en personal tanto en atención hospitalaria como en atención primaria y salud pública, y muy probablemente no sea tanto por incremento de salarios como por aumento del número de profesionales; posiblemente se suavicen las diferencias de las gráficas, pero será raro que se puedan borrar las diferencias generadas en estos años.

Sanidad y roles profesionales: ¿cómo no tropezar en la misma piedra?

En el post "¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria?" comentamos que uno de los aspectos que más dificultaban la transformación de la Atención Primaria hacia un modelo que se moviera más en la lógica de los cuidados y menos en la lógica de la curación aguda son las políticas llevadas a cabo en materia de gestión de profesionales.

Aprovechando ese post queremos destacar a continuación algunos puntos clave de un reciente informe del Nuffield Trust titulado "Reshaping the workforce to deliver the care patients need" donde se hacen algunas apreciaciones que son pertinentes cuando uno quiere mirar hacia el futuro en lo relacionado con la forma de diseñar el sistema sanitario que queremos para dentro de unos años; a continuación vamos a listar los puntos fundamentales señalados en el informe:

• El National Health Service necesita evolucionar desde un sistema basado en la enfermedad y en el proveedor hacia uno que esté centrado en el paciente, los abordajes preventivos y la prestación cercana al hogar del paciente.

Es cierto que las ratios y la cualificación de los trabajadores sanitarios en la actualidad ha variado menos de lo que han podido variar los patrones epidemiológicos y las lógicas de la asistencia (de la lógica de la curación a la lógica de los cuidados).

• Hay una necesidad urgente de reconfigurar la fuerza de trabajo del National Health Service para que se adapte a las necesidades cambiantes de la población a la que sirve.

El concepto "adaptarse a las necesidades cambiantes" hay que cogerlo con ciertas reservas. Las demandas son muy cambiantes, las necesidades también lo son pero algo menos, y generalmente la oferta va unos años por detrás. Hay que hacer que el sistema se adapte a las necesidades de salud de la población pero también hay que lograr que el sistema pueda detectar esas necesidades de forma que la población tenga algo que decir en dicha detección. La forma en la que se definen las necesidades de salud de la población no es inocente ni aséptica, sino que responde, generalmente, a los procesos implantados para determinar dichas necesidades. Hacer que la población tenga voz en los diagnósticos de salud y que lxs profesionales jueguen un papel importante en la definición de necesidades, competencias y roles es una clara mejora con respecto a la situación actual.

Aquí llegamos a un punto que desde el punto de vista político puede ser complejo: integrar a profesionales en la redefinición de competencias que pueden quedar fuera de sus capacidades o, simplemente, de sus ganas de desarrollo profesional. 

• Hay buena evidencia de que los profesionales de apoyo pueden proveer asistencia de buena calidad y centrada en el paciente a la vez que reducen la carga de trabajo de otros profesionales con un mayor grado de formación. La inversión en este aspecto podría ser coste-efectiva y rápida para mitigar algunas presiones de la demanda sobre algunos profesionales sanitarios.

Esto es una proclama que tiene su origen muchos años atrás. En sistemas de salud médico-céntricos recaen sobre dichos profesionales tareas que deberían ser redistribuidas hacia otros profesionales sanitarios, con diferente formación (no necesariamente menor, pero sí diferente). En el sistema actual, profesionales con altos niveles de especialización prestan asistencia de patologías que no precisan de dicho nivel de especialización y que están ocupando recursos de forma ineficiente, inefectiva y, en ocasiones, poco segura.

• La extensión de los roles de los profesionales no médicos abre oportunidades para el manejo de la carga creciente de enfermedades crónicas de forma más efectiva y eficiente.
• Vaticinamos que, en el futuro, la asistencia será prestada predominantemente por profesionales no médicos, con los pacientes desempeñando un papel mucho más activo en sus propios cuidados.

La reconversión del médico a labores más relacionadas con el diagnóstico y la gestión del tratamiento y menos con la monitorización de constantes, papeleos variados y demás es una cosa que se lleva repitiendo desde hace mucho tiempo que no se llega a concretar. Nos encontramos en cierta manera con loq ue comentamos en el post anterior; es imposible llevar a cabo reformas encaminadas solamente hacia la expansión de unos sectores sin limitar las funciones de otros; introducir nuevos roles profesionales y ampliar algunos ya existentes implica de forma automática repensar los roles actuales y, en ocasiones, limitarlos, cosa que es sinónimo de conflicto.

• Reconfigurar la fuerza de trabajo del National Health Service también trae consigo algunos riesgos. Hay evidencia de que sin un diseño cuidadoso de los roles y los servicios, los nuevos roles pueden: (I) incrementar la demanda, (II) suplementar, en vez de sustituir, otro personal, (III) aumentar costes en vez de suponer ahorros, (IV) amenazar la calidad de los cuidados y (V) fragmentar la asistencia.

Este punto es fundamental; hay dos debates en torno a los roles sanitarios que van a aparecer en los próximos años de manera importante: la inclusión o no de las oficinas de farmacia en la prestación de servicios asistenciales coordinados-integrados con los Servicios Autonómicos de Salud y la introducción o no de profesionales de psicología en dispositivos de Atención Primaria. Los 5 puntos anteriores deberían ser cuidadosamente evaluados y justificados antes de dar pasos hacia delante para no repetir errores prevenibles.

• Hemos identificado 10 lecciones importantes para las organizaciones que busquen rediseñar su fuerza de trabajo: (I) ser realistas acerca del tiempo y la capacidad necesaria para afrontar el cambio, (II) crear una cultura receptiva al cambio, (III) apoyar la transformación con fuertes estrategias de comunicación y gestión del cambio, (IV) la construcción de roles se ha de basar en un detallado conocimiento del trabajo, las competencias profesionales y las necesidades del paciente, (V) invertir en el equipo, no solo en los roles, (VI) asegurar robustos mecanismos de triaje, (VII) desarrollar e invertir en fomentar la formación continuada, (VIII) construir un marco de desarrollo sostenible para los nuevos roles y para los roles que se amplíen, (IX) evaluar los cambios, (X) adoptar un abordaje sistemático de cambio y desarrollo de la fuerza de trabajo.

Generalmente cuando los cambios en las figuras profesionales salen a la discusión pública siempre hay quien aprovecha para tratar de trabajar por la vía de la precarización y el incremento de poder del contratador frente al contratado. Es fundamental que las nuevas distribuciones de competencias se hagan con decisión desde el lugar que corresponde pero con una visión fundamental de protección de lxs trabajadores, no desde la perspectiva de sus roles sino desde la perspectiva de su formación y su capacidad de desarrollo profesional.

Atención Primaria... ¿no es lugar para jóvenes?

[Texto de Sara Belinchón y Javier Padilla surgido de algunas conversaciones a raíz de la preparación de la intervención de Sara en las Jornadas de Residentes y Tutores de SEMFyC]

Si aceptamos la idea de Hannah Arendt de que la ciudadanía es "el derecho a tener derechos", hoy sería mejor pensar la ciudadanía como un continuum, donde muchas personas tienen un rango más limitado de derechos que otras, sin que se pueda establecer una dicotomía simple entre ciudadanos y no ciudadanos. (Guy Standing. Precariado, una carta de derechos). 

La Atención Primaria tiene un problema. Tiene muchos, pero uno la puede matar en los próximos 15 años: no es un lugar para médicos jóvenes (definiendo "jóvenes" de una forma ampliamente generosa).

En la actualidad, el médico de familia joven que trabaja en atención primaria se encuentra con una concatenación eterna de contratos (días sueltos, semanas, algún mes...), con una externalización de su capacidad de elección gracias a la existencia de mecanismos lamentablemente opacos de adjudicación de contratos (las bolsas de trabajo y otros grandes hitos de la lucha contra la transparencia en la gestión pública) y una colocación de mil obstáculos para el desarrollo de una carrera profesional.

Ante esa situación, el sistema dibuja un muro que una vez saltado supone la adquisición del derecho a tener derechos: la plaza fija ("en propiedad", "de estatutario"). Una errónea concepción de que la estabilidad ad infinitum es suficiente para colmar las ansias profesionales de lxs médicxs de familia por lo que el resto de los apartados de la gestión de profesionales puede girar en torno a la organización (no al profesional).

Entonces... ¿qué le podemos pedir al futuro? ¿un aceleramiento de los procesos de oposiciones para que lxs jóvenes pasemos de eventuales a eternos lo más rápido posible o podemos aspirar a alguna otra cosa? Vamos a esbozar algunas ideas en tres apartados, no tanto como carta a los reyes magos, sino especialmente como forma de dar las primeras pinceladas a ideas que ir repitiendo, ampliando y profundizando.

La desprecarización en el ámbito de las condiciones laborales.

El problema no es solo que no te contraten (recordemos la gloriosa gráfica que compartimos hace unos meses) o que lo hagan de forma recortada e inconstante, el problema también es la falta absoluta de mecanismos de rendición de cuentas en lo referente a la contratación.

Año 2016 y cuando una persona es llamada por una bolsa de contratación sigue sin tener acceso a los contratos disponibles, sino que es la persona que llama la que elige (en base a ningún criterio defendible o conocible) qué contrato ofertar.

Solemos aludir a la "brecha tecnológica" para frenar la introducción de tecnologías en diferentes procesos, pero esa brecha tecnológica (seguramente poco amplia si la tecnología a introducir es un teléfono móvil y la población sobre la que actuar es la de trabajadorxs eventuales de un servicio de salud) es claramente menos generadora de inequidades que la situación actual. La publicación en una página web oficial de las plazas que se van a ofertar durante el mes siguiente (las que se sepan en ese momento) y la apertura de un plazo de 48 horas para que todas las personas candidatas coloquen por orden sus preferencias y luego se pueda adjudicar en base a esas preferencias y al orden de la bolsa de trabajo seguramente fuera más justo, más transparente y menos sujeto a suspicacias que lo existente actualmente.

Más allá de la búsqueda de transparencia (realizable en el corto plazo) la polivalencia de la medicina de familia y la creciente cartera de servicios y de habilidades contempladas en los curricula de dichos profesionales tal vez deba ir formando parte de las características de contratación de profesionales, haciendo que la existencia de competencias adicionales a un estándar compute más en la bolsa de trabajo o que exista una separación de procesos de selección que se puedan hacer de forma homogénea y otros en los que la selección incluya algo más cualitativo (y no, por "cualitativo" no nos referimos a tener la cualidad de ser colega del que elige; seguramente la cultura existente en la actualidad en nuestro país no permitiría procesos de selección basados en competencias, pero en algún lugar habrá que fijar el horizonte).

La desprecarización en el ámbito del desarrollo profesional.

La visión de desarrollo profesional actualmente imperante es la visión masculinizada del trabajo para toda la vida a través del cual lograr la satisfacción vital y que no tiene ninguna necesidad de pasar a un según plano a no ser que seas una mujer y tengas hijxs (o incluso mayores que atender).

Esa visión de las vidas en la edad laboral como homogéneas, inmutables, centradas en el trabajo e impermeables a otras disciplinas es lo que nos lleva a un sistema que limita las posibilidades de que la temporalidad o las jornadas partidas sean una elección más allá de la investigación o los cuidados y que no concibe que en el centro de la vida no está el puesto de trabajo.

Al mirar al futuro nos gustaría ver sistemas que fomentan que sus profesionales no dediquen 5 días a la semana a ver durante la totalidad de su jornada de trabajo a un paciente tras otro, sino que abran espacios para su dedicación no solo a la investigación, a labores de trabajo con la comunidad o al cruce con otras disciplinas, sino que también nos desposeyéramos de ese halo de moralidad que permite a la cuidadora legítimamente catalogada como tal (madre-hija-nuera) reducir su jornada para dedicar otra parte a los cuidados (siendo señalada por el cuchicheo pseudoempático colectivo como "es que tiene cargas familiares" -sí, cargas (sic)-) pero que no permite que la gente pueda tener proyectos vitales independientes de los cuidados normativos y que no por ello deban renunciar a la estabilidad de un contrato indefinido disfrutando del derecho a tener derechos.

Esa visión de que el trabajo se encuadra en una vida que contiene muchas vidas se puede observar también si logramos caminar hacia una mayor libertad para diseñar la manera en la que trabajamos. Centros de salud en los que todxs sus profesionales tienen agendas similares son centros de salud en los que hay mucha gente trabajando de una forma no deseada y claramente perjudicial para ellxs y para sus pacientes.

Si las personas son el centro de los sistemas de salud y los pacientes el centro de los servicios sanitarios, lxs trabajadorxs tienen que ser el centro de los modelos de gestión de profesionales, y eso pasa por dotarles de las herramientas (permisos, más bien, pero también instrumentos para generar modelos alternativos) para diseñar sus formas de trabajo. No hay que tenerle miedo a esto, especialmente porque se puede hacer asegurando unos mínimos dentro de los cuales transitar con cierta libertad (no tener demora mayor de XX días en el XX% de los días, cobertura de la cartera de servicios, etc).

La desprecarización del continente del cual somos el contenido: la Atención Primaria.

Alguna vez con anterioridad hemos hablado de hacia dónde podrían ir las reformas que le dieran a la Atención Primaria un papel medianamente digno (o central) en el sistema sanitario. Así mismo lo ha hecho gente que sabe mucho más que nosotros. Sin embargo, no podíamos terminar esto sin hacer ver que aunque lo anterior sean aspectos fundamentales para poder transitar por la Atención Primaria sin morir en el intento; son cambios mayores los que pondrán los mimbres para que el desarrollo profesional no sea una mera utopía reiterada en los discursos de charlas, conferencias y demás actos aburridamente onanistas.

Sistemas que tengan cuerpos administrativos con independencia y capacidad para liderar las tareas de esa índole, una distribución real y no por descarte de las tareas de médicxs y enfermerxs, mecanismos de evaluación de desempeño que no estén basados en la cumplimentación de casillas en una historia clínica electrónica más o menos perversa, una atención primaria que no expulse a los pacientes crónicos complejos y a los agudos que necesitan ser vistos en el día,... una atención primaria con capacidad de dar una atención individualizada, contextualizada y colectivizada a personas y comunidades.

Pero de momento, con una de las edades medias más altas de Europa y uno de los modelos más inmovilistas que uno pueda concebir, no podemos decir que la Atención Primaria sea un lugar para jóvenes...

4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía

El PSOE volverá a gobernar en Andalucía y por fin tendrá la oportunidad de cambiar todo aquello que se les escapó en los 33 años que lleva en el Gobierno de Andalucía... desde nuestra perspectiva dentro del sistema sanitario público de Andalucía y con los apriorismos que ya muchas conocéis queríamos comentar algunos retos que consideramos esenciales para que la salud de las personas que viven en Andalucía mejore o, al menos, no empeore a causa de las políticas económicas procedentes de otros entornos. Son solo cuatro puntos, podríamos decir otros cuatro totalmente distintos, pero por ahí hemos decidido empezar.

1. Lo que no es sanitario.

Probablemente las medidas principales para la salud de la población andaluza en un primer momento se encuentren muy alejadas de lo sanitario, incluso de las dependencias de la salud pública. Rescatar a la población implica parar desahucios, asegurar suministros energéticos, garantizar pago de prestaciones,... políticas de protección social que garanticen que nadie se queda atrás.

Algunas de las medidas que hemos comentado tienen un papel fundamental a la hora de cumplir una de las funciones principales de las instituciones públicas en materia de salud: promover la funcionalidad individual y social del individuo... En un reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health (Keene D. 2014) se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas a personas inmersas en problemas hipotecarios.. Como se comenta en el resumen de este artículo:

"El estigma puede exacerbar el estrés asociado a los problemas hipotecarios y contribuir a una pobre salud mental, especialmente entre los afroamericanos que han tenido que superar importantes barreras estructurales para ser propietarios de una casa. Reducir el estigma asociado a los problemas hipotecarios podría ayudar a reducir las consecuencias sobre la salud de estos eventos vitales estresantes."

Políticas sociales que hagan que la población no se despeñe por un barranco en el que la única respuesta que se da como sociedad es asistencial (sanitaria y social).

2. Cádiz, Huelva... tenemos un problema.

Razones de mortalidad estandarizadas. Todas las causas. Mujeres. Fuente: Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1894-2004).

La foto de la mortalidad proyectada sobre un mapa de España nos hace dirigir la mirada de forma inmediata a dos lugares: Cádiz y Huelva.

El caso de Cádiz probablemente sea uno de los más estuidiados de Europa...históricamente siempre se ha puesto el énfasis en condicionantes ambientales (por ejemplo: 1, 2), probablemente presentes pero con dificultades para el establecimiento de relaciones de causalidad en los estudios ecológicos... recientemente se publicó un informe de la Sociedad Española de Epidemiología para el Defensor del Pueblo Andaluz (no sin polémica por el retraso en la publicación del informe) del que se extraen algunas conclusiones bastante interesantes -el documento completo vale mucho la lectura, aunque es extenso- de las cuales cabe destacar la hipótesis de que más allá de unos posibles factores medioambientales (cuya relación de causalidad no queda muy clara) los problemas de salud que se puedan observar de forma mayor en el campo de Gibraltar que en el resto de España parecen más relacionados con el resto de determinantes socioeconómicos, que han convertido esta región en una de las más necesitadas de políticas públicas frente al desempleo, la exclusión y la pobreza.

En un artículo que publicamos en eldiario.es utilizamos una imagen del mapa del desempleo en España en el segundo trimestre de 2013 para mostrar cómo era relativamente superponible al mapa de la mortalidad que hemos puesto anteriormente

Según las recomendaciones del citado informe:

"Dada la relevancia de los condicionantes sociales en el panorama de los problemas de salud analizados, especialmente respecto a la ciudad de la Línea de la Concepción, se deberían potenciar las actuaciones de las administraciones públicas para el abordaje del desempleo, la pobreza y la exclusión social en el territorio, haciendo énfasis prioritario en las intervenciones en los ámbitos educativo, formativo y de empleo."

En los retos que hemos nombrado en el punto 1 estas regiones deberían tener un lugar preferente, no solo en las actuaciones a tomar sino también en la difusión de la situación real y su forma de atajarla (otro de los aspectos más nombrados en el documento de la SEE, el de explicarle a la población los resultados de su informe de forma transparente, dialogada y cercana).

3. El arreglo financiador del Servicio Andaluz de Salud.

El sistema sanitario andaluz (y la Junta de Andalucía en general) vive en un constante equilibrio inestable en lo referente a su sostenibilidad externa (la financiación). Además, las restricciones de gasto se han hecho, como hemos comentado en otras ocasiones, a expensas del gasto sanitario en Atención Primaria y Salud Pública, de modo que se han debilitado las funciones que mayor papel de redistribución de riqueza en salud llevan a cabo y de las que más se benefician las poblaciones más vulnerables.

¿Qué hacer entonces con esto? La propuesta desde aquí la tenemos clara desde hace un tiempo y pasa por tres puntos fundamentales:

1. Incrementar la financiación per capita a corto plazo (ya habrá tiempo -a medio plazo- para afrontar procesos de decrecentismo en un momento en el que sepamos que no vamos a ahondar inequidades con ello).
2. Blindar -sí, poner un suelo de gasto bajo el cual no se pueda pasar- las partidas presupuestarias de Atención Primaria y Salud Pública.
3. Hacer una reforma del modelo de reparto de dinero entre centros de modo que la unidad de financiación pasen a ser las Áreas Socio-Sanitarias integradas (ojo, no coordinadas, sino integradas), con blindaje de los presupuestos de servicios sociales para evitar la fagocitosis por parte de los servicios sanitarios.

Alternativas habrá muchas, pero el sistema necesita trabajar la sostenibilidad externa para poder seguir funcionando -y mejorando la sostenibilidad interna-.

4. Recuperar a los trabajadores sanitarios.

Hace tiempo que el Servicio Andaluz de Salud perdió la consonancia con sus trabajadores/as; no solo han sido las bajadas de sueldo, sino especialmente la sensación de ser tratados como piezas de una fábrica, de modo que para que ésta funcione no importa si la pieza eres tú o una pieza cogida del suelo en ese momento.

Escribíamos esto hace unas semanas, en un texto sobre la gestión de trabajadores/as en el Servicio Andaluz de Salud:

El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.

Ahora mismo se antoja difícil pensar una salida a una situación que no se puede arreglar simplemente convocando Ofertas Públicas de Empleo o subiendo homeopáticamente (y de forma asimétrica, sin abordar con decisión el problema de la brecha salarial en sanidad) los salarios, sino que el problema está en la propia concepción del funcionamiento de la organización, con una jerarquización absurda de todos los procedimientos y decisiones, así como un desprecio importante por el fomento de la organización desde abajo hacia arriba (incluso en aspectos tan marginales como la firma de objetivos ligados a la productividad -"marginales" en términos de importancia real en salud, no en términos de control, obviamente).

Además de las formas de funcionamiento verticales (¿y clientelares?) hay toda una generación de trabajadores sanitarios ausentes en el Servicio Andaluz de Salud, una generación perdida que deberá restituirse... no por ellos/as (que tambíen), sino incluso por el propio sistema, que no debería permitírselo. Ya mostramos la siguiente gráfica en un post del otro día... habla sola.

"Lo único que se construye desde arriba son los pozos" escribía Eduardo Galeano, y el pozo en el que se encuentra ahora mismo la (di)gestión de profesionales en el Servicio Andaluz de Salud se antoja un reto complicado que deseamos se salde de la mejor forma posible sin parches temporales sino con reformas de calado... cuatro años dan para mucho y este puede ser uno de los temas más urgentes (y para que un tema "profesional" nos parezca urgente ya tiene que ser llamativa la cosa).

La generación perdida de los servicios sanitarios.

La gente que trabaja en un sistema de salud es la gente que lo hace funcionar y que lo hará funcionar en el futuro. Son las personas que ejercen de intermediarias entre la población, la organización y el resto de trabajadores públicos y privados implicados en el cuidado de la salud de la población.

Las pirámides que población que encabezan este artículo se comentan solas... Son las pirámides de los trabajadores del Servicio Andaluz de Salud en los años 2005 y 2013; la foto fija del año 2013 puede tener su interés, viéndose cómo pasados los años de la formación especializada de profesionales (entre los 24 y los 29 años) se produce un hachazo al número de trabajadores contratados, de modo que se puede decir que el Servicio Andaluz de Salud tiene una generación perdida dentro de sus filas.

¿Eso ha sido siempre así? ¿es normal que la gente al terminar su especialidad tenga que abandonar su trabajo (yéndose a la sanidad privada, a otras Comunidades Autónomas o al extranjero)? Entonces es cuando la transición entre 2005 y 2013 cobra importancia. La imagen es igual que si tomamos la pirámide de 2003 y la comparamos 10 años después, pero por motivos de estética hemos tomado la de 2005. La gente contratada en 2005 se ha ido haciendo mayor; el sistema sanitario ha seguido nutriéndose de profesionales en formación y después ha prescindido de sus servicios; el hueco dejado por aquellos /as trabajadores/as que en 2005 tenían entre 29 y 33 años no ha sido cubierto por nadie mientras sí que se ha seguido formando profesionales en una cantidad igual o superior que aquel entonces. Es decir, la crisis económica en la política de gestión de profesionales del Servicio Andaluz de Salud no ha servido solo para precarizar a los segmentos más jóvenes de profesionales, sino también para continuar formando especialistas que posteriormente se han ido a prestar sus servicios y conocimientos a otros lados.

Esta muesca generacional también ha de explicarse metiendo en la ecuación a auxiliares, celadores/as, técnicos/as, pero los datos para interpretar las dinámicas de edad en esos grupos son más complicados por no tener establecida una formación por etapas tan claras como en el caso de la enfermería y la medicina.

Una generación perdida en todas partes, también en nuestro sistema sanitario.

De la eventualidad eterna al despido fugaz: Servicio Andaluz de Salud.

Y llegó el caos a la sanidad andaluza, y esta vez lo hizo en dos actos. El miércoles Susana Díaz anunció a bombo y platillo que los eventuales estructurales (alguna vez habrá que prestar la suficiente atención a este concepto, cumbre del oximoron en la gestión de profesionales) que tenían contrato al 75% de jornada pasarían el día 1 de marzo (21 días antes de las elecciones andaluzas, casualidad) a contrato al 100%.

Como se puede observar en la imagen, el anuncio que hizo por twitter dejó un reguero de palmadas en la espalda y felicitaciones por haber consumado un proceso de quítame-y-luego-dame que podríamos resumir de la siguiente manera:

1. Coges a un grupo de trabajadores con contratos eventuales y les recortas un 25% de su contrato y su salario.

2. Esos trabajadores te la montan y empiezan a llevarte a los juzgados no ya por eso sino porque has abierto la caja de Pandora y ahora te va a tocar cargar con las ilegalidades que llevas manteniendo durante años.

3. Te atemorizas y dices "venga, va, que a los que la justicia daría la razón -por otro motivo- si me denunciarais os voy a devolver el 25% que os he recortado durante unos años, y lo voy a hace 21 días antes de las elecciones autonómicas, cuando antes de haber convocado dichas elecciones dije que era algo que solo se podría hacer a lo largo del año".

4. Lo cuelgas en twitter y una horda de susaners corre a aplaudir... .

Este episodio simplemente parecía la instrumentalización política de la gestión de profesionales sanitarios, con un sobredimensionamiento del efecto real de las medidas adoptadas (siempre se evitaba hablar de qué iba a pasar con los eventuales no estructurales, así como se huía de toda reflexión en torno a la ilegalidad de mantener como eventual en el mismo puesto de trabajo a una persona durante más de 18 meses). Sin embargo, el jueves llegó la escena dantesca de esta película. Dos días antes de comenzar los nuevos contraros -no los del 100%, sino el preámbulo al 75% que tendría lugar durante el mes de febrero- el Servicio Andaluz de Salud decidió que era un buen momento para, mediante el uso de una bolsa de trabajo injusta -nunca se vieron dos personas baremadas de igual forma a pesar de presentar los mismos méritos- y claramente ineficiente, se tomaron los listados del año 2011 para empezar a llamar a la gente y ofrecerle puestos de trabajo que hasta entonces habían sido ocupados -incluso durante 9 años- por otros profesionales. [esta noticia de El Mundo lo cuenta bastante bien]

No solo se incumple la legislación vigente condenando a la eventualidad eterno-estructural a muchos trabajadores y trabajadoras, sino que además se aprovecha esa situación de precariedad e inestabilidad para desplazarlos de sus puestos de trabajo -que deberían ser indefinidos desde hace meses o años en muchas ocasiones- y generar un verdadero problema de organización y de prestación de la asistencia sanitaria.

El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.

Lo contaba Sergio Minué en su blog: el diseño del sistema sanitario actual -y de las últimas décadas- es el diseño en torno a una metáfora; la metáfora de la máquina. En una máquina se pueden dar indicaciones reproducibles e intercambiar unas piezas por otras sin que esto altere el funcionamiento de la misma; sin embargo, el sistema sanitario no es una máquina, sino un sistema adaptativo complejo con multitud de interacciones que acaban determinando el resultado final del mismo. Dentro de esas interacciones también entran las llevadas a cabo dentro de los equipos de profesionales, construidos a lo largo de los años de forma más o menos dinámica. Romper de un día para otro equipos completos de trabajo solo se puede concebir bajo la idea de que no importa quién esté ni las dinámicas de trabajo colectivo que se hayan generado, porque lo único importante es es trabajo mecánico, sistemático, individual y aislado que el trabajador vaya a desempeñar.

Otra puñalada más a la sanidad menos financiada de España en la comunidad con mayores desigualdades... otra puñalada más a la sanidad pública más Necesaria de nuestro país.

[Nota del autor: yo tengo mi contrato de MIR con dos años y pico por delante y no me he visto personalmente afectado por este baile de contratos... simplemente por aclarar. Para leer a los afectados de forma directísima, recomendamos entrar en la web de la Asociación de Eventuales del SAS]