De la eficacia a la efectividad: el sinuoso camino de la vacuna del papiloma.

Recientemente leí en twitter la retransmisión que la cuenta de la Asociación Española de Vacunología estaba haciendo de un evento que estaban llevando a cabo en la provincia de Murcia. Tras leer un par de tweets sobre la efectividad esperada de la vacuna frente al virus del papiloma humano esribí la siguiente pregunta a la sección "Consulta al experto" de la web de dicha sociedad científica. La reproduzco a continuación porque no la han colgado en su web:

Siguiendo al retransmisión por twitter he podido leer lo siguiente: "Si se espera eficacia del 70% en reducción de #cancer #cervix con una eficacia vacunal del 100% para los genotipos que protege la protección cruzada originaría una eficacia mayor al 70% esperable. #vacunas #vph" Sin embargo, si tomamos los datos del estudio PATRICIA y del estudio VIVIANE, en su análisis por intención de tratar -para intentar acercarnos lo más posibles a datos de efectividad, no de eficacia- las estimaciones de efectividad según los parámetros utilizados (Ca in situ, CIN-3 o incluso simplemente persistencia de la infección por VPH a los 6 meses) son notablemente inferiores a ese 100%. Mi pregunta es, ¿dados esos datos de efectividad de los ensayos que se van publicando con cierto tiempo de seguimiento, qué extrapolaciones realistas podrían hacerse para traspasar la barrera del "eficacia 100%" y comenzar a manejar estimaciones de efectividad (mientras nos siguen llegando los datos y damos tiempo a que el ciclo cancerogénico se cumpla para poder dar datos reales de efectividad con variable final de cáncer de cérvix o -incluso- de mortalidad)? Muchas gracias y un saludo

La respuesta recibida fue la siguiente:

La respuesta no es sencilla pero teniendo en cuenta que la edad de presentación de los cánceres invasores va disminuyendo, es probable que antes de 10 años dsipongamos de datos de efectividad frente a procesos invasores, probablemente provenientes de Australia ya que no solo fueron los primeros en iniciar la vacunación poblacional sino por el excelente sistema de seguimiento diseñado a tal efecto.

Los estudios que citábamos en nuestra pregunta fueron el PATRICIA y el VIVIANE, dos grandes ensayos clínicos sobre la vacuna frente al virus del papiloma humano.

PATRICIA fue publicado en el año 2012 en la revista Lancet y consistía en un análisis cuatro años después de finalizar un ensayo clínico controlado aleatorizado. Las mujeres participantes tenían entre 15 y 25 años. Las variables principales de medida de eficacia fueron el desarrollo de CIN3 y de adenocarcinoma in situ.

VIVIANE fue publicado hace un mes (septiembre 2014) en la revista Lancet, y consiste en un análisis intermedio a 4 años dentro del estudio VIVIANE, que sigue su curso. Las mujeres participantes tenían entre 25 y 45 años (dado que este estudio trata de estudiar la eficacia de la vacuna en mujeres adultas). Las variables principales de medida de eficacia fueron persistencia de la infección a los 6 meses y CIN1 o superior por VPH 16/18,

PATRICIA y VIVIANE tienen muchas cosas en común, como se puede observar, así como importantes diferencias.

Dentro de las semejanzas existe una bastante alarmante; leyendo los resúmenes de ambos estudios uno piensa que la vacuna es el mejor producto sanitario de los últimos 100 años y que vamos a erradicar el cáncer de cuello de útero (más o menos, pero si en el Lancet se puede exagerar en medicocrítico también), mientras que si uno coge los datos del artículo y los mira con algo de detenimiento se puede dar cuenta de que, realizando los análisis y las conclusiones según los estándares de la buena práctica investigadora* observamos que los resultados son mucho más modestos.

De PATRICIA y VIVIANE, el último estudio publicado fue el segundo, cuyo resumen dice lo siguiente:

En mujeres mayores de 25 años, la vacuna frente al VPH 16/18 es eficaz frente a las infecciones y las anomalías cervicales asociadas con los tipos vacunales, así como frente a las infecciones de los tipos no vacunales 31 y 45.

Sin embargo, si uno mira a los datos señalados en el artículo (e incluso mencionados sucintamente en los resultados del resumen sin que se note demasiado en las "conclusiones" del mismo) puede observar lo que, de forma clara y sencilla, comenta Enrique Gavilán en los siguientes tweets que insertamos a continuación:

Salen datos a medio plazo efectividad #VacunaPapiloma en >26 años http://t.co/aGurHM14Vc Lees resumen y parece genial: efectividad altísima
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

pero leyendo letra pequeña comienzan problemas: no datos sobre lesiones relevantes (no digo ya cáncer invasivo, sino ca. in situ, CIN 3)...
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

y los % tan altos de efectividad se deben a análisis por protocolo. Si coges los datos intención de tratar, baja % efectividad a la mitad...
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Para colmo, variable pral. eficacia es end point combinado de traca (infección persistente > 6m + CIN 1)
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Eficacia en mujeres previamente infectadas o con displasias, alrededor del 50% solo...
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Y para acabar: eficacia end point pral. si consideramos todos los tipos oncogénicos (no solo 16/18), solo del 24%!!!
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Pero me callaré, porque en este contexto social tecnificado y siendo tema acotado a "expertos", criticar a una vacuna = magufo o antivacunas
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

La pregunta-respuesta intercambiada con el experto de la Asociación Española de Vacunología muestra uno de los problemas que se afrontan en la comunicación científica sobre vacunas (y sobre otras muchas cosas): ante la presencia de incertidumbre se opta por una salida hiperbólica de magnificación de los beneficios esperados. El discurso de la prudencia ética se ve sustituido por el discurso de la ciencia épica y los cuestionamientos basados en datos se rebaten haciendo una alusión al "esperar y ver" que no se aplica a la imposición de intervenciones (hay que "esperar y ver" para cuestionar, pero no para actuar).

* Es decir, utilizando como referencia las variables con mayor robustez y relevancia clínica, así como priorizando los análisis "por intención de tratar", no por protocolo.  

Seguridad de la vacuna del papiloma y desmayos masivos: transparencia y campo de juego.

Mañana participo en una mesa de debate sobre la seguridad de la vacuna frente a algunos tipos del virus del papiloma humano. Los que seguís habitualmente este blog sabéis que es un tema que nos ha interesado en los últimos tiempos y que nos ha costado algún que otro jaleo.

La presentación que utilizaré mañana es la que podéis ver a continuación (si tengo tiempo grabaré un audio para acompañar a las imágenes -pero eso no será hoy ni mañana-). Es una revisión algo exhaustiva de los efectos adversos que se han publicado en la literatura científica y algunas reflexiones sobre nuestras limitaciones a la hora de determinar la seguridad vacunal y discernir con claridad las relaciones de riesgo-beneficio de algunas intervenciones poblacionales.

Seguridad de la vacuna frente al virus del papiloma humano: evidencias, tendencias y causalidad. from javithink

Coincidentemente con esta mesa de debate hemos podido leer en prensa algunas noticias en relación a un caso ocurrido en una región de  Colombia, donde tras la vacunación frente al virus del papiloma humano más de 200 niñas han presentado síntomas relacionados con los desmayos, náuseas y tremoración similar a la convulsiva. En un primer momento la atribución de un episodio así a mecanismos psicógenos de sugestión parece buscar la explicación simple e inmediata a un hecho complejo e importante; sin embargo, cuando un tira de la literatura publicada puede observar cómo hay cientos de publicaciones documentando este tipo de casos en otras situaciones anteriores. Un par de ejemplos con muchos casos asociados a un episodio:

• Jordán. 800 casos. Vacuna de la polio.
• Taiwán. 350 casos agrupados en 23 grupos. Vacuna frente al virus influenza H1N1.

El problema en Colombia parece estar siendo el que con frecuencia padecemos en comunicación de riesgos... la falta de rendición de cuentas y transparencia en la toma de decisiones y en la explicación de los sucesos. En vez de basarse en la literatura disponible y la experiencia acumulada para dar una base de tranquilidad colectiva mientras se da cobertura sanitaria y de apoyo a los casos individuales sucedidos, el presidente colombiano ha preferido acudir a los argumentos de autoridad de las organizaciones supranacionales.

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

Cuando se le pisa el terreno a un experto

A principios de 2013 comenzamos (Enrique Gavilán y Javier Padilla) a escribir un artículo a raíz de un encargo realizado por la revista AMF; artículo que se publicó en abril y con el que quisimos abrir un debate e intercambio de pareceres sobre diferentes aspectos relacionados con la vacuna del papiloma humano.

Unos meses después, la redacción de la revista nos remitió una carta firmada por 18 miembros de grupos de trabajo del PAPPS, de SEMFyC y de la Asociación Española de Vacunología. En ella, los firmantes critican al Comité Editorial de AMF por haber encargado el artículo a unos a los que ellos consideran “no expertos” en el tema. No entran a valorar el contenido de nuestro artículo (“No está actualmente en nuestro ánimo discutirlo”, afirman a ese respecto), y tratan de desacreditar nuestro trabajo lanzando sus dardos sobre dos dianas, fundamentalmente:

1. La bibliografía analizada. A este respecto, critican: 1/ que utilizáramos un artículo que consideran que “no es relevante para el tema”, realizado por autores ‘antivacunas’ que fueron “desautorizados” por científicos del Center for Disease Control and Prevention; 2/ que uno de los artículos recomendados se encontrara en un idioma (el catalán) que “la mayoría de los lectores no perdería un minuto en pararse a traducir”; y 3/ que mencionáramos otro del cual existe una versión más moderna.
2. Los autores -es decir, nosotros-, y la revista: afirmaban que no habíamos llevado a cabo una “búsqueda, y su lectura correspondiente, rigurosa”, e invitaban a AMF que ante temas de esta repercusión e importancia utilizaran sistema de revisión por pares o por expertos.

En respuesta a esa carta, y a instancias de AMF, redactamos una réplica que reproducimos más abajo (y en este enlace). Desgraciadamente, los firmantes de dicha carta se negaron a su reproducción en la revista, así como a nuestro ofrecimiento explícito de mantener un debate abierto sobre el contenido de nuestro artículo. Nos vemos autorizados a ejercer nuestro derecho a responder públicamente ante las críticas de dicho grupo y puesto que no hemos podido encontrar un espacio más adecuado, nos refugiarnos en otro terreno: los blogs y las redes sociales.

¿Es lícito negarse a reproducir públicamente un debate científico una vez iniciado? ¿Hasta qué punto somos capaces de soportar la crítica y qué límites tiene que tener ésta? ¿Por qué no somos capaces de mantener debates sosegados sobre cuestiones “especialmente polémicas y/o con repercusiones importantes a nivel de Salud Pública”, sin caer en el maniqueísmo o en el intento de desacreditación del que no mantiene la postura propia? ¿Puede un médico que no se pueda considerar estrictamente ‘experto’ analizar un tema de interés general sin que se le critique por el hecho de no estar formalmente reconocido como tal? ¿Está condenado el escepticismo a ser desacreditado per se o es digno de la pena de ‘disidencia científica perpetua’?

Réplica a la carta escrita a la revista AMF.

Cuando se escribe un artículo de revisión sobre un tema tan polémico como la vacuna del papiloma (VPH) lo natural es esperar alimentar el debate científico (1). Por eso, nos congratulamos al recibir la carta de XX et al., máxime al ver el número de firmantes, la talla de algunos de ellos y el peso de las instituciones a las que pertenecen. Sin embargo, hemos sentido cierta decepción al comprobar que la crítica a nuestro trabajo se centra en aspectos a nuestro juicio residuales, con argumentos un tanto débiles y con un tono a veces peyorativo. Tampoco sabemos cómo interpretar que el foco no lo hayan situado en cuestiones de contenido sino sobre elementos puramente formales: o se interpreta que éstos invalidan los resultados de la revisión, cosa con la que no estamos en absoluto de acuerdo, o se evita deliberadamente ir al fondo de la cuestión, privando a los lectores de lo que entendemos que debe prevalecer en toda discusión científica.

Con este ánimo, responderemos únicamente a aquellos detalles que pueden resultar de interés para los lectores de esta revista.

1) Nuestro artículo no se basa en ninguna revisión concreta (como se señala en la carta), sino en multitud de ellas (referenciadas tanto en el apartado bibliográfico como en las tablas 1 y 2).

2) Del trabajo de Tomljenovic et al. (2) hemos recogido sólo algunos datos (y no conjeturas, interpretaciones u opiniones) referentes a los beneficios y daños de la vacuna, que proceden de publicaciones de organismos oficiales como la Food and Drug Administration (FDA) y la Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Antes de introducirlos en nuestra revisión nos tomamos la molestia de consultar dichas fuentes originales, analizarlas y cotejar su verosimilitud, y os animamos a que hagáis lo propio. No entraremos en el estéril y maniqueo debate de enjuiciar la honestidad y la trayectoria profesional del equipo del Dr. Shaw, como tampoco la de los autores de los más de 50 artículos que manejamos en la preparación de nuestra actualización; solo apuntaremos que nos resulta extraño tener que recurrir a las publicaciones de Shaw et al. para conocer datos públicos sobre la vacuna que en muchas publicaciones originales, informes y declaraciones de expertos se obvian. A pesar de ello, encontramos en nuestra lectura de la revisión de Tomljenovic et al. algunas debilidades, como las desveladas por los expertos del Center for Disease Control and Prevention (CDC), citadas en la carta de XXX et al. Por este motivo, los argumentos relativos a la posibilidad de que la vacuna estuviera involucrada en la génesis de trastornos autoinmunes no fueron recogidos en nuestra revisión.

3) Las lecturas recomendadas lo son no porque los autores mostremos nuestra adhesión a todo lo dicho en ellas, sino porque consideramos que exponen puntos de vista válidos desde el punto de vista científico (y epistemológico), argumentos diversos (e incluso en ocasiones opuestos), y que pretenden invitar al lector a reflexionar sobre algunos aspectos no sólo de la vacuna del VPH en particular sino de las vacunas y la introducción de nuevos instrumentos preventivos en la práctica de la salud pública en general. El uso del texto publicado en Medicina Clínica en 2008 (3) ilustra a la perfección unos aspectos candentes que no se han dilucidado en los 5 años que sucedieron a su publicación -necesidad de revacunación, financiación, aceptabilidad poblacional,...). Asimismo, el documento del Ministerio de Sanidad (4) se utiliza para referenciar una parte general de la epidemiología del VPH -para lo cual podríamos haber utilizado bibliografía más antigua sin que ello hubiera supuesto una merma en la pertinencia y veracidad de la misma-. El esnobismo científico del newer is always better consideramos que es contrario no sólo a la práctica de la medicina de familia sino también al principio aristotélico de prudencia que debe ilustrar la búsqueda del conocimiento médico.

4) Ante la afirmación de XX et al. de que los autores hemos realizado una búsqueda y lectura poco rigurosa de la bibliografía no podemos sino mostrar nuestra sorpresa; no sólo por el contenido de la afirmación sino por el hecho de que, por el tipo de artículo que es y el formato de la bibliografía (sólo se permitían 10 citas), es imposible afirmar eso sin partir de otros apriorismos (que entendemos podrían tener más que ver con las conclusiones del texto que con la metodología en sí empleada para su elaboración).

5) Los firmantes somos socios de semFYC y admiradores de esta revista. Ciertamente, no somos expertos en este tema. Ni es nuestra intención serlo. De hecho, no podemos ni pretendemos erigirnos en la categoría de expertos en nada concreto, porque como médicos de familia nos interesa todo lo que concierne a nuestra dedicación profesional. Y lo intentamos hacer desde una perspectiva global, poniendo el foco en los aspectos más relevantes desde el punto de vista de la salud individual y pública, describiendo toda su complejidad, sin apriorismos y con neutralidad, rigor, profundidad e independencia, y partiendo de la base de que en medicina no hay verdades absolutas. No nos mueve otro interés que el de contribuir al enriquecimiento del debate científico. La crítica de XX et al. la encontramos basada en argumentos ad hominem y suposiciones inciertas, y entendemos que no deben suponer una enmienda a la totalidad, ni de nuestro artículo de actualización ni del trabajo editorial de la revista AMF.

Nos despedimos agradeciendo la carta y mostrándonos en todo momento abiertos a debatir por el medio que fuera pertinente sobre los argumentos científicos (experimentales y sociológicos) en relación con la vacuna contra algunos tipos del virus del papiloma humano, de la cual no somos defensores ni detractores, sino simplemente saludables escépticos (5) -al igual que con muchas otras cosas en la vida en general-.

Bibliografía

1. Gavilán Moral E, Padilla Bernáldez J. Novedades en La vacuna del papiloma humano. AMF. 2013;9:201-7.

2. Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human Papillomavirus (HPV) Vaccines as an option for preventing cervical malignancies: (How) effective and safe? Curr Pharm Des. 2013;19:1466-87.

3. Martínez-González MA, Carlos S, de Irala J. Vacuna contra el virus del papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la prudencia. Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.

4. Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Virus del papiloma humano: Situación actual vacunas y perspectivas de su utilización [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/VPH_2007.pdf (consultado 01/01/2014).

5. Healthy Skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/global/ (consultado 01/01/2014).

La vacuna del VPH... ¿vale lo que cuesta?

Intentando hacer un ejercicio expositivo y ¿docente? sobre temas de financiación vamos a atrevernos a intentar responder a la pregunta de "¿Debería financiar el sistema sanitario público español la vacuna contra algunos serotipos del virus del papiloma humano (VPH)?".

I. Cuestiones generales previas. Algunas cosas que no debemos dar por sabidas antes de entrar en el tema.

Antes de entrar a manejar datos concretos de la vacuna del VPH hemos de tener en cuenta algunas consideraciones en temas de financiación:

• No todo lo que es costo-efectivo tiene por qué ser financiado. La financiación de una prestación sanitaria se compone de otros factores que se pueden ver con más detenimiento en el post "¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?"
• La mayoría de los estudios que vamos a nombrar cuantifican la relación de los costes de la vacunación con los beneficios esperados con la variable "euros/años de vida ajustados por calidad -AVAC-". Se han promulgado multitud de dinteles para decidir cuántos €/AVAC serían asumibles por un sistema sanitario para financiar una prestación, pero es un tema controvertido. Como creemos en las incertidumbres y nos gusta el manejo de los grises, nuestro razonamiento se apoyará en varios puntos de lo señalado por Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC".
• Las condiciones que en un momento dado podían llevarnos a financiar una prestación pueden haber cambiado años después y desaconsejar dicha inversión en este momento. Es por ello que tal vez los momentos de crisis no sean los ideales para hacer grandes muestras de derroche en áreas de alta incertidumbre (llámese vacuna del VPH, vacuna del neumococo o AVEs a cada pueblo de España).

II. Cuestiones específicas previas. Lo anterior pero en relación a la vacuna contra el VPH.

• Eficacia y efectividad NO son lo mismo. En las últimas semanas hemos podido leer múltiples artículos donde ambos conceptos se intercambiaban alegremente incurriendo en un gran error. La eficacia son los resultados que se obtienen en condiciones ideales (y controladas), mientras que la efectividad hace referencia a los resultados en un entorno de aplicación real, con interacción con el resto de variables que componen la realidad multifactorial. Uno de los objetivos principales de los programas de evaluación y calidad de una prestación sanitaria es intentar reducir el hueco existente entre la eficacia (condiciones ideales y, por ello, resultados generalmente "ideales" también) y la efectividad (condiciones reales y resultados, generalmente, influidos por multitud de factores. En definitiva, tenemos que intentar que la realidad no nos estropee una buena condición ideal, pero eso no es sencillo (y cuesta dinero, por cierto)
• Para realizar una actividad de prevención es necesario saber cuál es el hilo argumental del proceso que estamos previniendo. En el cáncer de cérvix este proceso es complejo y no está de más echar un ojo (y un oído) a esta presentación de Rafa Cofiño: "Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?" (sí, sabemos que ponemos de forma compulsiva enlaces a esta presentación, pero es que nos Encanta)
• La vacuna del VPH lleva pocos años en uso (tanto en investigación preclínica como en investigación clínica y fase de comercialización). Esto hace que los datos que utilizan los estudios en torno a ahorros por cáncer de cérvix evitados no sean sino estimaciones derivadas de modelos teóricos, puesto que hasta el momento no se ha demostrado poblacionalmente (desconozco si sobre animales) que la vacuna del VPH evite el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
• La incidencia del cáncer de cérvix en España es baja, pero más llamativo aún es la baja mortalidad, que se sitúa al nivel de Finlandia (cuando la incidencia de cáncer de cérvix en Finlandia es notablemente menor).Si tenemos en cuenta que en España la cobertura de los programas de cribado es algo deficiente (se estima que en torno al 30% de la población que debería someterse al cribado de cáncer de cérvix lo lleva a cabo) y con una distribución en la que predominan las clases medias y altas, incurriendo una vez más en la recurrente Ley de cuidados inversos.

Tabla de elaboración propia

• Durante el curso 2010/2011 la cobertura vacunal en el total de España fue del 65.5%. (Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) Posteriormente volveremos sobre este dato.

III. La vacuna del VPH: ¿vale lo que cuesta?

Tras hacer una búsqueda en Pubmed con los términos "Human papillomavirus vaccine" y "cost-effectiveness", con los límites "humanos", "5 últimos años", "inglés, francés, castellano", encontramos 165 resultados, de los cuales seleccionamos (tras la lectura de los 165 resúmenes) aquellos artículos pertenecientes a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas y metaanálisis, quedándonos con la bibliografía que se puede encontrar al final de este post.

De los 53 artículos seleccionados 14 de ellos (26.4%) versaban sobre estudios de evaluación económica llevados a cabo en países de alta prevalencia de (y mortalidad por) cáncer de cérvix. La mayoría de estos artículos (Tailandia, Indonesia, Perú, y alguno con una mezcla heterogénea de "developing countries") señalan de forma bastante segura que la aplicación poblacional de la vacuna del virus del papiloma humano sería costo-efectiva en dichos países.

Del resto de artículos, podríamos dividirlos en 3 grupos:

• Artículos que muestran una relación coste-efectividad favorable: En la evaluación económica publicada este año en el International Journal of Gynecological Cancer con datos sobre Japón (Yamamoto 2012), se afirmaba que la opción de la vacunación contra el VPH era costo-efectiva y que, además, podía beneficiarse de cierta sinergia en los resultados si se conseguía una mayor difusión del cribado mediante citología ginecológica. Otro artículo sobre Francia (Demarteau 2011)
• Artículos que se muestran cautelosos y condicionan la relación coste-efectividad favorable a otros factores: la mayoría de los artículos encontrados se posicionan de esta manera. Un buen ejemplo son los análisis de coste-efectividad llevados a cabo para Islandia (Oddsson 2009), Bélgica (Thiry 2009) o Reino Unido (Jit 2008). Los 3 factores más frecuentemente citados como "puntos llave" para justificar una relación positiva de coste-efectividad de la vacuna son:
• Que la inmunidad conferida por la vacuna sea de por vida de forma que no sea necesario revacunar.
• Que se produzca una disminución temprana de los costes de vacunación (principalmente del precio de la vacuna).
• Que se consiga mantener (o mejorar) un alto porcentaje de seguimiento del programa de detección precoz de cáncer de cérvix mediante citología según los programas previamente implantados.
• Artículos que muestran una relación coste-efectividad desfavorable: Especialmente notable en este apartado es el análisis realizado en Países Bajos (de Kok 2011) donde se realiza la siguiente afirmación "En los Países Bajos, la vacunación contra el VPH no es costo-efectiva ni siquiera bajo condiciones favorables. Para llegar a ser costo-efectiva el precio de la vacuna debería disminuir considerablemente y aún así sería dependiente de la efectividad de la vacuna."

Un caso curioso que se puede observar revisando la bibliografía señalada al final de este artículo es el de Francia. En abril de 2011 se publicaba en el International Journal of Public Health (Demarteau 2011) un artículo en el que se proponía un modelo de análisis económica para la vacuna del VPH que, aplicado a Francia, arrojaba un balance de coste-efectividad favorable. En ese mismo mes, en la revista Vaccine (Fagot 2011) se publicaba un artículo que evaluaba la experiencia francesa en la vacunación contra el VPH desde su introducción en el calendario vacunal (año 2007) y afirmaba que los bajos datos de cobertura conseguidos hacían que se debieran revisar los análisis de evaluación económica para redefinir el balance coste-efectividad de la vacuna en la experiencia francesa.

En el artículo "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat] de Jaume Puig-Junoy (cuyo blog hemos enlazado varias veces aquí) podemos encontrar la siguiente tabla con algunos de los €/AVAC manejados en algunas evaluaciones económicas:

En el único estudio con datos españoles que hemos encontrado en la búsqueda antes reseñada (Diaz M, de Sanjose S, Ortendahl J, et al. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and screening in Spain. European journal of cancer. 2010;46(16):2973–85. -Resumen-), afirman que la opción más costo-efectiva de combinar la vacuna del VPH con el cribado mediante citología cérvico-vaginal sería la aplicación de éste último entre los 30 y los 65 años con una periodicidad quinquenal. Destacamos esta frase -que también se puede encontrar en el resumen-:

For vaccinated girls, 5-year organised cytology with HPV testing as triage from ages 30 to 65 costs 24,350€ per year of life saved (YLS), assuming life-long vaccine immunity against HPV-16/18 by 3 doses with 90% coverage.

No debemos realizar la comparación con las cifras anteriormente comentadas por que mientras que en este estudio habla de "Años de vida ganados", en los anteriores maneja "Años de vida ajustados por calidad". Al igual que otros artículos antes comentados, asume una inmunidad a lo largo de la vida, así como una alta tasa de vacunación (del 90%) [recordemos que la tasa actual de vacunación contra el VPH en España es del 65.5%].

[Editado. 15/10/2012. 11:50]

Gracias a un mail de Juan Gérvas llegamos a un artículo de Jaume Puig y Beatriz López titulado "Economic evaluations of massive HPV vaccination: Within-study and between study variations in incremental cost per QALY gained" [enlace al texto completo] donde se vuelve a incidir en la alta carga de incertidumbre que rodea a los estudios de evaluación económica de la vacuna del VPH y la disparidad de datos que podemos encontrar (con amplios intervalos de confianza).

IV. Aquí y ahora: ¿la financiamos? ¿hay alternativas más valiosas -que no costosas-?

Nos encontramos con una vacuna de eficacia probada, efectividad por demostrar, seguridad con buenos datos precomercialización aunque abundantes notificaciones en el VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) y análisis de evaluación económica cuyo dictamen de coste-efectividad se supedita, en su mayoría, a la no necesidad de revacunar (inmunidad de por vida), la consecución de buenos niveles de cobertura vacunal, la generalización del cribado ginecológico mediante citología y una notable disminución del precio de la vacuna durante los primeros años de su comercialización.

En España se comenzó a financiar en un momento en el que las prioridades de financiación tal vez deberían haber ido por otro lado (aumentar la difusión entre todas las clases sociales de las prestaciones más eficientes -intentando vencer la Ley de cuidados inversos-, por ejemplo), y ahora nos encontramos en una situación de crisis económica en la que toda decisión será tomada como mala por 1) interpretarse en clave política de "están recortando en la salud de las mujeres" y 2) suponer un gasto en un área de excesiva incertidumbre habiendo otras áreas de certeza probada donde poder invertir el dinero.

Además, resulta especialmente flagrante la financiación de prestaciones como esta vacuna si la contraponemos al cese (o notable disminución) de la financiación de otras prestaciones que influyen notablemente en la calidad de vida como es la financiación de la ley de dependencia, la imposición de copagos en el transporte sanitario no urgente (dializados, quimioterapias,...) o la exclusión de ciertos sectores de población de la cobertura sanitaria (sin base económica esto último, por cierto).

Aunque metodológicamente no sea muy correcto, pero con idea de dar cierta perspectiva

- Vacuna 13-valente contra el neumococo: 31.250-52.947€/AVAC
- Uso de IECAs para la prevención del daño renal en diabéticos: ahorro de dinero.
- Rehabilitación cardiaca post-infarto: menos de 8.000 €/AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)
- Artroplastia de rodilla para gonartrosis avanzada: menos de 10.000 €/AVAD
- Incremento del 30% en los impuestos del tabaco: ahorro de dinero.

La disposición a pagar de un país varía según diversos criterios económicos, y la situación económica de España es peor ahora que hace 5 años. es interesante ver el análisis realizado en Techakehakij W, Feldman RD. Cost-effectiveness of HPV vaccination compared with Pap smear screening on a national scale: a literature review. Vaccine. 2008;26(49):6258–65 -Resumen- en el que se intenta señalar cómo se elegiría un dintel de financiación según algunos parámetros de cada país como el PIB, por ejemplo.

V. Conclusiones variadas.

• ¿Por qué insistimos tanto en que la incidencia del cáncer de cérvix en España es muy baja? Para tomar medidas que afectan a población sana (una vacunación lo es por definición) tenemos que estar muy seguros de que los beneficios superan con creces costes (y ahí metemos dinero pero también temas de seguridad, desplazamientos,...). Cuando la probabilidad de padecer la enfermedad es muy baja, existen medios para su diagnóstico precoz y el mayor factor de riesgo para morir por dicha enfermedad es no haberse sometido al programa de diagnóstico precoz establecido (más del 80% de las mujeres que mueren en España por cáncer de cérvix no se han hecho nunca una citología cérvico-vaginal). 
• Uno de los aspectos más repetidos para apostar por la coste-efectividad de la vacuna es la reducción de su coste. Probablemente en los próximos años seguirán saliendo nuevas vacunas con cobertura para un mayor número de subtipos del VPH (así como alguna vacuna terapéutica que ahora está en fase preclínica de estudio). Los beneficios que aporten los sucesivos incrementos de subtipos cubiertos probablemente serán menores (aquí también sirve la ley de rendimientos decrecientes) y habrá que ver cómo interaccionan estas nuevas vacunas a la hoar de modificar el precio de las ya comercializadas y cómo afecta esto a las relaciones de coste-efectividad.
• En el caso de España la cobertura vacunal actual es del 65.5% y tenemos unos datos de realización de cribado de cáncer de cérvix bastante lamentables (según podemos ver en el artículo de Jaume Puig-Junoy anteriormente enlazado, el porcentaje de cribado habitual no sobrepasa el 30%, además de estar desigualmente distribuido por clases sociales).
• Obviamente mi deseo sería que dispusiéramos de una vacuna contra el VPH que fuera eficaz, efectiva, segura y eficiente, pero no por ello debemos agarrarnos a un clavo ardiendo. Podemos seguir catalogando de antivacunas a todo aquel que no se case a ciegas con todo lo que genere anticuerpos y empiece por "v", pero la realidad es que en el seno del antivacunadelVPH se encuentra el no ser una vacuna que reúna la totalidad de las características que harían que este post fuera un SÍ mayúsculo en favor de su financiación.

Tomar decisiones en situaciones de incertidumbre es complicado, ya sea en una consulta con un paciente o ya sea desde un despacho con una población, lo que es imperdonable es hacerlo negando esa incertidumbre y transmitiendo falsas sensaciones de certeza que no hacen sino radicalizar los debates y convertir en imposible la toma de posturas razonadas basadas en el conocimiento.

... ¿si yo la financiaría? [haciendo el símil de consulta cuando el paciente te pregunta "¿pero usted se lo tomaría?]... yo lo que digo es que yo no la habría financiado desde un primer momento.

Notas:

1- Los artículos comentados son los encontrados en la búsqueda antes reseñada. La literatura gris o aquellas fuentes que no estén indexadas en Pubmed no han sido tenidas en cuenta. Esto es un post de un blog, no pretende salir publicado en el Journal of Health Economis :)
2- Los comentarios están tan abiertos como siempre... pasen, vean y escriban.

Lecturas variadas de ayer y hoy...

1. Reinversión en salud: ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?
2. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]
3. Cofiño R. Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?
4. Jaume Puig "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat]
5. Globocan: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/cervix.asp
6. Cifras de cobertura vacunal en España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Dos lecturas "extra" interesantes:

• Ecriterium: VPH, vacunas y conflicto de interés.
• Gerente demediado: A propósito de un caso.

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