La vacuna del VPH... ¿vale lo que cuesta?

Intentando hacer un ejercicio expositivo y ¿docente? sobre temas de financiación vamos a atrevernos a intentar responder a la pregunta de "¿Debería financiar el sistema sanitario público español la vacuna contra algunos serotipos del virus del papiloma humano (VPH)?".

I. Cuestiones generales previas. Algunas cosas que no debemos dar por sabidas antes de entrar en el tema.

Antes de entrar a manejar datos concretos de la vacuna del VPH hemos de tener en cuenta algunas consideraciones en temas de financiación:

• No todo lo que es costo-efectivo tiene por qué ser financiado. La financiación de una prestación sanitaria se compone de otros factores que se pueden ver con más detenimiento en el post "¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?"
• La mayoría de los estudios que vamos a nombrar cuantifican la relación de los costes de la vacunación con los beneficios esperados con la variable "euros/años de vida ajustados por calidad -AVAC-". Se han promulgado multitud de dinteles para decidir cuántos €/AVAC serían asumibles por un sistema sanitario para financiar una prestación, pero es un tema controvertido. Como creemos en las incertidumbres y nos gusta el manejo de los grises, nuestro razonamiento se apoyará en varios puntos de lo señalado por Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC".
• Las condiciones que en un momento dado podían llevarnos a financiar una prestación pueden haber cambiado años después y desaconsejar dicha inversión en este momento. Es por ello que tal vez los momentos de crisis no sean los ideales para hacer grandes muestras de derroche en áreas de alta incertidumbre (llámese vacuna del VPH, vacuna del neumococo o AVEs a cada pueblo de España).

II. Cuestiones específicas previas. Lo anterior pero en relación a la vacuna contra el VPH.

• Eficacia y efectividad NO son lo mismo. En las últimas semanas hemos podido leer múltiples artículos donde ambos conceptos se intercambiaban alegremente incurriendo en un gran error. La eficacia son los resultados que se obtienen en condiciones ideales (y controladas), mientras que la efectividad hace referencia a los resultados en un entorno de aplicación real, con interacción con el resto de variables que componen la realidad multifactorial. Uno de los objetivos principales de los programas de evaluación y calidad de una prestación sanitaria es intentar reducir el hueco existente entre la eficacia (condiciones ideales y, por ello, resultados generalmente "ideales" también) y la efectividad (condiciones reales y resultados, generalmente, influidos por multitud de factores. En definitiva, tenemos que intentar que la realidad no nos estropee una buena condición ideal, pero eso no es sencillo (y cuesta dinero, por cierto)
• Para realizar una actividad de prevención es necesario saber cuál es el hilo argumental del proceso que estamos previniendo. En el cáncer de cérvix este proceso es complejo y no está de más echar un ojo (y un oído) a esta presentación de Rafa Cofiño: "Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?" (sí, sabemos que ponemos de forma compulsiva enlaces a esta presentación, pero es que nos Encanta)
• La vacuna del VPH lleva pocos años en uso (tanto en investigación preclínica como en investigación clínica y fase de comercialización). Esto hace que los datos que utilizan los estudios en torno a ahorros por cáncer de cérvix evitados no sean sino estimaciones derivadas de modelos teóricos, puesto que hasta el momento no se ha demostrado poblacionalmente (desconozco si sobre animales) que la vacuna del VPH evite el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
• La incidencia del cáncer de cérvix en España es baja, pero más llamativo aún es la baja mortalidad, que se sitúa al nivel de Finlandia (cuando la incidencia de cáncer de cérvix en Finlandia es notablemente menor).Si tenemos en cuenta que en España la cobertura de los programas de cribado es algo deficiente (se estima que en torno al 30% de la población que debería someterse al cribado de cáncer de cérvix lo lleva a cabo) y con una distribución en la que predominan las clases medias y altas, incurriendo una vez más en la recurrente Ley de cuidados inversos.

Tabla de elaboración propia

• Durante el curso 2010/2011 la cobertura vacunal en el total de España fue del 65.5%. (Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) Posteriormente volveremos sobre este dato.

III. La vacuna del VPH: ¿vale lo que cuesta?

Tras hacer una búsqueda en Pubmed con los términos "Human papillomavirus vaccine" y "cost-effectiveness", con los límites "humanos", "5 últimos años", "inglés, francés, castellano", encontramos 165 resultados, de los cuales seleccionamos (tras la lectura de los 165 resúmenes) aquellos artículos pertenecientes a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas y metaanálisis, quedándonos con la bibliografía que se puede encontrar al final de este post.

De los 53 artículos seleccionados 14 de ellos (26.4%) versaban sobre estudios de evaluación económica llevados a cabo en países de alta prevalencia de (y mortalidad por) cáncer de cérvix. La mayoría de estos artículos (Tailandia, Indonesia, Perú, y alguno con una mezcla heterogénea de "developing countries") señalan de forma bastante segura que la aplicación poblacional de la vacuna del virus del papiloma humano sería costo-efectiva en dichos países.

Del resto de artículos, podríamos dividirlos en 3 grupos:

• Artículos que muestran una relación coste-efectividad favorable: En la evaluación económica publicada este año en el International Journal of Gynecological Cancer con datos sobre Japón (Yamamoto 2012), se afirmaba que la opción de la vacunación contra el VPH era costo-efectiva y que, además, podía beneficiarse de cierta sinergia en los resultados si se conseguía una mayor difusión del cribado mediante citología ginecológica. Otro artículo sobre Francia (Demarteau 2011)
• Artículos que se muestran cautelosos y condicionan la relación coste-efectividad favorable a otros factores: la mayoría de los artículos encontrados se posicionan de esta manera. Un buen ejemplo son los análisis de coste-efectividad llevados a cabo para Islandia (Oddsson 2009), Bélgica (Thiry 2009) o Reino Unido (Jit 2008). Los 3 factores más frecuentemente citados como "puntos llave" para justificar una relación positiva de coste-efectividad de la vacuna son:
• Que la inmunidad conferida por la vacuna sea de por vida de forma que no sea necesario revacunar.
• Que se produzca una disminución temprana de los costes de vacunación (principalmente del precio de la vacuna).
• Que se consiga mantener (o mejorar) un alto porcentaje de seguimiento del programa de detección precoz de cáncer de cérvix mediante citología según los programas previamente implantados.
• Artículos que muestran una relación coste-efectividad desfavorable: Especialmente notable en este apartado es el análisis realizado en Países Bajos (de Kok 2011) donde se realiza la siguiente afirmación "En los Países Bajos, la vacunación contra el VPH no es costo-efectiva ni siquiera bajo condiciones favorables. Para llegar a ser costo-efectiva el precio de la vacuna debería disminuir considerablemente y aún así sería dependiente de la efectividad de la vacuna."

Un caso curioso que se puede observar revisando la bibliografía señalada al final de este artículo es el de Francia. En abril de 2011 se publicaba en el International Journal of Public Health (Demarteau 2011) un artículo en el que se proponía un modelo de análisis económica para la vacuna del VPH que, aplicado a Francia, arrojaba un balance de coste-efectividad favorable. En ese mismo mes, en la revista Vaccine (Fagot 2011) se publicaba un artículo que evaluaba la experiencia francesa en la vacunación contra el VPH desde su introducción en el calendario vacunal (año 2007) y afirmaba que los bajos datos de cobertura conseguidos hacían que se debieran revisar los análisis de evaluación económica para redefinir el balance coste-efectividad de la vacuna en la experiencia francesa.

En el artículo "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat] de Jaume Puig-Junoy (cuyo blog hemos enlazado varias veces aquí) podemos encontrar la siguiente tabla con algunos de los €/AVAC manejados en algunas evaluaciones económicas:

En el único estudio con datos españoles que hemos encontrado en la búsqueda antes reseñada (Diaz M, de Sanjose S, Ortendahl J, et al. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and screening in Spain. European journal of cancer. 2010;46(16):2973–85. -Resumen-), afirman que la opción más costo-efectiva de combinar la vacuna del VPH con el cribado mediante citología cérvico-vaginal sería la aplicación de éste último entre los 30 y los 65 años con una periodicidad quinquenal. Destacamos esta frase -que también se puede encontrar en el resumen-:

For vaccinated girls, 5-year organised cytology with HPV testing as triage from ages 30 to 65 costs 24,350€ per year of life saved (YLS), assuming life-long vaccine immunity against HPV-16/18 by 3 doses with 90% coverage.

No debemos realizar la comparación con las cifras anteriormente comentadas por que mientras que en este estudio habla de "Años de vida ganados", en los anteriores maneja "Años de vida ajustados por calidad". Al igual que otros artículos antes comentados, asume una inmunidad a lo largo de la vida, así como una alta tasa de vacunación (del 90%) [recordemos que la tasa actual de vacunación contra el VPH en España es del 65.5%].

[Editado. 15/10/2012. 11:50]

Gracias a un mail de Juan Gérvas llegamos a un artículo de Jaume Puig y Beatriz López titulado "Economic evaluations of massive HPV vaccination: Within-study and between study variations in incremental cost per QALY gained" [enlace al texto completo] donde se vuelve a incidir en la alta carga de incertidumbre que rodea a los estudios de evaluación económica de la vacuna del VPH y la disparidad de datos que podemos encontrar (con amplios intervalos de confianza).

IV. Aquí y ahora: ¿la financiamos? ¿hay alternativas más valiosas -que no costosas-?

Nos encontramos con una vacuna de eficacia probada, efectividad por demostrar, seguridad con buenos datos precomercialización aunque abundantes notificaciones en el VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) y análisis de evaluación económica cuyo dictamen de coste-efectividad se supedita, en su mayoría, a la no necesidad de revacunar (inmunidad de por vida), la consecución de buenos niveles de cobertura vacunal, la generalización del cribado ginecológico mediante citología y una notable disminución del precio de la vacuna durante los primeros años de su comercialización.

En España se comenzó a financiar en un momento en el que las prioridades de financiación tal vez deberían haber ido por otro lado (aumentar la difusión entre todas las clases sociales de las prestaciones más eficientes -intentando vencer la Ley de cuidados inversos-, por ejemplo), y ahora nos encontramos en una situación de crisis económica en la que toda decisión será tomada como mala por 1) interpretarse en clave política de "están recortando en la salud de las mujeres" y 2) suponer un gasto en un área de excesiva incertidumbre habiendo otras áreas de certeza probada donde poder invertir el dinero.

Además, resulta especialmente flagrante la financiación de prestaciones como esta vacuna si la contraponemos al cese (o notable disminución) de la financiación de otras prestaciones que influyen notablemente en la calidad de vida como es la financiación de la ley de dependencia, la imposición de copagos en el transporte sanitario no urgente (dializados, quimioterapias,...) o la exclusión de ciertos sectores de población de la cobertura sanitaria (sin base económica esto último, por cierto).

Aunque metodológicamente no sea muy correcto, pero con idea de dar cierta perspectiva

- Vacuna 13-valente contra el neumococo: 31.250-52.947€/AVAC
- Uso de IECAs para la prevención del daño renal en diabéticos: ahorro de dinero.
- Rehabilitación cardiaca post-infarto: menos de 8.000 €/AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)
- Artroplastia de rodilla para gonartrosis avanzada: menos de 10.000 €/AVAD
- Incremento del 30% en los impuestos del tabaco: ahorro de dinero.

La disposición a pagar de un país varía según diversos criterios económicos, y la situación económica de España es peor ahora que hace 5 años. es interesante ver el análisis realizado en Techakehakij W, Feldman RD. Cost-effectiveness of HPV vaccination compared with Pap smear screening on a national scale: a literature review. Vaccine. 2008;26(49):6258–65 -Resumen- en el que se intenta señalar cómo se elegiría un dintel de financiación según algunos parámetros de cada país como el PIB, por ejemplo.

V. Conclusiones variadas.

• ¿Por qué insistimos tanto en que la incidencia del cáncer de cérvix en España es muy baja? Para tomar medidas que afectan a población sana (una vacunación lo es por definición) tenemos que estar muy seguros de que los beneficios superan con creces costes (y ahí metemos dinero pero también temas de seguridad, desplazamientos,...). Cuando la probabilidad de padecer la enfermedad es muy baja, existen medios para su diagnóstico precoz y el mayor factor de riesgo para morir por dicha enfermedad es no haberse sometido al programa de diagnóstico precoz establecido (más del 80% de las mujeres que mueren en España por cáncer de cérvix no se han hecho nunca una citología cérvico-vaginal). 
• Uno de los aspectos más repetidos para apostar por la coste-efectividad de la vacuna es la reducción de su coste. Probablemente en los próximos años seguirán saliendo nuevas vacunas con cobertura para un mayor número de subtipos del VPH (así como alguna vacuna terapéutica que ahora está en fase preclínica de estudio). Los beneficios que aporten los sucesivos incrementos de subtipos cubiertos probablemente serán menores (aquí también sirve la ley de rendimientos decrecientes) y habrá que ver cómo interaccionan estas nuevas vacunas a la hoar de modificar el precio de las ya comercializadas y cómo afecta esto a las relaciones de coste-efectividad.
• En el caso de España la cobertura vacunal actual es del 65.5% y tenemos unos datos de realización de cribado de cáncer de cérvix bastante lamentables (según podemos ver en el artículo de Jaume Puig-Junoy anteriormente enlazado, el porcentaje de cribado habitual no sobrepasa el 30%, además de estar desigualmente distribuido por clases sociales).
• Obviamente mi deseo sería que dispusiéramos de una vacuna contra el VPH que fuera eficaz, efectiva, segura y eficiente, pero no por ello debemos agarrarnos a un clavo ardiendo. Podemos seguir catalogando de antivacunas a todo aquel que no se case a ciegas con todo lo que genere anticuerpos y empiece por "v", pero la realidad es que en el seno del antivacunadelVPH se encuentra el no ser una vacuna que reúna la totalidad de las características que harían que este post fuera un SÍ mayúsculo en favor de su financiación.

Tomar decisiones en situaciones de incertidumbre es complicado, ya sea en una consulta con un paciente o ya sea desde un despacho con una población, lo que es imperdonable es hacerlo negando esa incertidumbre y transmitiendo falsas sensaciones de certeza que no hacen sino radicalizar los debates y convertir en imposible la toma de posturas razonadas basadas en el conocimiento.

... ¿si yo la financiaría? [haciendo el símil de consulta cuando el paciente te pregunta "¿pero usted se lo tomaría?]... yo lo que digo es que yo no la habría financiado desde un primer momento.

Notas:

1- Los artículos comentados son los encontrados en la búsqueda antes reseñada. La literatura gris o aquellas fuentes que no estén indexadas en Pubmed no han sido tenidas en cuenta. Esto es un post de un blog, no pretende salir publicado en el Journal of Health Economis :)
2- Los comentarios están tan abiertos como siempre... pasen, vean y escriban.

Lecturas variadas de ayer y hoy...

1. Reinversión en salud: ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?
2. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]
3. Cofiño R. Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?
4. Jaume Puig "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat]
5. Globocan: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/cervix.asp
6. Cifras de cobertura vacunal en España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Dos lecturas "extra" interesantes:

• Ecriterium: VPH, vacunas y conflicto de interés.
• Gerente demediado: A propósito de un caso.

Búsqueda bibliográfica evaluación económica vacuna vph from javithink

Certezas inciertas y vacunas del neumococo

Entre titulares anda el juego (o el empeño por decir de forma tajante aquello sobre lo que existen mil y una dudas).

"Aguirre deja de dar gratis la vacuna del neumococo a 76.000 niños al año" (ElPaís), "Madrid dejará de vacunar de neumococo" (AEP), "Aguirre se anticipa con más recortes sanitarios" (SER), "FACUA critica que se suprima la gratuidad de la vacuna del neumococo en la región (de Madrid)" (ElMundo), "Madrid deja de pagar la vacuna contra el neumococo mientras paga 1.3 millones en abortos" (HazteOír), "Pediatras avisan de que suprimir la vacuna del neumococo aumentará las infecciones graves y la mortalidad infantil" (EuropaPress)

Estos son los titulares que varios medios de comunicación utilizaban para ilustrar la noticia de que la Comunidad de Madrid ha decidido desfinanciar la vacuna contra alguno serotipos del neumococo en la edad pediátrica.

Éste es un tema que históricamente ha traído mucha incertidumbre y muy pocas certezas a nivel científico y por ello resulta curioso ver cómo los medios de comunicación (y algunos de los científicos a los que estos dan eco) lanzan proclamas tajantes y que vaticinan consecuencias inequívocas evitando dar muestras de las dudas que surgen en torno a la conveniencia (y coste-efectividad) de realizar una cobertura vacunal poblacional con las vacunas contra el neumococo ahora disponibles... es por ello que, sin pretender hacer una revisión sistemática, sí que voy a intentar ir un paso más allá que estos medios de comunicación para ver si esta decisión tiene lógica, es un suicidio en tercera persona (personita, en este caso) o una mezcla de ambas cosas.

Nuestro camino marcado (o el que deberían tomar los que tomaran estas decisiones).

[la bibliografía utilizada para soltar las afirmaciones que veréis a partir de ahora se encuentra al final del post]

Hemos comentado en otras ocasiones (y en otros lugares) cuáles deberían ser los pasos para que una tecnología sanitaria (y, en este caso, la vacuna del neumococo lo es) se financie o se desfinancie por parte de las administraciones públicas. Un recordatorio breve se puede encontrar en:

• Reinversión en salud: Definiendo qué es lo que sobra. Aprendiendo de los de fuera.
• Reinversión en salud: ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?
• Gaceta Santiaria: Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas.

Por ello, lo primero que tendríamos que ver es si la vacuna es costo-efectiva, esto es, si vale lo que cuesta... Existen muchos estudios que intentan cuantificar cuánto dinero nos costaría ganar un año de vida de calidad, lo que viene a llamarse AVAC (año de vida ajustado por calidad); cada cifra tiene sus particularidades, pero en general las cifras que se manejan son las que se muestran en la siguiente tabla (extraída de un documento de la agencia gallega de evaluación de tecnologías sanitarias):

click para ampliar

Como se puede observar, existe una gran variabilidad en los datos ofrecidos por los diferentes estudios, coincidiendo globalmente en señalar que esta vacuna tendría una relación coste-efectividad moderada o baja (según el estudio). 

Según dos de los estudios más recientes, Rozembaum (BMJ, 2010) y Richards Tyo (Vaccine, 2011)  otorgaban a la vacuna del neumococo 13-valente (la que parece tener una mejor relación coste-efectividad) una cifra de 31.250-52.947€/AVAC y 30.629€/AVAC respectivamente, teniendo en cuenta cierto efecto rebaño y beneficios indirectos (en otras palabras, teniendo una visión bastante "optimista" del asunto).

Estos números, de forma aislada, nos pueden llevar a preguntarnos "¿Cuánto es justificable pagar por un año de vida ajustado por calidad?". Podría dar una respuesta rápida y decir "30.000€/AVAC es lo más aceptado comúnmente"... pero como hemos dicho que es mejor huir de estas simplificaciones, mejor enlazo un texto de Vicente Ortún llamado "30.000 euros por AVAC" donde aborda este asunto magistralmente, insistiendo en que este umbral no hace sino expresar la disposición a pagar de una sociedad por un año de vida ajustado por calidad y que esta disposición es dinámica y tiene que ir concretándose de forma cambiante.

Ahora bien, sabemos que es efectiva y sabemos que, en ciertas circunstancias y haciendo algunas suposiciones puede ser moderadamente costo-efectiva... entonces... ¿la financiamos?

Tomando decisiones sanitarias mientras me tomo cubatas con mis 250 asesores.

Es ahora cuando habría que mirar qué impacto tiene financiar esta vacuna sobre el presupuesto con el que contamos (no es que seamos unos rácanos, simplemente es que distribuir los fondos públicos de manera eficiente maximizando los resultados obtenidos en salud es una de las funciones de un buen gestor-político sanitario) y priorizar aquellas actividades que podamos sufragar con nuestro presupuesto para conseguir un mayor impacto en salud.

Es complicado explicarle a la población que se desfinancia una vacuna contra unas enfermedades potencialmente mortales (como es el caso de la enfermedad meningocócica invasiva o de la meningitis meningocócica) mientras continúan financiándose multitud de medicamentos de dudosa efectividad a precios desorbitados.

La utilización de criterios económico-sanitarios para la financiación de tecnologías sólo tiene sentido bajo dos condiciones preestablecidas:

1. Que sean unos criterios utilizados tanto para la introducción de una tecnología como para su desfinanciación: no vale que todo se financie y luego ya veremos lo que vamos sacando (como pasa en España).
2. Que la cultura de la evaluación económica impregne las decisiones sanitarias (y no sanitarias) y la gestión de presupuestos: si no nunca será comprensible que de forma arbitraria se aluda a criterios económicos para desfinanciar ciertas prestaciones (por muy justificado que esto pueda estar) mientras se mantienen otras ineficientes sin evaluar (por a saber qué intereses ocultos).

Recomendaciones para todos (pero en distintos términos).

Al médico: la efectividad de la vacuna parece quedar fuera de toda duda, habiéndose mostrado disminuciones notables de la incidencia de las enfermedades causadas por el neumococo (desde las más gravas hasta otras más leves como las otitis medias agudas), siendo estas cifras más acusadas en el caso de la vacuna 13-valente. Es importante considerar la ocupación del nicho biológico dejado por estas vacunas y que se ha visto que puede ser importante en el caso del neumococo. En relación con los costes existe evidencia de que la vacuna muestra una relación de coste-efectividad moderada (o incluso débil, según estudios) por lo que tal vez existan otras actividades con las cuales podrían obtenerse mejores resultados con una menor inversión.

Al ciudadano: la vacuna del neumococo es efectiva pero a lo mejor la vacunación de toda la población cuesta demasiado para los beneficios que obtenemos. Hay que estudiar si hay otra forma de utilizar mejor el dinero público para beneficiar a la salud de la población de forma mayor que con esta vacuna. No existe consenso internacional (ni pruebas al respecto) sobre la conveniencia de vacunar a toda la población pediátrica frente al neumococo por lo que los efectos de la desfinanciación de la vacuna no deberían ser tan alarmantes como se ha venido diciendo en los medios de comunicación.

A los medios de comunicación: los titulares impactantes son muy jugosos pero en ocasiones son falsos y peligrosos para la salud pública. No existe evidencia científica que afirme de forma tajante la conveniencia de la vacunación de la población pediátrica con la vacuna frente al neumococo; seguramente sería tan criticable la financiación de ésta como la no financiación, pero en ningún caso resulta responsable transmitir certezas sobre este tema y mucho menos instrumentalizarlo con voluntad política (al menos sin nombrar el contexto de gasto desproporcionado en otras cosas que valen muchísimo menos de lo que cuestan).

A los políticos: no se pueden utilizar criterios económicos de forma selectiva, ya sea con la vacuna del neumococo o con la desfinanciación de medicamentos sin ton ni son; las épocas de bonanza deben regirse por un rigor en el gasto similar (o mayor) que las épocas de carencias; justo esto es lo que ha ocurrido con esta vacuna en Madrid y Galicia, que se introdujo cuando sobraba el dinero para diferenciarse de otras CCAA que no la tenían y ahora suponen un lastre difícil de soltar. Es una decisión complicada, pero una vez tomada de forma aparentemente poco fundamentada es mucho más difícil revertir la situación. Un poquito más de ciencia y coherencia presupuestaria y un poquito menos de tomar las decisiones como cuenta Rafa Cofiño en su blog )

Moraleja: si pintas de gris las noticias de la prensa se parecen más a la realidad.

Para terminar este post, simplemente recordar que no debemos permitir que aquellos temas en los que hay grandes incertidumbres científico-técnicas peguen el salto a la prensa en forma de certezas incuestionables y eslóganes alarmantes (mención especial a la nota de prensa de la Asociación Española de Pediatría, un alarde de lo que, en mi opinión, no debe hacer una S(o/u)ciedad Científica).

[aquí se podría hablar de muchas cosas más, de perspectivas sociales, de por qué XXXX la vacuna del papilomavirus se mantiene intocable, de cómo hay sectores de profesionales sanitarios que ponen el grito en el cielo por la vacuna del neumococo y no por el appartheid sanitario que se nos viene encima, de cómo han de explicar las autoridades sanitarias las decisiones en temas de prevención a la población... pero entonces quedaría un artículo muy largo y se perdería el objetivo inicial, que es, simplemente, poner un poco de duda en las cabezas de los que lean esto]

Bibliografía:

1. Beutels P, Thiry N, Van Damme P. Convincing or confusing? Economic evaluations of childhood pneumococcal conjugate vaccination --a review (2002-2006). Vaccine 2007;25(8):1455-67 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17208339
2. Rozenbaum MH et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination among Dutch infants: economic analysis of the seven valent pneumococcal  conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BMJ 2010;340:c2509 Disponible en:  http://www.bmj.com/content/340/bmj.c2509?view=long&pmid=20519267
3. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Evaluación económica de un programa de vacunación frente al neumococo en población pediátrica. 2010. Disponible en:  http://www.sergas.es/docs/Avalia-t/CT2010-03-vac-neumococo.pdf 
4. Richards Tyo et al. Cost-effectiveness of conjugate pneumococcal vaccination in Singapore : comparing estimates for 7-valent, 10-valent and 13-valent vaccines. Vaccine 2011: 6686-6694 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21745516 
5. Isaacman DJ et al. The impact of indirect (herd) protection on the cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine. Clin Ther 2008;30(2):341-57 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18343273
6. Rubina JL et al. Public health and economic impact of the 13-valent pneumococcal vaccine (PCV13) in the United States. Vaccine 2010: 7634-43. Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20883739
7. Asociación Española de Pediatría. Comunicado de la AEP sobre la suspensión de la financiación por parte de la Comunidad de Madrid de la vacunación frente al neumococo. Disponible en:  http://www.aeped.es/noticias/comunicado-aep-sobre-suspension-financiacion-por-parte-comunidad-m
8. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. Disponible en:  http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/30000.pdf
9. Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas. Gaceta Santiaria 2012. Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111(12)00086-6.pdf

Y dos artículos que pongo aparte porque sólo con ver los conflictos de intereses ya hacen que los lea de otra forma (además del hecho de que presentan la información de una forma más críptica y hacen comparaciones distintas al resto de artículos... curioso... ¿o no?)

• Morano R, Pérez F, Brosa M, Pérez Escolano I. Análisis de coste-efectividad de la vacunación anti-neumocócica en España. Gaceta Sanitaria 2011. Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111(11)00096-3.pdf
• Strutton DR, Farkouh RA, Earnshaw SR, Hwang S, Theidel U, Kontodimas S, Klok R, Papanicolau S. Cost-effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: Germany, Greece, and The Netherlands. J Infect 2012;64(1)54-67 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22085813

Vacunando cérvix impolutos

Ya se han cumplido tres años de la polémica introducción de la vacuna contra algunos tipos del papiloma humano en España (y en algunos de sus calendarios vacunales). Dicha introducción estuvo revestida de bastante polémica, llegando a movilizar a miles de profesionales relacionados con el mundo sanitario y pacientes pidiendo una moratoria para su introducción en nuestro país.

Eran muchos los argumentos que se exponían, pero sobresalían dos principalmente:

1. Las cifras de incidencia de cáncer de cérvix en España son muy bajas y los casos que se presentan están relacionados, en su gran mayoría, con el no seguimiento de los programas de diagnóstico precoz (las citologías pertinentes); este menor seguimiento se observa principalmente en población de clases socioeconómicas más desfavorecidas. [todo esto, junto con otros datos más en relación con medicalización y mujer se pueden encontrar en el imprescindible texto de Roberto Sánchez al respecto]

2. El elevado precio de la vacuna hacía que se produjera un elevado coste oportunidad (el dinero invertido en vacunar no se invierte en otros programas sanitarios con un beneficio potencial más elevado).


En los EEUU la vacuna comenzó a comercializarse en el año 2006, y en marzo de 2010 se publicó en el Journal of American Medical Association (JAMA) un artículo titulado "Gardasil, from bench, to bedside, to blunder" (que vendría a ser -traducción libre- algo así como "Gardasil (que es el nombre comercial de la vacuna): del laboratorio al paciente metiendo la pata". En este artículo se analiza la distribución por Estados de la cobertura vacunal y se relaciona con la mortalidad por cáncer de cérvix (lo que podríamos considerar "la necesidad de la vacuna") y los ingresos promedio (utilizan la mediana) en cada hogar.

La gráfica de la izquierda (A) nos dice que se vacunaron más en aquellos estados en los que la mortalidad por cáncer de cérvix era más baja antes de la introducción de la vacuna (esto es, que la vacuna no tiene nada que ver porque no ha habido tiempo para ello -y, adivinando, poco que ver tendrá-); esto es, no se vacunó la gente que más lo necesitaría (y donde la vacuna, cuya efectividad estaba cuestionada, mayor beneficio potencial tenía) y se vacunó más la población que menos lo necesitaba.

En la gráfica de la derecha (B) se observa que se vacunaron más aquellos estados con una renta promedio más elevada y las cifras de vacunación fueron menores allá donde los ingresos también lo eran.

Si esto ocurre en EEUU lo cierto es que obtener datos de países como Sierra Leona o Uganda, donde realmente la vacuna del papiloma podría tener un lugar en las políticas de salud pública, debe ser desolador.

Concluyendo, no sería mucho atrevimiento afirmar  que, a día de hoy, el cáncer de cérvix, poblacionalmente, es una enfermedad de pobres y que la vacuna se comporta como un entretenimiento medicalizador para ricos.

J. Gérvas: 8 razones para no vacunarse contra la gripe A

((que cada uno elija su razón, aquí les dejamos el texto))


Juan Gérvas,

médico general rural, Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid, España), profesor de atención primaria en Salud Internacional (Escuela Nacional de Sanidad, Madrid) y profesor en Salud Pública (Facultad de Medicina, Universidad Autónoma, Madrid)

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20 de noviembre de 2009







1. Las personas nacidas antes de 1957 tienen defensas contra la gripe A. El virus de la gripe A circuló ampliamente entre 1918 y 1957, y dejó una protección por más de 50 años en los afectados. Es decir, la inmunidad natural dura más de medio siglo. Por ello los ancianos mueren menos con la gripe A. Vale la pena pasar la gripe A y no probar con una vacuna que si sirviera nadie sabe cuánto duraría su efecto. Al pasar la gripe A los niños, jóvenes y adultos tendrán la oportunidad de “vacunarse” de por vida y naturalmente contra la enfermedad. Por cierto, la epidemia de 1918 que provocó millones de muertos se dio en un mundo sin antibióticos, sin sistemas sanitarios, de pobreza y sin agua corriente, y a pesar de ello mató casi en exclusiva a los pobres. También la gripe A de 2009-10 mata sobre todo a pobres y en países sin sistema sanitario público, como en Méjico y EEUU.

2. La gripe A es sólo una de las muchas enfermedades “tipo gripal”. El virus de la gripe provoca muy pocas “gripes”. Aunque fuera eficaz la vacuna sólo evitaría los casos de gripe propiamente dicho. Por ejemplo, los médicos “centinelas”, especializados en diagnosticar la gripe para tomar muestras y saber el tipo de virus, sólo aciertan en un 30-50% de los casos (en el 50-70% de los pacientes, el cuadro gripal lo provocan otros virus, como adenovirus, rinovirus, virus sincitial respiratorio y otros). El típico trancazo es casi siempre otra cosa, no gripe propiamente dicha. Por cierto, cuando los médicos “centinelas” aciertan y es gripe, casi en el 100% es el virus H1N1 (el de la gripe A), por lo que no vale la pena hacer prueba ni test diagnóstico alguno.

3. Las vacunas contra la gripe sirven para poco en la práctica. La efectividad de las vacunas antigripales es bajísima, del orden del 33%. Es decir, no valen para nada en 7 de cada 10 vacunados (que corren los riesgos de la vacunación sin esperar ningún beneficio). Las vacunas antigripales son especialmente inútiles en los niños, y más en los menores de dos años, en que no valen para nada. Además, no hay ensayos clínicos que duren años respecto a las vacunas antigripales, así que no sabemos nada sobre sus perjuicios y beneficios a largo plazo. De la vacuna contra la gripe A no sabemos nada sobre su efectividad, pero como mucho será del 33%. El ejemplo de los países del hemisferio sur demuestra que no vale la pena la vacunación. De hecho, la vacunación podría ser causa de que las cosas se complicasen, pero no hay ensayos clínicos previstos para estudiar la efectividad de la vacuna, ni a corto ni a largo plazo.

4. La gripe A no provoca más complicaciones en las embarazadas que la gripe estacional. El embarazo, sobre todo al final del mismo, se acompaña de más complicaciones por la gripe A, como todos los años sucede con la gripe estacional. Por ello, la embarazada debe tener el mismo comportamiento de tranquilidad y sentido común ante la gripe A que ante la gripe de otros años. La vacuna más específica contra la gripe A en las embarazadas, Panenza, contiene timerosal como conservante en la presentación multidosis y el timerosal se desaconseja en el embarazo. Además, la ficha técnica (la información oficial) de Panenza, dice literalmente: “4.6. Embarazo y lactancia. Actualmente no hay datos disponibles relativos al uso de Panenza durante el embarazo. Los datos obtenidos en mujeres embarazadas que han sido vacunadas con diferentes vacunas estacionales inactivadas no adjuradas no sugieren malformaciones o toxicidad fetal o neonatal”. Es decir, no sabemos nada, salvo vagas deducciones.

5. La gripe A es una enfermedad leve que tiene baja mortalidad. La gripe A ha pasado ya por el hemisferio sur dejando muchísimos menos muertos que la gripe de otros años. Por ejemplo, en Nueva Zelanda ha causado 19 muertos la gripe A, contra los 400 muertos que provoca todos los años la gripe estacional. En el hemisferio sur se pasó la gripe A sin ninguna vacuna contra la misma. En todo el mundo la gripe A ha causado unas 6.800 muertes en diez meses de evolución, contra un total de 250.000 fallecimientos que causa la gripe estacional en todo el invierno. En proporción hay muchos muertos jóvenes (y entre ellos las embarazadas) por gripe A, pero en números totales mueren menos jóvenes y menos embarazadas por gripe A que por gripe estacional. La letalidad es de menos de un caso por 100.000, lo que hace prever en España unos 500 fallecimientos (contra unos 1.500 por la gripe estacional).

6. La gripe A es una enfermedad leve que tiene pocas complicaciones. Por ejemplo, este año la gripe A ha pasado ya por Australia dejando menos bajas laborales que la gripe estacional de otros años. En Australia y Nueva Zelanda la gripe A provocó 722 ingresos en las UCI (Unidades de Cuidados Intensivos, en los hospitales), contra hasta 40.000 casos calculados previamente. Así pues, en estos países las neumonías asociadas a la gripe causaron sólo 8 pacientes ingresados diarios en las UCI, de los cuales 5 al día necesitaron respiración mecánica asistida. Todo ello sin vacuna alguna contra la gripe A. Durante la epidemia, en España se pueden calcular unos 15 ingresos diarios en las UCI por la gripe A y las neumonías, y un total de 1.300 ingresos. Son cifras muy por debajo de lo previsto.

7. Las compañías farmacéuticas no son responsables de los daños que causen la vacuna contra la gripe A. La situación es de tal incertidumbre que los políticos han decido eximir a las compañías farmacéuticas de toda responsabilidad por los daños que causen la vacuna contra la gripe A, tanto en EEUU como en la Unión Europea. Es insólito que la industria farmacéutica haya logrado este paraguas que la protege de reclamaciones y responsabilidades. Con ello se facilita su “toma de riesgos” (menor precaución, más irresponsabilidad) y se trasladan los posibles daños a los hombros de la sociedad, no de los accionistas como sucede habitualmente (en el negocio de la vacuna contra la gripe A sólo hay ganancias).

8. La financiación pública de la vacuna contra el gripe A desvía fondos que no se emplean para otros problemas sanitarios. Cuando se utiliza dinero público la cuestión no se ciñe sólo a la efectividad de la vacuna contra la gripe A, sino también a su coste-oportunidad, a lo que se deja de hacer cuando se vacuna. Así, por ejemplo, el problema del suicidio en los adolescentes y jóvenes (mata más que la gripe A), la salud bucodental de los adultos y ancianos (desdentados por falta de cobertura) y la muerte digna en casa (hoy casi un imposible morir en casa atendido por el propio médico de cabecera).



NOTA Este texto se puede difundir, siempre íntegro y tal cual.