Antonia, Josefa y las pacientes que no existen.

Esta semana fui a casa de José. Tiene 80 años, Alzheimer, un deterioro galopante. No tiene ninguna ayuda para los cuidados aunque la llevan esperando desde hace más de 1 año. Duerme solo en una cama a la que han puesto una barra para que no se caiga. Hace unos meses intentaba escaparse de casa y estaba muy agitado por las noches, hasta el punto de que la puerta siempre estaba con la llave echada (y quitada) y tuvieron que cambiar la puerta porque la fue arañando desde dentro como forma de mostrar su malestar con lo que él consideraba un encierro. Pero eso fue antes, ahora pasa el día de la cama al sofá, donde medio dormita, y del sofá a la cama, pasando por el baño para ser aseado. Le cuida su mujer, de hecho su pareja ha consagrado su vida a cuidarle desde hace años. Pero todo el mundo habla de la casa de José, no de la casa de Antonia.

Esta semana fui a casa de Luis. Luis tiene 83 años, desde los 80 es totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tuvo un ictus unos años antes que le dejó sin poder mover las extremidades del lado derecho, después comenzó con una demencia y hoy no reconoce a nadie, ni siquiera a su pareja, que lleva siendo su cuidadora desde que Luis tenía 23 años. La pareja de Luis me cuenta que no reciben ninguna ayuda para los cuidados, así que de los 800 euros de pensión que tiene Luis saca para pagar a una mujer que va a levantarlo y asearlo por la mañana y a acostarlo por la noche. Luis y su pareja tienen 4 hijOs, pero "ellOs tienen sus vidas y a veces viene alguna de mis nueras a ayudarme un poco". Todo el mundo habla de la casa de Luis, no de la casa de Josefa.

Tenemos el mundo (y ese micromundo que llamamos "mi consulta") llenos de personas que trabajan gratis sin jubilación, remuneración, apoyo ni derechos. Tenemos el mundo lleno de mujeres cuyo reconocimiento del trabajo reproductivo nos la suda porque son ellAs y porque nos la lleva sudando muchos años -toda una Historia- (el siguiente fragmento es de Federici y Cox, escrito en 1975...):

En lo tocante a los aspectos económicos de la campaña Salario para el Trabajo Doméstico, estas facetas son "altamente problemáticas" solo si las planteamos desde el punto de vista del capital, desde la perspectiva del departamento de Hacienda que siempre proclama su falta de recursos cuando se dirige a los trabajadores. Como no somos el Departamento de Hacienda y no tenemos intención alguna de serlo, no podemos imaginarnos diseñando para ellos sistemas de pago, diferenciales salariales y acuerdos sobre productividad. Nosotras no vamos a ponerle límites a nuestras capacidades, no vamos a cuantificar nuestro valor. Para nosotras queda organizar la lucha para obtener lo que queremos, para todas nosotras, en nuestros términos. Nuestro objetivo es no tener precio, valorarnos fuera del mercado, que el precio sea inasumible, para que el trabajo reproductivo, el trabajo en la fábrica y el trabajo en la oficina sean "antieconómicos".

De manera similar, rechazamos el argumento que sugiere que entonces será algún otro sector de la clase obrera el que pagará por nuestras eventuales ganancias. Según esta misma lógica habría que decir que a los trabajadores asalariados se les paga con el dinero que el capital no nos da a nosotras. Pero esa es la manera de hablar del Estado. De hecho afirmar que las demandas de programas de asistencia social llevadas a cabo por los negros durante los años sesenta tuvieron un "efecto devastador en cualquier estrategia a largo plazo... en las relaciones entre blancos y negros", ya que "los trabajadores sabían que eran ellos, y no las corporaciones, los que acabarían pagando esos programas", es puro racismo. Si asumimos que cada lucha que llevamos a cabo debe acabar en una redistribución de la pobreza estamos asumiento la inevitabilidad de nuestra derrota.

La relación entre el ejercicio del cuidado y la enfermedad se ha estudiado mucho; a nivel de estudios sobre la mortalidad de las personas cuidadoras, existe una conclusión bastante constante en los diferentes estudios publicados: ser cuidador/a principal no tiene efectos negativos sobre la salud (Fredman L 2015), lo que es notablemente nocivo es la sobrecarga de cuidados, la percepción de estrés y de tensión relacionada con los mismos, asociados incluso con incrementos de la mortalidad de las personas cuidadoras (Schulz R 1999; Fredman L 2010).

En relación con la calidad de vida, la constancia de los estudios es aún mayor; la calidad de vida percibida de las personas cuidadoras empeora con la sobrecarga de cuidados, sin estar muy directamente relacionada con el nivel de deterioro de la persona cuidada en el caso del Alzheimer (Goren A 2016; Välimäki TH 2016), aunque sí en el caso de otras patologías como el EPOC (Miravitlles 2015).

En un estudio reciente (Andreakou MI 2016) esbozaban estas conclusiones, ampliando la visión un poco más allá de la mera relación cuidado-enfermedad:

"Cuidar de familiares con enfermedad de Alzheimer se correlaciona de forma importante con un empeoramiento de la calidad de vida relacionada con la salud de las personas cuidadoras y afecta de forma adversa a la sintomatología depresiva. Esta correlación negativa se incrementa si a frecuencia del cuidado es mayor, si se convive con la persona cuidada, si existe un bajo nivel de renta o si coexisten otras enfermedades crónicas.

Lo que describe ese párrafo es la realidad rutinaria de muchas de las personas (de muchas de las mujeres, en la mayoría de los casos) que pueblan nuestras consultas: intensidad del cuidado, cohabitación con la persona cuidada, baja renta y múltiples enfermedades crónicas coexistentes.

Cuando se habla de efectos de las crisis económicas sobre la salud de los individuos y las poblaciones se hace siempre hincapié en que la forma de disminuir el efecto negativo de la crisis sobre la salud es realizando políticas públicas que ejerzan de contrapeso y expandan las políticas sociales. En el caso de la posición social de los cuidados no se trata de ninguna crisis, sino de un desprecio social a la función económica invisible realizada de forma abrumadoramente mayoritaria por las mujeres y que se ha ligado de forma socialmente naturalizada a la función reproductiva. Esas políticas públicas que ejerzan de contrapeso de la realidad social y expandan las políticas sociales ni están ni se las espera para dar respuesta a la vida que se les va a Antonia y Josefa, que seguirán siendo las cuidadoras de y viviendo en la casa de sin ser el centro que deberían ser de las preocupaciones de todxs.

VIH y mujer: ¿para qué hablar de ello?

por @nebulina  

¿Por qué hablar de mujer y VIH?

Desde los años 90 se ha producido una feminización del VIH. Según cifras de ONUSIDA, el 50% de la población mundial seropositiva son mujeres, aportando en algunas regiones del mundo (África Subsahariana concretamente) más del 50% de nuevos diagnósticos siendo un alto porcentaje (según las regiones, 70%) contagios por vía sexual. En España una quinta parte de las personas que viven con VIH son mujeres y sin embargo las tasas de diagnóstico tardío (es decir, de aquellos diagnósticos realizados con menos de 200 CD4+) son claramente diferentes (34.4% en mujeres frente a 28.4% en hombres). Un diagnóstico tardío no solo supone una pérdida de oportunidad a la hora de evitar nuevos contagios sino que aumenta las complicaciones de la enfermedad.

¿Y la ciencia qué dice de todo esto?

A pesar de que al inicio de la epidemia la enfermedad afectó mayoritariamente a hombres, no podemos olvidar que las mujeres tenemos una situación de susceptibilidad biológica frente al VIH. Por ejemplo, se conoce que el sexo receptivo sin preservativo (tanto vaginal como anal) tiene una mayor eficacia para la transmisión y que la historia natural de la infección así como la carga viral y estado inmunitario son distintos.

Teniendo en cuenta la feminización del VIH, desde 1993 la FDA comenzó a exigir la participación de mujeres en ensayos clínicos y sin embargo la representación de mujeres en ensayos clínicos aleatorizados no suele exceder el 15%.  Esto se traduce en que se asume y aplica el patrón “hombre” en los perfiles de seguridad y toxicidad a la hora de tratar a pacientes mujeres. De todos modos,  en la actualidad se conocen diferencias en farmacocinética y farmacodinámica en gran parte de los antirretrovirales sin que se sepa a ciencia cierta la influencia clínica de estas diferencias. Todo ello, unido a un perfil de efectos secundarios distinto entre sexos hace necesario aumentar el porcentaje de participación de mujeres en ensayos clínicos.

Hablemos de género…

Aún teniendo en cuenta estas diferencias hay datos en torno al VIH difícilmente explicables por causas puramente biológicas.

La desigualdad de género coloca a las mujeres en una situación de vulnerabilidad frente al VIH. Las normas sociales y culturales derivadas del patriarcado conllevan a una distribución de roles de género que son claramente desfavorables hacia la mujer. Sabemos que la violencia de género así como las agresiones sexuales y la utilización de las mujeres como arma de guerra suponen un aumento de prevalencia de VIH en las mujeres.

Por otra parte las relaciones de poder que se establecen dentro de las parejas en relación con los roles de género asumidos pueden conllevar falta de independencia en cuanto a las decisiones propias en torno a la salud sexual y reproductiva. Esto supone la adopción de conductas de alto riesgo como es la no utilización de métodos de barrera.

Nos encontramos en muchas ocasiones en la intersección de varios ejes de discriminación (género, clase, raza, enfermedad) que una vez ocurrido el diagnóstico aumentan y perpetúan la situación de vulnerabilidad y el estigma, dificultando el acceso a servicios sanitarios o incluso a derechos fundamentales básicos.

Siguiendo con ello, las grandes olvidadas son las mujeres trans. Se calcula que globalmente un 19% de las mujeres trans son seropositivas. Aunque de nuevo existen causas biológicas (mayoría de sexo receptivo, especialmente en aquellas mujeres en tratamiento hormonal  que puede interferir  en la capacidad para la erección) son los factores sociales y estructurales consecuencia de la transfobia las que más se reflejan en el estado de salud de estas mujeres. La exclusión legal, social, económica condiciona una mayor tasa de relaciones sexuales sin protección, con menor libertad a la hora de utilizar el preservativo en el caso del trabajo sexual que en muchas ocasiones supone una de las pocas fuentes de ingresos posibles. Además, la dificultad para el acceso a tratamientos hormonales puede llevar al riesgo de uso compartido de jeringuillas. Por otra parte, una gran parte de las campañas de prevención nacionales obvian a las personas trans.

¿Y entonces qué se puede hacer?

Resumiendo y mucho, es necesario incorporar un enfoque de género en la investigación y la práctica clínica, siendo sensibles a las diferencias biológicas y genéricas entre los pacientes (en VIH y en la vida, aunque eso es otra historia) y ser críticos con los posibles sesgos de género en las guías clínicas y estudios.

*(Gracias a los Médicos Críticos por hacerme un hueco y a PB por presentarme la imagen bonita que inicia el texto)

Bibliografía

• Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida y Grupo de Estudio de Sida, sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH
• Jewkes, R.K. et al (2010) ‘Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study’ The Lancet 376:41-48
• Registro nacional de casos de SIDA. Dirección general de Salud Pública, calidad e innovación.
• V. Tallis; BRIDGE. Gender and HIV/AIDS: Overview Report. 2010. Institute of Development Studies, Sussex, UK
• APTN / UNDP (2012) ‘Lost in Transition: Transgender People, Rights and HIV Vulnerability in the Asia-Pacific Region’

Sin mujeres no hay discurso médico

“La medicina está feminizada”

Esa frase se escucha en todos los foros en los que se habla sobre la profesión médica. Generalmente la dicen (decimos) hombres, porque para demostrar que está muy feminizada casi nunca se invita a mujeres a hablar de ellos.

Ayer participé (en esta ocasión voy a escribir el post en primera persona del singular) en una mesa en el IIICongreso de Médicos Jóvenes, organizado por la Organización Médica Colegial. En la mesa estábamos cuatro hombres y una mujer, Mónica, que era la moderadora. La mesa estuvo muy bien, diferentes perspectivas, tocando temas diversos… pero, al igual que la grandísima mayoría de los congresos médicos (y de otros ámbitos, pero estamos en lo que estamos) -la relación hombres/mujeres en el último Congreso Nacional de Hospitales fue de auténtica vergüenza, por ejemplo-, ausencia de discursos enarbolados por mujeres; no hablo de discursos feministas –que eso daría para otro post-, sino de mujeres teniendo el papel que les corresponde por capacidad-representatividad-presencia-…- y sobre todo por justicia.

El mes pasado se difundió una iniciativa por la que los firmantes se comprometían a no participar durante el mes de marzo en eventos en los que no existiera representación femenina. En mi caso, más allá de ese mes, creo que deberíamos empezar a tomar ese tipo de medidas, no como acto de confrontación con las organizaciones de los eventos de formación y debate sanitario, sino principalmente como una invitación a visibilizar a las que suponen la inmensa mayoría de nuestro colectivo. Siempre he defendido las cuotas dentro de un marco de justicia concreto para obligar a pensar en cierta parte de la sociedad que por la estructura social y de legitimación que tenemos suele quedarse en un segundo plano mientras los hombres nos arrogamos la función de ponerle voz al mundo; sin embargo en este caso no es un tema estrictamente de cuotas, sino de ver que no podemos seguir invisibilizando a las mujeres mientras mantenemos discursos en torno a la feminización de la profesión médica… sin mujeres no existe legitimidad en la construcción del discurso médico.

En mi caso ya he declinado un par de invitaciones a participar en alguna mesa por no existir ninguna mujer entre los participantes (no siempre cuando a uno lo invitan sabe quién va a ir a la mesa); a partir de ahora me comprometo a que esa sea una de mis “condiciones para participar” de forma apriorística; si esta fuera una condición que pusiéramos todOs los que fuéramos invitadOs a algún evento a lo mejor era más sencillo que el abanico de personAs en las que se piensa al organizar alguna charla fuera más amplio.

Os dejo la diapositiva que cerró mi intervención en la mesa de ayer, haciendo una analogía con la famosa frase de Akasha Hull… (obviamente son muchas más de las que están en la foto, pero el espacio y la disponibilidad de fotos con caras era la que era ;)).

P.S: Sobre decir que éste no es un problema concreto de un congreso o de otro, sino estructural y tremendamente enquistado en una estructura masculinizada hasta en la concepción vertical de la comunicación científica... el congreso de ayer estuvo genial y agradecemos mucho a Mónica y a la OMC la invitación... ;)

“El rescate de lo obvio”: la desigualdad en clave de cuidado

[texto escrito por Eugenia Gil García y María José Vilches Lara]

Las desigualdades sociales se incrementan en épocas de crisis y las desigualdades de género en la salud se acrecientan aún más. Estas evidencias científicas las arrojan los datos de investigaciones económicas y la asumen organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Datos que son ignorados por las políticas basadas en los recortes y la austeridad. 

En España, la evolución del índice de Gini, que mide la desigualdad de renta, ha crecido más de cinco puntos desde el año 2007. Desde que se inicia la crisis la desigualdad ha aumentado más de un 15 % y la pobreza más de un 30%. Los efectos de este incremento son mayores en las personas y colectivos más vulnerables. Las mujeres se ven en mayor medida afectadas que los varones. 

Las medidas de ajuste como la reforma del IRPF, la congelación o disminución del salario, la reducción de servicios sociales y/o la moratoria en la ley de Dependencia agravan las desigualdades de género. Por otro lado, sabemos que el proceso de socialización diferente en varones y mujeres favorece que ellas se responsabilicen en mayor medida, del trabajo doméstico y de los cuidados que requieren las personas dependientes. Y esto condiciona el tipo de trabajo al que las mujeres pueden acceder y la “tolerancia al paro” que muchas parecen tener. 

Los datos así lo afirman. Las personas cuidadoras tienen un sexo determinado. Son en su gran mayoría mujeres. Hijas, madres, sobrinas, nietas… las que asumen, en mayor medida, la gestión y el cuidado de colectivos que generan demanda de tiempo de trabajo no mercantil, no contabilizada en la cuenta de resultados pero existente. Hablamos del cuidado de niños, niñas, enfermos, enfermas, ancianos, ancianas y personas dependientes. 

La prestación de los cuidados familiares es una actividad fuertemente feminizada que genera una importante contribución social. Son las mujeres de menor nivel educativo, sin empleo y de clases sociales menos privilegiadas las que componen el gran colectivo de cuidadoras. Las investigaciones nos dicen que las mujeres asumen más responsabilidad en los cuidados y, también, que ellas realizan los cuidados que consumen más tiempo, los más exigentes, y los que se llevan a cabo de forma más continuada. Cuidados que, en demasiadas ocasiones, generan “jornadas interminables”, que resultan ser el precio que muchas mujeres pagan, involuntariamente, por aceptar valores igualitarios en el ámbito público. 

Jornadas interminables que tienen repercusiones en la salud. Cuidar afecta negativamente a la salud de quienes cuidan. Y entraña mayores riesgos cuando las que cuidan son mujeres. Esto es así porque son ellas las que asumen la mayor carga de trabajo y las que mayores niveles de sobrecarga psicológica soportan. Pero quedarse en casa no parece que sea la mejor opción para la mayoría. Desde el punto de vista de la salud tampoco es deseable. Muchas investigaciones muestran que las amas de casa en comparación con las mujeres que tienen un trabajo remunerado tienen peor salud. 

Por ello proponemos políticas de igualdad que contabilicen el tiempo social de los cuidados que equilibren, de esta manera, la participación de las mujeres en el mercado laboral y la conciliación del trabajo remunerado y el doméstico. Es preciso replantear políticas sociales y sanitarias. Dotar de recursos suficientes para cubrir las necesidades de atención informal de los cuidados. Recursos que amortigüen el impacto y el coste que los cuidados. En definitiva, políticas que visibilicen lo obvio y recursos para la igualdad.

El 2014 de médicocrítico: 12 meses, 12 párrafos.

Muchos temas, nuevas -y maravillosas- incorporaciones al blog, muchos datos, muchos gritos, algún eslogan y al menos cinco millones de contradicciones. Y párrafos, muchos más de los algo-más-de-12 que os dejamos ahora.

Enero: ¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

Febrero: El derecho a la vivienda. El derecho a la salud.

Por lo tanto, hoy día,  luchas como la de Stop Desahucios o la de las Corralas no hacen otra cosa que lanzar a la calle lo que siempre ha estado en un papel. Hoy, la ciudadanía construye derechos a partir de la lucha social, construye salud a partir de plataformas ciudadanas (buena prueba de ello es el estudio realizado por la médica de familia y antropóloga médica Elena Ruiz Peralta «Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina»). 

Así pues, podremos hablar de estas luchas como focos de salutogénesis, que llevan la estrategia de “Salud en todas las políticas” a la calle, en la que la salud se convierte en un eje transversal al realizar acciones políticas con impacto positivo en salud, ya sea por hacer de la unión ciudadana un activo en salud o por intentar conquistar un derecho que les fue arrebatado. 

Marzo: Serie sobre reformas en Atención Primaria: 1) Atención Primaria, ¿por qué es la puerta de entrada al sistema sanitario?, 2) ¿Qué caracteriza a una Atención Primaria que funciona bien? y 3) Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad. 

Abril: 5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados. 

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Mayo: ¿Los viejos van a cargarse el sistema sanitario?

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que losculpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".

Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-). 

Junio: ¿Seleccionamos las prestaciones sanitarias según la forma en la que se ha enfermado? 

En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?
Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

Julio: serie de artículos sobre la confección de un programa electoral en sanidad. 1) Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje, 2) Programa electoral (II): ¿qué pretende conseguir nuestro sistema sanitario? y 3) Programa electoral III: ¿cuáles son las funciones del sistema sanitario?

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.

Agosto: Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones. (y más sobre el ébola)

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.
En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.
Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando. 

Septiembre:  Seguridad de la vacuna del papiloma y desmayos masivos: transparencia y campo de juego.

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

Octubre: Las esclavas darán a luz esclavos.

Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.

Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo. 

Noviembre: "Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.
Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios. 

Diciembre: El médico ante la tortura. De aquí y de allí.

No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más.  

Mujer, salud percibida y medicinas "alternativas".

Si le preguntamos a la población cómo percibe su nivel de salud encontraremos dos patrones constantes en la distribución del tipo de respuestas:

1- La percepción de salud es peor cuanto más baja es la clase social.

2- Las mujeres tienen una peor percepción de salud que los hombres.

Una muestra de esto que decimos se puede ver en la siguiente gráfica, extraída de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012.

Habitualmente tendemos a hacer los análisis de desigualdades colocando al género como un eje más de desigualdad, equiparándolo con la clase social, la edad, los condicionantes geográficos o la etnia; sin embargo, en nuestra opinión el papel que juega el género en la génesis, distribución e interpretación de las desigualdades debería tener una condición de mayor transversalidad.

¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares.

Hay quien podría blandir la hipótesis de que las mujeres de mediana edad, debido a la estructura social que las obliga a una doble jornada laboral y una situación de infra-reconocimiento sociolaboral y medicalización de cualquier padecimiento son las responsables de que veamos estas diferencias entre hombres y mujeres. Sin embargo, el problema empieza mucho antes y no es un coto privado de las mujeres de mediana edad; en un texto publicado en 2012 en el BMC Public Health (Wiklund 2012) llegaron a los siguientes resultados:

"Existe una clara diferencia de género: entre dos y tres veces más chicas que chicos mostraron quejas subjetivas de salud tales como dolor de cabeza, cansancio, trastornos del sieño o dolor músculo-esquelético, así como tristeza y ansiedad. (...) El estrés percibido debido a presión y exigencias -por parte de la escuela- se correlacionó de forma intensa con quejas de salud (r=0.71) y ansiedad (r=0.71)

Es decir, en nuestro país podemos observar cómo se reproduce una desigualdad que se relaciona de forma directa -e importante- con la mortalidad, haciendo que mujeres y personas de clase social más baja -por no hablar de la intersección "mujeres de clase social baja"- se sitúen en el segmento más desfavorecido en esta inequidad.

Pero más allá de la relación entre la percepción de salud y la mortalidad, la Encuesta Nacional de Salud arroja un dato que nos ha parecido curioso porque creemos que ayuda a trazar una de las líneas de la fallida relación entre el sistema sanitario y una parte importante de las mujeres: la utilización de consultas de medicinas alternativas (nombre que no nos gusta nada, por cierto).

Mientras que las mujeres acuden al médico de familia entre un 10% y un 30% más que los hombres, la visita a consultas de medicina alternativa se sitúa en torno a un 100% más. Podríamos plantear dos hipótesis para explicar esto: 

• Por un lado, las medicinas alternativas explotan con mayor intensidad aún que la medicina convencional el papel de la mujer como producto sanitario y agente de consumo. El concepto de "la mujer sana" se convierte en un producto que vender a base de apelar a falsas ilusiones de certeza ("sin efectos secundarios") y el fetiche de lo natural.
• Por otro lado, la ciencia médica, como cuerpo de conocimiento y como práctica clínica, es profundamente androcéntrica (posiblemente el culmen del androcentrismo lo encontramos en aquellas patologías como el infarto agudo de miocardio, en las que se denomina como "presentación atípica" lo que es la presentación típica en las mujeres... esto es, ser mujer es lo "raro") y ha fracasado a la hora de dar respuesta a parte de las demandas -y necesidades- de las mujeres en materia de salud. Hemos generado una oferta de servicios que lejos de solucionar las demandas y necesidades existentes, relacionadas con los malestares de la vida, ha generado todo un mundo de demandas y necesidades en torno a productos mórbidos generados apriorísticamente. La diferencia entre la oferta de servicios/cuidados/acompañamientos/respuestas y la demanda para suplir necesidades es un campo enorme que aprovechan las medicinas alternativas para ofrecer otra cosa, cosa que escudándose en un cambio del marco epistemológico consigue adelantarnos por la derecha generando más mal que bien -a la par que contribuyendo a gran velocidad a la mercantilización de la salud y de las relaciones (pseudo)médico-paciente-.

Hemos normalizado la peor percepción de salud de las mujeres hasta un punto en el que no nos interpela directamente y cuando lo hace lo resolvemos apelando a esencializaciones rancias (que aluden, por lo general, a la condición de la mujer como ente psiquiatriforme y "dismorfosaludfóbico"). Una vez más, habrá que empezar por revisibilizar.

Aprovechando que hoy es día de recomendar libros, no podemos terminar sin recomendar uno que nos parece clave en asuntos de género, feminismos, reproducción y cuidados: "Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas", de Silvia Federici, donde podemos leer esta cita de Peter Linebaugh en The Magna Carta Manifesto:

"La reproducción precede a la producción social. Si tocas a las mujeres tocas la base".

¿GinecólogO o GinecólogA?

Madrid, 4 de abril, ministerio de sanidad y (mucho) consumo, primera jornada de elección de las plazas del MIR.
Número de plazas de ginecología elegidas: 27
Número de hombres: 9
Número de mujeres: 18

Afortunadamente la tónica general en la ginecología actual (en lo que a residentes que comienzan la especialidad se refiere) es que las mujeres ocupen la mayoría de las plazas de mujerología (que viene a ser lo que "gine" significa), pero no siempre esto ha sido así. Actualmente puede verse como la grandísima mayoría de los servicios de obstetricia y ginecología de los hospitales están encabezados por hombres que forjaron sus conocimientos médicos en aquella época en las que las mujeres no desempeñaban otro papel mucho más allá que el de ser sacos de niñ@s y amas de casa...

Podría pensarse que, al ser la medicina una ciencia debe estar de por sí "desideologizada", por lo que poco importa los profesionales que la hayan ido ejerciendo porque habrán ido tomando aquellas decisiones que cientificamente eran mejores para sus pacientes. Exactamente he aquí el problema: varones decidiendo lo que era médica y vitalmente mejor para las mujeres de su sociedad, pero sin tener conciencia (porque es biológicamente imposible) de lo que las decisiones médicas repercutían en la realidad de la mujer.

La ginecología y obstetricia va más allá de diagnosticar un tumor o tratar una infección; además, los ginecólogos y obstetras son los encargados de hacer progresar la Salud reproductiva de las mujeres. Decisiones sobre anticoncepción, aborto, medicalización de la menopausia,..., no se pueden tomar desde un punto de vista falocéntrico, sino que deben estar centradas en la mujer (y eso no quiere decir "hombres decidiendo lo que es mejor para las mujeres", sino mujeres llevando el peso de las decisiones que las atañen).

Obviamente esto no quiere decir que no deba haber hombres ginecólogos y obstetras, simplemente es una llamada a la discriminación positiva necesaria en ciertos momentos de nuestro camino. Hay hombres con mayor interés por mejorar la salud global de las mujeres que muchas mujeres, pero la labor de empoderamiento femenino no debe basarse en sujetos excepcionales, sino en colectivos sólidos y con una fuerte base social. Dice Daniel Innerarity en su libro "El nuevo espacio público" (altamente recomendable) que en las sociedades democráticamente maduras no es necesario que los colectivos estén representados por sus miembros para que se luche por sus derechos...nuestra sociedad aún no ha alcanzado ese momento, ni madurativamenta ni a nivel de conocimiento sobre las realidades ajenas a la propia...tal vez en algún momento el género no será importante en el desempeño de ninguna profesión, en mi opinión, aún no llegó ese momento.