Expandir la cobertura sanitaria mejora la salud de la población y la del sistema sanitario

Que la población tenga acceso al sistema sanitario sin excepciones que generen inequidades es beneficioso no sólo desde el punto de vista del individuo, sino también a nivel social e, incluso, desde la perspectiva económica del financiador. Esa hipótesis la hemos defendido en varias ocasiones, especialmente en el artículo "Desfinanciando inmigrantes enfermos", donde nos hacíamos eco de algunos de los textos científicos más relevantes en lo relacionado con aseguramiento -o no- sanitario de inmigrantes indocumentados (1-2)

Hoy retomamos el tema para añadir dos nuevos textos a nuestra "biblioteca sobre lo que ocurre si le niegas a la gente el derecho a asistencia sanitaria".

En el texto "The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes" (3), publicado en el New England hace un mes, se analizó cuáles habían sido los efectos en salud y sobre el sistema sanitario que había tenido ampliar la cobertura sanitaria (por medio de Medicaid) a 30.000 personas de renta baja por medio de un medio pseudoaleatorio (un sorteo de lotería... -sí, increíble para muchas de nuestras perspectivas-)... Se midieron diversas variables a los dos años de obtenida la cobertura sanitaria y se obtuvieron los siguientes resultados:

• La población asegurada presentó un mayor consumo de recursos sanitarios (más visitas al médico y mayor consumo de medicación); el número de visitas a Urgencias fue algo mayor pero de forma estadísticamente NO significativa. Esto responde a lo que se denomina "riesgo moral" (moral hazard), que en el ámbito sanitario hace mención al incremento del consumo de recursos cuando los costes no son asumidos de forma directa por quien incurre en dicho consumo.
• La población asegurada presentó un menor número de casos de bancarrota sanitaria. Como ya hemos comentado alguna vez, la bancarrota por gastos sanitarios supone en los EEUU la mayor causa de bancarrota personal. (4)
• Con respecto a resultados en salud: la población asegurada presentó menor prevalencia de depresión y de percepción de salud. Sin embargo no se observaron diferencia en la mejora de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia o diabetes. Al respecto de este punto haría dos comentarios que deberíamos hacer:
• Por un lado, los mejores resultados en la esfera de los trastornos del ánimo y de la autopercepción de salud pueden estar estrechamente relacionados con el punto anterior -el relacionado con la seguridad financiera-, como se ha demostrado en la bibliografía con anterioridad. (5)
• Tal vez dos años sea un periodo corto de tiempo para observar mejoras en aspectos relacionados con factores de riesgo o con enfermedades crónicas. Cuando aparezcan resultados de la observación a largo plazo (superior a 5 años) podremos ver qué datos nos aportan.

Por otro lado, la revista Health Affairs publicó esta semana un texto titulado "Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts" (6), donde se analizaron resultados sobre el sistema sanitario de la medida llevada a cabo en el estado de Wisconsin en el año 2009, al expandir la cobertura sanitaria a adultos sin hijos con una renta menor a un umbral determinado y sin otra manera de acceder a un seguro sanitario. Los resultados presentados en este estudio incluyen lo siguiente:

• Incremento en el consumo de recursos sanitarios dependientes de la demanda del paciente en la población estudiada (aumento del número de visitas a Urgencias -46%- y a consultas ambulatorias -29%).
• Disminución de las hospitalizaciones (-59%) y de las hospitalizaciones prevenibles (-48%).

La disminución de las hospitalizaciones totales y de las prevenibles tiene una doble lectura: por un lado es muestra de un mejor control ambulatorio de los pacientes -con la consecuente mejora en salud que esto conlleva- y, por otro lado, tiene un gran potencial de ahorro económico desde una perspectiva social, dado que los episodios de hospitalización son un recurso notablemente caro y, en ocasiones, generador de mayor demanda sanitaria autoinducida (cascadas diagnóstico-terapéuticas, por ejemplo).

Seguimos esperando que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publique los datos que avalen su medida de eliminación de la universalidad del sistema sanitario... 

1. Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649184
2. Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6. Disponible en:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1022616&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
3. Baicker K, Taubman SL, Allen HL, Bernstein M, Gruber JH, Newhouse JP et al. The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes. N Engl J Med 2013;368:1713-22 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]
4. Himmelstein D, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical banruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study. Am J Med 2009;122(8):741-6 [texto completo]
5. Molarius A, Granström F, Feldman I, Blomqvist M, Pettersson H, Elo S. Can financial insecurity and condescending treatment explain the higher prevalence of poor self-rated health in women than in men? A population-based cross-sectional study in Sweden. International J for Equity in Health 2012;11:50 [texto completo]
6. DeLeire T, Dague L, Leininger L, Voskuil K, Friedsan D. Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts. Health Aff 2013;32(6):1037-45 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]

CEEM y la Ineducación Médica

Hoy que llueve mi intención era ponerme a cubierto y usar folios para empaparme mientras se secan mis botas de agua, de verdad no pedía más. En ello estaba hasta que una noticia se coló por ese desigual (des-igualitador) llamado twitter.

Como un zumbido desagradable, como el cansino de Orange en la siesta, como un niñato que sube la calle con la moto trucada: " El CEEM incluye el reiki entre sus talleres del IV congreso de Educación Médica" No puede ser... releo. Busco el programa oficial, me lavo la cara y repito protocolo.

De forma clara se ha opinado ya sobre el tema y se han expuesto evidencias. Pero como estudiante, y representado por el CEEM (es el representante ÚNICO de todos los estudiantes de medicina ) quiero completar el taller con algunos comentarios. Podríamos llamar a esto "formación complementaria On-line a talleres de bruj@s"

En el programa se puede leer:

"Con este taller pretendemos que los estudiantes

conozcan algunas de las medicinas alternativas o complementarias

que se utilizan hoy en día y puedan sacar ellos mismos sus

conclusiones."

Hay algo que da miedo de esa afirmación... "ellos mismos sus conclusiones". Estaría bien fijar ese objetivo en un video-forum literario, pero en medicina las cosas son algo distintas. En medicina no se trata de dejarnos o no convencer por alguien (para algunos sí, claro).La medicina en su componente científico tiene un método. Lo podéis llamar como queráis, quizá medicina basada en pruebas (evidencia).

Cuando se plantea una cuestión de índole terapéutico en definitiva queremos demostrar una causalidad. A saber: la mejoría de un síntoma/patología tiene una relación causal con una intervención. Intentaremos demostrar que si un sujeto mejora de s u dolor de espalda es debido a que alguien impuso la manos las manos sobre él. A esto lo llamamos demostración de CAUSALIDAD. Hace algunos años un tal Hill, Austin Bradford definió lo que se llamaron criterios de causalidad (nueve guioncitos que cualquier estudiante de epidemiología se aprende).

Uno de ellos es la plausibilidad biológica. Se basa en que el conocimiento actual en bioquímica, fisiopatología debe soportar la hipótesis de partida. De entrada, al igual que en otras medicinas complementarias, este criterio no se cumple. Si fuéramos rigurosos, aquí hubiera acabado nuestra discusión sobre el Reiki y otros oscurantismos.

Sin embargo, algunos científicos con cierta razón han sido críticos argullendo que no se debe aplicar de forma tan tajante el criterio de plausibilidad a las medicinas alternativas. Por ello, se dan otros pasos. Esos pasos se llaman ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. Es decir, hacemos algo como:

- Me olvido de que no hay plausibilidad biológica.

- Comparó dos grupos de enfermos. A uno le doy reiki y a otro no. ¿ Mejorarán los del Reiki?

Revisemos la evidencias en Reiki

- Revisión Cochrane (2008):

Concluye, puede haber cierto efecto en la disminución del dolor. Cuando ahondamos en la revisión encontramos que: "Debido a la falta de datos de buena calidad y a la naturaleza heterogénea de los datos, el efecto de las terapias de toque sobre el alivio del dolor no es concluyente" y " Se necesitan más estudios sobre TC y Reiki para establecer una base más firme para considerar las terapias de toque como una opción viable." Además de una liebre que parecía un conejo: Uno de los autores es profesional de Reiki.

- Revisión DARE (2008) [ Dare: el centro de Investigación y divulgación del NHS]:

Concluye que: "La evidencia fue insuficiente para sugerir que el Reiki es una terapia efectiva del dolor"

- Revisión (Jorunal of Alternative and Complementary medicine, 2009) [nada nazi para estos temas verdad?] :

Las serias limitaciones metodológicas existentes en los estudios sobre Reiki impiden concluir sobre su efectividad.

Y esto es lo que hay ( o yo encuentro) a día de hoy en Cochrane o Tripdatabase.

Me parece arriesgado (incluso irresponsable) en forma y fondo la inclusión de esta temática en un congreso de educación médica . Quizá hubiera sido interesante su abordaje, pero no desde luego para escuchar a un Opinador oficial. La ética médica nos exige tratar a nuestros pacientes con las mejores herramientas que la ciencia nos ofrece a día de hoy. A día de hoy la Medicina Basada en Evidencia debe ir de la mano de la Lex Artis. En realidad el problema no es de índole epistemológica, es que el A-Mi-Me-Funcionismo y el " a mi paciente le va bien" MATA gente, o al menos eso dicen los estudios. Por no hablar de la confusión que en la opinión pública se genera, mientras otros ( los comerciantes de siempre) se frotan las manos con un nuevo negocio. El negocio del sufrimiento no atendido. K. Popper dijo "La ciencia será siempre una búsqueda, jamás un descubrimiento real. Es un viaje, nunca una llegada." Quizá mientras escribo esto , mis afirmaciones tiemblan, se tambalean y se derriten ante nuevas pruebas.Sin embargo es una exigencia ética buscar la verdad ,aunque sea refutable y temporal, cuando trabajamos con personas. PD: para otra vez qué tal algo sobre revisión crítica de la literatura, científica claro ;-P

CARTA ABIERTA AL DECANO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE GRANADA, INDALECIO SÁNCHEZ MONTESINOS

ASUNTO:
PROBABLE MALENTENDIDO QUE LLEVÓ A NEGAR AYUDA A
LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA-GRANADA: JORNADAS SOBRE
MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA

Granada (España) 30 de marzo de 2011.

La Universidad tiene una historia centenaria en la Europa Occidental, de búsqueda de la verdad científica con tolerancia. Este espíritu impregna a la Universidad de Granada, y en especial a la Facultad de Medicina que contó con Gracián Mexía como primer profesor y decano en el siglo XVI, y que se caracterizó ya en los albores por su tolerancia para admitir alumnos moriscos en tiempos oscuros.

En el siglo XXI los abajo firmantes no podemos menos que expresar disgusto y rechazo ante las dificultades para realizar las Jornadas “Dueño de mi salud” en las que hemos sido ponentes, los días 25, 26 y 27 de marzo de 2011.

Organizó las Jornadas IFMSA-Granada, asociación de estudiantes de Medicina legalmente constituida. Su contenido se centró en la medicalización de la vida, según una perspectiva general, del paciente, de los profesionales y del conjunto del sistema sanitario (www.duenodemisalud.wordpress.com).

El éxito de las Jornadas fue absoluto, los tres días. Por ejemplo, el sábado la sala estaba llena, con cien estudiantes, hasta las nueve de la noche. Sala ubicada en la Facultad de Derecho, en el Colegio San Pablo. Es cierto que en ese mismo Colegio se alojó la Facultad de Medicina muchos años ha. Pero no fue “voluntario” acogerse a la Facultad de Derecho sino forzado por la negativa a la utilización de la Facultad de Medicina (donde se celebró la primera sesión, el viernes por la tarde, con el mismo éxito que la del sábado).

La última sesión se celebró el domingo por la mañana, en la Asociación Vecinal Los Pajaritos, por no contar con local universitario alguno. Los estudiantes trataron por todos los medios de utilizar sus propios recursos, los de la Facultad de Medicina y los de Hospital Clínico, incluso aceptando el pago de “tasas”. Todo fue inútil, la respuesta fue siempre negativa.

Suponemos que hubo algún malentendido, pues no podemos creer ni en una negativa indiferente ni en la mala intención. Nos gustaría por ello 1/ recibir una explicación plausible, 2/ que se repare en forma conveniente a IFMSA-Granada (¡qué menos que las disculpas!) y 3/ que se emprendan acciones para impedir la repetición de tan desafortunadas decisiones.

C/C Apolonio Carabaño (Administrador, Facultad de Medicina), Carlos Ruiz Cosano (Vicedecano de Extensión Universitaria), Francisco González Lodeiro (Rector de la Universidad de Granada), Miguel Gómez Oliver (Vicerrector de Extensión Universitaria), Marciano Almohalla Gallego (Vicegerente de Recursos Humanos), Francisco Pérez Blanco (Hospital Clínico San Camilo), Ángel Concha López (Hospital Virgen de las Nieves), José Torres Hurtado (Alcalde de Granada) y Antonio Martínez Caler (Presidente de la Diputación de Granada).

FIRMADO:
Juan Gérvas. Médico general, Equipo CESCA, Madrid. Profesor Invitado de Atención Primaria de Salud en el Instituto de Salud Carlos III, Escuela Nacional de Sanidad, Departamento de Salud Internacional, Madrid. Profesor de Gestión y Organización de Atención Primaria de Salud en la Maestría de
Administración y Dirección de Servicios Sanitarios, Fundación Gaspar Casal (Madrid) y Universidad Pompeu Fabra (Barcelona). Profesor Honorario del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid. Visiting Professor Department Health Policy and Management, Johns Hopkins School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA (1991-2003). jgervasc@yahoo.es jgervasc@meditex.es
Jesús Ambel. Psicoanalista. Miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis. Psicólogo y Jefe de Servicio del Ayuntamiento de Granada. j.ambel@ilimit.es
Enrique Gavilán Moral. Doctor en Medicina (Universidad de Córdoba). Especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Centro de Salud Serradilla, Extremadura. enrique.gavilan.moral@gmail.com
Juan Irigoyen. Profesor de Sociología. Universidad de Granada. irigoyen@ugr.es
Sergio Minué Lorenzo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. sminue21@gmail.com
Mª Dolores Navarrete Franco. Enfermera Gestora de Casos. Distrito Granada. mdnavarre@hotmail.com
Javier Padilla Bernáldez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Castilleja de la Cuesta. Sevilla. Miembro de Honor IFMSA-Spain. javithink@gmail.com
Fermín Quesada Jiménez. Médico de Familia. Centro de Salud de Cartuja.
Granada. fquesadaj@meditex.es

Familias homoparentales...

Los planes de estudio de las universidades suelen pecar de inmovilismo y falta de adecuación a las realidades científicas y sociales que están en continuo movimiento; por ello es motivo de Alegría cuando en foros universitarios pueden escucharse otro tipo de temas tratados desde el punto de vista de la ciencia (más allá de ideologías) y llevados por estudiantes. Aquí dejo una presentación sobre “Familias homoparentales” hecha por 3 estudiantes de 6º de Medicina de Sevilla...que cunda el ejemplo... (ahí van el powerpoint y el texto expuesto en versión pdf).

Familias homoparentales

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Familias Homo Parent Ales. Rosa, Mar y Amanda.

La universidad o el absurdo.

En las últimas semanas he tenido la oportunidad de empaparme con cierta profundidad de un par de asignaturas de pregrado que se imparten en Medicina de la Universidad de Sevilla... contemos algunos detalles que van más allá de la anécdota.

1. Endocrinología, tratamiento de la Diabetes: uno da por hecho que cuando termina la carrera debe saber, por lo menos, las bases del tratamiento de la diabetes... pero resulta que algunos profesores no opinan lo mismo, de tal modo que en el tema dedicado a dicho aspecto de la diabetes se dedican 3 líneas (sin hablar de contraindicaciones ni efectos secundarios) de la Metformina (fármaco de elección de la DM II pese a quien le pese) mientras que se dedican 2 folios enteros a hablar sobre los fármacos análogos de las incretinas e inhibidores de la DPP4... ¿locura?, ¿intereses ocultos? no creo, simplemente alejamiento de la lógica realidad que dice que un médico cuando es recién licenciado tiene que estar capacitado para enfrentarse a los problemas de salud más frecuentes con cierta solvencia. Unas diapositivas con aire a "charla encargada por una farmacéutica para dar en un centro de salud" (lo que unos llamas relación interniveles y que otros llamamos estupidezverticalquenosirveparanada...la información siempre en el mismo sentido, de ¿arrriba? hacia ¿abajo?).

2. Asignatura teórica de Medicina de Familia: aquí el problema no se limita a un tema u otro, no, el problema es la asignatura en su conjunto. Una especialidad cuya particularidad mayor es la longitudinalidad y el entorno sociocultural donde se desarrolla (el barrio, el pueblo,...) no sólo no tiene unas prácticas que permitan al estudiante observar la polivalencia del médico de familia y cómo la longitudinalidad puede ser mejor herramienta diagnóstica que 8 máquinas de TAC y 300 analíticas urgentes, sino que para más añadidura se confecciona una asignatura en la tras un alegato de lo "bio-psico-social" y un par de temas tratando sobre eso, se sigue de una infinidad de tema que conciben la medicina de familia como una "medicina interna en chiquitito" o "medicina interna de segunda división", haciendo más hincapié en los criterios de derivación al hospital que en métodos de mejora de adherencia al tratamiento u otros factores similares más propios de la Medicina Familiar y Comunitaria.

En fin...supongo que cada uno introduciríamos unos cambios u otros en los planes docentes de la carrera de medicina, pero algunos parecen más urgentes y "de base" que otros...