Libro de Desigualdades Sociales en Salud, por Javier Segura

Nuestro admirado y seguido Javier Segura ha publicado un libro sobre Desigualdades Sociales en Salud que, tras una primera (h)ojeada podemos asegurar que merece la lectura y el tenerlo a mano para que nos acompañe y complemente los enfoques que vayamos dando a diferentes aspectos de nuestra interpretación de la realidad.

El libro se puede descargar aquí. http://saludpublicayotrasdudas.files.wordpress.com/2013/09/desigualdades-sociales_final.pdf

El post en el que Javier anuncia la publicación del libro se puede leer aquí.

El impacto en salud de celebrar unos Juegos Olímpicos.

Hoy sabremos si Madrid celebrará los Juegos Olímpicos del año 2020; además del  gran desembolso (en infraestructuras y promoción -lo llamaremos "promoción"-) que esto supone, se esperan unos teóricos beneficios económicos que no parecen estar muy claros... pero... ¿y qué pasa con la salud? ¿beneficia la celebración de unos Juegos Olímpicos a la población que los alberga? Repasemos qué dice la literatura disponible al respecto...

Juegos Olímpicos y promoción del ejercicio.

Uno de los argumentos más repetidos en relación al legado de la celebración de los JJOO en relación con la salud es la promoción de la práctica del deporte, disminuyendo el sedentarismo de la población. Esta afirmación parece no tener demasiados argumentos en la literatura que la avalen. Según una revisión publicada en el BMJ (1) en 2013, no hay evidencia suficiente como para afirmar que la celebración de los JJOO en una localidad incremente el la actividad física o deportiva de la población que los alberga. Así mismo, otra variables como la disminución del número de hospitalizaciones o suicidios durante los JJOO y en los meses posteriores tampoco tienen datos que los confirmen (2,3).

Juegos Olímpicos y modelo de ciudad.

La celebración de un evento de la magnitud de los JJOO puede suponer un cambio importante en muchos aspectos de una ciudad. Como dice David Harvey en su libro "Ciudades Rebeldes" (4), la configuración de nuestras ciudades es la muestra de las sociedades que queremos tener.

Según un texto publicado en el European Journal of Public Health antes de la celebración de los JJOO de Londres (5), la inversión en el sistema de transportes preveía un incremento de las vías habilitadas para el uso de la bicicleta; sin embargo, la evaluación de impacto en salud del plan de transporte para los JJOO de Londres concluía que no existían datos suficientes para afirmar que esta teórica mejora de los transportes fuera a redundar en una mejora de la salud de la población.

Uno de los efectos más inmediatos sobre la salud en relación con el cambio del patrón de transporte suele se la disminución de la contaminación y, consiguientemente, de los episodios de descompensación de los pacientes con enfermedad respiratoria. En el caso de los JJOO de Pekín, el plan de transportes diseñado para disminuir la polución y facilitar el transporte colectivo redundó en una disminución de los episodios de crisis de asma en adultos (6), aunque hay que contar con el efecto confusor del buen tiempo que hizo durante la celebración de esos JJOO.

En el caso de Madrid, sumida en un pozo de deuda que no parece tener fondo, es probable que las mejoras en los planes de transportes y zonas verdes vayan más encaminados a superar el paso puntual de los JJOO, más que a crear un modelo que fomente el transporte público y ciclista; decimos esto basándonos en el hecho de que aunque los JJOO puedan suponer una oportunidad para mejorar estos aspectos, el eterno partido en la alcaldía de Madrid no ha mostrado en los últimos años ningún apego por ellos.

Juegos Olímpicos e impacto global en salud.

Otro de los aspectos que deben tenerse en cuenta al hablar de la influencia de albergar unos JJOO en términos de salud es su repercusión sobre los Determinantes Sociales de Salud. La creación de puestos de trabajo y el incremento de la actividad económica son argumentos muy repetidos; sin embargo, como se comenta en el artículo "Los dudosos beneficios de albergar unos Juegos Olímpicos", del blog Nada Es Gratis, el efecto real (más allá del discurso de muchos políticos y medios de comunicación) es el contrario; por ello, el efecto esperado sobre los determinantes de salud correspondientes a la esfera económica (empleo, principalmente) no es tal.

Por otro lado, es cierto -y se ha visto en múltiples experiencias- que los JJOO, así como los grandes eventos en general, suponen una oportunidad para la instauración de políticas que mejoren la salud de la población (7), así como son un buen momento para el impulso de programas de promoción de la salud (siempre y cuando se pretenda seguir dotando de medios a estos programas una vez terminados los JJOO) (8). La celebración de los JJOO de Pekín supuso una oportunidad para el endurecimiento de las leyes antitabaco, pudiéndose mantener tras la celebración de los JJOO (9).

Por último, no debe olvidarse el impacto sobre a salud de los trabajadores que pueden tener as condicione de seguridad asociadas a la construcción de grandes infraestructuras. Madrid ya atravesó algunos problemas a este respecto durante las obras del soterramiento de la M-30 (bueno, los problemas los atravesaron los trabajadores, en realidad), y en Grecia también se identificaron durante la construcción de las infraestructuras necesarias para la celebración de los JJOO de Atenas (10).

El impacto global de los JJOO en la salud de la población que alberga su celebración no parece claro, no solo por la falta de pruebas sólidas al respecto, sino también por la existencia de beneficios y perjuicios claramente identificables. Dado que los JJOO suponen una fuerte inversión económica cabría preguntarse "¿es la celebración de unos JJOO eficiente -coste/efectiva- para la mejora de la salud de la población que los organiza?"; dado el importante coste y los inciertos resultados en salud, la respuesta parece ser que, desde un punto de vista de impacto en salud, la celebración de los JJOO no es eficiente.

Como dice el texto de McCartney previamente citado (2), "no está claro cómo los costes de un macro evento deportivo pueden estar justificados en términos de beneficios para la población que los alberga". Si no estaba claro para una ciudad como Londres, tal vez esté más claro para una ciudad como Marid y un país como España, donde las inversiones se harán a costa del presupuesto para servicio públicos básicos y que cuenta entre los "financiadores" y caras públicas de la candidatura con empresarios de la construcción imputados por corrupción urbanístico-financiadoradepartidospolíticos.

1. Mahtani KR et al. Can the London 2012 Olympics "inspire a generation" to do more physical or sporting activities? An overview of systematic reviews. BMJ Open 2013;3(1). doi: 10.1136/bmjopen-2012-002058

2. McCartney G, Thomas S, Thomson H et al. The health and socioeconomic impacts of major multi-sport events: systematic review (1978-2008). BMJ 2010;340:c2369

3. Weed M, Coren E, Fiore J, et al. A systematic review of the evidence base for developing a physical activity and health legacy from the London 2012 Olympic and Paralympic gaes. London: Department of Health. 2009.

4. Harvey D. Ciudades rebeldes. Editorial AKAL.

5. McCarthy M, Ravelli RJ, Sinclair-Williams M. Health impact assessment of the 2012 London Olympic transport plans. Eur J Public HEalth 2010;20(6):619-24

6. Li Y, Wang W, Wang J, Zhang X, Lin Y, Yang Y. Impact of air pollution control measures and weather conditions on asthma during the 208 Summer Olympic Games in Beijing. Int J Biometerol 2011;55(4):547-54

7. Shipway R. Sustainable legacies for the 2012 Olympic Games. J R Soc Promot Health 2007;127(3):119-24

8. Soteriades ES et al. Health promotion programs related to the Athens 2004 Olympic and Paraolympic games. BMC Public Health 2006;6:47

9. Yan L. Olympic games in China -- a catalyst for smoke-free environments. Tob Control 2008;17(4):217

10. Katsakior P, et al. Factors attributed to fatal occupational accidents in a period of 5 years preceding the Athens 2004 Olympic Games. Int J Occupational Safety and Ergonom 2008;14(3):285-92

¿Tiene España una mierda de calendario vacunal propio de países subdesarrollados?

Esa pregunta parecen hacérsela desde algunos colectivos encargados de dar recomendaciones sobre vacunación. Cada vez que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad toma alguna decisión sobre vacunación, y esta no es la de incluir alguna vacuna -la que sea, como sea, cuando sea- salen textos a ese respecto, con independencia de que los argumentos dados por las instituciones sean bastante claros.

En los últimos días ha sido noticia el freno a la distribución de las vacunas frente al virus de la varicela, llevada a cabo por parte de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (ver nota AEP) y en algunos comentarios leídos y oídos en diversos lugares hemos vuelto a leer aquello de que con esta decisión damos "un paso más hacia el subdesarrollo". Si miramos la situación de la financiación de la vacuna de la varicela en los países de nuestro entorno (Europa) podemos ver el siguiente mapa:

Elaboración propia a partir de datos del E-CDC

Si nos vamos a otra vacuna también polémica y cuya no inclusión en el calendario unificado de vacunación también levantó muchas iras, la del neumococo, el mapa dibuja un escenario mucho más interesante:

Elaboración propia a partir de datos del E-CDC

Mientras que el mapa de la vacuna frente a la varicela muestra una mayoría de países que no la tienen incluida en los calendarios de vacunación pediátrica financiada, el de la vacuna contra el neumococo muestra otra cosa bien distinta... En ese caso, España se encuentra en el mismo grupo que Portugal, Polonia, Estonia, Rumanía, Lituania o Croacia... ¿paralelismos en otras variables además de esta? [la respuesta a esa pregunta da para un artículo aparte].

Desde el año 2009 (publicado en el BOE en diciembre de 2008) la enfermedad neumocócica invasiva se considera en España una Enfermedad de Declaración Obligatoria; para ello se desarrollaron unos sistemas de vigilancia epidemiológica que, al comparar los datos con los de otros países, arrojan estos datos de incidencia de Enfermedad Neumocócica Invasiva...

Elaboración propia a partir de datos del e-CDC

Tras un primer vistazo podríamos decir que en España, a pesar de no tener incluida la vacunación antineumocócica dentro del calendario financiado, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva no es muy elevada (se encuentra en la parte inferior del tercer cuartil, con cifras de notificación menores de una cuarta parte de las de los países nórdicos), pero afirmar eso sería ver una parte incompleta de la foto, dado que obviaría que nuestro país es probable que tenga medios de notificación de datos peores que los de los países nórdicos; además, en nuestro país la notificación de la enfermedad neumocócica invasiva era en 2010 voluntaria para las Comunidades Autónomas, lo cual, como señala este informe del e-CDC hace que se infraestime la verdadera incidencia de esta enfermedad.

Con estos dos ejemplos, relativos a dos de las vacunas más polémicas de nuestro calendario vacunal [nuestra postura, dudas y argumentos sobre la vacuna del Virus del Papiloma Humano la plasmamos -calmada y argumentadamente- en el artículo publicado en la revista AMF y no vamos a insistir en ello, aunque quien quiera ver el calendario comparado con el resto de países Europeos lo puede buscar aquí.] simplemente son una forma de alejarnos de la dicotomía "bueno-malo" que rodea a las decisiones de salud pública en torno a la vacunación poblacional.

Si bien "las vacunas" conforman un concepto en si, éste está formado por cada uno de sus componentes, que debe ser evaluado de forma independiente, teniendo en consideración algunos aspectos que trataremos de enumerar a continuación.

¿Qué criterios han de tenerse en cuenta para dar recomendaciones sobre la inclusión de vacunas en el calendario de vacunación poblacional?

1. Afrontar la decisión desde la perspectiva de la población.

No vale de nada tomar decisiones "por la salud de los niños" si eso supone dañar la salud de los adultos. Igualmente, no tiene sentido diminuir la mortalidad específica por una enfermedad determinada (de especial interés para los representantes de un ámbito concreto de conocimiento) si eso no redunda en disminuciones globales de la mortalidad -lo que se llama la "falacia de la muerte burlada"-. Una vez más, hacemos un llamamiento a huir de la medicina heroica para centrar el debate en la razón que se esconde detrás de la lágrima.

Ponerse las gafas de mirar poblaciones es necesario para tomar decisiones sobre poblaciones.

2. Considerar los efectos positivos y los negativos de la introducción de la vacunación poblacional.

Si con una misma medida, simultáneamente, disminuimos en 0.6 días de promedio los ingresos por una enfermedad pero a la vez incrementamos en 1.1 días de promedio los ingresos por otra, es imprescindible que las consecuencias negativas de esta medida también estén contempladas en el marco de decisión sobre la instauración de esa medida.

3. Tomar en consideración los efectos sobre la salud pública más allá de la efectividad y seguridad inmediatas.

La introducción de la vacunación antineumocócica heptavalente -de forma sistemática como en otros países o de forma relativamente extendida como en España, aunque sea sin financiación pública- se siguió de un reemplazo en los serotipos que ocasionaban la enfermedad neumocócica; los nuevos serotipos que ocuparon el nicho biológico dejado por los serotipos incluidos en la vacuna resultaron ser menos invasivos pero más agresivos, de forma que dos de los más importantes (el 3 y el 19A) se relacionaron con incrementos en la mortalidad. Este es un buen ejemplo de efecto derivado de la vacunación que si no es tenido en cuenta nos puede llevar a sobreestimar la efectividad de la misma.

Otro de los efectos importantes, más generalmente tenido en cuenta, es la creación de efecto rebaño, según el cual los beneficios de algunas vacunas no se limitan sólo a la población vacunada, sino que se extienden también en parte de la población no vacunada. Éste ha sido uno de los responsables de los grandes efectos de la vacunación y la rápida consecución de disminuciones importantes en la incidencia de enfermedades vacunables.

Estos efectos raramente se tienen en cuenta en los análisis de evaluación de efectividad y costes, siendo unos importantes determinantes de estos. Tanto para los beneficios como para los perjuicios es conveniente conocer el concepto de "externalidad", muy relacionado con las vacunaciones (y con la actividad sanitaria en general).

4. Tener en cuenta los recursos de los que se dispone.

Articular los argumentos en torno a que "salvar una vida no tiene precio" se queda un poco corto. Como explicamos hace tiempo en el post "Lo que vale una vida humana (y demás falacias)":

Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.

En una situación en la que uno tiene la sensación de que el dinero público no se utiliza para el bien común, puede ser normal que haya quien se niegue a meter los recursos económicos en las decisiones de salud pública. Una vez comprendidas estas personas, es necesario insistir en la necesidad de priorizar las tareas de alto valor en salud con respecto a las que tengan menor valor con el mismo consumo de recursos.

5. Aportar una foto crítica de la situación de la enfermedad prevenible con la vacuna en nuestro entorno.

La mayoría de los datos de los que disponemos son mejorables; un claro ejemplo son los datos relacionados con la cobertura vacunal ofrecidos por el Ministerio de Sanidad, correspondientes en cada Comunidad Autónoma a una fuente de información distinta -y de distinta fiabilidad, como es lógico-.

Así mismo, los datos de incidencia de enfermedades prevenibles mediante la vacunación son igualmente dispares y de una profundidad mejorable. Es necesario ser crítico con los datos disponibles para saber qué información podemos sacar de ellos y cuáles son sus limitaciones.

¿Tiene España un calendario vacunal propio de países subdesarrollados? No. Si uno entra en la página del European-CDC, sección vacunas, puede hacer comparaciones entre los diferentes calendarios vacunales de Europa, por países y por enfermedades; no es difícil observar que aunque existan diferencias entre unos países y otros la homogeneidad entre nuestro calendario vacunal y el de la mayoría de los países de nuestro continente es notable. Una vez dicho esto, deberíamos plantearnos si el argumento geográfico tiene alguna validez científica cuando se habla sobre algo de lo que hay disponible abundante evidencia científica; tendemos a hacer especial hincapié en las desigualdades geográficas, cuando las desigualdades que verdaderamente generan enfermedad son las sociales (sí, también al hablar de las vacunas)

Por último, en relación con la comparación de nuestro calendario vacunal con el de "países subdesarrollados" deberíamos decir que ojalá el suyo se pareciera más al nuestro, dado que algunas de las vacunas que aquí se incluyen de forma rutinaria alcanzarían allí sus mayores tasas de efectividad, como es el caso de la vacunación frente al neumococo, diseñada para la cobertura de los serotipos más frecuentes en Europa y América del Norte, marginando la epidemiología propia de los países de Asia, África y el resto de América ("América la buena", como la llamaba alguien ;)).

Nota del autor: hemos utilizado el término "subdesarrollo" poniéndolo en boca de los que así lo utilizan. A nosotros ese concepto, tal como se utiliza, nos da mucho asco y no creemos que sea necesario explicar el porqué.

Nota del autor 2: y todo esto sin hablar de los conflictos de intereses de las sociedades científicas que hacen las recomendaciones con las manos sucias.

Bloomberg, la eficiencia sanitaria y la inutilidad de muchos rankings internacionales

Hoy algunos medios de comunicación españoles se hacen eco de un ranking publicado por Bloomberg acerca de la eficiencia de los sistemas sanitarios, en el que España ocupa el 5º lugar (tras Hong-Kong, Singapur -de cuyo sistema sanitario recomendamos tres lecturas al final de este texto-, Israel y Japón).

Por otro lado, hace unos meses se publicó el Euro Health Consumer Index -el nombre ya dice por dónde van los tiros- que dejaba a España en un lugar mucho peor, otorgándole incluso el puesto 33º (de 35 países) en variables como la accesibilidad. En ese caso este índice fue enarbolado por algunos autodenominados liberales (en lo económico) para decir que nuestro sistema sanitario era una basura pseudosoviética.

A veces, incluso, sin necesidad de que salga ningún índice de ninguna empresa consultora hay quien se aventura a hacer sus propias clasificaciones atendiendo a variables tan lamentables como el número de resonancias magnéticas por habitantes que tiene cada país y otras que denotan el poco conocimiento del mundo de la evaluación de sistemas sanitarios que tiene quien eso escribe.

Ninguno de estos índices vale absolutamente para nada, principalmente porque utilizan unos indicadores de medición que poco tienen que ver con el desempeño de los sistemas sanitarios. Hoy vamos a detenernos en lo que nos dice Bloomberg sobre la metodología utilizada (traduzco del inglés):

Cada país fue clasificado atendiendo a tres criterios: esperanza de vida (peso del 60%), gasto sanitario relativo per capita (30%), y gasto sanitario absoluto per capita (10%). Los países recibieron puntuaciones para cada uno de los criterios y las puntuaciones fueron ponderadas y sumadas para obtener los índices de eficiencia. Elgasto relativo es el gasto sanitario como porcentaje del PIB per capita. El gasto absoluto es el gasto sanitario total, lo cual incluye actividades sanitarias preventivas y curativas, planificación familiar, actividades de nutrición y asistencia de urgencias. Se incluyeron aquellos países cuya población superara los 5 millones, cuyo PIB per capita fuera de al menos 5.000$ y cuya esperanza de vida fuera superior a los 70 años.

Es decir, traduciendo un poco ese párrafo:

1- Presenta una concepción clásica de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.

2- La variable que escoge para ilustrar los resultados del sistema sanitario es la esperanza de vida... Hace 3 años comentamos algo a este respecto tras la publicación de un ranking similar por parte de la revista Newsweek. Para medir la eficiencia de un sistema sanitario, el indicador que elijamos para medir los resultados de dicho sistema tiene que estar directamente relacionado con él; en este caso, la esperanza de vida NO es un resultado de salud que dependa de forma importante y directa del desempeño y la organización del sistema sanitario. Como podemos ver en la siguiente gráfica (tomada del modelo de determinantes de salud del Observatorio de Salud de Asturias), el sistema sanitario sólo sería responsable del 10% de los resultados finales de salud de una población -recomendamos abundar en las explicaciones metodológicas del Observatorio de Salud de Asturias o de los County Health Rankings para saber más sobre esta relación-.

Para medir los resultados del sistema sanitario podrían haberse elegido variables más directamente relacionadas con la calidad del mismo como podría ser la mortalidad evitable, los reingresos en pacientes EPOC u otros similares. Macinko, Starfield y Shi utilizaron algunos de estos criterios en su artículo "The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998".

3. El uso del gasto sanitario per capita como porcentaje del PIB es el que, en la actualidad, reúne mayor consenso en la medición y comparación de gasto sanitario. Aunque tenga sus inconvenientes, no es ese el mayor problema de este índice.

Entonces, además de que utilicen una variable de resultados que no es directamente imputable al sistema sanitario (lo cual invalida por completo el ranking de Bloomberg), ¿alguna crítica más?

Sí... y es una crítica de futuro... en algunos medios de comunicación y blogs han dicho que España "aún/todavía" ocupa el 5º lugar, queriendo hacer ver que los recortes en sanidad por parte del gobierno harían caer a España en esta clasificación... Vamos a explicar por qué esa afirmación es errónea. El índice de eficiencia utilizado por Bloomberg puede modificarse según varíe el numerador de la eficiencia (esperanza de vida) o el denominador (gasto sanitario per capita); la hipótesis de los que creen que los recortes traerán una disminución del índice de eficiencia es que la esperanza de vida disminuirá y por ello caerá el índice de eficiencia; sin embargo, nuestra hipótesis (mucho más verosímil) es que si la esperanza de vida disminuye lo hará a una velocidad mucho menor que la disminución proyectada (y que se está llevando a cabo) del gasto sanitario per capita, por lo que la intensificación de los recortes podría llevar a que el índice de Bloomberg colocara a nuestro sistema sanitario como "aún más eficiente".

Hay que relegar a un segundo (o tercer) plano a estos índices confeccionados por consultoras con intereses más o menos claros y recoger datos de nuestra realidad sanitaria y social, tanto de los números macro como de las historias micro. Transformar los datos en información nos llevará a un conocimiento de nuestro sistema sanitario mucho más veraz que los índices superficialmente publicitarios que puedan venir de cualquier lado... y puestos a utilizar algún informe para compararnos con los demás, hasta que médicocrítico saque su propio índice, podéis conformaros con los informes de Health at a glance de la OCDE.

Resumiendo, no decimos que España tenga el 5º sistema sanitario más eficiente ni el 30º ni el 1º; lo que decimos es que nos venden informes de todo a 1 € y los asumimos como si realmente fueran útiles, cuando lo único que ocurre es que nos dicen lo que queremos escuchar pero utilizando datos superficiales y poco sólidos. Los argumentos para defender nuestro sistema sanitario público son muchos y mucho más sólidos y complejos que el índice de eficiencia de Bloomberg... ¡utilicémoslos! 

Los textos prometidos sobre el sistema sanitario de Singapur:
 1- Singapore's health system: commentary from the literature.
 2- About Singapores: part 1, part 2.

De listas de espera y matices complejos. Notas rápidas.

El Ministerio de Sanidad publicó recientemente las estadísticas de listas de espera del Sistema Nacional de Salud correspondientes a diciembre de 2012. Ante lo comentado en algunos artículos que hemos podido (h)ojear en prensa, y después de leer el documento publicado por el Ministerio (disponible aquí) hemos decidido escribir algunos comentarios rápidos a este respecto.

1. A pesar de que muchos datos sobre el Sistema Nacional de Salud los podemos encontrar desagregados por Comunidades Autónomas (quien quiera echar un vistazo están disponibles en los "Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud"), el Ministerio de Sanidad no publica estos datos con ese nivel de desagregación. Esto, que podría parecer un matiz puramente metodológico o anecdótico, creemos que esconde algo mucho más importante y que atañe directamente a las listas de espera como indicador de evaluación. Se trata de un indicador complejo (porque atañe al proceso completo de la asistencia sanitaria, desde la entrada del paciente en el circuito de asistencia hasta la realización del procedimiento quirúrgico en cuestión, con los matices que cada uno de los puntos de actuación pueda tener) que es fácilmente convertible en un número efectista (XXXXX mil personas esperando XXXXX días para operarse -así, en general, "operarse"-).

2. A la hora de hablar de listas de espera los datos globales pocas veces nos dicen algo, especialmente si antes no pactamos unas reglas del juego. ¿Preferimos una situación en la que para operarse de varices 10.000 personas tengan que esperar 8 meses y para operarse de cáncer de pulmón 10 personas tengan que esperar 10 días o creemos que es mejor una situación en la que las 10.000 personas que se van a operar de varices solo esperen 4 meses pero las 10 personas que se intervendrán de cáncer de pulmón tengan que esperar 3 meses? Dado que este es un planteamiento esencial en las estrategias de abordaje de las listas de espera y de configuración del sistema sanitario uno esperaría encontrar algunos datos de listas de espera que mezclaran intervenciones quirúrgicas de alta gravedad (y baja frecuencia, por lo general) con otras de baja gravedad (pero alta frecuencia)... pero no es así. En el documento anteriormente citado, publicado por el Ministerio, podemos observar los datos relativos a las siguientes intervenciones quirúrgicas:

Se trata de indicaciones quirúrgicas muy frecuentes (algunas de ellas increíblemente molestas), grandes generadoras de listas de espera, pero... ¿realmente sirven para evaluar el desempeño del Sistema Nacional de Salud?

3. Curiosamente, en relación con lo que acabamos de comentar, muchas de las intervenciones cuyas listas de espera recoge el ministerio se encuentran entre aquellas que presentan una mayor variabilidad en la práctica clínica. Esto es, ante una misma sintomatología y presencia de datos objetivos, en un sitio se opera mucho más que en otro -en ocasiones solo hay que desplazarse unos metros para que esto cambie radicalmente-... ¿quiere decir esto que los médicos "operan de más"? ¿y de menos? Ni una cosa ni la otra... ya lo explicamos cuando el consejero de Sanidad de Castilla La Mancha demostró que no entendía muy bien estos conceptos. Lo que ocurre es que, como se encargaron de indicar Bernal, García-Armesto y Campillo ("¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones"), aquellos procesos con gran variabilidad en la práctica clínica nos podrían estar señalando grandes bolsas de ineficiencia; es por esto que, si bien tiene su utilidad disponer de los datos mostrados en la tabla superior, tal vez no deje de ser un análisis de superficie que se presta con facilidad a una conversión rápida en titulares.

4. De las gráficas publicadas por el ministerio tal vez la más completa e interesante sea la que copiamos a continuación. Con independencia de lo comentado en los dos puntos anteriores, es innegable que en el año 2011 se produjo un cambio de tendencia, incrementándose todas las variables relacionadas con la espera de intervención quirúrgica. El incremento de la espera media de 76 a 100 días en los últimos 6 meses merecería una explicación más allá que un powerpoint colgado sin avisar.

5. Uno de los aspectos que sí debería hacer que nos fijáramos de forma detenida en las intervenciones quirúrgicas que señala el Ministerio de Sanidad es el hecho de que algunas tienen un nivel de complejidad medio-bajo (con respecto a otras intervenciones de mayor complejidad, no en términos absolutos) y un coste que podría resultar asequible para cierto sector de población. El incremento de las listas de espera en esas intervenciones quirúrgicas (cataratas -principalmente-, varices, quiste pilonidal, por ejemplo) supone la oportunidad de negocio para la sanidad privada, que sin incurrir en grandes riesgos -ni sanitarios ni financieros- obtiene un incremento en la venta de estos procedimientos quirúrgicos. Un ejemplo de ello lo tenemos en la "Promoción de cataratas" que la clínica Quirón oferta (a razón de 1.900€ por ojo) -en el año 2010, el grupo Quirón realizó en nuestro país más de 3.000 intervenciones de cataratas... de 2012 no tenemos datos-.

6. Para que se pudiera hablar con honestidad y pedir transparencia en las estadísticas de las listas de espera habría que reformar los incentivos que hacen que desde las administraciones y los sanitarios cierta conformación de las listas de espera pueda resultar rentable para unos u otros. La existencia de importantes listas de espera asegura la existencia de peonadas quirúrgicas fuera del horario normal -y pagadas como tales, lógicamente-; como recientemente se comentó en un artículo en el New York Times -aplicado a la indicación de pruebas de imagen, en ese caso- los médicos incrementan la indicación de un procedimiento cuando ello les reporta un beneficio económico. El abordaje de estos incentivos debería incluir entrar a fondo en los procesos de indicación quirúrgica, las variaciones de la práctica clínica, la forma de pago de los profesionales implicados, la información dada a la población sobre las indicaciones de cirugía,..., pero hasta el momento creo que seguirá siendo más fácil publicar un powerpoint cada 6 meses para zanjar este tema.

En conclusión, alguno de los datos que ha publicado el ministerio pueden parecer preocupantes, no por lo que dicen, sino por lo que dejan intuir, a destacar:

1. El incremento en las listas de espera de las intervenciones señaladas puede estar señalando un deterioro también de los tiempos de espera para intervenciones más urgentes/prioritarias.
2. La coexistencia de vínculos entre los dirigentes sanitarios de muchas Comunidades Autónomas y los grandes grupos empresariales de la sanidad privada en nuestro país hace que no podamos evitar el pensamiento intruso que nos señala un posible conflicto de intereses en el deterioro de la sanidad pública, especialmente en procesos sencillos de alta rentabilidad potencial.
3. La continuación en la lamentable estrategia de comunicación del ministerio de sanidad, prefiriendo evitar las explicaciones y la divulgación de contenido profundo y complejo, confiándolo todo a un par de gráficas sin mayor explicación.

Viendo la mortalidad en Sevilla a través de la ventana del tren.

"Dime dónde vives y te diré cuánto vivirás" dice una entrada del blog Salud Comunitaria donde recuerdan una diapositiva mítica para explicar las desigualdades sociales en salud... De igual manera, Javier Segura en su difunto blog "Salud pública y algo más" nos invitó a dar "Un paseo en tren por las desigualdades en mortalidad".

Hemos querido aportar nuestro granito de arena a estas analogías ferroviarias haciendo uso del Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucía para ver cómo varía la tasa de mortalidad en la provincia en la que uno de nosotros vive y trabaja... 

Elaboración propia con datos de AIMA.

Utilizamos la variable "Tasa general de mortalidad entre los 45 y 64 años", tanto para mujeres como para hombres; como se puede observar, poco tiene que ver la tasa de mortalidad que se presenta en Cantillana, Los Rosales (hemos utilizado los datos de Carmona) con las de Dos Hermanas o Utrera. La influencia del entorno y las variables sociodemográficas a la hora de determinar la salud de las poblaciones es algo que no se debe perder de vista si se quiere saber dónde (y cómo) actuar.

En las próximas semanas iremos haciendo más "experimentos" con mapas y datos sociosanitarios de producción propia... y los iremos compartiendo por aquí...

Como dijo G. Rose (y luego revisió Marmot -gracias Usama por la corrección):

The primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must be also economic and social. Medicine and politics cannot and should not be kept apart"

La desfuncionarización, la esencia de la privatización de la gestión de la sanidad pública

El Mundo: "Lasquetty: 'Es ineficiente un sistema basado en funcionarios vitalicios'"
Europa Press: "Rosell aboga por quitar 'algunos privilegios' a los indefinidos"

El siguiente asalto del combate sanitario (y de los servicios públicos en general) se librará en la condición laboral de los profesionales con plaza fija. Ya lo decían José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en un artículo en el blog "Nada es Gratis": "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir desfuncionarización?"; lo que busca la extensión de los modelos de gestión privada es la destrucción de la condición de estatutarios y funcionarios de los trabajadores sanitarios y su conversión en otra cosa...

... pero... ¿qué otra cosa es la que se busca? Curiosamente cuando se habla de los "privilegios" (léase con millones de comillas) de los funcionarios (y aquí incluyo a estatutarios y demás) nunca se habla de que en el panorama laboral de nuestra sanidad cada vez son menos, incrementándose de forma alarmante los trabajadores eventuales con contratos parciales (en Andalucía se ha generalizado la contratación de los eventuales al 75% del total de la jornada laboral, con renovación de mes en mes -exceptuando los meses de verano-) o con contratos entre semana dejando libres los fines de semana sin cotizar (Madrid podría escribir una tesis con estas experiencias).

El sistema sanitario español ha conseguido, a nivel macro, unos buenos resultados sanitarios, especialmente si los comparamos con otros países con nuestros mismos condicionantes socioeconómicos... ¿por qué motivo parece ahora que el principal enemigo de la viabilidad de este sistema es la estabilidad laboral de sus trabajadores? ¿por qué ninguno de los actores políticos y empresariales que abogan por la desfuncionarización ha sido capaz de articular un modelo alternativo que no convierta este cambio en un paso hacia la precarización laboral? (en el ámbito académico sí que hay muestras de esto, y es que hay modelos de estabilidad y motivación más allá del funcionariado, está claro y lo hemos defendido también en este blog en ocasiones anteriores) ¿de qué manera se puede decir que "el funcionariado es desmotivador" mientras se imponen medidas que sólo trabajan por fomentar la motivación extrínseca -a golpe de talonario- y no la intrínseca? (recordemos este artículo sobre incentivos monetarios).

En el escenario actual (enfrentamiento entre trabajadores y directivos sanitarios, sombras de corrupción y prevarización en las adjudicaciones de las concesiones de los modelos de gestión privada, ...) es complicado pensar que un modelo mejorado de relaciones laborales vaya a salir de los actuales dirigentes sanitarios, deslegitimados por carecer de la excelencia profesional y formativa que exigen. Se puede leer a Vicente Ortún defender la desfuncionarización (página 167) con argumentos, con fundamento y abierto al debate, pero Lasquetty y Rosell no parecen los voceros más autorizados para hablar del tema... sus conflictos de intereses les llenan de incoh€r€ncia las gargantas.

10 recomendaciones de lecturas en salud pública para este verano.

En verano nos creemos que vamos a tener tiempo para leer y buscamos lecturas amenas para llenar las maletas (que no las horas). Las lecturas verdaderamente chulas ya las han recomendado en sitios como éste (el libro "Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas" de Federici, promete y mucho), así que nosotros nos vamos a limitar a las lecturas con temática de salud pública.

No vamos a hacer como hicimos hace dos años, cuando publicamos el texto "Artículos que cito frecuentemente y nunca he leído (y tal vez nunca lea)"; en esta ocasión son textos que sí hemos leído:

1. "Rose's strategy of preventive medicine", de Geoffrey Rose. Ya hemos hablado de este libro en otro artículo; un texto fundamental para entender cuáles son las implicaciones de las políticas de salud pública y cómo han de enfocarse.

2. "Por qué la austeridad mata", de Stuckler y Basu. En tiempos de crisis económica, cuando las salidas que se ofrecen son siempre en el camino de las políticas de austeridad aplicadas a los servicios públicos, es un placer leer un libro con rigor científico y formulado en un lenguaje que acerca la epidemiología social a la población general. Un libro imprescindible.

3. "Tránsitos intrusos", de Juan Irigoyen. Esto no es un libro ni un artículo, sino el magnífico blog de Juan Irigoyen, una de esas mentes lúcidas que pueblan la reflexión sanitaria de nuestro país.

4. "Overdiagnosed", de H.G. Welch. ahora que el tema del sobrediagnóstico parece que salta a los medios de comunicación puede ser conveniente leer este libro, muy comentado en el blog de Sergio Minué. De este autor tradujimos un texto hace unos meses sobre este mismo tema: "¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico?"

5. "La ciudadela" de A.J. Cronin. Un libro que probablemente se halle descatalogado pero que se puede encontrar en librerías de segunda mano por internet. Un libro que habla de la práctica de la medicina con mayúsculas, de sus contextos y sus periferias.

6. "Sano y salvo" de J. Gérvas y M. Pérez. El libro de Juan y Mercedes merece la pena, especialmente porque explican lo que llevan años explicando pero de manera que cualquiera pueda entenderlo. Un aluvión de conceptos básicos y datos a los que merece la pena dedicar unas tardes de verano y guardar bien subrayado para volver a él de vez en cuando.

7.  "Ciudades rebeldes", de D. Harvey. Un libro que no habla directamente sobre la salud, sino sobre el entorno que la condiciona. Todo lo que escribe Harvey merece la pena ser leído, pero en este caso dibuja con especial claridad la interacción entre la forma en la que definimos nuestro entorno urbano y cómo eso es causa y consecuencia de nuestro modo individual y colectivo de vida.

8. "El calibán y la bruja", de S. Federici. Este libro "se propone repensar el desarrollo del capitalismo desde un punto de vista feminista, evitando las limitaciones de una 'historia de las mujeres' separada del sector masculino de la clase trabajadora", eso dice una magnífica reseña de Amparo Moreno Sardá. Conocer y analizar el sistema económico desde una perspectiva feminista es tratar de comprender muchos de los determinantes de salud más importantes de la población en su conjunto. Un libro mítico.

9. "Privatising the world", de O. Letwin. Conocimos este libro gracias a algunos textos de Sergio Minué y se ha convertido en uno de nuestros favoritos para darle cierta perspectiva histórica (reciente) a las decisiones de privatización (mayor o menor) de los servicios públicos.

10. Los que recomendamos al final del texto "En contra de la medicina heroica", que no pueden faltar en ninguna de nuestras listas de recomendaciones.

Anticonceptivos desfinanciados y sus alternativas: un mes después.

Desde que hace poco menos de un mes el Ministerio de Sanidad anunciara la desfinanciación de algunos anticonceptivos de tercera generación se ha escrito mucho sobre el tema. En este blog publicamos un texto al respecto y otros han hecho lo mismo (V. Baos o A. Rodríguez, por ejemplo).

Aunque los motivos para la desfinanciación que todos veríamos como lógicos se basan en temas de seguridad, el ministerio de sanidad dio argumentos puramente economicistas (un desacuerdo en la fijación de precios).

Tras el momento inicial es el momento para leer con más calma sobre el tema y plantear qué alternativas son mejores a los anticonceptivos desfinanciados (y plantearnos por qué no las estábamos usando con anterioridad si ya se sabía de su superioridad). Para ello os ponemos a continuación un texto de Andrés Fernández y Marta Bañuls, del centro de orientación y planificación familiar de Jaraíz de la Vera-Plasencia, donde se hace una gran síntesis de la evidencia científica disponible sobre este tema y se esbozan recomendaciones para afrontar la prescripción de anticonceptivos hormonales.

Desfinanciación anticonceptivos tercera generación. from javithink

Respuesta de Juan José Rodríguez Sendín a nuestro artículo sobre "El Pacto".

Aunque lo había visto en alguna otra ocasión, la primera vez que hablé con Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial, fue el pasado mes de marzo, en Zaragoza (en unas jornadas a las que nos invitó el Consejo estatal de Estudiantes de Medicina). He de reconocer que me reconcilió bastante con la figura de la organización que preside... tras publicarse en este blog un comentario sobre el pacto que el Ministerio de Sanidad firmó con el Foro de la Profesión Médica, Juan José nos manda la respuesta que, con su consentimiento, reproducimos a continuación -y que agradecemos-. Lo cierto es que con esta proactividad en la comunicación es más fácil -y probablemente útil- discrepar.

Estimado Colega

He leído tu crítica al Acuerdo que el pasado día 30 de julio subscribimos el Foro de la Profesión médica con el Ministerio de Sanidad, en presencia del Presidente del Gobierno y de 10 de las CCAA –fueron invitadas todas- que quisieron o pudieron acudir al acto.

En primer lugar agradecerte la crítica ordenada e intelectualmente estimulante. Si me hubiera gustado no encontrar la duda de que los compañeros que integramos el Foro de la Profesión Médica actuáramos en todo momento desde la honestidad y  buena voluntad. En todo caso es probable encontrarnos con tantas y variadas interpretaciones de palabras y actos como la variada gama de profesionales y situaciones personales. Algunas de tus interpretaciones tienen justificación e intencionalidad diferente. En  todo caso esta es la mía. 

Quiero en primer lugar, remitir mi respuesta  a la que hice hace unos días a la opinión en su blog de Vicente Baos… y por supuesto a la presentación pública que cada parte hará del Acuerdo en una próxima conferencia, a celebrar a finales septiembre o primeros de octubre y que ya  figuraba -como se puede comprobar- en el Convenio firmado por ambas partes en Febrero así como el traslado del mismo al Consejo Interterritorial.

A pesar de lo que “falta”  y de la “interpretación” de lo acordado no parece que de esto último “sobre” mucho, si bien faltan cuestiones importantes de lo que somos conscientes. Recordar que no firmamos con nosotros mismos ni con quien estamos  de acuerdo. También está claro que no podemos parar el mundo ni tampoco el Sistema Nacional de Salud (SNS) ni las necesidades en cada instante de los pacientes hasta lograr lo que queremos. Es decir ni podemos mantenernos solo en permanente confrontación, ni cuando acordamos es solo lo que una parte desea.

El acuerdo subscrito no es fuente de derecho, constituye una proclamación de intenciones, sin fuerza legal vinculante. Vincula pública, política y moralmente a las partes hasta que no reciban forma legal o formen parte de un acuerdo vinculante en el Consejo Interterritorial, cuyas posibilidades todos conocemos. De ahí la importancia del peso político e institucional de quien se compromete con el Acuerdo. Es un compromiso público cuyo incumplimiento tendría la denuncia pública y política que corresponde.

Para subscribir un acuerdo es preciso primero estar convencido de la necesidad de hacerlo. En nuestro caso la necesidad y preocupación parte de tres hechos constatables uno la ruptura del Consenso político y social de las ultimas 4 décadas  realizado a partir y sobre la Ley General de Sanidad, decisivo en la construcción del actual SNS y el daño irreparable que supondría someter este a la interpretación partidaria y con frecuencia revanchista de cada gobierno de turno. En segundo lugar como consecuencia de lo anterior  e independientemente de las reducciones presupuestarias, progresivamente se está desmontando el actual modelo de éxito con razones a todas luces injustificables basadas en las oportunidades que presta la crisis económica, a las que por si fuera poco se añaden las recientes propuestas de la Directora del “Loby monetario Internacional”. En tercer lugar hay reformas pendientes y problemas con colectivos profesionales que había que afrontar con urgencia, algunos derivados recientemente del Decreto Ley 16/2012.

La primera parte del Acuerdo pretende ofrecer y apoyar propuestas sobre la que los grupos políticos vuelvan a construir el Consenso roto y subscriban el Pacto Sanitario que precisamos. Los puntos no son definitivos ni exhaustivos pero si un punto de partida. Es obvio que lo que consta en el texto es lo que hemos logrado acordar que no es ni lo que hubiéramos querido de nuestra parte ni lo que deseaban de la otra. Entre otras cosas porque si estuviéramos en todo de acuerdo no habría nada que acordar. 

No parece razonable acusar al Acuerdo de aquello que pretende evitar o ayudar a solucionar. Valorar las intenciones y suficiencia de cada uno de los puntos debería determinar el acuerdo final entre todos  los grupos políticos lo que debe conllevar modificaciones legislativas. Destaco entre otras la necesidad de recuperar el concepto de universalidad y mejorar las garantías para atender a los ciudadanos en situación irregular, incorporando dos nuevos criterios que determina el profesional, la necesidad de salud pública y atención a procesos con alto riesgo. 

También el de gestión pública deteniendo la senda de privatización iniciada, que llaman externalización. Recuerda la decidida posición de la OMC en defensa de la asistencia a los ciudadanos en situación irregular tras la publicación de 16/2012. En ambas situaciones es mejor evitar que ocurran, parar la deriva emprendida, que tratar luego de revertir los procesos iniciados o consumados. 

No puedo compartir la interpretación que le das al termino “contratación” que precisamente exigimos para evitar el termino concertación o colaboración públicoprivada más amplios e imprecisos. Nosotros lo interpretamos como un acuerdo bien definido por las partes, cuyas posibilidades están previstas en las leyes y en este caso especialmente público, con efectos concretos, derechos y obligaciones así como mecanismos de control de calidad. Remarcamos que siempre tras optimizar los recursos públicos. Desde luego nada tiene que ver con lo que venimos observando y se viene realizando.

En relación a la firma, es evidente que es conjunta y diferenciada con documentos que tienen una parte común y otra específica, única forma de respetar los objetivos  y particularidades de cada colectivo –que las hay- al no ser coincidentes. 

Hacemos lo que es posible, no lo ideal que habitualmente conduce a no hacer nada. Y me parece que esperando el cumplimiento y desarrollo de todo lo acordado, este acuerdo conjunto de ambas profesiones con el Ministerio no lo encuentro en la historia de las últimas 4 décadas. Por el contrario si encuentro abundante y permanente confrontación tanto interna como externa en y entre ambas profesiones.

Decirte para terminar que tras debatir en el Foro con asistencia de todos sus miembros los pros y contras del formato de la firma, decidimos hacerlo, a pesar del momento, de las interpretaciones y usos que pudiera hacer cada cual, porque el acuerdo tuviera un respaldo mayor y más amplio que superara la voluntad de los que hoy ocupan el Ministerio de Sanidad y por poder presentar públicamente el grueso de nuestras razones y motivos al Presidente del Gobierno y los Consejeros que asistieron. Buena muestra de ello es mi breve presentación del Acuerdo, por cierto única manifestación al respecto del Foro junto con el contenido del Acuerdo.

Aprovecho la ocasión para darte las gracias por tu  blog aunque en ocasiones no comparta sus contenidos.

Un abrazo

Juan José Rodriguez Sendin

Los silencios de un pacto de silencio.

El pasado martes (30 de julio) se escenificó -maravilla del lenguaje que la palabra "pacto" se una con frecuencia al verbo "escenificar- la firma de un Pacto por la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud entre el Ministerio de Sanidad, representantes de la profesión médica y de la profesión enfermera.

Se firmaron dos documentos, uno por parte de los representantes médicos y otro por parte de los representantes enfermeros. Lo que dice cada documento lo tenéis en esos enlaces, así como algunos puntos interesantes están comentados en el blog de Miguel Ángel Máñez; nosotros vamos a limitarnos a resaltar lo que NO aparece en ellos... ¿por qué? Principalmente porque dado que estos pactos pueden no ser más que palabras en un folio buscando una foto que nunca se traduce en nada más, ver lo que se calla puede dar idea de qué aspectos se han esquivado de forma más o menos intencionada:

1. La verdadera universalidad del sistema sanitario: en 3 ocasiones se menciona que la sanidad española es universal, y se liga en todo momento a su gratuidad y equidad; no se menciona que en el último año ha habido colectivos que se han visto desposeídos del derecho a asistencia sanitaria y no parece que el pacto se fije la recuperación de este derecho como algo importante a rescatar. De forma tangencial (punto I.5) se comenta que se mantendrán intactas las áreas de salud pública, urgencias, salud maternal y pediatría, que son a las que tiene acceso la población sin otro derecho a asistencia sanitaria. Curiosamente esto ocurre unos días después de que el Ministerio de Sanidad firmara los precios que convierten a nuestro sistema sanitario en una sanidad universal siempre que sea pagando.
2. A la hora de mencionar los modelos de gestión sanitaria parece que se hace una apuesta por la gestión pública, pero en el párrafo siguiente todo queda desmentido al decir que "La contratación con instituciones o centros privados se podrá llevar a cabo en los supuestos y con los requisitos y estándares de calidad previstos en la Ley General de Sanidad". Entendemos que esto no sólo se trata de los conciertos, sino que el concepto "contratación con una institución privada" también podría incluir a las concesiones.
3. Se habla de "impulsar la investigación" y de que existirá un órgano de evaluación de prestaciones que actuará de forma independiente, pero no se explica cómo se va a hacer todo eso por parte de un gobierno que cada vez recorta más en investigación y desarrollo y que ha negado en varias ocasiones su intención de implantar un NICE español porque ya existen agencias autonómicas de evaluación de tecnologías sanitarias -notablemente politizadas y con influencias nada desinteresadas-.
4. Llama la atención que en un texto donde se habla de la "atención socio-sanitaria integral e integrada" se divida para su firma entre médicos y enfermeros, transmitiendo la idea de que, digan lo que digan los papeles, la sanidad es cosa de médicos -donde firma hasta el apuntador- y enfermeros -donde firman el colegio de enfermería y un sindicato, representados ambos por hombres, en una profesión fuertemente feminizada...ejem, ejem...-. ¿Dónde están los trabajadores sociales? ¿y los auxiliares de enfermería? ¿y los fisioterapeutas? ¿y los informáticos? ¿y las limpiadoras? Quien crea que el sistema sanitario es "sostenible" sin el apoyo incondicional de alguno de los colectivos entre interrogaciones -y muchos más- que intente echar a andar un servicio de salud sin ellos... 

Este último punto demuestra que no tiene sentido pensar que la sostenibilidad de un sistema sanitario se consigue gracias a sus trabajadores. Esto puede ser así si hablamos de la sostenibilidad interna, en la cual el compromiso de estos puede resultar determinante; sin embargo, en este momento nos encontramos en un momento clave que pone en peligro la sostenibilidad externadel modelo sanitario por disminuirse la financiación del mismo... y aquí es donde la población tiene que tener voz para responder qué sistema sanitario queremos y qué vamos a hacer para conseguirlo, hasta donde estamos dispuestos a priorizar dicho sistema frente a otras inversiones,...

Siempre habrá quien piense que con este pacto se ha comprado el silencio de dos colectivos que estaban siendo algo luchadores en algunas comunidades autónomas (principalmente los médicos y fundamentalmente en Madrid), que a los médicos se les compra con la colegiación obligatoria y a la enfermería con el tema de la receta enfermera... nosotros no diremos nada, porque creemos que este pacto no será más que una foto en el historial de las webs y un texto que buscar en google... tal vez ni siquiera sea una mordaza para los implicados, o eso esperamos.

En contra de la medicina heroica

Una vez me dio por escribir aquí mi curriculum. No el que mandó a los sitios serios, sino el que comparto con la gente importante. En realidad es un curriculum que no hablar de publicaciones ni de vidas salvadas. Es un curriculum que deja ver mi respuesta a la pregunta "¿Cómo ha de ser un buen médico?" (no porque yo lo sea, sino porque viendo lo que pondero en él puede entreverse mi respuesta a dicha pregunta).

Pero la sociedad actual no tiene médicos para que acompañen mientras palíen (mejor dicho, para que palíen mientras acompañan), sino que parece buscar héroes. El médico al que se encumbra como brillante, heroico o excelente es el que convive con la muerte inesperada (no vayamos a confundir el abismo frente a la muerte por una parada cardiorrespiratoria en un chaval de 25 años con el lento camino hacia la muerte de una anciana de 97 años -y encima encamada, con Alzheimer y meándose encima-), el que opera con el pecho abierto de par en par o el que utiliza un ordenador con nombre de inventor para operar sin que siquiera sea necesario ver la cara dormida del paciente.

En uno de esos libros que hay que releer de vez en cuando ("Un hombre afortunado", de John Berger) dice lo siguiente:

"Se le considera un buen médico. Puede que no se aprecien en lo que valen la organización de su consulta, los adelantos que ofrece, su ojo clínico y sus técnicas. Puede que sus pacientes no se den cuenta de la suerte que tienen con él. Pero en cierto sentido es inevitable. Sólo los más conscientes consideran que es una suerte tener tan bien cubierta una necesidad primordial. Y es a un nivel muy básico, elemental, donde se reconoce que es un buen médico.

Los pacientes dirían que es honrado, que no le asusta el trabajo, que es fácil hablar con él, que es amable, comprensivo, que no es estirado, que sabe escuchar, que siempre acude cuando se le necesita, que es muy concienzudo. También dirían que es temperamental, que no es fácil de entender cuando habla de uno de sus temas teóricos, como el sexo, que es capaz de hacer cosas sólo para sorprender, que es atípico.

Su forma de atender como médico a las necesidades de sus pacientes es mucho más complicada de lo que dan a entender cualquiera de esas descripciones. Para comprenderla, hemos de tener en cuenta, en primer lugar, el carácter peculiar y la profundidad de cualquier relación médico-paciente."

 Se discute sobre si los médicos que atendieron a los pacientes heridos en el accidente de tren de Santiago de Compostela el pasado jueves son "héroes" o solo "excelentes profesionales", como si fuera necesario colgarles la medalla de la heroicidad para honrar su trabajo; como si el heroísmo fuera algo que el médico pudiera alegrarse de conseguir. El médico como héroe, salvando vidas y resucitando enfermos.

Sin embargo, podríamos pensar que para un médico es una vergüenza ser considerado un héroe. Basicamente, los héroes son gente que hace cosas que nadie espera de ellos, tomando unos riesgos para sus "salvados" que nadie en su sano juicio tomaría, resultando siempre exitosos, sin errar. Son exactamente la prudencia consciente en la toma de riesgos y la capacidad de errar dos de los valores que caracterizan al médico como intermediario y acompañante entre el paciente y la enfermedad (o, en el último momento, entre el paciente y la muerte).

El lenguaje mitificador que no habla de alargar la vida unos años sino de salvarla dificulta que podamos, en un momento dado, ayudar al paciente a ser dueño de sus decisiones y sus acciones de mejora de su salud... ¿cómo va el paciente, oh mortal paciente, hacer algo por "salvar su vida"? En todo caso podremos hacer algo porque la alargue, mejore su calidad o, simplemente, la disfrute... pero la salvación o la resucitación no parecen conceptos que ayuden a horizontalizar la relación médico-paciente(1)

Entonces... Si huimos de la narrativa heroica, ¿cómo establecemos -socialmente- que un médico es mejor que otro o, simplemente, que es bueno? En otro párrafo del libro de John Berger dice:

"No hay muchos médicos que sepan diagnosticar bien; ello no se debe a que carezcan de conocimientos, sino a que son incapaces de comprender todos los datos posiblemente relevantes, no sólo los físicos, sino también los emocionales, históricos y medioambientales. Buscan una afección concreta en lugar de buscar la verdad sobre la persona, lo que podría sugerirles varias. Se dice que con el tiempo los ordenadores terminarán diagnosticando mejor que los médicos. Pero los datos que se introduzcan en el ordenador tendrán que ser el resultado de un reconocimiento íntimo e individual del paciente" 

Si pudiéramos establecer una evaluación de los médicos según parámetros distintos a su perfil de prescripción farmacéutica o su indicación de pruebas complementarias, acercándonos a las características ponderadas en el curriculum citado al principio de este texto, tal vez tendríamos que tener en cuenta alguno de los siguientes indicadores:

• Conoce los nombres de sus pacientes.
• Nunca les dice a sus pacientes "si se toma esto se curará seguro", "este medicamento/esta intervención le salvó/salva/salvará la vida", "si no hace esto se va a morir usted" (2).
• Conoce las últimas novedades terapéuticas incluso si no las utiliza. Especialmente si no las utiliza.(3)
• Piensa que cuando el paciente tiene algún problema, sus acciones clínicas pueden ser una de las causas.
• No utiliza al paciente como rehén (prescribiéndole medicamentos más caros o haciéndole más/menos pruebas) ante sus desacuerdos con las administraciones sanitarias.
• Sabe decir "No" y "No lo sé", tanto a sus jefes, como a sus compañeros, como a sus pacientes.
• ...

En algún momento previo hemos compartido con vosotros este párrafo del libro "Ayudar a morir", de Iona Heath:

"El médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico le pedimos que nos cure y alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros [...]. Es el intermediario viviente entre nosotros y los innumerables muertos. Está con nosotros y estuvo con ellos, y el consuelo difícil pero real que los muertos ofrecen por su intermedio es el de la fraternidad."

El médico como familiar de la muerte, como su testigo, pero no como su sustituto. La medicina heroica nos coloca en la orilla contraria a la muerte, cuando en realidad somos sus más estrechos colaboradores... en ocasiones para decir un "ahora no", en otras para decir "lo mejor posible", pero nunca para negarla porque, como ya hemos comentado, es lo único seguro de nuestra práctica médica y, especialmente, de nuestra práctica vital.


(1) Cuando se habla de que la relación médico-paciente es asimétrica, se suele hacer alusión a que el médico tiene mucho mayor conocimiento que el paciente. A este respecto queremos hacer una consideración: la asimetría de conocimiento es doble; puede que el médico tenga mayor conocimiento técnico sobre la forma de hacer la anamnesis y la exploración, cómo establecer un diagnóstico y establecer un tratamiento, pero existe una segunda asimetría que favorece al paciente; dicha asimetría es la que versa sobre el conocimiento sobre el propio paciente que, en el acto médico, tiene tanta o más importancia que la "superioridad" técnica del médico sobre el paciente.

(2) Ley de Hierro de la Epidemiología: Aquel que nace, muere. Dicho esto, tal vez sería útil que cuando establezcamos la muerte como un evento cierto, acotemos un poco más su temporalidad, porque la muerte es el único evento de probabilidad = 1 que manejamos.

(3) "Conocer lo último, recetar lo penúltimo"  dicen por ahí...

Si quieres huir de la medicina heroica lee "Un hombre afortunado" (John Berger), "La ciudadela" (A.J. Cronin), "Ayudar a morir" (I Heath) y "La enfermedad de Sachs" (M. Winckler).

[Gracias -infinitas- a las superpitagóricas, no sólo por descubrirnos el concepto que da nombre y forma a este texto.]

Algunas dudas sobre el cribado de cáncer de colon que alguien debería responder

El órdago de Ana Mato está encima de la mesa. El cribado de cáncer de colon se va a implantar en nuestro país sí o sí. ¿el coste? Eso da igual (Ana Mato lo dijo a la vez que defecaba sobre los principios más básicos de la Economía de la Salud).

Sin entrar en la evidencia científica al respecto (básicamente porque para ello habría que dedicar algo más que un post), y partiendo de la base de que parece ser un cribado que, en condiciones ideales, puede resultar efectivo y coste-efectivo, pero que tiene ciertos problemas a la hora de ser llevado a la práctica y sobre el que caben algunas incertidumbres me gustaría plantear algunas dudas que probablemente deberían resolverse antes de liarse la manta del electoralismo rancio a la cabeza y comenzar con la implantación poblacional del cribado de cáncer de colon en todo el país (algunas comunidades autónomas ya lo tienen implantado).

¿Implantar el cribado ahora?
Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que las previsiones del Gobierno en 2012 señalaban una reducción del 21.5% del gasto sanitario como porcentaje del PIB (lo que supone una cifra superior a ese 21.5% en total); según los datos reales ya publicados por la OCDE, en los años 2010 y 2011 el ritmo de descenso del gasto sanitario se cumplió.
En un año en el que se ha disminuido la plantilla de trabajadores sanitarios en 12.406 personas (según datos del registro central de personal) se pretende introducir un programa que precisa de una importante inversión inicial en personal y estructuras (a no ser que lo que se vaya a hacer sea concertar el servicio con una empresa privada... con lo que hilamos con la siguiente duda?

¿No estaremos creando un programa inasumible por la estructura de la sanidad pública de forma intencionada para concertarlo con centros privados?
Unos van siendo un poco malpensados (a veces) y les da por pensar que tal vez se sepa de antemano que el volumen de actividad que va a generar el cribado de cáncer de colon es tan elevado que va a exceder con creces la capacidad de las infraestructuras y el personal de la sanidad pública para poder llevarlo a cabo, teniendo que concertar este servicio con entidades privadas (ávidas de dar estabilidad a su negocio con una prestación de este tipo, por otro lado).
Pero no seremos malpensados creyendo que esto es una forma más de privatizar la provisión de un servicio público. No...

¿Cuando queramos evaluar el cribado... frente a qué lo haremos?
Si uno repasa los estudios más rigurosos acerca de la efectividad del cribado de cáncer de mama se da cuenta de que se han llevado a cabo en países como Dinamarca, Suecia o Noruega... allí a la hora de comparar el cribado lo hacen con la alternativa a su realización, que sería la práctica clínica habitual, esto es, el proceder normal cuando una mujer acude con algún síntoma susceptible de precisar un estudio para descartar un cáncer de mama.
El problema es que esa "práctica clínica habitual" en España no puede utilizarse a día de hoy como comparador fiel porque su calidad se está yendo a pique. En el caso del cáncer de colon en nuestro país, la práctica habitual en el caso de un paciente que acude con sintomatología sugestiva de cáncer de colon (un sangrado en heces o una anemia por pérdidas sin causa evidente, habitualmente)  es o bien ser derivado a Urgencias -lugar donde se diagnostican multitud de cánceres en nuestro país, lo cual es un indicador de que algo no va nada bien en nuestro funcionamiento sanitario, puesto que Urgencias no es lugar para eso-, o bien esperar a que se le realice una colonoscopia por la vía habitual de diagnóstico, lo cual en muchos casos puede demorar el diagnóstico unos cuantos meses [luego siempre queda la vía de irse a la privada, cosa que se pueden permitir unos pocos, claro está].
Los cribados (en general) prometían la eterna juventud y su aplicación poblacional está dando unos beneficios aparentemente discretos con unos perjuicios en forma de sobrediagnósticos, gasto de recursos y de expectativas mayores de lo esperado; ante este panorama tal vez sería más lógica una estrategia de priorización de riesgos y aseguramiento de que los estudios diagnósticos (no de prevención secundaria, que es lo que busca un cribado) se van a llevar a cabo con rapidez y calidad.

 ¿Caminaremos a hombros de gigantes?
Cantabria, Cataluña, Valencia... algunas comunidades ya han comenzado la senda del cribado de cáncer colorrectal. Es de suponer que la implantación a nivel nacional se hará aprendiendo de los aciertos y errores cometidos y tratando de huir de las guerras de "esto es de lo mío" tan típicas entre las diferentes especialidades cuando una nueva prestación se introduce en la cartera de servicios.
Como nos ha comentado hoy Carlos A. Arenas en twitter, en materia de cartera de servicios "el ministerio invita y las comunidades autónomas pagan"... ya sabemos que a Ana Mato le "da igual el coste", pero esperamos que eso no sea porque el Ministerio no piensa mojarse para hacer factible la implantación del programa. A los problemas que hayan podido encontrar las comunidades antes citadas habrá que añadir la escasez de medios económicos con la que ahora nos encontramos y que realmente puede suponer un factor limitante para la realización de este cribado.

¿Dejará la ministra de hacer evaluaciones económicas en una frase?
Entendemos que Ana Mato no es médico ni economista; de acuerdo incluso conque no tenga ni idea de nada que tenga que ver con la palabra "sanidad", pero es inadmisible que diga que "da igual el coste del cribado de colon; salva vidas, merece la pena".

• Primero, no da igual. Es dinero público que tiene que utilizarse en aquello que maximice su beneficio en salud para la población; como no brota de ninguna fuente su uso en una prestación supone un coste de oportunidad con respecto a otra prestación. Una introducción a este mundo ya la escribimos hace unos meses tras una discusión con L. A. Gámez.
• Segundo, NO SALVA VIDAS. El lenguaje mesiánico debe quedarse dentro de las iglesias; las actividades sanitarias no salvan vidas y no resucitan a personas; alargamos algunas vidas, acompañamos muchas, algunas las acortamos y con todas intentamos un balance favorable entre todas esas variables. Lo de salvar vidas queda muy guay para ejercer la medicina heróica (gran concepto que nos transmitieron las superpitagóricas), pero no va más allá. La humildad sanitaria -de la que no voy a ponerme como icono, tranquilos- podemos empezarla por estas cosillas del lenguaje.
• Tercero, "merece la pena"... esas tres palabras contienen el concepto "evaluación económica de prestaciones sanitarias" en lenguaje de la calle. "Merece" haría referencia a la efectividad y "pena" al coste... Cuando los beneficios esperados superan a la pena que nos supone el coste en el que incurrimos es cuando "merece la pena". Cuando decimos que el coste nos da igual porque, total, es dinero de otros, no es que merezca la pena, es que nos da igual lo que merezca (o que manejamos variables no técnicas como el rédito político de impulsar algo con la palabra "cáncer" asociada).

La reforma de la cartera de servicios del sistema nacional de salud quedaría mejor si en vez de ir soltando perlas sobre diferentes inclusiones y exclusiones de la misma se explicitara la metodología de evaluación seguida y los dinteles de euros/año de vida ajustado por calidad que se están siguiendo para la toma de decisiones...

... pero esas cosas quizá para otro día (u otra legislatura... u otro país, me temo).

Algunas lecturas:

- Segura A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado. Gac Sanit 2011. [texto]

- Guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Editada por SEMFyC, Colaboración Cochrane y AEG. [texto]

- Porta M, Fernández E, Belloc J, Malats N, Gallén M, Alonso J. Emergency admission for cancer: a matter of survival? Br J Cancer 1998;77(3):477-84 [texto]

- Gérvas J. Cibado de cáncer de colon, otro a eliminar. Acta Sanitaria 2012. [texto]

[Gracias a Carlos A. Arenas y a Juan Gérvas por algunos de los enlaces]