Bloomberg, la eficiencia sanitaria y la inutilidad de muchos rankings internacionales

Hoy algunos medios de comunicación españoles se hacen eco de un ranking publicado por Bloomberg acerca de la eficiencia de los sistemas sanitarios, en el que España ocupa el 5º lugar (tras Hong-Kong, Singapur -de cuyo sistema sanitario recomendamos tres lecturas al final de este texto-, Israel y Japón).

Por otro lado, hace unos meses se publicó el Euro Health Consumer Index -el nombre ya dice por dónde van los tiros- que dejaba a España en un lugar mucho peor, otorgándole incluso el puesto 33º (de 35 países) en variables como la accesibilidad. En ese caso este índice fue enarbolado por algunos autodenominados liberales (en lo económico) para decir que nuestro sistema sanitario era una basura pseudosoviética.

A veces, incluso, sin necesidad de que salga ningún índice de ninguna empresa consultora hay quien se aventura a hacer sus propias clasificaciones atendiendo a variables tan lamentables como el número de resonancias magnéticas por habitantes que tiene cada país y otras que denotan el poco conocimiento del mundo de la evaluación de sistemas sanitarios que tiene quien eso escribe.

Ninguno de estos índices vale absolutamente para nada, principalmente porque utilizan unos indicadores de medición que poco tienen que ver con el desempeño de los sistemas sanitarios. Hoy vamos a detenernos en lo que nos dice Bloomberg sobre la metodología utilizada (traduzco del inglés):

Cada país fue clasificado atendiendo a tres criterios: esperanza de vida (peso del 60%), gasto sanitario relativo per capita (30%), y gasto sanitario absoluto per capita (10%). Los países recibieron puntuaciones para cada uno de los criterios y las puntuaciones fueron ponderadas y sumadas para obtener los índices de eficiencia. Elgasto relativo es el gasto sanitario como porcentaje del PIB per capita. El gasto absoluto es el gasto sanitario total, lo cual incluye actividades sanitarias preventivas y curativas, planificación familiar, actividades de nutrición y asistencia de urgencias. Se incluyeron aquellos países cuya población superara los 5 millones, cuyo PIB per capita fuera de al menos 5.000$ y cuya esperanza de vida fuera superior a los 70 años.

Es decir, traduciendo un poco ese párrafo:

1- Presenta una concepción clásica de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.

2- La variable que escoge para ilustrar los resultados del sistema sanitario es la esperanza de vida... Hace 3 años comentamos algo a este respecto tras la publicación de un ranking similar por parte de la revista Newsweek. Para medir la eficiencia de un sistema sanitario, el indicador que elijamos para medir los resultados de dicho sistema tiene que estar directamente relacionado con él; en este caso, la esperanza de vida NO es un resultado de salud que dependa de forma importante y directa del desempeño y la organización del sistema sanitario. Como podemos ver en la siguiente gráfica (tomada del modelo de determinantes de salud del Observatorio de Salud de Asturias), el sistema sanitario sólo sería responsable del 10% de los resultados finales de salud de una población -recomendamos abundar en las explicaciones metodológicas del Observatorio de Salud de Asturias o de los County Health Rankings para saber más sobre esta relación-.

Para medir los resultados del sistema sanitario podrían haberse elegido variables más directamente relacionadas con la calidad del mismo como podría ser la mortalidad evitable, los reingresos en pacientes EPOC u otros similares. Macinko, Starfield y Shi utilizaron algunos de estos criterios en su artículo "The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998".

3. El uso del gasto sanitario per capita como porcentaje del PIB es el que, en la actualidad, reúne mayor consenso en la medición y comparación de gasto sanitario. Aunque tenga sus inconvenientes, no es ese el mayor problema de este índice.

Entonces, además de que utilicen una variable de resultados que no es directamente imputable al sistema sanitario (lo cual invalida por completo el ranking de Bloomberg), ¿alguna crítica más?

Sí... y es una crítica de futuro... en algunos medios de comunicación y blogs han dicho que España "aún/todavía" ocupa el 5º lugar, queriendo hacer ver que los recortes en sanidad por parte del gobierno harían caer a España en esta clasificación... Vamos a explicar por qué esa afirmación es errónea. El índice de eficiencia utilizado por Bloomberg puede modificarse según varíe el numerador de la eficiencia (esperanza de vida) o el denominador (gasto sanitario per capita); la hipótesis de los que creen que los recortes traerán una disminución del índice de eficiencia es que la esperanza de vida disminuirá y por ello caerá el índice de eficiencia; sin embargo, nuestra hipótesis (mucho más verosímil) es que si la esperanza de vida disminuye lo hará a una velocidad mucho menor que la disminución proyectada (y que se está llevando a cabo) del gasto sanitario per capita, por lo que la intensificación de los recortes podría llevar a que el índice de Bloomberg colocara a nuestro sistema sanitario como "aún más eficiente".

Hay que relegar a un segundo (o tercer) plano a estos índices confeccionados por consultoras con intereses más o menos claros y recoger datos de nuestra realidad sanitaria y social, tanto de los números macro como de las historias micro. Transformar los datos en información nos llevará a un conocimiento de nuestro sistema sanitario mucho más veraz que los índices superficialmente publicitarios que puedan venir de cualquier lado... y puestos a utilizar algún informe para compararnos con los demás, hasta que médicocrítico saque su propio índice, podéis conformaros con los informes de Health at a glance de la OCDE.

Resumiendo, no decimos que España tenga el 5º sistema sanitario más eficiente ni el 30º ni el 1º; lo que decimos es que nos venden informes de todo a 1 € y los asumimos como si realmente fueran útiles, cuando lo único que ocurre es que nos dicen lo que queremos escuchar pero utilizando datos superficiales y poco sólidos. Los argumentos para defender nuestro sistema sanitario público son muchos y mucho más sólidos y complejos que el índice de eficiencia de Bloomberg... ¡utilicémoslos! 

Los textos prometidos sobre el sistema sanitario de Singapur:
 1- Singapore's health system: commentary from the literature.
 2- About Singapores: part 1, part 2.

De listas de espera y matices complejos. Notas rápidas.

El Ministerio de Sanidad publicó recientemente las estadísticas de listas de espera del Sistema Nacional de Salud correspondientes a diciembre de 2012. Ante lo comentado en algunos artículos que hemos podido (h)ojear en prensa, y después de leer el documento publicado por el Ministerio (disponible aquí) hemos decidido escribir algunos comentarios rápidos a este respecto.

1. A pesar de que muchos datos sobre el Sistema Nacional de Salud los podemos encontrar desagregados por Comunidades Autónomas (quien quiera echar un vistazo están disponibles en los "Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud"), el Ministerio de Sanidad no publica estos datos con ese nivel de desagregación. Esto, que podría parecer un matiz puramente metodológico o anecdótico, creemos que esconde algo mucho más importante y que atañe directamente a las listas de espera como indicador de evaluación. Se trata de un indicador complejo (porque atañe al proceso completo de la asistencia sanitaria, desde la entrada del paciente en el circuito de asistencia hasta la realización del procedimiento quirúrgico en cuestión, con los matices que cada uno de los puntos de actuación pueda tener) que es fácilmente convertible en un número efectista (XXXXX mil personas esperando XXXXX días para operarse -así, en general, "operarse"-).

2. A la hora de hablar de listas de espera los datos globales pocas veces nos dicen algo, especialmente si antes no pactamos unas reglas del juego. ¿Preferimos una situación en la que para operarse de varices 10.000 personas tengan que esperar 8 meses y para operarse de cáncer de pulmón 10 personas tengan que esperar 10 días o creemos que es mejor una situación en la que las 10.000 personas que se van a operar de varices solo esperen 4 meses pero las 10 personas que se intervendrán de cáncer de pulmón tengan que esperar 3 meses? Dado que este es un planteamiento esencial en las estrategias de abordaje de las listas de espera y de configuración del sistema sanitario uno esperaría encontrar algunos datos de listas de espera que mezclaran intervenciones quirúrgicas de alta gravedad (y baja frecuencia, por lo general) con otras de baja gravedad (pero alta frecuencia)... pero no es así. En el documento anteriormente citado, publicado por el Ministerio, podemos observar los datos relativos a las siguientes intervenciones quirúrgicas:

Se trata de indicaciones quirúrgicas muy frecuentes (algunas de ellas increíblemente molestas), grandes generadoras de listas de espera, pero... ¿realmente sirven para evaluar el desempeño del Sistema Nacional de Salud?

3. Curiosamente, en relación con lo que acabamos de comentar, muchas de las intervenciones cuyas listas de espera recoge el ministerio se encuentran entre aquellas que presentan una mayor variabilidad en la práctica clínica. Esto es, ante una misma sintomatología y presencia de datos objetivos, en un sitio se opera mucho más que en otro -en ocasiones solo hay que desplazarse unos metros para que esto cambie radicalmente-... ¿quiere decir esto que los médicos "operan de más"? ¿y de menos? Ni una cosa ni la otra... ya lo explicamos cuando el consejero de Sanidad de Castilla La Mancha demostró que no entendía muy bien estos conceptos. Lo que ocurre es que, como se encargaron de indicar Bernal, García-Armesto y Campillo ("¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones"), aquellos procesos con gran variabilidad en la práctica clínica nos podrían estar señalando grandes bolsas de ineficiencia; es por esto que, si bien tiene su utilidad disponer de los datos mostrados en la tabla superior, tal vez no deje de ser un análisis de superficie que se presta con facilidad a una conversión rápida en titulares.

4. De las gráficas publicadas por el ministerio tal vez la más completa e interesante sea la que copiamos a continuación. Con independencia de lo comentado en los dos puntos anteriores, es innegable que en el año 2011 se produjo un cambio de tendencia, incrementándose todas las variables relacionadas con la espera de intervención quirúrgica. El incremento de la espera media de 76 a 100 días en los últimos 6 meses merecería una explicación más allá que un powerpoint colgado sin avisar.

5. Uno de los aspectos que sí debería hacer que nos fijáramos de forma detenida en las intervenciones quirúrgicas que señala el Ministerio de Sanidad es el hecho de que algunas tienen un nivel de complejidad medio-bajo (con respecto a otras intervenciones de mayor complejidad, no en términos absolutos) y un coste que podría resultar asequible para cierto sector de población. El incremento de las listas de espera en esas intervenciones quirúrgicas (cataratas -principalmente-, varices, quiste pilonidal, por ejemplo) supone la oportunidad de negocio para la sanidad privada, que sin incurrir en grandes riesgos -ni sanitarios ni financieros- obtiene un incremento en la venta de estos procedimientos quirúrgicos. Un ejemplo de ello lo tenemos en la "Promoción de cataratas" que la clínica Quirón oferta (a razón de 1.900€ por ojo) -en el año 2010, el grupo Quirón realizó en nuestro país más de 3.000 intervenciones de cataratas... de 2012 no tenemos datos-.

6. Para que se pudiera hablar con honestidad y pedir transparencia en las estadísticas de las listas de espera habría que reformar los incentivos que hacen que desde las administraciones y los sanitarios cierta conformación de las listas de espera pueda resultar rentable para unos u otros. La existencia de importantes listas de espera asegura la existencia de peonadas quirúrgicas fuera del horario normal -y pagadas como tales, lógicamente-; como recientemente se comentó en un artículo en el New York Times -aplicado a la indicación de pruebas de imagen, en ese caso- los médicos incrementan la indicación de un procedimiento cuando ello les reporta un beneficio económico. El abordaje de estos incentivos debería incluir entrar a fondo en los procesos de indicación quirúrgica, las variaciones de la práctica clínica, la forma de pago de los profesionales implicados, la información dada a la población sobre las indicaciones de cirugía,..., pero hasta el momento creo que seguirá siendo más fácil publicar un powerpoint cada 6 meses para zanjar este tema.

En conclusión, alguno de los datos que ha publicado el ministerio pueden parecer preocupantes, no por lo que dicen, sino por lo que dejan intuir, a destacar:

1. El incremento en las listas de espera de las intervenciones señaladas puede estar señalando un deterioro también de los tiempos de espera para intervenciones más urgentes/prioritarias.
2. La coexistencia de vínculos entre los dirigentes sanitarios de muchas Comunidades Autónomas y los grandes grupos empresariales de la sanidad privada en nuestro país hace que no podamos evitar el pensamiento intruso que nos señala un posible conflicto de intereses en el deterioro de la sanidad pública, especialmente en procesos sencillos de alta rentabilidad potencial.
3. La continuación en la lamentable estrategia de comunicación del ministerio de sanidad, prefiriendo evitar las explicaciones y la divulgación de contenido profundo y complejo, confiándolo todo a un par de gráficas sin mayor explicación.

Viendo la mortalidad en Sevilla a través de la ventana del tren.

"Dime dónde vives y te diré cuánto vivirás" dice una entrada del blog Salud Comunitaria donde recuerdan una diapositiva mítica para explicar las desigualdades sociales en salud... De igual manera, Javier Segura en su difunto blog "Salud pública y algo más" nos invitó a dar "Un paseo en tren por las desigualdades en mortalidad".

Hemos querido aportar nuestro granito de arena a estas analogías ferroviarias haciendo uso del Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucía para ver cómo varía la tasa de mortalidad en la provincia en la que uno de nosotros vive y trabaja... 

Elaboración propia con datos de AIMA.

Utilizamos la variable "Tasa general de mortalidad entre los 45 y 64 años", tanto para mujeres como para hombres; como se puede observar, poco tiene que ver la tasa de mortalidad que se presenta en Cantillana, Los Rosales (hemos utilizado los datos de Carmona) con las de Dos Hermanas o Utrera. La influencia del entorno y las variables sociodemográficas a la hora de determinar la salud de las poblaciones es algo que no se debe perder de vista si se quiere saber dónde (y cómo) actuar.

En las próximas semanas iremos haciendo más "experimentos" con mapas y datos sociosanitarios de producción propia... y los iremos compartiendo por aquí...

Como dijo G. Rose (y luego revisió Marmot -gracias Usama por la corrección):

The primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must be also economic and social. Medicine and politics cannot and should not be kept apart"

La desfuncionarización, la esencia de la privatización de la gestión de la sanidad pública

El Mundo: "Lasquetty: 'Es ineficiente un sistema basado en funcionarios vitalicios'"
Europa Press: "Rosell aboga por quitar 'algunos privilegios' a los indefinidos"

El siguiente asalto del combate sanitario (y de los servicios públicos en general) se librará en la condición laboral de los profesionales con plaza fija. Ya lo decían José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en un artículo en el blog "Nada es Gratis": "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir desfuncionarización?"; lo que busca la extensión de los modelos de gestión privada es la destrucción de la condición de estatutarios y funcionarios de los trabajadores sanitarios y su conversión en otra cosa...

... pero... ¿qué otra cosa es la que se busca? Curiosamente cuando se habla de los "privilegios" (léase con millones de comillas) de los funcionarios (y aquí incluyo a estatutarios y demás) nunca se habla de que en el panorama laboral de nuestra sanidad cada vez son menos, incrementándose de forma alarmante los trabajadores eventuales con contratos parciales (en Andalucía se ha generalizado la contratación de los eventuales al 75% del total de la jornada laboral, con renovación de mes en mes -exceptuando los meses de verano-) o con contratos entre semana dejando libres los fines de semana sin cotizar (Madrid podría escribir una tesis con estas experiencias).

El sistema sanitario español ha conseguido, a nivel macro, unos buenos resultados sanitarios, especialmente si los comparamos con otros países con nuestros mismos condicionantes socioeconómicos... ¿por qué motivo parece ahora que el principal enemigo de la viabilidad de este sistema es la estabilidad laboral de sus trabajadores? ¿por qué ninguno de los actores políticos y empresariales que abogan por la desfuncionarización ha sido capaz de articular un modelo alternativo que no convierta este cambio en un paso hacia la precarización laboral? (en el ámbito académico sí que hay muestras de esto, y es que hay modelos de estabilidad y motivación más allá del funcionariado, está claro y lo hemos defendido también en este blog en ocasiones anteriores) ¿de qué manera se puede decir que "el funcionariado es desmotivador" mientras se imponen medidas que sólo trabajan por fomentar la motivación extrínseca -a golpe de talonario- y no la intrínseca? (recordemos este artículo sobre incentivos monetarios).

En el escenario actual (enfrentamiento entre trabajadores y directivos sanitarios, sombras de corrupción y prevarización en las adjudicaciones de las concesiones de los modelos de gestión privada, ...) es complicado pensar que un modelo mejorado de relaciones laborales vaya a salir de los actuales dirigentes sanitarios, deslegitimados por carecer de la excelencia profesional y formativa que exigen. Se puede leer a Vicente Ortún defender la desfuncionarización (página 167) con argumentos, con fundamento y abierto al debate, pero Lasquetty y Rosell no parecen los voceros más autorizados para hablar del tema... sus conflictos de intereses les llenan de incoh€r€ncia las gargantas.

10 recomendaciones de lecturas en salud pública para este verano.

En verano nos creemos que vamos a tener tiempo para leer y buscamos lecturas amenas para llenar las maletas (que no las horas). Las lecturas verdaderamente chulas ya las han recomendado en sitios como éste (el libro "Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas" de Federici, promete y mucho), así que nosotros nos vamos a limitar a las lecturas con temática de salud pública.

No vamos a hacer como hicimos hace dos años, cuando publicamos el texto "Artículos que cito frecuentemente y nunca he leído (y tal vez nunca lea)"; en esta ocasión son textos que sí hemos leído:

1. "Rose's strategy of preventive medicine", de Geoffrey Rose. Ya hemos hablado de este libro en otro artículo; un texto fundamental para entender cuáles son las implicaciones de las políticas de salud pública y cómo han de enfocarse.

2. "Por qué la austeridad mata", de Stuckler y Basu. En tiempos de crisis económica, cuando las salidas que se ofrecen son siempre en el camino de las políticas de austeridad aplicadas a los servicios públicos, es un placer leer un libro con rigor científico y formulado en un lenguaje que acerca la epidemiología social a la población general. Un libro imprescindible.

3. "Tránsitos intrusos", de Juan Irigoyen. Esto no es un libro ni un artículo, sino el magnífico blog de Juan Irigoyen, una de esas mentes lúcidas que pueblan la reflexión sanitaria de nuestro país.

4. "Overdiagnosed", de H.G. Welch. ahora que el tema del sobrediagnóstico parece que salta a los medios de comunicación puede ser conveniente leer este libro, muy comentado en el blog de Sergio Minué. De este autor tradujimos un texto hace unos meses sobre este mismo tema: "¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico?"

5. "La ciudadela" de A.J. Cronin. Un libro que probablemente se halle descatalogado pero que se puede encontrar en librerías de segunda mano por internet. Un libro que habla de la práctica de la medicina con mayúsculas, de sus contextos y sus periferias.

6. "Sano y salvo" de J. Gérvas y M. Pérez. El libro de Juan y Mercedes merece la pena, especialmente porque explican lo que llevan años explicando pero de manera que cualquiera pueda entenderlo. Un aluvión de conceptos básicos y datos a los que merece la pena dedicar unas tardes de verano y guardar bien subrayado para volver a él de vez en cuando.

7.  "Ciudades rebeldes", de D. Harvey. Un libro que no habla directamente sobre la salud, sino sobre el entorno que la condiciona. Todo lo que escribe Harvey merece la pena ser leído, pero en este caso dibuja con especial claridad la interacción entre la forma en la que definimos nuestro entorno urbano y cómo eso es causa y consecuencia de nuestro modo individual y colectivo de vida.

8. "El calibán y la bruja", de S. Federici. Este libro "se propone repensar el desarrollo del capitalismo desde un punto de vista feminista, evitando las limitaciones de una 'historia de las mujeres' separada del sector masculino de la clase trabajadora", eso dice una magnífica reseña de Amparo Moreno Sardá. Conocer y analizar el sistema económico desde una perspectiva feminista es tratar de comprender muchos de los determinantes de salud más importantes de la población en su conjunto. Un libro mítico.

9. "Privatising the world", de O. Letwin. Conocimos este libro gracias a algunos textos de Sergio Minué y se ha convertido en uno de nuestros favoritos para darle cierta perspectiva histórica (reciente) a las decisiones de privatización (mayor o menor) de los servicios públicos.

10. Los que recomendamos al final del texto "En contra de la medicina heroica", que no pueden faltar en ninguna de nuestras listas de recomendaciones.

Anticonceptivos desfinanciados y sus alternativas: un mes después.

Desde que hace poco menos de un mes el Ministerio de Sanidad anunciara la desfinanciación de algunos anticonceptivos de tercera generación se ha escrito mucho sobre el tema. En este blog publicamos un texto al respecto y otros han hecho lo mismo (V. Baos o A. Rodríguez, por ejemplo).

Aunque los motivos para la desfinanciación que todos veríamos como lógicos se basan en temas de seguridad, el ministerio de sanidad dio argumentos puramente economicistas (un desacuerdo en la fijación de precios).

Tras el momento inicial es el momento para leer con más calma sobre el tema y plantear qué alternativas son mejores a los anticonceptivos desfinanciados (y plantearnos por qué no las estábamos usando con anterioridad si ya se sabía de su superioridad). Para ello os ponemos a continuación un texto de Andrés Fernández y Marta Bañuls, del centro de orientación y planificación familiar de Jaraíz de la Vera-Plasencia, donde se hace una gran síntesis de la evidencia científica disponible sobre este tema y se esbozan recomendaciones para afrontar la prescripción de anticonceptivos hormonales.

Desfinanciación anticonceptivos tercera generación. from javithink

Respuesta de Juan José Rodríguez Sendín a nuestro artículo sobre "El Pacto".

Aunque lo había visto en alguna otra ocasión, la primera vez que hablé con Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial, fue el pasado mes de marzo, en Zaragoza (en unas jornadas a las que nos invitó el Consejo estatal de Estudiantes de Medicina). He de reconocer que me reconcilió bastante con la figura de la organización que preside... tras publicarse en este blog un comentario sobre el pacto que el Ministerio de Sanidad firmó con el Foro de la Profesión Médica, Juan José nos manda la respuesta que, con su consentimiento, reproducimos a continuación -y que agradecemos-. Lo cierto es que con esta proactividad en la comunicación es más fácil -y probablemente útil- discrepar.

Estimado Colega

He leído tu crítica al Acuerdo que el pasado día 30 de julio subscribimos el Foro de la Profesión médica con el Ministerio de Sanidad, en presencia del Presidente del Gobierno y de 10 de las CCAA –fueron invitadas todas- que quisieron o pudieron acudir al acto.

En primer lugar agradecerte la crítica ordenada e intelectualmente estimulante. Si me hubiera gustado no encontrar la duda de que los compañeros que integramos el Foro de la Profesión Médica actuáramos en todo momento desde la honestidad y  buena voluntad. En todo caso es probable encontrarnos con tantas y variadas interpretaciones de palabras y actos como la variada gama de profesionales y situaciones personales. Algunas de tus interpretaciones tienen justificación e intencionalidad diferente. En  todo caso esta es la mía. 

Quiero en primer lugar, remitir mi respuesta  a la que hice hace unos días a la opinión en su blog de Vicente Baos… y por supuesto a la presentación pública que cada parte hará del Acuerdo en una próxima conferencia, a celebrar a finales septiembre o primeros de octubre y que ya  figuraba -como se puede comprobar- en el Convenio firmado por ambas partes en Febrero así como el traslado del mismo al Consejo Interterritorial.

A pesar de lo que “falta”  y de la “interpretación” de lo acordado no parece que de esto último “sobre” mucho, si bien faltan cuestiones importantes de lo que somos conscientes. Recordar que no firmamos con nosotros mismos ni con quien estamos  de acuerdo. También está claro que no podemos parar el mundo ni tampoco el Sistema Nacional de Salud (SNS) ni las necesidades en cada instante de los pacientes hasta lograr lo que queremos. Es decir ni podemos mantenernos solo en permanente confrontación, ni cuando acordamos es solo lo que una parte desea.

El acuerdo subscrito no es fuente de derecho, constituye una proclamación de intenciones, sin fuerza legal vinculante. Vincula pública, política y moralmente a las partes hasta que no reciban forma legal o formen parte de un acuerdo vinculante en el Consejo Interterritorial, cuyas posibilidades todos conocemos. De ahí la importancia del peso político e institucional de quien se compromete con el Acuerdo. Es un compromiso público cuyo incumplimiento tendría la denuncia pública y política que corresponde.

Para subscribir un acuerdo es preciso primero estar convencido de la necesidad de hacerlo. En nuestro caso la necesidad y preocupación parte de tres hechos constatables uno la ruptura del Consenso político y social de las ultimas 4 décadas  realizado a partir y sobre la Ley General de Sanidad, decisivo en la construcción del actual SNS y el daño irreparable que supondría someter este a la interpretación partidaria y con frecuencia revanchista de cada gobierno de turno. En segundo lugar como consecuencia de lo anterior  e independientemente de las reducciones presupuestarias, progresivamente se está desmontando el actual modelo de éxito con razones a todas luces injustificables basadas en las oportunidades que presta la crisis económica, a las que por si fuera poco se añaden las recientes propuestas de la Directora del “Loby monetario Internacional”. En tercer lugar hay reformas pendientes y problemas con colectivos profesionales que había que afrontar con urgencia, algunos derivados recientemente del Decreto Ley 16/2012.

La primera parte del Acuerdo pretende ofrecer y apoyar propuestas sobre la que los grupos políticos vuelvan a construir el Consenso roto y subscriban el Pacto Sanitario que precisamos. Los puntos no son definitivos ni exhaustivos pero si un punto de partida. Es obvio que lo que consta en el texto es lo que hemos logrado acordar que no es ni lo que hubiéramos querido de nuestra parte ni lo que deseaban de la otra. Entre otras cosas porque si estuviéramos en todo de acuerdo no habría nada que acordar. 

No parece razonable acusar al Acuerdo de aquello que pretende evitar o ayudar a solucionar. Valorar las intenciones y suficiencia de cada uno de los puntos debería determinar el acuerdo final entre todos  los grupos políticos lo que debe conllevar modificaciones legislativas. Destaco entre otras la necesidad de recuperar el concepto de universalidad y mejorar las garantías para atender a los ciudadanos en situación irregular, incorporando dos nuevos criterios que determina el profesional, la necesidad de salud pública y atención a procesos con alto riesgo. 

También el de gestión pública deteniendo la senda de privatización iniciada, que llaman externalización. Recuerda la decidida posición de la OMC en defensa de la asistencia a los ciudadanos en situación irregular tras la publicación de 16/2012. En ambas situaciones es mejor evitar que ocurran, parar la deriva emprendida, que tratar luego de revertir los procesos iniciados o consumados. 

No puedo compartir la interpretación que le das al termino “contratación” que precisamente exigimos para evitar el termino concertación o colaboración públicoprivada más amplios e imprecisos. Nosotros lo interpretamos como un acuerdo bien definido por las partes, cuyas posibilidades están previstas en las leyes y en este caso especialmente público, con efectos concretos, derechos y obligaciones así como mecanismos de control de calidad. Remarcamos que siempre tras optimizar los recursos públicos. Desde luego nada tiene que ver con lo que venimos observando y se viene realizando.

En relación a la firma, es evidente que es conjunta y diferenciada con documentos que tienen una parte común y otra específica, única forma de respetar los objetivos  y particularidades de cada colectivo –que las hay- al no ser coincidentes. 

Hacemos lo que es posible, no lo ideal que habitualmente conduce a no hacer nada. Y me parece que esperando el cumplimiento y desarrollo de todo lo acordado, este acuerdo conjunto de ambas profesiones con el Ministerio no lo encuentro en la historia de las últimas 4 décadas. Por el contrario si encuentro abundante y permanente confrontación tanto interna como externa en y entre ambas profesiones.

Decirte para terminar que tras debatir en el Foro con asistencia de todos sus miembros los pros y contras del formato de la firma, decidimos hacerlo, a pesar del momento, de las interpretaciones y usos que pudiera hacer cada cual, porque el acuerdo tuviera un respaldo mayor y más amplio que superara la voluntad de los que hoy ocupan el Ministerio de Sanidad y por poder presentar públicamente el grueso de nuestras razones y motivos al Presidente del Gobierno y los Consejeros que asistieron. Buena muestra de ello es mi breve presentación del Acuerdo, por cierto única manifestación al respecto del Foro junto con el contenido del Acuerdo.

Aprovecho la ocasión para darte las gracias por tu  blog aunque en ocasiones no comparta sus contenidos.

Un abrazo

Juan José Rodriguez Sendin

Los silencios de un pacto de silencio.

El pasado martes (30 de julio) se escenificó -maravilla del lenguaje que la palabra "pacto" se una con frecuencia al verbo "escenificar- la firma de un Pacto por la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud entre el Ministerio de Sanidad, representantes de la profesión médica y de la profesión enfermera.

Se firmaron dos documentos, uno por parte de los representantes médicos y otro por parte de los representantes enfermeros. Lo que dice cada documento lo tenéis en esos enlaces, así como algunos puntos interesantes están comentados en el blog de Miguel Ángel Máñez; nosotros vamos a limitarnos a resaltar lo que NO aparece en ellos... ¿por qué? Principalmente porque dado que estos pactos pueden no ser más que palabras en un folio buscando una foto que nunca se traduce en nada más, ver lo que se calla puede dar idea de qué aspectos se han esquivado de forma más o menos intencionada:

1. La verdadera universalidad del sistema sanitario: en 3 ocasiones se menciona que la sanidad española es universal, y se liga en todo momento a su gratuidad y equidad; no se menciona que en el último año ha habido colectivos que se han visto desposeídos del derecho a asistencia sanitaria y no parece que el pacto se fije la recuperación de este derecho como algo importante a rescatar. De forma tangencial (punto I.5) se comenta que se mantendrán intactas las áreas de salud pública, urgencias, salud maternal y pediatría, que son a las que tiene acceso la población sin otro derecho a asistencia sanitaria. Curiosamente esto ocurre unos días después de que el Ministerio de Sanidad firmara los precios que convierten a nuestro sistema sanitario en una sanidad universal siempre que sea pagando.
2. A la hora de mencionar los modelos de gestión sanitaria parece que se hace una apuesta por la gestión pública, pero en el párrafo siguiente todo queda desmentido al decir que "La contratación con instituciones o centros privados se podrá llevar a cabo en los supuestos y con los requisitos y estándares de calidad previstos en la Ley General de Sanidad". Entendemos que esto no sólo se trata de los conciertos, sino que el concepto "contratación con una institución privada" también podría incluir a las concesiones.
3. Se habla de "impulsar la investigación" y de que existirá un órgano de evaluación de prestaciones que actuará de forma independiente, pero no se explica cómo se va a hacer todo eso por parte de un gobierno que cada vez recorta más en investigación y desarrollo y que ha negado en varias ocasiones su intención de implantar un NICE español porque ya existen agencias autonómicas de evaluación de tecnologías sanitarias -notablemente politizadas y con influencias nada desinteresadas-.
4. Llama la atención que en un texto donde se habla de la "atención socio-sanitaria integral e integrada" se divida para su firma entre médicos y enfermeros, transmitiendo la idea de que, digan lo que digan los papeles, la sanidad es cosa de médicos -donde firma hasta el apuntador- y enfermeros -donde firman el colegio de enfermería y un sindicato, representados ambos por hombres, en una profesión fuertemente feminizada...ejem, ejem...-. ¿Dónde están los trabajadores sociales? ¿y los auxiliares de enfermería? ¿y los fisioterapeutas? ¿y los informáticos? ¿y las limpiadoras? Quien crea que el sistema sanitario es "sostenible" sin el apoyo incondicional de alguno de los colectivos entre interrogaciones -y muchos más- que intente echar a andar un servicio de salud sin ellos... 

Este último punto demuestra que no tiene sentido pensar que la sostenibilidad de un sistema sanitario se consigue gracias a sus trabajadores. Esto puede ser así si hablamos de la sostenibilidad interna, en la cual el compromiso de estos puede resultar determinante; sin embargo, en este momento nos encontramos en un momento clave que pone en peligro la sostenibilidad externadel modelo sanitario por disminuirse la financiación del mismo... y aquí es donde la población tiene que tener voz para responder qué sistema sanitario queremos y qué vamos a hacer para conseguirlo, hasta donde estamos dispuestos a priorizar dicho sistema frente a otras inversiones,...

Siempre habrá quien piense que con este pacto se ha comprado el silencio de dos colectivos que estaban siendo algo luchadores en algunas comunidades autónomas (principalmente los médicos y fundamentalmente en Madrid), que a los médicos se les compra con la colegiación obligatoria y a la enfermería con el tema de la receta enfermera... nosotros no diremos nada, porque creemos que este pacto no será más que una foto en el historial de las webs y un texto que buscar en google... tal vez ni siquiera sea una mordaza para los implicados, o eso esperamos.

En contra de la medicina heroica

Una vez me dio por escribir aquí mi curriculum. No el que mandó a los sitios serios, sino el que comparto con la gente importante. En realidad es un curriculum que no hablar de publicaciones ni de vidas salvadas. Es un curriculum que deja ver mi respuesta a la pregunta "¿Cómo ha de ser un buen médico?" (no porque yo lo sea, sino porque viendo lo que pondero en él puede entreverse mi respuesta a dicha pregunta).

Pero la sociedad actual no tiene médicos para que acompañen mientras palíen (mejor dicho, para que palíen mientras acompañan), sino que parece buscar héroes. El médico al que se encumbra como brillante, heroico o excelente es el que convive con la muerte inesperada (no vayamos a confundir el abismo frente a la muerte por una parada cardiorrespiratoria en un chaval de 25 años con el lento camino hacia la muerte de una anciana de 97 años -y encima encamada, con Alzheimer y meándose encima-), el que opera con el pecho abierto de par en par o el que utiliza un ordenador con nombre de inventor para operar sin que siquiera sea necesario ver la cara dormida del paciente.

En uno de esos libros que hay que releer de vez en cuando ("Un hombre afortunado", de John Berger) dice lo siguiente:

"Se le considera un buen médico. Puede que no se aprecien en lo que valen la organización de su consulta, los adelantos que ofrece, su ojo clínico y sus técnicas. Puede que sus pacientes no se den cuenta de la suerte que tienen con él. Pero en cierto sentido es inevitable. Sólo los más conscientes consideran que es una suerte tener tan bien cubierta una necesidad primordial. Y es a un nivel muy básico, elemental, donde se reconoce que es un buen médico.

Los pacientes dirían que es honrado, que no le asusta el trabajo, que es fácil hablar con él, que es amable, comprensivo, que no es estirado, que sabe escuchar, que siempre acude cuando se le necesita, que es muy concienzudo. También dirían que es temperamental, que no es fácil de entender cuando habla de uno de sus temas teóricos, como el sexo, que es capaz de hacer cosas sólo para sorprender, que es atípico.

Su forma de atender como médico a las necesidades de sus pacientes es mucho más complicada de lo que dan a entender cualquiera de esas descripciones. Para comprenderla, hemos de tener en cuenta, en primer lugar, el carácter peculiar y la profundidad de cualquier relación médico-paciente."

 Se discute sobre si los médicos que atendieron a los pacientes heridos en el accidente de tren de Santiago de Compostela el pasado jueves son "héroes" o solo "excelentes profesionales", como si fuera necesario colgarles la medalla de la heroicidad para honrar su trabajo; como si el heroísmo fuera algo que el médico pudiera alegrarse de conseguir. El médico como héroe, salvando vidas y resucitando enfermos.

Sin embargo, podríamos pensar que para un médico es una vergüenza ser considerado un héroe. Basicamente, los héroes son gente que hace cosas que nadie espera de ellos, tomando unos riesgos para sus "salvados" que nadie en su sano juicio tomaría, resultando siempre exitosos, sin errar. Son exactamente la prudencia consciente en la toma de riesgos y la capacidad de errar dos de los valores que caracterizan al médico como intermediario y acompañante entre el paciente y la enfermedad (o, en el último momento, entre el paciente y la muerte).

El lenguaje mitificador que no habla de alargar la vida unos años sino de salvarla dificulta que podamos, en un momento dado, ayudar al paciente a ser dueño de sus decisiones y sus acciones de mejora de su salud... ¿cómo va el paciente, oh mortal paciente, hacer algo por "salvar su vida"? En todo caso podremos hacer algo porque la alargue, mejore su calidad o, simplemente, la disfrute... pero la salvación o la resucitación no parecen conceptos que ayuden a horizontalizar la relación médico-paciente(1)

Entonces... Si huimos de la narrativa heroica, ¿cómo establecemos -socialmente- que un médico es mejor que otro o, simplemente, que es bueno? En otro párrafo del libro de John Berger dice:

"No hay muchos médicos que sepan diagnosticar bien; ello no se debe a que carezcan de conocimientos, sino a que son incapaces de comprender todos los datos posiblemente relevantes, no sólo los físicos, sino también los emocionales, históricos y medioambientales. Buscan una afección concreta en lugar de buscar la verdad sobre la persona, lo que podría sugerirles varias. Se dice que con el tiempo los ordenadores terminarán diagnosticando mejor que los médicos. Pero los datos que se introduzcan en el ordenador tendrán que ser el resultado de un reconocimiento íntimo e individual del paciente" 

Si pudiéramos establecer una evaluación de los médicos según parámetros distintos a su perfil de prescripción farmacéutica o su indicación de pruebas complementarias, acercándonos a las características ponderadas en el curriculum citado al principio de este texto, tal vez tendríamos que tener en cuenta alguno de los siguientes indicadores:

• Conoce los nombres de sus pacientes.
• Nunca les dice a sus pacientes "si se toma esto se curará seguro", "este medicamento/esta intervención le salvó/salva/salvará la vida", "si no hace esto se va a morir usted" (2).
• Conoce las últimas novedades terapéuticas incluso si no las utiliza. Especialmente si no las utiliza.(3)
• Piensa que cuando el paciente tiene algún problema, sus acciones clínicas pueden ser una de las causas.
• No utiliza al paciente como rehén (prescribiéndole medicamentos más caros o haciéndole más/menos pruebas) ante sus desacuerdos con las administraciones sanitarias.
• Sabe decir "No" y "No lo sé", tanto a sus jefes, como a sus compañeros, como a sus pacientes.
• ...

En algún momento previo hemos compartido con vosotros este párrafo del libro "Ayudar a morir", de Iona Heath:

"El médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico le pedimos que nos cure y alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros [...]. Es el intermediario viviente entre nosotros y los innumerables muertos. Está con nosotros y estuvo con ellos, y el consuelo difícil pero real que los muertos ofrecen por su intermedio es el de la fraternidad."

El médico como familiar de la muerte, como su testigo, pero no como su sustituto. La medicina heroica nos coloca en la orilla contraria a la muerte, cuando en realidad somos sus más estrechos colaboradores... en ocasiones para decir un "ahora no", en otras para decir "lo mejor posible", pero nunca para negarla porque, como ya hemos comentado, es lo único seguro de nuestra práctica médica y, especialmente, de nuestra práctica vital.


(1) Cuando se habla de que la relación médico-paciente es asimétrica, se suele hacer alusión a que el médico tiene mucho mayor conocimiento que el paciente. A este respecto queremos hacer una consideración: la asimetría de conocimiento es doble; puede que el médico tenga mayor conocimiento técnico sobre la forma de hacer la anamnesis y la exploración, cómo establecer un diagnóstico y establecer un tratamiento, pero existe una segunda asimetría que favorece al paciente; dicha asimetría es la que versa sobre el conocimiento sobre el propio paciente que, en el acto médico, tiene tanta o más importancia que la "superioridad" técnica del médico sobre el paciente.

(2) Ley de Hierro de la Epidemiología: Aquel que nace, muere. Dicho esto, tal vez sería útil que cuando establezcamos la muerte como un evento cierto, acotemos un poco más su temporalidad, porque la muerte es el único evento de probabilidad = 1 que manejamos.

(3) "Conocer lo último, recetar lo penúltimo"  dicen por ahí...

Si quieres huir de la medicina heroica lee "Un hombre afortunado" (John Berger), "La ciudadela" (A.J. Cronin), "Ayudar a morir" (I Heath) y "La enfermedad de Sachs" (M. Winckler).

[Gracias -infinitas- a las superpitagóricas, no sólo por descubrirnos el concepto que da nombre y forma a este texto.]

Algunas dudas sobre el cribado de cáncer de colon que alguien debería responder

El órdago de Ana Mato está encima de la mesa. El cribado de cáncer de colon se va a implantar en nuestro país sí o sí. ¿el coste? Eso da igual (Ana Mato lo dijo a la vez que defecaba sobre los principios más básicos de la Economía de la Salud).

Sin entrar en la evidencia científica al respecto (básicamente porque para ello habría que dedicar algo más que un post), y partiendo de la base de que parece ser un cribado que, en condiciones ideales, puede resultar efectivo y coste-efectivo, pero que tiene ciertos problemas a la hora de ser llevado a la práctica y sobre el que caben algunas incertidumbres me gustaría plantear algunas dudas que probablemente deberían resolverse antes de liarse la manta del electoralismo rancio a la cabeza y comenzar con la implantación poblacional del cribado de cáncer de colon en todo el país (algunas comunidades autónomas ya lo tienen implantado).

¿Implantar el cribado ahora?
Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que las previsiones del Gobierno en 2012 señalaban una reducción del 21.5% del gasto sanitario como porcentaje del PIB (lo que supone una cifra superior a ese 21.5% en total); según los datos reales ya publicados por la OCDE, en los años 2010 y 2011 el ritmo de descenso del gasto sanitario se cumplió.
En un año en el que se ha disminuido la plantilla de trabajadores sanitarios en 12.406 personas (según datos del registro central de personal) se pretende introducir un programa que precisa de una importante inversión inicial en personal y estructuras (a no ser que lo que se vaya a hacer sea concertar el servicio con una empresa privada... con lo que hilamos con la siguiente duda?

¿No estaremos creando un programa inasumible por la estructura de la sanidad pública de forma intencionada para concertarlo con centros privados?
Unos van siendo un poco malpensados (a veces) y les da por pensar que tal vez se sepa de antemano que el volumen de actividad que va a generar el cribado de cáncer de colon es tan elevado que va a exceder con creces la capacidad de las infraestructuras y el personal de la sanidad pública para poder llevarlo a cabo, teniendo que concertar este servicio con entidades privadas (ávidas de dar estabilidad a su negocio con una prestación de este tipo, por otro lado).
Pero no seremos malpensados creyendo que esto es una forma más de privatizar la provisión de un servicio público. No...

¿Cuando queramos evaluar el cribado... frente a qué lo haremos?
Si uno repasa los estudios más rigurosos acerca de la efectividad del cribado de cáncer de mama se da cuenta de que se han llevado a cabo en países como Dinamarca, Suecia o Noruega... allí a la hora de comparar el cribado lo hacen con la alternativa a su realización, que sería la práctica clínica habitual, esto es, el proceder normal cuando una mujer acude con algún síntoma susceptible de precisar un estudio para descartar un cáncer de mama.
El problema es que esa "práctica clínica habitual" en España no puede utilizarse a día de hoy como comparador fiel porque su calidad se está yendo a pique. En el caso del cáncer de colon en nuestro país, la práctica habitual en el caso de un paciente que acude con sintomatología sugestiva de cáncer de colon (un sangrado en heces o una anemia por pérdidas sin causa evidente, habitualmente)  es o bien ser derivado a Urgencias -lugar donde se diagnostican multitud de cánceres en nuestro país, lo cual es un indicador de que algo no va nada bien en nuestro funcionamiento sanitario, puesto que Urgencias no es lugar para eso-, o bien esperar a que se le realice una colonoscopia por la vía habitual de diagnóstico, lo cual en muchos casos puede demorar el diagnóstico unos cuantos meses [luego siempre queda la vía de irse a la privada, cosa que se pueden permitir unos pocos, claro está].
Los cribados (en general) prometían la eterna juventud y su aplicación poblacional está dando unos beneficios aparentemente discretos con unos perjuicios en forma de sobrediagnósticos, gasto de recursos y de expectativas mayores de lo esperado; ante este panorama tal vez sería más lógica una estrategia de priorización de riesgos y aseguramiento de que los estudios diagnósticos (no de prevención secundaria, que es lo que busca un cribado) se van a llevar a cabo con rapidez y calidad.

 ¿Caminaremos a hombros de gigantes?
Cantabria, Cataluña, Valencia... algunas comunidades ya han comenzado la senda del cribado de cáncer colorrectal. Es de suponer que la implantación a nivel nacional se hará aprendiendo de los aciertos y errores cometidos y tratando de huir de las guerras de "esto es de lo mío" tan típicas entre las diferentes especialidades cuando una nueva prestación se introduce en la cartera de servicios.
Como nos ha comentado hoy Carlos A. Arenas en twitter, en materia de cartera de servicios "el ministerio invita y las comunidades autónomas pagan"... ya sabemos que a Ana Mato le "da igual el coste", pero esperamos que eso no sea porque el Ministerio no piensa mojarse para hacer factible la implantación del programa. A los problemas que hayan podido encontrar las comunidades antes citadas habrá que añadir la escasez de medios económicos con la que ahora nos encontramos y que realmente puede suponer un factor limitante para la realización de este cribado.

¿Dejará la ministra de hacer evaluaciones económicas en una frase?
Entendemos que Ana Mato no es médico ni economista; de acuerdo incluso conque no tenga ni idea de nada que tenga que ver con la palabra "sanidad", pero es inadmisible que diga que "da igual el coste del cribado de colon; salva vidas, merece la pena".

• Primero, no da igual. Es dinero público que tiene que utilizarse en aquello que maximice su beneficio en salud para la población; como no brota de ninguna fuente su uso en una prestación supone un coste de oportunidad con respecto a otra prestación. Una introducción a este mundo ya la escribimos hace unos meses tras una discusión con L. A. Gámez.
• Segundo, NO SALVA VIDAS. El lenguaje mesiánico debe quedarse dentro de las iglesias; las actividades sanitarias no salvan vidas y no resucitan a personas; alargamos algunas vidas, acompañamos muchas, algunas las acortamos y con todas intentamos un balance favorable entre todas esas variables. Lo de salvar vidas queda muy guay para ejercer la medicina heróica (gran concepto que nos transmitieron las superpitagóricas), pero no va más allá. La humildad sanitaria -de la que no voy a ponerme como icono, tranquilos- podemos empezarla por estas cosillas del lenguaje.
• Tercero, "merece la pena"... esas tres palabras contienen el concepto "evaluación económica de prestaciones sanitarias" en lenguaje de la calle. "Merece" haría referencia a la efectividad y "pena" al coste... Cuando los beneficios esperados superan a la pena que nos supone el coste en el que incurrimos es cuando "merece la pena". Cuando decimos que el coste nos da igual porque, total, es dinero de otros, no es que merezca la pena, es que nos da igual lo que merezca (o que manejamos variables no técnicas como el rédito político de impulsar algo con la palabra "cáncer" asociada).

La reforma de la cartera de servicios del sistema nacional de salud quedaría mejor si en vez de ir soltando perlas sobre diferentes inclusiones y exclusiones de la misma se explicitara la metodología de evaluación seguida y los dinteles de euros/año de vida ajustado por calidad que se están siguiendo para la toma de decisiones...

... pero esas cosas quizá para otro día (u otra legislatura... u otro país, me temo).

Algunas lecturas:

- Segura A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado. Gac Sanit 2011. [texto]

- Guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Editada por SEMFyC, Colaboración Cochrane y AEG. [texto]

- Porta M, Fernández E, Belloc J, Malats N, Gallén M, Alonso J. Emergency admission for cancer: a matter of survival? Br J Cancer 1998;77(3):477-84 [texto]

- Gérvas J. Cibado de cáncer de colon, otro a eliminar. Acta Sanitaria 2012. [texto]

[Gracias a Carlos A. Arenas y a Juan Gérvas por algunos de los enlaces]

Salmo responsorial: "La falta de varón no es un problema médico".

"La falta de varón no es un problema médico".

Como tampoco lo es hacer justificantes para que a las personas mayores les den puntos para ir al balneario, los programas de desarrollo comunitario basados en promotoras de salud, tener ingresado a un paciente durante 3 meses en un hospital de crónicos porque no hay residencia para él, la asistencia a un luto no complicado, atender a una persona con insomnio derivado de un desahucio inminente, enseñar la alimentación que debe tomar un bebé de 7 meses, consolar a una mujer que se pone a llorar en la consulta porque su jefe la acosa sexualmente y que teme perder el trabajo...

El sistema sanitario atiende diariamente miles de casos que no son un problema médico (incluso ateniéndonos a una visión amplia del concepto "problema médico") porque, afortunadamente, la salud es mucho más que la sanidad y la sanidad mucho más que la enfermedad o "lo médico".

"La falta de varón no es un problema médico".

Pero es que la sanidad no se ocupa sólo de problemas médicos. No vamos a detenernos a explicar el informe Lalonde ni a nombrarle el OBSA (para aprender un poco cómo interaccionan los determinantes sociales de salud); simplemente nos remitiremos a Rudolph Virchow y su mítica frase:

"La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina a gran escala"

Stuckler y Basu lo desarrollan a la perfección en su libro "Por qué la austeridad mata"; ya va siendo hora de dejar de relacionar los conceptos "salud-sanidad-medicina-prestación" como si todo fuera un continuo en cuya oposición se encuentra la malvada palabra "enfermedad".

La sanidad de hoy en día está muy por encima de "la enfermedad" y "lo médico", es multidisciplinar (la falta de varón tampoco es un "problema enfermero" o "problema fisioterapéutico"), aborda los problemas de salud desde diversos puntos de vista y además éste es un aspecto que se intenta fomentar cada vez más.

"La falta de varón no es un problema médico".

Pero, oh sorpresa, en los diferentes servicios autonómicos de salud trabajan muchos profesionales que nada (absolutamente nada) tienen que ver con "los problemas médicos" (según lo entiende Ana Mato). Los más significativos son los trabajadores sociales, que se ocupan de asuntos que repercuten en la esfera social de la salud de la población... ¿qué hacemos con ellos, Ana? ¿los desfinanciamos también?

"La falta de varón no es un problema médico".

Esa visión de la sanidad como "lo médico" es la que hace que algunos colectivos tengan que cargar con la etiqueta de "enfermos" simplemente para poder beneficiarse del apoyo del sistema público de salud para dar cobertura a algunas de las prestaciones que precisan. Este es el caso de las personas transexuales, que para que sus necesidades en materia de prestaciones sanitarias fueran cubiertas por el servicio nacional de salud, tienen que aceptar llevar colgada la etiqueta de enfermos, dado que con la visión actual de las funciones de un servicio de salud es probable que si su condición se viera despatologizada perdieran el derecho a dichas atenciones. 

Éste es un aspecto que en muchas ocasiones pasa desapercibido y que nos podría llevar a hacernos otra pregunta: 

que algo sea considerado como "un problema médico" ¿de quién depende? ¿del médico, del paciente o de la ministra?

El paciente con problemas de salud mental que no considera que tenga ninguna enfermedad a lo mejor no se encuentra muy agusto siendo catalogado como "problema médico" (ni falta que hace, vaya).

Cuando utilizamos un lenguaje obsoleto, inexacto, nada técnico y cuyo significado no acabamos de entender -esto es, "no es un problema médico" o "tratamiento de síntomas menores"- nos metemos en problemas y acabamos confundiendo más de lo que aclaramos. La Organización Mundial de la Salud no utiliza "problema médico" para definir la salud (ni la falta de ésta), sino que se marca una definición algo más compleja.

"La falta de varón no es un problema médico".

En cambio, no tener médico SÍ; y es Ana Mato la que firmó el RD 16/2012 por el cual dejó a cientos de miles de inmigrantes indocumentados sin derecho al acceso sistema sanitario. Puestos a definir los "problemas médicos" tal vez éste sea uno de los que mejor se ajusten a su definición.

Sobre la otra frase estrella, "la financiación pública debe ser para la curación", no sabemos muy bien qué añadir porque tendríamos que empezar por un nivel que a ninguna ministra de sanidad se le debería suponer... Nos gustaría saber cómo va a curar las esterilidades de las mujeres a las que va a permitir acceder a los servicios de reproducción asistida, cuando sólo una mínima parte son candidatas a la curación... por otro lado, en el caso de que crea que realmente el sistema público de salud debe estar encaminado a la curación, la gran mayoría de los trabajadores sanitarios podemos ir desmontando nuestros lugares de trabajo porque en sanidad casi nunca curamos, a veces calmamos y casi siempre acompañamos... (ojalá la ministra pudiera leer este texto del blog "psiquiatría pitiusa")

Por último, nos encantaría terminar este artículo lanzando al aire algunas preguntas que no nos queda claro si son problemas médicos o no, especialmente porque vemos a diario sus efectos sobre la salud:

• ¿La falta de dinero es un problema médico? 
• ¿y la falta de estudios?
• ¿Los desahucios son un problema médico? ¿y vivir en la calle?
• ¿Ser un marginado social es un problema médico?
• ¿Acaso tener mala relación con los familiares cabría también en ese concepto?

... todos estos problemas por los que preguntamos aparecen en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10); si miramos en los códigos Z, el Z60.2 es "Problemas relacionados con persona que vive sola"... ¿no es acaso "mujeres que están solas" (asco de expresión, por cierto) la forma del Ministerio de Sanidad de referirse a las mujeres que no tienen una pareja varón?

[Otros salmos responsoriales publicados previamente por nosotros: "La industria farmacéutica no es una ONG" y "La salud es un bien privado que depende de uno mismo, y no del Estado".]

Lesbianas y reproducción asistida. ¿El Gobierno de espaldas a la ciencia?

Así titula El País una noticia en cuyo cuerpo dice:

La cartera común básica de servicios que está definiendo el Ministerio de Sanidad los reserva solo para "parejas integradas por un hombre y una mujer"

 En nuestro blog ya hemos comentado en varias ocasiones algunos artículos acerca del desarrollo de los hijos de familias homoparentales (aquí y aquí), pero siempre es un buen momento para mostrar que poner límites a las técnicas de reproducción y adopción por parte parejas de homosexuales no tiene más motivo que el puramente ideológico y discriminatorio.

En el texto "Can gay lesbian parents promote healthy development in high-risk children adopted from foster care?", publicado en 2012 en el American Journal of Orthopsychiatry, se estudió el desarrollo cognitivo y conductual de niños adoptados por familias con padres heteroparentales y homoparentales, no observándose diferencias en las variables medidas y concluyéndose que "los resultados demuestran que los niños de alto riesgo muestran patrones de desarrollo similares a lo largo del tiempo en familias adoptivas con padres heterosexuales y homosexuales".

En febrero de 2013, la revista de la Asociación Americana de Pediatría, Pediatrics, publicó un posicionamiento ("Coparent or second.parent adoption by same-sex parents") en el cual, basándose en la bibliografía científica disponible, apoyaba que en los Estados Unidos de América se otorgara la paternidad (o maternidad) conjunta a las parejas de homosexuales en las cuales uno de los miembros tuviera la paternidad (o maternidad) en solitario de un menor. Posteriormente, en abril de 2013, dicha sociedad científica dio un paso más posicionándose abiertamente en favor de la adopción homoparental al existir abunadntes datos que indican que no existen diferencias en el desarrollo cognitivo ni conductual de los niños criados en estas familias con respecto a las familias heteroparentales, no siendo la orientación sexual de los padres un factor modificador de dicho desarrollo ("Promoting the well-being of children whose parents are gay or lesbian").

Si se acaba llevando a cabo esta medida por parte del gobierno seguramente lo harán guiados por gente que no ha leído ninguno de los tres artículos que hemos citado (ojo, no se encuentran en Pubmed en los últimos 3 años textos que digan lo contrario -3 años es lo que hemos buscado para actualizar los datos presentados en los enlaces iniciales, donde tampoco había nada diciendo lo contrario-); si acaso habrán visto algún panfleto de hazteoir. Utilizar la orientación sexual para "racionalizar los recursos" (esa es la excusa utilizada) es como decir que a los negros no se les va a tratar el cáncer de pulmón por ser negros... ¿impensable? Pues no hay diferencias [científicas y racionales] con esta medida.

[P.S: Si alguien sigue pensando que "es que por algún lado habrá que poner el límite", que empiece por preguntarse qué criterio es el que debe utilizarse; si piensa que la orientación sexual es un criterio válido, entonces los estudios científicos no van a hacer que su opinión cambie... ]

Referencias citadas:
1. Lavner JA, Waterman J, Peplau LA. Can gay lesbian parents promote healthy development in high-risk children adopted from foster care? Am J Orthopsychiatry 2012;82(4):465-72
2. American Academy of Pediatrics. Coparent or second.parent adoption by same-sex parents. Pediatrics 2013;109(2):339-49
3. American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Promoting the well-being of children whose parents are gay or lesbian 2013;131(4):827-30

Los 3 problemas de salud más importantes en España

En tu opinión, ¿cuáles serían los tres problemas de salud más importantes en España?

En ese momento, cuando nos disponíamos a contestar la pregunta pensábamos en lo que siempre habíamos escuchado en la facultad de Medicina:

"las causas más frecuentes de mortalidad en España son las 3 'Cs": Corazón, Cáncer y Coche"

Pero, como podéis entender, la simpleza de esa afirmación quedó atrás hace tiempo (y si sois lectores asiduos a este blog supongo que supondríais que no íbamos a quedarnos en esa respuesta)...

Entonces es cuando recordamos que la Clasificación Internacional de Enfermedades (esa cuyas etiquetas diagnósticas tanto odiamos en ocasiones) tiene un capítulo llamado "Factores que influyen en el estado de salud y contactos con los servicios de salud"... y ahí es donde encontramos los que, desde nuestro punto de vista, son indudablemente los principales problemas de salud de la población española en la actualidad:

1. (Z56,0) Problemas relacionados con el desempleo, no especificados y (Z56,2) Problemas relacionados con amenaza de pérdida del empleo.
2. (Z59.6) Problemas relacionados con bajos ingresos.
3. (Z59,7) Problemas relacionados con seguridad social y sostenimiento insuficientes para el bienestar.

Ya hemos comentado en muchas ocasiones cómo influyen estas variables en la salud de los individuos y las poblaciones, pero en ocasiones resulta complicado integrar esa visión desde una consulta... el uso de los códigos Z (tan válidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades como los E10-E14 para Diabetes Mellitus en sus diferentes modalidades) es una buena forma de ir visibilizando este abordaje... por ello os dejamos con un texto que escribimos hace unos años para una mesa del Congreso de SEMFyC en Zaragoza:

La codificación de los diagnósticos de nuestros pacientes teniendo en cuenta aquellos factores no biomédicos que actúan como de los problemas de salud es un factor importante; para ello deberíamos valorar la utilización de los códigos Z (Z55-Z65 "personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales") de la CIE-10 para la codificación de procesos mórbidos, incapacidades laborales, partes de defunción,..., de este modo, ponemos en evidencia la necesidad de considerar aquellos aspectos del entorno social del paciente no encuadrables dentro de un proceso clínico convencional; un ejemplo sería la codificación como "problemas relacionados con bajos ingresos" en vez de "trastorno adaptativo". En la misma línea de visibilización de las desigualdades sociales como causas de enfermedades, deberíamos recoger en la historia clínica datos como la profesión, el nivel de ingresos, el nivel de estudios u otros de ámbito familiar (número de hijos, fecha de fallecimiento del cónyuge,...)

Otro abordaje posible dentro de la consulta consiste en la priorización de pacientes de bajo nivel socioecon´mico a la hora de abordar y continuar el seguimiento de diversos episodios... preguntarnos ¿a qué tipo de pacientes le realizamos el cribado de cáncer de cuello de útero?, ¿en qué perfil socioeconómico de pacientes invierto más tiempo para la correcta adherencia al tratamiento de la diabetes o de hipercolesterolemias en pacientes de alto riesgo cardiovascular?, ¿sé qué patologías se ven más determinadas por la clase social y utilizo esta variable como si de un factor de riesgo se tratara? 

Por último podríamos señalar que la realización de consultas conjuntas y transversales con otros profesionales del equipo de atención primaria puede ayudar a la prestación de una atención más integral; es una práctica habitual pasar algunas consultas conjuntas con el personal de enfermería, ¿por qué no incluir a los trabajadores sociales en una dinámica de trabajo conjunto con los pacientes?

(escribiendo este post llegamos al texto de Rafa Cofiño titulado "El cachondeo médico de la prevención y la antiprevención", que nos gustó, nuevamente...) 

Anticonceptivos desfinanciados: una buena medida.

Hoy desayunamos con esta noticia:

(en otros medios los titulares eran mucho más "jugosos")

Lo primero que uno piensa es "otro recorte más", "están abonando la reforma de la ley del aborto con una medida que incrementará los embarazos no deseados", "esta es una medida que afecta más a las mujeres con menos recursos" (comentarios sacados de la red).

Entre los anticonceptivos desfinanciados (aquí somos fans de los criterios de desfinanciación de medicamentos que tiene este gobierno) se encuentran los de tercera generación cuyo componente progestágeno es la drospirenona.

Si echamos la vista atrás y volvemos al año 2011 -cuando estos anticonceptivos se incorporaron a  la financiación pública- podemos observar que no fue una medida libre de polémica.

Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que para recomendar la utilización de un medicamento éste debe ser efectivo, seguro y valer lo que cuesta (ser eficiente). El problema con la dospirenona es puramente de seguridad, como señalan los siguientes textos:

- FDA: Birth control pills containing drospirenone: possible increased risk of blood clots. (Oct-2011) (1)
- BMJ: Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared woth women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. (texto completo) (Abr-2011)
- BMJ: Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database (texto completo) (Abr-2011)
- El Comprimido: Anticonceptivos orales con drospirenona: riesgo tromboembólico vs financiación pública. (May-2011)

Lo que vienen a decir estos textos (con un nivel de acuerdo entre ellos bastante poco usual en el mundo de las novedades terapéuticas) es que si bien los anticonceptivos con drospirenona pueden tener alguna ventaja -la disminución de la dosis de estrógeno acompañante, principalmente- muestran un riesgo incrementado de aparición de eventos tromboembólicos importante con respecto al progestágeno más utilizado, conocido y seguro, el levonorgestrel. Esa información era con la que contaba el Ministerio de Sanidad en el año 2011 cuando decidió incluir esos medicamentos en la financiación pública. Entonces ya hubo muchas voces planteando que tal vez no era lo más sensato financiar unos medicamentos cuya seguridad estaba poniéndose en entredicho, especialmente cuando existían otros anticonceptivos de igual efectividad pero con una seguridad mucho más contrastada.

El Ministerio de Sanidad hizo oídos sordos a las consideraciones en materia de seguridad y financió los anticonceptivos con drospirenona... pero los datos científicos no quisieron que el debate terminara ahí, de modo que el mes pasado el BJOG (An International Journal of Obstetrics and Gynaecology) publicó un artículo llamado "Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review" (enlace al resumen); en dicho texto se concluye que las mujeres que toman anticonceptivos con drospirenona tienen un riesgo de eventos tromboembólicos venosos entre 4 y 6 veces superior a las mujeres que no toman anticonceptivos, mientras que las que toman anticonceptivos con levonorgestrel tienen un riesgo entre 1.0 y 3.3 veces superior a las que no toman anticonceptivos. Además, señalan que todos (repito: TODOS) los estudios tenidos en cuenta en esta revisión sistemática encontraron un incremento de este riesgo.

Hemos de ser conscientes de que el riesgo de enfermedad tromboembólica asociado a la toma de anticonceptivos de tercera generación sigue siendo inferior al riesgo de enfermedad tromboembólica asociado al embarazo o a la práctica de un aborto (recordemos esta gráfica al respecto). No podemos caer en el maniqueísmo de pensar que la alternativa que se propone desde este blog o desde otras mentes afines sea la no utilización de anticonceptivos, sino que lo que reclamamos es una financiación pública que prime los medicamentos e intervenciones más efectivos, seguros y eficientes, frente a otros que no cumplan esas características.

Según hemos podido leer en la prensa, los medicamentos que saldrían de la financiación serían Dretine, Dretinelle, Drosure, Drosurelle, Drosiane, Drosianelle, Liofora y Yira, todos ellos con drospirenona como progestágeno. Seguiría quedando financiado el Ovoplex (que tiene levonorgestrel en vez de drospirenona) y, a no ser que digan lo contrario, Loette (también con levonorgestrel pero con menores dosis de éste y de etinilestradiol -el estrógeno que comparte con el resto de presentaciones desfinanciadas-).

En resumen, en 2011 se comenzaron a financiar unos anticonceptivos sobre los cuales existían serios cuestionamientos (que ya son certezas) acerca de su perfil de seguridad; en 2013 se desfinancian muchos de esos anticonceptivos pero se mantiene la financiación de otros con el mismo patrón de efectividad pero más seguros (con menos efectos secundarios importantes). Lo que debería hacernos clamar al cielo es que se introdujeran en 2011, no que se retiren ahora, porque sigue habiendo en el mercado una alternativa efectiva, segura y financiada por el Sistema Nacional de Salud.

Pero ya que estamos, podemos decir algunas medidas recientemente tomadas por el gobierno y que sí pueden ser un verdadero obstáculo para la planificación familiar y la salud reproductiva de la mujer, especialmente de aquellas con menos recursos (en general, cualquier medida que afecte a alguno de los ejes de las desigualdades):

• La reforma laboral.
• El proyecto de reforma del aborto.
• La mayor dificultad de acceso a la Universidad (por aumento de las tasas) para las personas sin recursos.
• La disminución en las ayudas a la dependencia (¿o quién creéis que va a dejar su trabajo -si lo tiene- para cuidar al abuelo?)
• ...

Para terminar, simplemente añadir que da la sensación de que esta medida es acertada pero perfectamente podría haberse tomado una que no lo fuera (el criterio utilizado no ha sido el científico-técnico, que lo había); mientras sigamos sin contar con una Agencia de Evaluación de Tecnologías cuya metodología de trabajo esté claramente explicitada y que muestre resultados de sus análisis de forma transparente, siempre nos quedará la duda de si estamos ante ciencia u ocurrencia (aunque el resultado final de ambas en ocasiones pueda coincidir).

En resumen podríamos decir que, atendiendo a las tres variables comentadas al principio, nos quedamos con unos medicamentos financiados que son IGUAL de efectivos, MÁS seguros y MÁS eficientes... poca discusión cabe.

[Editado 10/07/13; 17.15: Nota de prensa del Ministerio de Sanidad diciendo lo que hemos dicho nosotros pero peor y con menos argumentos... http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=2916]

P.S: el argumento repetido "por expertos" (según algunos medios de comunicación) de que esto significa volver a los años 80... 3 cositas: 1) El descubrimiento del  ácido acetil salicílico data del año 1828, la síntesis química de la morfina de 1951, por nombrar dos de los medicamentos más útiles y utilizados de la actualidad; 2) La modernidad NO es un criterio válido en la evaluación farmacoterapéutica, como tampoco lo es el prestigio; en los últimos años se han retirado multitud de fármacos modernos que se habían vendido como si fueran maravillas que luego no fueron (véase rosiglitazona o las restricciones de uso de dronedarona) y 3) Intentemos dar argumentos más allá de la frase impactante; este post es complicado sintetizarlo en un titular, pero a mi no me pagan por ello... los "expertos" y demás argumentos de autoridad deben quedar a un lado cuando la complejidad de un asunto supera la dicotomía ("a favor" o "en contra").

[para escépticos, los artículos científicos referenciados se pueden encontrar con una búsqueda en PubMed bajo los términos: ("Thromboembolism"[Mesh] OR "Venous Thromboembolism"[Mesh]) AND "drospirenone" [Supplementary Concept] -enlace-]

Educación, investigación e infartos... tres partes de un todo.

En el momento puede ser necesario actuar sobre los extremos, pero si de verdad queremos mejorar lo que hay que hacer es promover cambios actuando sobre la totalidad de la población.

Esta frase podría resumir lo que plantea Geoffrey Rose en su libro "Rose's strategy of preventive medicine"; pero este planteamiento no sólo se debe aplicar a las actividades de salud pública, sino que es pertinente tenerlo en cuenta en multitud de ámbitos... hoy pondremos tres ejemplos: 1) la mejora educativa seleccionando élites, 2) la financiación de la investigación seleccionando los proyectos más punteros y 3) -el ejemplo sanitario para el final- el abordaje de la enfermedad cardiovascular actuando sobre los individuos de alto riesgo.
Al final de este artículo esperamos que puedan integrar el "Rose's strategy of ..." y aplicarlo a cualquier ámbito donde pueda ser de utilidad.

1. La mejora educativa seleccionando élites académicas.
Como se puede leer en el libro de Rose antes citado, en un estudio publicado en 2004 (el Trends in International Mathematics and Sciende Study -enlaces a las versiones de 2003 y de 2011-) donde se estudiaba a niños de 46 países en relación con su desempeño matemático y en otras ciencias, se observó que aquellos países con unos mejores globales eran los que colocaban a un mayor número de alumnos por encima de un determinado dintel de puntuación y un menor número de alumnos con puntuaciones muy bajas.
Esto que podría parecer una obviedad no es así; unos resultados similares podrían conseguirse, en teoría,  si un pequeño grupo de alumnos obtuviera unas puntuaciones tan tremendamente elevadas que compensaran tener entre sus compañeros a un número elevado de alumnos con notas muy bajas.
Lo que viene a decir este estudio (y otros en la misma línea) es lo que dice la frase con la que empieza este artículo; si bien en momentos concretos -en el corto plazo- puede ser necesario actuar sobre los extremos de una distribución, la verdadera forma de conseguir que el colectivo mejore es actuando sobre el colectivo en su conjunto, impulsando mejoras integrales y grupales.
En el siguiente grupo se puede observar el alto grado de correlación entre el número de alumnos con puntuaciones altas o bajas y el desempeño promedio del alumnado estudiado.

¿Y por qué contamos esto justo ahora? Principalmente porque esto iría en contra de los "bachilleratos de excelencia" y todas aquellas modas (aunque de novedad tengan poco) educativas consistentes en mimar compulsivamente a aquellos que consiguen mayores logros académicos, dando igual si el resto se queda tirado en una cuneta sin saber recitar la tabla del 7. Como se puede ver en la siguiente gráfica (disculpen la calidad de la misma), los peores alumnos de Singapur o Corea estarían al nivel de los mejores alumnos de los países con peores resultados... moviendo la curva completa lograremos mejores resultados que simplemente arrastrando hacia delante a los más exitosos.

2. La financiación de la investigación seleccionando los proyectos más punteros.
En un estudio recientemente publicado por la revista PLoS (Big science vs little science. How scientific impact scales with funding) y sobre el cual se puede leer un muy buen comentario en Materia, comenta que tal vez la obsesión por financiar la "excelencia" en investigación (otra palabra manoseada que meter en el carro de las palabras cuyo significado se borró con tanto roce) no redunde en unos mejores resultados, sino que suponga una merma en la eficiencia de los fondos concedidos. De esta manera podríamos afirmar que, de la misma manera que lo comentado con respecto a la educación, para mejorar nuestros resultados en investigación lo conveniente sería avanzar en la mejora global de los proyectos, apostando por una financiación bien distribuida que no hiciera aflorar un par de oasis de I+D en un mar de mierda, sino que generara una red cohesionada de centros investigadores con multitud de proyectos que, en un momento dado, pudieran generar importantes resultados en materia de investigación. El ámbito de la I+D tiene una particularidad importante respecto a otros campos, y es la dificultad existente para afirmar a priori que una investigación vaya a dar unos resultados determinados; ese ejercicio de adivinación que se lleva a cabo con la concesión de fondos a unos proyectos que parecen ser "prometedores" en sus fases iniciales tal vez tenga poco de toma de decisiones basada en la evidencia científica y mucho de intuición que no nos lleva a nada.
La excelencia se ha de concebir como un modo de hacer las cosas, no como una insignia en la solapa que de forma automática confiere una posición dominante con respecto al resto de investigadores.

Una vez más... el modelo de "mover la curva completa" que plantea Rose es aplicable a otro campo distinto.

3. El abordaje de la enfermedad cardiovascular actuando sobre los individuos de alto riesgo.

Si tienes el colesterol alto, la tensión alta, diabetes, sedentarismo, obesidad... antes o después acabas siendo considerado un paciente de alto riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular y es entonces cuando el sistema sanitario actuará sobre ti. Esta estrategia que se centra en los pacientes de alto riesgo es propia de la medicina preventiva clínica clásica, que actúa sobre estos pacientes para tratar de devolverlos a un nivel donde el riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular sea menor.

Sin embargo, como podemos ver en las siguientes gráficas tomadas de Javier Nieto (a través de una presentación de Rafa Cofiño), para abordar problemas de salud pública no podemos actuar simplemente sobre pacientes de alto riesgo, sino que el objetivo ha de ser mover toda la curva de distribución del riesgo hacia la izquierda, disminuyendo el riesgo global de la población y sus individuos. Un ejemplo de medida encaminada a este propósito sería la instauración de carriles bici, la promoción (y popularización) de alimentación saludable, la disminución de las desigualdades sociales, el fomento del transporte público...

Recomendamos leer el post "Individualizando las poblaciones" de Usama Bilal para profundizar en esta parte.

¿Y qué tienen en común estos tres aspectos?

Se trata simplemente de un ejemplo de que conceptos que pueden estar relativamente establecidos en una disciplina (como es el último caso que hemos comentado) pueden tener su aplicación directa en otros ámbitos si se aplica el mismo planteamiento.

Mirar a las poblaciones en todos los campos, independientemente de lo que "población" signifique en cada lugar (ya sea un colectivo de individuos o un grupo de estudios científicos), nos reportará unos mejores resultados que centrarnos sólo en los extremos de la distribución.